МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры
эндокринологии
Заведующий кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 4
Содержательный
модуль № 5
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Неотложные состояния в клинике внутренней
медицины
Неотложные состояния в эндокринологии
Курация
больного
с
(кетоацидемичною) комой
6
Медицинский № 1
Винница - 201 2
гипергликемический
Тема: Курация больного с гипергликемический
(кетоацидотическая) комой
Актуальность: Сахарный диабет считают "неинфекционной эпидемией",
охватившая к началу XXI века более 170 млн. человек, которая приводит к развитию, как
хронических так и острых осложнений сахарного диабета. В основе возникновения и
развития острых осложнений СД лежат острые расстройства жизненно важных функций
организма: гомеостаза дыхания, кровообращения и т.д.. Эти расстройства угрожают
непосредственно жизни и требуют немедленной помощи. А потому изучение коматозных
состояний при сахарном диабете является чрезвычайно актуальным в подготовке будущего
врача.
Цель занятия: научить студентов на примере клинического разбора больных с
кетоацидозом диагностировать гипергликемическое кетоацидотическая кому и прек,
провести дифференциальную диагностику с гиперосмолярной и молочнокислой запятыми,
применить современные стандарты диагностики и лечения диабетической кетоацидотическая
комой.
Студент должен знать:
1.
Основные клинические признаки кетоацидоза и кетоацидотическая комой.
2.
Патогенез основных симптомов кето ацидоза и кетоацидотическая комой.
3.
Современные методы диагностики и дифференциальной диагностики кетоацидоза и
кетоацидотическая комой.
4.
Фармакодинамику препаратов, применяемых в лечении коматозных состояний при
сахарном диабете.
Студент должен уметь:
1.
Выявить симптомы кетоацидоза и кетоацидотическая комой.
2.
Провести дифференциальную диагностику кетоацидотическая и гипогликемической
комы, гиперосмолярной и молочнокислой комы.
3.
Назначить лечение кето ацидоза и кетоацидотическая комой согласно протоколов
предоставления медпомощи по специальности «Эндокринология» (Приказ МЗ Украины № 574
от 05.08.2009 г.).
4.
Провести мероприятия по профилактике кетоацидотическая комой.
Хронометраж практического занятия (5,5 час.):
1.
Утренняя лекарственная конференция - 30.;
2.
Курация больных в отделении - 2ч.;
3.
Клинический разбор истории болезни (семинар) - 1,5 часа.;
4.
Самостоятельная работа (изучение специальной литературы, статей из
журналов за последние 2 года, оформление дневника, решения задач к шагу 2) - 1,5 часа.
Протокол обследования, установления диагноза, лечения и
Глава ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Знакомство с больным
Руководство к действиям
Выясните паспортные данные больного (ФИО, пол, возраст, место
жительства, место работы и специальность. Выясните у
родственников и установите причину появления кетоацидоза или
комы, которые были провоцирующие факторы.
Основная причина появления кетоацидотическая становабсолютная и относительная инсулиновая недостаточность
Провоцирующие факторы:
Жалобы больного
Физикальное обследование
План обследования
- Сопутствующие заболевания (острые воспалительные процессы,
обострения хронических заболеваний, инфекционные болезни).
- Нарушение режима лечения (пропуск или отмена введения
инсулина, ошибки в назначении или введении дозы инсулина,
введение непригодного по сроку действия или по условиям
хранения инсулина и. Др.).
- Недостаточный контроль за уровнем глюкозы в крови.
- Хирургические вмешательства и травмы.
- Беременность.
- Несвоевременная диагностики СД.
- Несвоевременное назначение инсулинотерапии при ЦЦ типа 2.
Хроническая
терапия
антагонистами
инсулина
(глюкокортикоидами, диуретиками и др..).
- Стресс.
Выясните динамику заболевания.
Определите и детализируйте (со слов родственников) жалобы
больного до потери сознания:
жажда
полиурия;
нарастающая сухость кожи;
слабость, адинамия;
головная боль;
отсутствие аппетита;
тошнота, рвота;
затруднено дыхание.
При обследовании больного оцените:
1.
Состояние сознания:
И ст. - Тревожность или сонливость (умеренный - кето ацидоз)
II в. ступор (прекома)
III в. кома
2.
Частоту дыхания и характер дыхания - типа Куссмауля
3.
Наличие запаха ацетона в выдыхаем м воздухе.
4.
Оцените тонус глазных яблок - снижен.
5.
Тонус мышц, сухожильных рефлексов - снижен.
6.
Кожу, тургор кожи - сухая, тургор снижен.
7. Пульс - частый, аритмичный, АД - снижен, может не
определяться.
8.
Тоны сердца ослаблены.
9.
Живот - вздут, прослушайте пери стальку.
10.
Перкуторно размеры печени - увеличена.
11.
Диурез - олигурия, анурия.
12.
Массу тела больного.
