Гипертоническая болезнь

1
Гипертоническая болезнь
Профессор Черствый Е.Д., ассистент Захарова В.А.
Термином артериальная гипертензия (АГ) называют синдром стойкого повышения артериального давления, когда Рсист ≥140 мм рт.ст., а
Рдиаст ≥ 90 мм рт.ст.
В настоящее время оптимальным считают уровень АД ≤ 120/80
мм.рт.ст.
Данные о распространенности АГ, полученные при проведении больших скрининговых исследований, показывают, что около 25% населения
планеты страдают АГ.
АГ является одним из основных факторов риска развития ишемической
болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний, почечной недостаточности, атеросклероза различных локализаций. Заболеваемость АГ прогрессивно
увеличивается в старших возрастных группах. Однако следует отметить, что
если заболевание развивается в молодом возрасте, то оно имеет тенденцию к
более злокачественному течению.
При определении стадии АГ в современных клинических классификациях учитывается не только уровень повышения АД, но также степень поражения органов-мишеней (сердца, сосудов головного мозга, почек, сетчатки,
периферических сосудов) и наличие факторов риска (например таких, как сахарный диабет, ожирение, курение, гиподинамия и др.). Кроме того, гипертензия (вне зависимости от этиологии) по клиническому течению может
быть доброкачественной и злокачественной.
Установлено, что около 85-90% всех случаев АГ приходится на долю
первичной (эссенциальной или идиопатической) гипертензии (причем около
90% случаев составляет доброкачественная форма, 10% - злокачественная);
5-10% - составляют симптоматические (вторичные) формы гипертензии (при
которых на долю доброкачественной формы приходится около 80% случаев,
а злокачественной – 20%).
2
В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10)
использовавшийся ранее термин «гипертоническая болезнь» заменен рубрикой «эссенциальная гипертензия», которую еще называют идиопатической
артериальной гипертензией. Термин «эссенциальная» обозначает «болезнь в
чистом виде», а «идиопатическая» подчеркивает неясность ее этиологии.
Таким образом, эссенциальная гипертензия представляет собой хроническое заболевание, ведущим признаком которого является АГ, не связанная с какой-либо известной причиной.
Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
впервые описана как самостоятельное заболевание нейрогенной природы
(«болезнь неотреагированных эмоций») русским клиницистом Г.Ф.Лангом.
Симптоматической (или вторичной) гипертензией называют артериальную гипертензию, развившуюся на фоне какого-либо заболевания.
Регуляция АД и объема циркулирующей крови (ОЦК) в физиологических условиях.
В физиологическом выражении АД = сердечный выброс (СВ) х общее
периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Величина СВ определяется
ударным объемом (УО) (который зависит от ОЦК, в т.ч. величины венозного
возврата к сердцу; сократительной функции миокарда) и частотой сердечных
сокращений (ЧСС). А величина ОПСС зависит от просвета сосудов (преимущественно артериол), на который влияет толщина стенки артериолы и степень вазоконстрикции, обусловленная действием нейро-гуморальных факторов.
Основные звенья патогенеза АГ представлены на рис.1. Вне зависимости от причины, для развития АГ необходимо, чтобы она приводила либо
к повышению ОПСС (рис.1. пункт 1) путем вазоконстрикции, либо к увеличению СВ (рис.1. пункт 2), либо к изменению этих двух показателей одновременно. Увеличение объема внутри- и внесосудистой жидкости влияет на
уровень АД через увеличение СВ (увеличение венозного возврата к сердцу).
3
Кроме того, в ряде случаев отмечается эффект, когда увеличение объема
жидкости способно привести к увеличению ОПСС. Такой эффект наблюдается не часто, однако контроль объема циркулирующей крови может являться одним из методов предупреждения развития АГ.
К факторам вазоконстрикции относятся: ангиотензин II, катехоламины, эндотелин, тромбоксан и лейкотриены. Факторами вазодилятации являются брадикинин, простагландин Е2, NO, ионы водорода, молочная кислота, аденозин.
При увеличении СВ происходит спазм артериол (приспособительный
процесс), предохраняющий сосуды и ткани органов от гиперперфузии (артериальной гиперемии) и увеличивающий постнагрузку на миокард, что в конечном итоге приводит к уменьшению СВ и нормализации АД.
