для всех каналов продаж, кроме

Приложение №1
к Агентскому договору (Присоединения)
Для агентского канала продаж
Генеральному директору
АО «УРАЛСИБ Жизнь»
З АЯВЛЕНИЕ -СОГЛАШЕНИЕ
№_______________________
о безусловном присоединении
к Агентскому договору (Присоединения)
Я, ________________________________________________________________, (далее – «Агент»),
настоящим Заявлением-соглашением безусловно присоединяюсь к Агентскому договору
(Присоединения), утвержденному Приказом Генерального директора АО «УРАЛСИБ Жизнь» (далее –
«Принципал»), и обязуюсь соблюдать условия и положения Агентского договора (Присоединения),
включая все приложения, дополнения и изменения к нему.
Настоящим подтверждаю, что я ознакомился (лась) с текстом Агентского договора
(Присоединения) и для меня понятны все его условия, я согласен (на) со всеми этими условиями, имею
все права для заключения вышеуказанного Агентского договора (Присоединения), а также согласен за
Агентское вознаграждение осуществлять по поручению Принципала поиск на территории Российской
Федерации физических и юридических лиц, с которыми Принципал заключит договоры страхования по
следующим видам страхования:

страхование жизни;

страхование дополнительной пенсии

страхование жизни с условием периодических выплат (ренты)