Гликемия в крови каждый час, общий белок, К, А, мочевина,
креатинин, билирубин, трансаминазы, кетонемия, рН крови,
бикарбонаты сыворотки, осмолярность плазмы крови, липиды
крови, гематокрит, общий анализ крови, ацетон в моче, общий
анализ мочи, ЭКГ, консультация окулиста (глазное дно), невролога
(оценка по шкале Глазго)
Лабораторные
инструментальные
исследования
и Оцените уровне:
Диагностические критерии ДК
ДК
I стадия II стадия
III стадии
Глюкоза плазмы
> 250
> 250
> 250
(мг / дл)
Артериальное рН 7,30-7,25 7,24-7,10
<7
10
Бикарбонат
18-15
15-10
<10
сыворотки (мэкв
/ л) (НСО 3)
Кетоны мочи *
Позитив. Позитив.
Позитив.
Кетоны
Позитив. Позитив.
П
сыворотки *
зитив.
Эффективная
разная
разная
разная
осмолярность
(моим / л) **
Анионная
> 10
> 12
> 12
разница ***
Состояние
Тревожь- ТревожьСтупор или
сознания
ность
ность или
кома
сонливость
* Метод с нитропруссидом
**
рассчитывается как 2 [Na (ммоль / л)] + глюкоза
(ммоль / л)
***
рассчитывается как 2 (Na +) - (CL - НСО 3) - (мэкв / л)
Дифференциальная
Дифференциальный диагноз ком
диагностика
с
Клинические и Гипергликемическая Гипогликемическая
гипогликемической комой
лабораторные
(кетоацидотическая)
признаки
возраст
разное
разное
Анамнез
впервые обнаружен
избыточное введение
диабет, нарушение
инсулина,
режима питания,
пероральных
режима
сахароснижающих
инсулинотерапии,
препаратов,
инфекция, стресс
чрезмерная
физическая работа,
голод
Предшественники слабость, тошнота,
голод, потливость,
жажда, рвота, сухость дрожание
во рту, полиурия
Развитие комы
постепенный (2 - 3
быстрый (минуты)
дня), на фоне
сопутствующей
патологии - 1 день
Особенности
постепенная потеря
возбуждение,
предкома-тозных сознания
переходящее в кому
состояния
Температура
Кожа
Мышцы,
рефлексы
Язык
Глазные яблоки
Зрачки
Дыхание
АО
Пульс
Признаки
дегидратации
Диурез
Гликемия
Глюкозурия
Кетонурия
Натриемия
Калиемия
Азотемия
Лактат крови
рН крови
Осмолярность
крови
Другие критерии
Формулировка диагноза
нормальная,
субфебрильная
сухая, гиперемия,
тургор снижен
тонус снижен
нормальная
сухой
мягкие, тонус снижен
сужены
Куссмауля, запах
ацетона
влажный
тонус нормальный
расширенные
нормальное
снижен
частый
выраженные
норма
частый
отсутствуют
полиурия, затем
олигурия
высокая
высокая
имеет место
норма, повышенная
снижена
повышенная
умеренно повышен
снижена
повышенная
норма
влага, тургор
нормальный
тонус повышен
низкая
отсутствует
отсутствует
норма
норма
норма
норма
норма
нормальная
Примеры диагноза
Сахарный диабет типа 1, тяжелая форма, в стадии
декомпенсации. Диабетический кетоацидоз II стадии.
Сахарный диабет типа 1, тяжелая форма, в стадии
декомпенсации.
Диабетическая
кетоацидотическая
кома,
псевдоперитониальна форма.
Сахарный диабет типа 1, тяжелая форма, в стадии
декомпенсации.
Диабетический
кетоацидоз
III
стадии,
коллаптоидном форма.
План лечения
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Составьте план лечения больного:
1. Катетеризация подключичной вены.
2. Катетеризация мочевого пузыря (оставить катетер в мочевом
пузыре).
3. Интранеазальний зонд.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
1.
Ликвидация дефицита инсулина и нормализация
углеводного обмена
Выполняется методом "малых" доз инсулина короткого
действия: 0,05-0,1 ЕД / кг / ч струйно в / в, а затем в / в капельно
учитывая уровень глюкозы крови:
- при гликемии> 39 ммоль / л
- 0,1 ЕД / кг / ч в / в струйно;
- при гликемии 39-17 ммоль / л
- 0,1 ЕД / кг / ч в / в
капельно;
- при гликемии 17-11 ммоль / л
- 0,05 ЕД / кг / ч в / в
капельно; присоединяем 5% раствор глюкозы (профилактика
развития "рикошетного" гипогликемии);
- при гликемии <11 ммоль / л
- Переходят на 4-6 ЕД п / к
каждые 3-4 часа.
Необходимо поддерживать гликемию на уровне 8-10 ммоль / л.
Оптимальная скорость снижения гликемии 3-5 ммоль / л / час.
Резкое снижение содержания глюкозы в крови приведет к усилению
гипокалиемии и возникновения метаболического отека мозга.
2.
Регидратационная, дезинтоксикационная терапия,
борьба с коллапсом
Следует рассчитать дефицит жидкости у конкретного больного.