Постоянные стрессы и психоэмоциональное напряжение (рис.1
пункт 3) приводят к нарушению высшей нервной деятельности → активации
гипофизарно-диэнцефальной области (гиперплазии клеток передней и задней
долей гипофиза) и периферического отдела симпатической нервной системы
СНС) → гиперплазии мозгового вещества надпочечников (с повышением в
крови
уровня
катехоламинов)
и
активации
ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы (РААС) (в результате нарастающей ишемии развивается гиперплазия и гипертрофия клеток ЮГА с увеличением секреции ренина и атрофия интерстициальных клеток мозгового вещества почек).
Таким образом, воздействия, стимулирующие СНС, у лиц с гипертензией или находящихся в предгипертензивном состоянии приводят к повышению АД различными путями:
- вазоконстрикция артериол (при стимуляции α-адренорецепторов) или/и
увеличение ЧСС
- повышение уровня катехоламинов (главным образом, норадреналина) в
межприступный период вследствие гиперплазии клеток мозгового вещества
надпочечников, а также нарушения его депонирования у некоторых больных
4
- извращение рефлексов с барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты,
когда они скорее поддерживают повышенное АД, нежели нормализуют его
(феномен «перенастройки барорецепторов»).
Кроме того, сосудистый тонус, экскреторная и инкреторная функции
почек находятся под контролем генетических факторов (рис.1 пункт 5).
Доказано, что генетические дефекты мембран гладкомышечных клеток сосудистых стенок, приводящие к повышению проницаемости клеточных мембран для Na+, Са2+ и Mg2+, повышают сократительную способность гладких
мышц сосудов. В последнее время выявлены дефекты гена, контролирующего в организме синтез ангиотензина.
Большую роль в регуляции АД играют почки (рис.1 пункт 4) посредством активации РААС, СНС, изменения степени реабсорбции натрия, секреции веществ, обладающих вазодилятирующими свойствами.
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС.)
В регуляции объема и давления крови участвует юкстагломерулярный
аппарат (ЮГА). Образующийся в гранулах клеток ЮГА протеолитический
фермент ренин катализирует превращение ангиотензиногена (одного из белков плазмы) в декапептид ангиотензин I, который не обладает прессорной активностью. Под действием ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) он
расщепляется (главным образом в легких, почках, головном мозге) до октапептида ангиотензина II, который действует как мощный вазоконстриктор,
а также стимулирует выработку альдостерона корой надпочечников. Альдостерон усиливает реабсорбцию Nа+ в канальцах почек и стимулирует выработку антидиуретического гормона. В результате чего происходит задержка
Nа+ и воды, что приводит к повышению АД. Кроме того, в плазме крови имеется ангиотензин III (гептапептид, не содержащий аспарагиновой кислоты),
который также активно стимулирует высвобождение альдостерона, но обладает менее выраженным прессорным действием, чем ангиотензин II. Следует
5
отметить, что чем больше образуется ангиотензина II, тем сильнее выражена
вазоконстрикция и, следовательно, тем более выражено повышение АД.
Секреция ренина регулируется следующими механизмами, не являющимися взаимоисключающими:
1) барорецепторами почечных сосудов, которые, очевидно, реагируют на изменение напряжения стенки приносящих артериол,
2) рецепторами macula densa, которые, по-видимому, чувствительны к изменению скорости поступления или концентрации NaCl в дистальных канальцах,
3) отрицательной обратной связью между концентрацией в крови ангиотензина и секрецией ренина
4) симпатической нервной системой, стимулирующей секрецию ренина в результате активации β-адренорецепторов почечного нерва.
Система поддержания гомеостаза натрия. Она включает в себя
скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и факторы натрийуреза (выведения
ионов натрия с мочой). При снижении ОЦК, снижается и СКФ, что приводит,
в свою очередь, к повышению реабсорбции натрия в проксмальном отделе
нефрона. К факторам натрийуреза относится группа пептидов со схожими
свойствами и общим названием – натрийуретический пептид (или атриопептид), вырабатываемых миокардом предсердий в ответ на их расширение. эффект атриопептида заключается в уменьшении реабсорбции натрия в дистальных канальцах и вазодилятации.
Система почечных вазодепрессорных субстанций включает: простагландины, калликреин-кининовая система, NO, фактор активации тромбоцитов, которые своим действием уравновешивают вазопрессорный эффект
ангиотензина.
Кроме того, определенную роль в манифестации АГ играют такие
факторы внешней среды (рис.1 пункт 6), как гиподинамия, курение, хронические стрессы, избыточное потребление с пищей поваренной соли.