страхование от несчастных случаев.
Настоящим я также подтверждаю, что ознакомлен (а) с Положением о расчете агентского
вознаграждении и принимаю все условия, права и обязанности, указанные в Агентском договоре
(Присоединения).
Я согласен (на), что Агентский договор (Присоединения) считается заключенным с момента
получения Принципалом или представителем Принципала настоящего Заявления-cоглашения.
После подписания настоящего Заявления-соглашения я теряю право ссылаться на то, что не
ознакомился (лась) с Агентским договором (Присоединения) и приложениями к нему.
Я даю согласие на обработку персональных данных свободно, своей волей и в своем интересе (в
интересе субъекта персональных данных) на следующих условиях:
а) оператор, осуществляющий обработку персональных данных - АО Страховая компания
«УРАЛСИБ Жизнь», местонахождение: Российская Федерация, 117342, г. Москва, ул.
Профсоюзная, дом 65, корп.1
б) цель обработки:
- для исполнения Агентского договора (присоединения) заключенного со мной и выдачи
доверенности от имени АО «УРАЛСИБ Жизнь» для представительства перед третьими лицами,
- в целях продвижения услуг Принципала, на рынке, в том числе для распространения рекламы о
продуктах и услугах путем осуществления прямых контактов с помощью средств связи (в том
числе телефонной связи и интернета).
в) перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие - персональные данные
субъекта персональных данных, указанные в настоящем заявлении,
г) перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие - поручить
обработку персональных данных третьим лицам:
- операторам сотовой связи: ОАО «ВымпелКом» (127083, г. Москва. Ул. Восьмого марта, дом 10,
строение, 14), ОАО «Мегафон» (115035, г. Москва, Кадашевская набережная, дом 30), ОАО
«МТС» (109147, г. Москва, ул. Марксистская, дом 4),
- ФГУП «Почта России» (131000, Москва, Варшавское шоссе, 37)
- ПАО «БАНК УРАЛСИБ» (119048, Российская Федерация, город Москва, ул.Ефремова, д. 8)
- ООО «Мое дело» (103473, Российская Федерация, город Москва, ул. Нижняя Красносельская,
дом 39, стр. 3)
- другим лицам, наименование или фамилия, имя, отчество и адрес которых указывается на
документах, используемых при заключении и исполнении договора страхования (страховым
агентам и брокерам, банковским учреждениям, медицинским учреждениям, оценщикам и т.п.),
д) общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных - с
использованием средств автоматизации или без использования таких средств,
е) срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных – в течение срока
действия договора, периода исполнения обязательств по договору и срока исковой давности по
требованиям, вытекающим из договора, в период для осуществления возложенных
законодательством РФ на АО «УРАЛСИБ Жизнь» функций, полномочий и обязанностей
ж) способ отзыва текущего согласия - посредством составления письменного документа, который
должен быть направлен в адрес АО «УРАЛСИБ Жизнь» заказным письмом с уведомлением о
вручении, либо вручен лично под расписку представителю АО «УРАЛСИБ Жизнь».
Заявление-соглашение печатается на одном листе с двух сторон
Я (далее – Заявитель) сообщаю на дату заполнения настоящего Заявления сведения об аффилированных и
заинтересованных лицах:
а)
юридических лицах и индивидуальных предпринимателях, осуществляющих деятельность (оказание работ или услуг) по
следующим видам экономической деятельности, продукции или услуг:
Перечень видов экономической деятельности, продукции или услуг, по которым необходимо сообщить сведения об аффилированных или заинтересованных лицах
НАИМЕНОВАНИЕ ИЛИ Ф.И.О. ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ПРОДУКЦИИ ИЛИ
ТИП АФФИЛИРОВАННОСТИ1
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ-АФФИЛИРОВАННОГО ЛИЦА
УСЛУГ
№ П/П
1.
б)
физических лицах, являющихся работниками АО «УРАЛСИБ Жизнь»:
№ П/П
Ф.И.О.
МЕСТО РАБОТЫ
1.
Перечень аффилированных и заинтересованных лиц
1. Юридическое лицо, если Заявитель в силу своего участия в этом юридическом лице либо в соответствии с полномочиями, полученными от
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
других лиц, имеет более чем двадцать процентов общего количества голосов, приходящихся на голосующие акции (доли) в уставном
(складочном) капитале этого юридического лица;
Юридическое лицо, если Заявитель осуществляет функции единоличного исполнительного органа этого юридического лица или главного
бухгалтера, является членом его Совета директоров (наблюдательного совета) или иного коллегиального органа управления, членом его
коллегиального исполнительного органа;
Юридическое лицо, если Заявитель на основании учредительных документов этого юридического лица или заключенного с этим юридическим
лицом договора вправе давать этому юридическому лицу обязательные для исполнения указания;
Юридическое лицо, если по предложению Заявителя назначен или избран единоличный исполнительный орган этого юридического лица;
Юридическое лицо, если по предложению Заявителя избрано более чем пятьдесят процентов количественного состава коллегиального
исполнительного органа либо совета директоров (наблюдательного совета) этого юридического лица;
Родственники Заявителя: супруг / супруга, родственники по прямой восходящей и нисходящей линии, полнородные и неполнородные сестры,
братья и их родственники по нисходящей линии, родители, дети, сестры и братья супруга / супруги; усыновители и усыновленные;
Юридическое лицо, если Заявитель с физическими и (или) юридическими лицами, указанными в пунктах 1-6 настоящего перечня, в силу своего
совместного участия в этом юридическом лице или в соответствии с полномочиями, полученными от других лиц, имеют более чем пятьдесят
процентов общего количества голосов, приходящихся на голосующие акции (доли) в уставном (складочном) капитале этого юридического лица;
Юридическое лицо, в котором физическое лицо, указанное в пункте 6 настоящего пункта лица, входит в совет директоров (наблюдательный
совет), коллегиальный исполнительный орган Заявителя, осуществляет функции единоличного исполнительного органа или главного
бухгалтера.
Структурные данные:
Город:
ФИО Руководителя:
Уполномоченное лицо
АО «УРАЛСИБ Жизнь»
Оригинал Заявления-соглашения получен
/
(Подпись)
(Расшифровка подписи)
«_____» __________________ 20 ____ г.
)
/
(Подпись)
/
(Дата подписания Заявления-соглашения)
(Расшифровка подписи)
Доверенность №________ от «_____»________2015г.
«_____» __________________ 20 ____ г.
(Дата приема Заявления-соглашения)
(Место приема Заявления-соглашения)
1
/
Указывается номер пункта из Перечня аффилированных и заинтересованных лиц (прилагается)
Персональные данные Агента:
(Фамилия)
(Имя)
(Отчество)
Дата рождения: «_____» _______________ 19___ г.
Адрес регистрации:
(Страна)
(Индекс)
(Город)
(Улица)
(Дом)
(Корпус)
(Квартира)
Адрес для переписки:
(Страна)
(Индекс)
(Город)
(Улица)
Домашний телефон:
+
7
Мобильный телефон:
+
7
(Дом)
9
-
-
-
-
(Корпус)
(Квартира)
E-Mail:
Паспорт:
Когда выдан: «___» ____________ 20__ г.
(Серия)
(Номер)
Код подразделения:
-
Кем выдан:
ИНН:
Страховое свидетельство ОПС:
-
-
-
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
Свидетельство ИП:
от «___» ___________ 20__ г.
(Серия)
(Номер)
(Дата выдачи)
Наименование банка:
ИНН:
БИК:
К/с:
Р/с:
Отделение банка:
Л/с:
/
/
(Подпись)
/
(Расшифровка подписи)
«_____» __________________ 20 ____ г.
(Дата подписания Заявления-соглашения)