Объем жидкости (воды) в человеческом организме составляет
60% от массы тела (0,6 × кг (массу тела)).
Фактический объем рассчитывают по формуле:
140 ммоль / л (средний показатель Na крови)
× 0,6 × вес больного (кг)
Na крови больного (ммоль / л) + глюкоза крови больного (ммоль /
л) × 0,5
Дефицит жидкости составляет: объем жидкости - фактический
объем.
Пример: вес больного 60 кг, натрий 155 ммоль / л, гликемия 26
ммоль / л.
Объем жидкости = 0,6 × 60 кг = 36 литров.
140
Фактический объем =
× 0,6 × 60 = 29,9 л.
155 +26 × 0,5
Дефицит жидкости = 36 л - 29,9 л = 6,1 л. Этот объем
необходимо восстановить за 2 - 3 суток.
При проведении регидратационной терапии необходимо
учитывать еще поддерживающую жидкость организма, которая
зависит от массы тела.
Объем суточной поддерживающей жидкости в зависимости от
массы тела:
При весе от 0 до 10 кг
- 100 мл / кг / сут
10 - 20 кг
- (1000 мл + 50 мл / кг) / сут
> 20 кг
- (1500 мл + 20 мл / кг) / сут (или 1500 мл / м 2)
при дегидратации 1 степени (потеря жидкости <10% от
массы тела, клинически гемодинамические нарушения отсутствуют,
сухие слизистые оболочки, сниженный тургор кожи) - в течение 11,5 суток переливают дефицит плюс объем суточной почасовой
Самостоятельная работа
1. Изучение специальной литературы
- Эндокринология навч.посиб.для студ. высш. уч. заведений / Под ред. проф. П.М. Боднар. М.: Книга, 2012с., - 360с.
- Эндокринология. Под ред. проф. П.М. Боднар. Новая Книга. - Винница. - 2010с, - 464с.
- Эндокринология. Под ред. Проф. П.Н. Боднар. Новая Книга. - Винница, 2007с, - 236с.
- Учебно-методические пособия кафедр.
- Приказ МЗ Украины № 574 от 05.08.2009 «Об утверждении протоколов предоставления
медпомощи по специальности« Эндокринология ».
- Современные рекомендации и стандарты лечения распространенных заболеваний
внутренних органов / Под ред.проф. Мостового Ю.М. - Винница - 2008 - 487 с.
Дополнительная
1. Неотложные состояния в медицине / Под ред. Проф. Маленького В.П. - Винница - 2000 346 с.
2. Зелинский Б.А. Фармакотерапия неотложных состояний при эндокринных заболеваниях
- Винница - 1995 - 63 с.
3.
Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С., Сокур С.А., Фищук А.А.,
Скомаровский В.В. Неотложные состояния в эндокринологии / учебно-методическое пособие
/, - винница - 2006 - 112 с.
Подготовка реферата по теме занятия по материалам журналов:
- Эндокринология. Ред. М.Д. Тронько (г. Киев)
- Проблемы эндокринной патологии. Ред. Ю.И. Караченцев (г. Харьков)
- Международный эндокринологический журнал. Ред. В.И. Панькив (г. Донецк)
- Проблемы эндокринологии и эндокринной хирургии Ред. А.С. Ларин (г. Киев)
- Журналы терапевтического профиля.
3. Решение тестов и ситуационных задач Шага 2.
4. Написание протоколов клинического разбора больных.
Протокол клинического разбора больного
ФИО _____________________________________________ больного
Возраст ______________ Профессия _______________________________
Жалобы больного ___________________________________________
Anambes morbid ___________________________________________
Anamnes _____________________________________________ vitae
Результаты физикального обследования больного: _________________
Предварительный диагноз: _______________________________________
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз:
1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________
4. ______________________________________________________
5. ______________________________________________________
План обследования: _________________________________________
Результаты лабораторного и инструментального обследования:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Обоснование клинического диагноза: _________________________
Клинический диагноз: ________________________________________
Основное заболевание: ___________________________________
Осложнения: ____________________________________________
Сопутствующие заболевания: ____________________________________
Прогноз: ________________________________________________
Работоспособность: __________________________________________
Лечение: _______________________________________________
Медикаментозная терапия: __________________________________
Контроль гликемии: ________________________________________
Отметки об усвоении практических навыков
Подпись
№п
Навыки и манипуляции
студента /
/п
руководителя
1.
Практические навыки
1.1. Уметь проводить опрос, физикальное
обследование больного диабетический
кетоацидоз и кетоацидотическая кому.
1.2. Уметь анализировать данные лабораторного
обследования
1.3. Уметь назначить терапию и
Интенсифицированного схему
инсулинотерапии кетоацидотическая комой
различных вариантов
2.
2.1.
Неотложные состояния
Уметь оказывать помощь при
кетоацидотическая состоянии
ТЕСТЫ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
1. Больного Л. 28 лет доставлены в больницу без сознания. Известно, что он болеет сахарным
диабетом 8 лет, получает инсулин Протофан НМ 20 ЕД утром и 14 ЕД вечером.