6
Этиология артериальной гипертензии:
Этиология первичной, или эссенциальной, гипертензии не известна. И
вряд ли одна причина смогла бы объяснить такое разнообразие гемодинамических и патофизиологических расстройств, которые наблюдаются при данном заболевании. В настоящее время многие авторы придерживаются мозаичной теории развития АГ, согласно которой поддержание высокого АД
обусловлено участием многих факторов, даже если первоначально доминировал какой-либо один из них (например, взаимодействие симпатической
нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы).
Не вызывает сомнения, что существует генетическая предрасположенность к гипертензии, однако точный механизм ее до сих пор не ясен. Возможно, что факторы внешней среды (такие как количество натрия в пище,
характер питания и образ жизни, способствующие ожирению, хронический
стресс) оказывают свое действие только на генетически предрасположенных
лиц.
Основные причины развития эссенциальной гипертензии (или гипертонической болезни) на долю которой приходится 85-90% случаев всех
АГ следующие:
- активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при изменениях в генах, кодирующих ангиотензиноген или другие белки РААС,
- активация симпатической нервной системы, что приводит к повышению АД преимущественно путем вазоконстрикции,
- нарушение транспорта Na+ через клеточные мембраны гладкомышечных клеток кровеносных сосудов (в результате торможения Na+-K+насоса или повышения проницаемости мембран для Na+ с повышением содержания внутриклеточного Са2+),
- дефицит вазодилятаторов (таких, как NO, компоненты калликреинкининовой системы, простагландины, предсердный натрийуретический фактор и др.).
7
Среди основных причин симптоматических гипертензий можно выделить:
- первичное двустороннее поражение почек (которое может сопровождаться АГ вследствие как повышения секреции ренина и активации РААС с
задержкой натрия и жидкости, так и снижения секреции вазодилятаторов)
при таких заболеваниях, как острый и хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, амилоидоз, опухоли почек, обструктивная уропатия, коллагенозы и др.
- эндокринные (потенциально излечимые) заболевания, такие как первичный и вторичный гиперальдостеронизм, болезнь и синдром ИценкоКушинга, диффузный тиреотоксический зоб (Базедова болезнь или болезнь
Грейвса), феохромоцитома, ренин-продуцирующие опухоли почек.
- нейрогенные заболевания, в том числе сопровождающимися повышением внутричерепного давления (травма, опухоль, абсцесс, кровоизлияния),
поражением гипоталамуса и ствола мозга, связанные с психогенными факторами.
- сосудистые заболевания (васкулиты, коарктация аорты и другие аномалии сосудов), полицитемия, увеличение ОЦК ятрогенного характера (при
избыточном переливании препаратов крови и растворов).
Морфология артериальной гипертензии:
1. Доброкачественная форма АГ:
На ранних стадиях АГ не удается обнаружить никаких структурных изменений. В конечном же итоге развивается генерализованный артериолярный
склероз. Учитывая длительное течение болезни, выделяют три стадии, имеющие определенные морфологические различия и согласующиеся со стадиями, предложенными экспертами ВОЗ (указанными в скобках):
1) доклиническая (легкое течение)
2) распространенных изменений артерий (средней тяжести)
8
3) изменений органов в связи изменением артерий и нарушением органного кровотока (тяжелое течение)
1) доклиническая стадия.
 Клинически проявляется транзиторной гипертензией (эпизодами повышения АД). На ранней, лабильной, стадии болезни СВ увеличен, ОПСС
некоторое время остается в пределах нормы, но неадекватно для данного
уровня СВ. Затем, вероятно в результате процессов ауторегуляции, ОПСС
начинает увеличиваться, а СВ возвращается к нормальному уровню.
 В артериолах и мелких артериях выявляется гипертрофия мышечного
слоя и эластических структур → постепенное ↑ толщины стенки сосуда с
уменьшением его просвета, что клинически проявляется в ↑ ОПСС. Спустя некоторое время на фоне катехолемии, ↑ гематокрита, гипоксии (элементов стенки артерий и артериол) повышается сосудистая проницаемость, что приводит к плазматическому пропитыванию стенки сосудов
→ уменьшению ее эластичности и еще большему ↑ ОПСС. Морфологические изменения на данной стадии полностью обратимы и при своевременном начале антигипертензивной терапии возможно предотвратить развитие поражений органов-мишеней.