Объективно: кожа сухая. Ps - 112/хв., Ритмичный, мал. АД - 90/60 мм рт.ст. Язык сухой,
малиновый. Запах ацетона изо рта. ЧД - 28/хв., Дыхание шумное. Живот мягкий, участвует в
акте дыхания. Печень пальпируется на 4 см ниже реберной дуги.
Сахар крови 39 ммоль / л, реакция мочи на ацетон резко положительная. Какова
ориентировочная начальная и последующие дозы инсулина?
1. * Инсулин короткого действия 0,1 ЕД / кг внутривенно струйно, а затем по 0,1 ЕД / кг
каждый час.
2. Инсулин короткого действия 50 ЕД внутривенно и 50 ЕД внутримышечно каждые 4 часа.
3. Инсулин короткого действия по 20 ЕД трижды в день внутримышечно.
4. Инсулин короткого действия 50 ЕД внутримышечно, а затем по 10 ЕД каждые 2 часа
внутривенно.
5. Увеличить дозу Протофану НМ вдвое, продолжать вводить 2 раза в день.
2. Больной К, 23 лет, сахарный диабет 6 лет. Получает инсулин Хумодар К25 16 ед утром и 10
ЕД вечером, был компенсирован. Пять дней назад заболел ангиной. Состояние ухудшилось.
Усилилась жажда, увеличился диурез (до 5 л в сутки), исчез аппетит, появилась тошнота.
Объективно: рост 174 см, масса тела 69 кг. Кожа сухая. Запах ацетона изо рта. Ps -92/хв.,
Ритмичный. АД - 115/70 мм рт.ст. Печень пальпируется на 2 см из-под реберной дуги. Сахар
крови 19 ммоль / л, реакция мочи на ацетон положительная. Каковы особенности диеты у
данного больного?
1. * Исключить свободные жиры, позволить легкоусвояемые углеводы.
2. Ограничить жиры и углеводы.
3. Ограничить жиры и белки, увеличить углеводы.
4. Увеличить белки, ограничить жиры.
5. Увеличить белки, ограничить углеводы.
3. Больной 49 лет. Сахарный диабет 10 лет, получает инсулин Хумодар Р 6 ЕД утром, Хумодар
бы 22 ЕД утром и 14 ЕД вечером. Три дня назад после употребления недоброкачественной
пищи появилось рвота, частые, жидкий стул до 10 - 12 раз в сутки. В связи с отказом от пищи
инсулин не принимал. Утром состояние резко ухудшилось, усилилась жажда, возникла
сонливость, появились судороги мышц конечностей, в 16 час. потерял сознание. Объективно:
сознание отсутствует, кожа сухая. Тонус глазных яблок снижен. Дыхание поверхностное,
учащенное. Запаха ацетона изо рта нет. Пульс 116/хв., Мал. АД - 80/50 мм рт. ст. Тоны сердца
ослаблены. Дыхание везикулярное ослабленное. Язык сухой. Живот мягкий, не болезненный.
Край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см. Натрий плазмы крови - 160 ммоль / л.
Глюкоза крови - 45 ммоль / л, глюкоза мочи - 6%, суточный диурез 0,5 л, реакция мочи на
ацетон отрицательная. Для проведения регидратационной терапии какой раствор нужно
вводить?
1. * 0,45% раствор натрия хлорида внутривенно капельно
2. 10% раствор глюкозы внутривенно капельно
3. 5% раствор глюкозы внутривенно капельно
4. 0,9% раствор натрия хлорида внутривенно капельно
5. 4% раствор натрия бикарбоната капельно
4. Больной 28 лет, сахарный диабет 7 лет. Получает инсулин 30-34 ЕД в сутки, был
компенсирован. После перенесенной две недели назад пневмонии состояние ухудшилось.
Усилилась жажда, появились боли в животе, тошнота, рвота, сонливость. Вечером потерял
сознание.
Объективно: Сознание отсутствует. Кожа сухая. Дыхание 28/хв., Шумное. Запах ацетона изо
рта. Ps -96/хв., Ритмичный. АД - 95/60 мм рт.ст. Печень пальпируется на 2 см из-под реберной
дуги. Сахар крови 29 ммоль / л, калий плазмы крови - 2,8 ммоль / л, натрий - 135 ммоль / л,
реакция мочи на ацетон резко положительная. Для коррекции электролитного баланса
необходимо вводить?
1. * 10% раствор калия хлористого
2. 10% раствор натрия хлористого
3. 0,9% раствор натрия хлористого
4. 0,45% раствор натрия хлористого
5. 4% раствор бикарбоната натрия
5. Больной 32 лет болеет сахарным диабетом 8 лет. Доставлен в реанимационное отделение по
поводу диабетической кетоацидотическая комой. В течение суток проводилась интенсивная
инсулинотерапия, регидратационная терапия. На фоне лечения состояние больного
улучшилось. Объективно: Больной в сознании. Дыхание 22/хв. Ps -90/хв., Ритмичный. АД 110/65 мм рт.ст. Печень пальпируется на 2 см из-под реберной дуги. Сахар крови 10 ммоль / л,
реакция мочи на ацетон резко положительная. На ЭКГ удлинение интервала PQ, депрессия
сегмента ST, появился зубец U. Для коррекции ЭКГ-изменений необходимо вводить?
1. * 10% раствор калия хлористого
2. 10% раствор натрия хлористого
3. 4% раствор бикарбоната натрия
4. Анаприлин
5. Дигоксин
6. У мужчины 25 лет, 8 лет болеет сахарным диабетом, развилась кома. Объективно: кожа
сухая, тургор снижен, дыхание Кусмауля, АД - 105/60 мм рт. ст., пульс - 116/хв, запах
ацетона в выдыхаемом воздухе. Какой вид комой можно заподозрить?
1. Гипогликемическая.
2. Гиперосмолярная.
3. Молочнокислая.
4. * Кетоацидотическая.
5. Мозговая.
7. У больного в состоянии диабетической комы во время реанимации появились
патологические мозговые признаки: перекошенисть лица, "парусиння" одной щеки, симптом
Бабинского. Реанимация проводилась по режиму больших доз. За 4 часа глюкоза крови
уменьшилось с 28 ммоль / л до 11 ммоль / л. Чем может быть обусловлено появление
патологических мозговых признаков в данном случае?
1. * Быстрым снижением уровня гликемии.
2. Аллергической реакцией на инсулин.
3. Нарушением кислотно-щелочного баланса.
4. Чрезмерной регидратационной терапии.
5. Аллергической реакцией на растворы для регидратации.
8. В девочка 16 лет, страдает сахарным диабетом типа 1, повысилась температура тела до 39 0
С, снизился аппетит, появилась головная боль, нарастающая слабость, затем тошнота, рвота,
сонливость, спутанность сознания. Что наиболее вероятно определяет тяжесть состояния?
1. Гриппозная инфекция.
2. * Гиперкетонемичний состояние.
3. Острое респираторное заболевание.
4. Гипогликемическое состояние.
5. Гиперосмолярное состояние.
9. Больной К., 40 лет, сахарным диабетом болеет 8 лет, находится в коме. Объективно: кожа
сухая, дыхание редкое, шумное, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Какой вид комой можно
заподозрить?
1. Гипогликемическая.
2. Гиперосмолярная.
3. Молочнокислая.
4. * Кетоацидотическая.
5. Мозговая.
10. На момент осмотра больной без сознания, кожа сухая, горячая, гиперемия лица. Дыхание
Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Положительные симптомы раздражения
брюшины. Сахар крови - 33 ммоль / л. Который неотложный мероприятие нужно сделать в
первую очередь?
1. В / в инфузия глюкозы вместе с инсулином.
2. * В / в инфузия инсулина короткого действия.
3. Введение инсулина пролонгированного действия.
4. В / в инфузия Неогемодез с глютаминовой кислотой.
5. В / в инфузия физиологического раствора натрия хлорида.
11. Больная страдает тяжелой формой сахарного диабета. После операции кесарева сечения
потеряла сознание, дыхание Кусмауля, кожа бледная, гипотермия, гипотония, запах ацетона изо
рта, анурия, сахар крови - 19 ммоль / л, осмолярность плазмы - 320 мосмоль / л. Какова
причина ухудшения состояния больной?
1. Приступ эклампсии.
2. * Кетоацидотическая кома.
3. Острое нарушение мозгового кровообращения.
4. Эмболия околоплодными водами.
5. Воздушная эмболия.
12. Ребенка 8 лет, страдает на протяжении 3-х лет сахарным диабетом, доставлена в отделение
в состоянии гипергликемической комы. Первичную дозу инсулина вы назначите из расчета:
1. 0,05 ЕД / кг массы тела в час.
2. * 0,1-0,2 ЕД / кг массы тела в час.
3. 0,2-0,3 ЕД / кг массы тела в час.
4. 0,3-0,4 ЕД / кг массы тела в час.
5. 0,4-0,5 ЕД / кг массы тела в час.
13. В девочки 8
лет, в течение трех лет болеет сахарным диабетом, развившейся
гипергликемическая кома. Какая причина могла привести к этому осложнения?
1. Избыточное введение инсулина.
2. Недостаточное приема пищи.
3. * Недостаточное введения инсулина.
4. Недостаточный прием жидкости.
5. Назначение бигуанидов.
14. Ребенок возрастом 4 лет с 2-х летнего возраста болеет сахарным диабетом. Жалобы на
головные боли, боли в животе. Запах ацетона изо рта. Кожа и видимые слизистые сухие,
"румянец" щек. Печень +4,5 см. Какая из ком наиболее вероятна?
1. Гиперосмолярная.
2. Лактацидемична.
3. Гипогликемическая
4. * Кетоацидотическая
5. Мозговая.
15. В мальчика 10 лет установлен диагноз: сахарный диабет. При осмотре отмечается запах
ацетона изо рта. В анализах крови уровень сахара - 20,5 ммоль / л, сахар мочи - 20 г / л,
ацетон в моче (+ + +). Чем можно объяснить появление ацетона в выдыхаемом воздухе и мочи?