 В сердце, вследствие транзиторного ↑ постнагрузки, возникает умеренная
компенсаторная гипертрофия левого желудочка при которой размеры
сердца и толщина стенки левого желудочка ↑, а размер полости левого
желудочка не изменяется либо может несколько уменьшаться – концентрическая гипертрофия (характеризует стадию компенсации сердечной
деятельности)
2) Стадия распространенных изменений артерий
 Клинически проявляется стойким повышением АД
 В артериолах и мелких артериях мышечного типа выявляется распространенный гиалиноз, развившийся в исходе плазматического пропитывания (простой тип сосудистого гиалина), или артериолосклероз средней
оболочки и интимы артериол в ответ на выход плазмы и белков. Артерио-
9
логиалиноз отмечается в почках, головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе, кишечнике, капсуле надпочечников. Макроскопически
гиалинизированные сосуды выглядят в виде стекловидных трубочек с
толстыми стенками и точечным просветом, плотной консистенции. Микроскопически в стенке артериол выявляются гомогенные эозинофильные
массы, слои стенки могут быть практически не различимы.
 В артериях эластического, мышечно-эластического и мышечного типов
развиваются: - эластофиброз – гиперплазия и расщепление внутренней
эластической мембраны, склероз
- атеросклероз, имеющий ряд особенностей:
а) носит более распространенный характер, захватывает артерии мышечного типа,
б) фиброзные бляшки имеют циркулярный характер (а не сегментарный), что приводит к более значительному сужению просвета сосуда.
 В сердце нарастает степень гипертрофии миокарда, масса сердца может
достигать 900-1000 г, а толщина стенки левого желудочка – 2-3 см (cor
bovinum). Однако, в связи с относительной недостаточностью кровоснабжения (увеличение размеров кардиомиоцитов, гиалиноз артериол и артерий) и нарастающей гипоксией развивается жировая дистрофия миокарда
и миогенное расширение полостей – эксцентрическая гипертрофия миокарда, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, появляются признаки
сердечной декомпенсации.
3) Стадия изменений органов в связи изменением артерий и нарушением
органного кровотока.
 Вторичные изменения органов при неосложенном артериологиалинозе и
атеросклерозе могут развиваться медленно, что приводит к атрофии паренхимы и склерозу стромы.
 При присоединении тромбоза, спазма, фибриноидного некроза во время
криза возникают острые нарушения кровообращения – кровоизлияния,
инфаркты.
10
 Изменения в головном мозге:
1) Множественные мелкоочаговые кровоизлияния (hemorragia per diapedesin)
2) Гематомы – кровоизлияния с разрушением ткани мозга (hemorragia
per rhexin микроанавризм, которые возникают чаще на фоне гиалиноза с фибриноидным некрозом стенки мелких перфорирующих артерий головного мозга преимущественно подкорковых ядер и субкортикального слоя). В исходе кровоизлияний в ткани головного
мозга формируются ржавые кисты (окраска обусловлена гемосидерином).
 В почках развивается артериолосклеротический нефросклероз или первичное сморщивание почек, в основе которого лежит артериологиалиноз
→запустевание со склерозом и гиалинозом капилляров клубочков → склероз стромы вследствие длительной гипоксии → атрофия эпителия канальцев почек.
Макроскопическая картина: почки значительно уменьшены в размерах (вид местной атрофии от недостатка кровоснабжения), поверхность
мелкозернистая, плотные, на разрезе отмечается истончение коркового и
мозгового слоев, разрастание жировой клетчатки вокруг лоханки. Участки
западения на поверхности почек соответствуют атрофированным нефронам, а очаги выбухания – функционирующим нефронам в состоянии компенсаторной гипертрофии.
Микроскопическая картина: стенки артериол значительно утолщены за счет накопления в интиме и средней оболочке гомогенных слабооксифильных бесструктурных масс гиалина (в некоторых случаях структурные компоненты стенки артериол, за исключением эндотелия, не дифференцируются), просвет сужен (вплоть до полной облитерации). Клубочки коллабированы (спавшиеся), многие замещены соединительной тканью
или массами гиалина (в виде слабооксифильных гомогенных «медальон-
11
чиков»). Канальцы атрофированы. Количество интерстициальной ткани
увеличено. Сохранившиеся нефроны компенсаторно гипертрофированы.
Артериолосклеротический нефросклероз может закончиться развитием хронической почечной недостаточности.