1. * Усиленный распад кетогенних аминокислот и липидов.
2. Нарушением водно-электролитного баланса.
3. Нарушением кислотно-щелочного баланса.
4. Нарушением процессов фосфорилирования глюкозы.
5. Ослабление процессов гликолиза.
16. Восемнадцатилетняя женщина в течение 5 лет болеет сахарным диабетом. Получает 36 ЕД
инсулина в сутки. при пневмонии состояние резко ухудшилось: значительно усилилась жажда,
появилась боль в животе, тошнота, рвота, сонливость. Больная отказалась вечером от еды, не
получила очередную вечернюю дозу инсулина, а утром потеряла сознание. Объективно: без
сознания, кожа сухая, тургор снижен. Язык сухой, дыхание шумное, глубокое, резкий запах
ацетона изо рта. Температура тела - 36,6 0 С, пульс - 100/хв, АД - 90/50 мм рт. ст. В моче резко положительная реакция на ацетон. Глюкоза крови - 33
ммоль / л. Какой
предварительный диагноз?
1. Лактацидемична кома.
2. Гиперосмолярная кома.
3. * Кетоацидотическая кома.
4. Печеночная кома.
5. Мозговая кома.
17. Больная Е., 15 лет, болеет сахарным диабетом 1 типа в течение 3 лет. На второй неделе
внебольничной пневмонии возникли тошнота, рвота. Вечером потеряла сознание.
Госпитализирован. Кожа сухая, бледная. Дыхание шумное, язык сухой с наслоением
коричневого цвета. Пульс - 120/мин, АД - 80/45 мм рт. ст. На пальпацию живота не
реагирует. Печень + 3 см. Реакция на ацетон резко положительная, глюкоза крови - 28 ммоль
/ л. Предварительный диагноз?
1. Гиперосмолярная кома.
2. * Диабетическая кетоацидотическая кома.
3. Инфекционно-токсический шок.
4. Печеночная кома.
5. Лактацидемична кома.
18. Девочка 12 лет доставлена в больницу в бессознательном состоянии. За последний месяц
похудела, хотя аппетит сохранен. Появились боли в животе, рвота. Наросла слабость, стала
заторможенной. При осмотре: без сознания, резко истощена, кожа бледно-серая, сухая, щеки
гиперемированы. Дыхание глубокое, шумное. Запах ацетона изо рта. Тоны сердца глухие,
ритмичные. Пульс - 90/хв, АД - 90/50 мм рт. ст. Живот впалый. Печень +3,0 см. какое
заболевание можно предполагать в первую очередь?
1. * Диабетическая кома.
2. Кишечная инфекция с нейротоксикоз.
3. Печеночная кома.
4. Ацетонемический состояние.
5. Надпочечниковая недостаточность.
19. В санпропускник доставлен ребенок 11 лет без сознания. При осмотре - дыхание Кусмауля,
пониженный тонус глазных яблок, сердечные тоны глухие, аритмия. Мочевина крови - 6,8
ммоль / л, остаточный азот - 17,3 ммоль / л, креатинин крови - 0,049 ммоль / л, общий
билирубин - 18,5 мкмоль / л за счет непрямого, АсАТ - 0,32 ммоль / л, АлАТ - 0,26 ммоль /
л, сахар крови - 20 ммоль / л. Объясните развития указанной симптоматики.
1. ОПН.
2. * Кетоацидотическая кома.
3. Миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность.
4. Гипогликемическая кома.
5. Печеночная кома.
Клинические задачи для самоподготовки
Задача № 1. Больной Н., 38 лет. Доставлен в клинику без сознания. Как стало известно,
больной на протяжении 8 лет болеет сахарным диабетом, получает утром Хумодар Р 8 ЕД и
Хумодар 28 ед, вечером соответственно 6 ЕД и 14 ЕД. В 14 часов на работе потерял сознание.
Объективно. Больной без сознания. Кожа чистая, влажная, гипертонус мышц. АД - 115/70 мм
рт. ст.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Укажите, какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза.
3. Определите, какие лечебные мероприятия нужно провести до получения
лабораторных данных.
Задача № 2. Больной Д., 22 года. Доставлен в клинику машиной "Скорая помощь" в
тяжелом состоянии. Установлено, что больной в течение 12 лет болеет сахарным диабетом,
получает инсулин (Актрапид НМ и Протофан НМ 46-50 ЕД в сутки). Ежегодно лечится в
стационаре. Четыре дня назад заболел фолликулярной ангине. В связи с ухудшением аппетита
участковый врач посоветовал уменьшить дозу инсулина на 12 ЕД для профилактики
гипогликемического состояния. Состояние больного ухудшилось, усилилась жажда, появилась
тошнота, рвота.
Объективно. Состояние больного тяжелое, больной в сознании, контактный, несколько
заторможен. Кожа сухая, гипотония мышц. Запах ацетона изо рта, дыхания шумное. АД - 95/60
мм рт. мт. Пульс - 112 в минуту, малой величины. Тоны сердца ослаблены. Над легкими
ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненный при пальпации в
эпигастральной области. Нижний край печени выступает на 4 см из-под реберной дуги.
1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование.
2. Укажите, правильной была тактика участкового врача.
3. Определите, какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза.
4. Укажите, какой диетический стол необходимо назначить больному.
5. Укажите, какой инсулин необходимо назначить больному, его доза, путь введения.
Задача № 3. Больной В., 19 лет. Доставлен в больницу без сознания. Установлено, что
пациент болеет сахарным диабетом 2 года. Негативно относится к лечению инсулином. На
протяжении 2-х последних недель инсулин не принимал. Состояние больного ухудшилось,
усилилась жажда, полиурия, слабость, резко ухудшился аппетит, возникла тошнота, рвота.
Утром потерял сознание.
Объективно. Рост 176 см, масса тела 64 кг. Больной без сознания. Запах ацетона изо рта,
глубокое шумное дыхание. Кожа бледная, сухая. Пульс - 100 в минуту, нитевидный. Тоны
сердца ослаблены. АД - 85/50 мм рт. ст. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Дополнительные исследования. Гликемия - 32,5 ммоль / л, рН крови - 7,06, ацетон мочи резко положительный.
1. Поставьте диагноз.
2. Оцените лабораторным данным.
3. Укажите, какой вид инсулина необходимо назначить больному.
4. Определите причину возникновения данного состояния.
5. Укажите методику введения и ориентировочную дозу инсулина.
6. Определите, можно больному в будущем рекомендовать производные
сульфонилмочевины и бигуаниды в комплексном лечении сахарного диабета. Ответ обоснуйте.
Задача № 4. Больная Д., 38 лет. Сахарный диабет 10 лет. Принимает инсулин.
Компенсация достигнута в дозе инсулина Фарминсулин Н 30/70 26 ЕД и 18 ЕД. После
перенесенной две недели назад пневмонии состояние ухудшилось. Усилилась жажда, появилась
боль в животе, тошнота, рвота, сонливость. Вечером потеряла сознание. Госпитализирована в
больницу.
Объективно: сознание отсутствует, кожа сухая. Частота дыхания - 28 в минуту, шумное.
Запах ацетона изо рта. Пульс 98 в минуту, мал. АД - 90/60 мм рт. ст.
Дополнительные исследования. Реакция мочи на ацетон резко положительная. Глюкоза
крови - 28 ммоль / л.
1. Диагноз и его обоснование.
2. Укажите, какой из препаратов инсулина (короткого, среднего или длительного
действия) следует назначить.
3. Определите, какой в данном случае выбрать путь введения и ориентировочную
начальную и последующие дозы инсулина.
4. Укажите, какие растворы и препараты должна включать в себя интенсивная терапия:
а) изотонический раствор натрия хлорида б) гипотонический раствор натрия хлорида в)
гипертонический раствор натрия хлорида г) гипотонический раствор глюкозы д)
гипертонический раствор глюкозы е) преднизолон; е) кокарбоксилазу ж) унитиол, с) адреналин;
а) мезатон, и) калия хлорид; й) нерабол; к) аскорбиновую кислоту л) раствор натрия
бикарбоната; м) строфантин.
5. Через 1 час. после начала лечения калий плазмы крови - 3,4 ммоль / л, натрий - 145
ммоль / л. Оцените результаты исследований и определите тактику дальнейшего лечения.
Задача № 5. Больной Б., 26 лет. После перенесенной месяц назад психической травмы
почувствовал сильную жажду (выпивал до 6 - 8 л жидкости), значительно потерял в весе. При
обследовании выявлено сахар в моче. Назначили Хумодар К25 20 ЕД утром и 10 ЕД вечером.
Самочувствие улучшилось. Утреннюю дозу уменьшили на 10 ЕД, вечернюю самостоятельно
отменил, состояние ухудшилось. Резко усилилась жажда, исчез аппетит, появилась тошнота,
рвота с примесью крови, боль в животе.
Объективно. Рост - 176 см, масса тела - 61 кг. АО 105/65 мм рт. ст. Язык сухой, красный, не
обложен. Запах ацетона изо рта. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в
правом подреберье. Нижний край печени на 4 см ниже дуги ребер, болезненный.
Дополнительные исследования. Глюкоза крови 22 ммоль / л, глюкоза мочи 3%, реакция мочи
на ацетон резко положительная.
1. Поставьте диагноз (тип сахарного диабета, степень тяжести, состояние компенсации).
2. Определите, какой диетический стол необходимо назначить больному. Разрешаются ни
легкоусвояемые углеводы?
3. Укажите, можно разрешить больному бульоны, сливки, сметану, хлеб с маслом. Обоснуйте
ответ.
4. Укажите, можно дополнительно к инсулину назначить пероральные цукропонижуючи
препараты.