2. Злокачественная форма АГ:
 В настоящее время встречается редко
 Возникает первично или осложняет доброкачественную гипертензию (гипертонический криз)
 Клинически: уровень Рдиаст.≥ 110-120 мм рт. ст., зрительные расстройства (из-за двустороннего отека диска зрительного нерва), резкие головные боли и гематурия (реже – анурия)
 Уровень ренина и ангиотензина II в сыворотке крови высокий, значительный вторичный гиперальдстеронизм (сопровождающийся гипокалиемией)
 Возникает чаще у мужчин среднего возраста (35-50 лет, редко до 30ти лет)
 Быстро прогрессирует, без лечения приводит к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН) и летальному исходу в течение 1-2 лет.
Морфологическая картина:
 Вслед за короткой стадией плазматического пропитывания следует фибриноидный некроз стенки артериол →повреждение эндотелия → присоединение тромбоза → органные изменения: ишемическая дистрофия и
инфаркты, кровоизлияния.
 Со стороны сетчатки: двусторонний отек диска зрительного нерва, сопровождающийся белковым выпотом и кровоизлияниями в сетчатку
 В почках: злокачественный нефросклероз (Фара), для которого характерны фибриноидный некроз стенок артериол и капиллярных петель клубочков, отек интерстиция, геморрагии → клеточная реакция и склероз в арте-
12
риолах, клубочках и строме, белковая дистрофия эпителия канальцев почек
Макроскопическая картина: вид почек зависит от длительности
предсуществующей фазы доброкачественной АГ. В связи с этим, поверхность может быть гладкой или гранулированной. Весьма характерны петехиальные кровоизлияния, которые придают почке пестрый вид. Прогрессирование дистрофических и некротических процессов быстро приводит к развитию ХПН и смерти.
 В головном мозге: фибриноидный некроз стенок артериол с присоединением тромбоза и развитием ишемических и геморрагических инфарктов,
кровоизлияний, отек.
Гипертонический криз – резкое повышение АД, связанное со спазмом
артериол – может возникать в любой стадии гипертензии.
Морфологические изменения при гипертоническом кризе:
 Спазм артериол: гофрированность и деструкция базальной мембраны эндотелия с расположением его в виде частокола
 Плазматическое пропитывание
 Фибриноидный некроз стенок артериол
 Тромбоз
 Диапедезные кровоизлияния
Клинико-морфологические формы АГ:
В зависимости от преобладания сосудистых, дистрофических, некротических, геморрагических и склеротических процессов в том или ином органе,
выделяют следующие формы:
 Сердечная форма – составляет сущность ишемической болезни сердца (как
и сердечная форма атеросклероза)
13
 Мозговая форма – лежит в основе большинства цереброваскулярных заболеваний (как и атеросклероз сосудов головного мозга)
 Почечная форма характеризуется как острыми (артериолонекроз – морфологическое проявление злокачественной гипертензии), так и хроническими
изменениями (артериолосклеротический нефросклероз).
14
Рис.1. Этиопатогенез артериальной гипертензии.
Наследственный фактор
Почечный фактор
5
4
Психоэмоциональное напряжение
3
1
Нарушение
Дефект гена,
транспорта
кодирующе-
Na+ через кле-
го синтез ан-
↑ секреции
точные мем-
гиотензина II
ренина
браны
↑ содержания Са2+
в стенке сосуда
↑ РААС
Дефект выведения Na+ почками
↑ секреции
Гиперплазия гипоталамо-диэнцефальной
области
↑ ударного объема
↑ ПСНС
(МОК)
↑ общего периферического
ханизма каротид-
↑ СНС
аорты - «феномен
перенастройки
↑ n. vagus
барорецепторов»
↑ катехоламинов
↑ ЧСС
↑ сердечного выброса
рецепторного меного синуса и дуги
альдостерона
ангиотенЗадержка ионов Na+ и воды
зина II
↑ объема циркулирующей крови
Извращение баро-
(г.о. норадреналина)
2
1
сопротивления сосудов
Недостаток возодепрессорных субстанций:
Факторы окружающей среды: курение,
↑ АД
гиподинамия, избыточная масса тела,
избыточное потребление NaCl
6
компоненты калликреин-кининовой и простагландиновой системы почек, фактор активации тромбоцитов, атриопептид
15
Список сокращений к лекции «Гипертоническая болезнь»
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
ОЦК – объем циркулирующей крови
СВ – сердечный выброс
ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов
УО – ударный объем
ЧСС – частота сердечных сокращений
СНС – симпатическая нервная система
ПСНС – парасимпатическая нервная система
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
ЮГА – юкстагломерулярный аппарат
АПФ – ангиотензин-превращающий фермент
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ХПН – хроническая почечная недостаточность