5. Определите, показано увеличение дозы Хумодар К25 или дополнительное введение инсулина
короткого действия, или полный переход на инсулин короткого действия.
Задача № 6. Больной С., 22 года. Сахарный диабет 5 лет. Получает инсулин Протофан
НМ 22 ед утром и 10 ЕД вечером. Жалуется на сильную жажду, плохой аппетит, тошноту, боль
в животе. Состояние ухудшилось неделю назад после перенесенного гриппа.
Объективно. Рост - 170 см, масса тела - 63 кг. Кожа сухая. Запах ацетона изо рта. Пульс 84 в
минуту. АД - 115/80 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. Живот мягкий, чувствительный при
пальпации в эпигастрии. Печень выступает на 4 см из-под реберной дуги.
Дополнительные исследования. Глюкоза крови натощак 22 ммоль / л, мочи - 3%, реакция
мочи на ацетон положительная.
1. Поставьте диагноз.
2. Назовите возможные причины развития диабетической кетонемичнои комой (а
гепатопатия;
б) присоединение инфекции в) недостаточное введение инсулина г) несвоевременная
диагностика
сахарного диабета д) острые сосудистые катастрофы / инфаркт миокарда, инсульт).
3. Определите план обследования.
4. Назначьте лечение больному.
Задача № 7. Больной Д., 27 лет. Сахарный диабет 8 лет. Получает инсулин Хумодар Р 6
ЕД утром и 4 ЕД вечером, и инсулин Хумодар бы 26 ЕД утром и 12 ЕД вечером. Неделю назад
заболел ангиной. Состояние резко ухудшилось: усилилась жажда, увеличился диурез (до 4 л в
сутки), появились боли в животе, тошнота, исчез аппетит.
Объективно. Рост - 172 см, масса тела - 66 кг. Кожа сухая. Запах ацетона изо рта. Пульс 110 в
минуту. АД - 110/65 мм рт. ст. Нижний край печени выступает на 4 см из-под реберного края.
Дополнительные исследования. Гликемия - 25 ммоль / л, реакция мочи на ацетон - резко
положительная.
1. Поставьте диагноз.
2. Определите план обследования.
3. Назначьте лечение больному.
4. Какая диета показана больному в состоянии диабетического кетоацидоза?
5. Какие лекарственные препараты в сочетании с инсулинотерапией используются в
лечении диабетического кетоацидоза?
Задача № 8. Больной В., 39 лет. Доставлен в больницу без сознания. Известно, что он 5
лет болеет сахарным диабетом. Принимает инсулин Хумодар бы 28 ЕД утром и 18 ЕД вечером.
Пять дней назад после стресса состояние начало ухудшаться. Усилилась жажда, полиурия,
появилась тошнота, рвота, боль в животе. Стал сонливым. К врачу не обращался. Утром
потерял сознание.
Объективно. Рост - 175 см, масса тела - 72 кг. Кожа сухая. Пульс - 116 в минуту, мал. АД 80/50 мм рт. ст. Язык сухой, малиновый. Запах ацетона изо рта. Дыхание 28 в минуту, шумное.
Живот мягкий, участвует в акте дыхания. Край печени на уровне пупка, закруглен.
Дополнительные исследования. Гликемия - 28 ммоль / л, реакция мочи на ацетон резко
положительная.
1. Поставьте диагноз.
2. Чем обусловлен боль в животе?
3. Определите план обследования.
4. Назначьте лечение больному.
5. Какой вариант инсулинотерапии наиболее целесообразный?
Задача № 9. Больной Т., 28 лет. Доставлен в больницу в тяжелом состоянии.
Заторможен. С трудом указывает на значительную сухость во рту жажду, полиупию, боли в
области живота, резкую слабость. Состояние начало ухудшаться три дня назад после
пребывания на свадьбе. Известно, что он на протяжении 8 лет болеет сахарным диабетом,
получает инсулин, диеты не придерживается. Течение заболевания лабильный со склонностью
к гипогликемии и кетоацидоза.
Объективно. Состояние больного тяжелое, положение в постели пассивное. Больной
астенической телосложения. Дыхание глубокое, запах ацетона в палате, зрачки сужены,
трофические изменения на коже голеней. Язык обложен налетом кофейного цвета. Пульс - 90 в
минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца ослаблены,
дыхание везикулярное. При пальпации органов брюшной полости определяется резкая
болезненность по всему животу. Нижний край печени выступает на 3 см из-под реберного края.
Сухожильные рефлексы отсутствуют.
Дополнительные исследования. Гликемия - 39,5 ммоль / л. Общий анализ крови:
гемоглобин - 128 г / л, лейкоциты - 9 * 10 9 / л, СОЭ - 12 мм / ч, рН крови - 7,12, калий - 3,8
ммоль / л, ацетон мочи - резко положительный.
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Объясните причину декомпенсации сахарного диабета, развития коматозного
состояния.
3. Дайте оценку результатам дополнительных методов обследования.
4. Объясните причину острого живота. Нужно больному проводить срочное
хирургическое вмешательство?
5. Какое лечение нужно провести больному?