Автореферат диссертации (461 кбайт)

На правах рукописи
Богатырева
Лидия Николаевна
Особенности
клиники, диагностики и лечения
гиперпластических процессов
эндометрия у многорожавших
14.01.01-акушерство и гинекология
Автореферат
диссертация на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Волгоград - 2011
2
Работа выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ
ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет
федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор
Ткаченко Людмила Владимировна
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор
Федорович Олег Казимирович
доктор медицинских наук
Андреева Маргарита Викторовна
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
ГОУ ВПО Астраханская
государственная медицинская
академия федерального агентства
по здравоохранению и
социальному развитию РФ
Защита состоится " 11 " ноября 2011г. в 12.00 часов на заседании
диссертационного совета К.208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский
государственный
медицинский
университет
федерального
агентства
по
здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 400131 г. Волгоград, пл.
Павших борцов, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке
Волгоградского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан "
Ученый секретарь
диссертационного совета
д.м.н., профессор
" октября 2011г.
М.С. Селихова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия у больных
репродуктивного возраста не теряет своего значения как с позиций восстановления и сохранения
репродуктивной функции, так и профилактики онкопатологии. Это особенно важно в настоящее время с
учетом изменения экологической ситуации и связанного с этим роста патологии эндометрия.
По литературным данным, в структуре гинекологической заболеваемости удельный вес
гиперпластических процессов эндометрия составляет от 12 до 20% (Серов В.Н.,Прилепская
В.Н.,Овсянникова Т.В., 2008; Кузнецова И.В., 2009, и др.), прежде всего за счет дисфункциональных
маточных кровотечений (Межевитинова Е.А. и соавт., 2001; Чернуха Г.Е., 2009
и др.).
Гиперпластические процессы эндометрия также одна из частых причин выполнения гистерэктомий и
связанной с потерей репродуктивного органа инвалидизации и снижения качества жизни женщин
(Романовский О.Ю., 2006; Манухин И.Б., Геворкян М.А.,2009; Л.В. Адамян и соавт., 2010 и др.). Во
всем мире гиперпластические процессы эндометрия рассматриваются как основа для формирования
рака эндометрия, который занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости у
женщин после рака молочных желез (Вихляева Е.М., 2000; Айламазян Э.К., 2006 и др.).
Вместе с тем, имеющиеся на сегодняшний день методы лечения гиперпластических
процессов эндометрия недостаточно эффективны, о чем свидетельствует высокий процент
рецидивов (Чернуха Г.Е., 1999; Серов В.Н., и соавт., 2003; Гаспарян Н.Д., 2004; Прилепская В.Н. и
соавт., 2009; Доброхотова Ю.Э., Капралов С.А.,2011 и др.).
Исходя из
изложенного,
в
современных
условиях при
ведении
пациенток с гиперпластическими
процессами эндометрия приобретают большое значение
профилактика,
ранняя
диагностика,
адекватное
поэтапное
лечение
с
последующим восстановлением менструальной и детородной функций (Пестрикова Т.Ю.,2009; Лысенко
О.В., 2011и др.).
При этом обобщенных данных по заболеваемости патологией эндометрия среди
многорожавших женщин нет. Возможно это связано с тем, что в России очень мало многократно
рожавших женщин. Но в некоторых регионах и республиках России многорожавшие женщины
составляют 42-62%. По данным отчетов Минздрава Республики Ингушетия, среди женщин
репродуктивного возраста 49,6% составляют многорожавшие.
Особенности клиники, диагностики и дифференцированного подхода к лечению
гиперпластических процессов у многорожавших в доступной литературе освещены недостаточно, что и
легло в основу настоящего исследования.
Цель исследования: усовершенствование методов лечения гиперпластических процессов
эндометрия у многорожавших на основе выявленных патогенетических особенностей.
Задачи исследования:
следующие задачи:
Для достижения поставленной цели необходимо решить
1.
Проанализировать проблему гиперпластических процессов у женщин республики
Ингушетия за последние 5 лет и оценить факторы риска для возникновения гиперпластических
процессов эндометрия у многорожавших.
2.
Определить особенности клинической картины и нейро-эндокринной регуляции
при гиперпластических процессах эндометрия у многорожавших.
3.
Выявить особенности гистологических данных с иммунологическими
особенностями при гиперпластических процессах у многорожавших женщин.
4.
Патогенетически обосновать дифференцированные методы лечения при данной
патологии у многорожавших женщин.
4
5.
Разработать алгоритм диагностики и лечения гиперпластических процессов
эндометрия у многорожавших.
6.
Оценить эффективность предлагаемых дифференцированных методов лечения.
7.
Разработать и внедрить практические рекомендации по диагностике и лечению
гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших.
Научная новизна исследования: Впервые изучены особенности клиники и морфологии
гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших женщин республики Ингушетия.
Доказано, что в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших
имеет место многофакторность, но должное значение имеют обменноэндокринные и
иммуннодефицитные нарушения.
На основании принятых классификаций форм, видов и результатов собственных
исследований впервые представлены данные, характеризующие клинико-гистологическую картину
гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших.
Впервые показана возможность дифференцированного лечения гиперпластических
процессов эндометрия у многорожавших, что обеспечивает эффективность лечения у 96%
пациенток и снижает рецидивы заболевания с 19,2% до 2%.
Научная новизна исследования раскрывается также в положениях, выносимых на
защиту:
1.
Гиперпластические процессы эндометрия у многорожавших женщин Республики
Ингушетия имеют многофакторный патогенез и составляют 63% из всех пациенток с
гиперпластическими процессами эндометрия.
2.
В структуре гиперпластических
преобладают полипы эндометрия.
процессов
эндометрия
у
многорожавших
3.
Разработанный алгоритм диагностики и лечения гиперпластических процессов
эндометрия у многорожавших женщин, позволил снизить рецидивы заболевания с 19,2% до 2%.
Практическая значимость
Впервые в Республике Ингушетия, где 49,6% составляют многорожавшие, изучена
заболеваемость гиперпластическими процессами эндометрия среди женщин репродуктивного
возраста.
Выявлены факторы риска возникновения
и особенности клинического течения
гиперпластических процессов у многорожавших женщин в регионе с высокой рождаемостью.
Разработан алгоритм диагностики и дифференцированного лечения
гиперплазии
эндометрия у многорожавших на основе выявленных патогенетических особенностей, что позволило
снизить частоту данной патологии в регионе в … раз, и частоту рецидивов с 16% до 2%
Апробация работы и публикации.
Основные результаты исследования докладывались и обсуждались: на Всероссийских
научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2006, 2009, 2010); на Международном Конгрессе
«Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии», Москва, 2006; на XI
Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья
женщин и его значение в решении демографических проблем» (Астрахань, 2007); на Научнопрактической конференции «Охрана репродуктивного здоровья семьи: Медико-организационные
технологии ХХI века», Самара, 2008; на 14-ой Поволжской научно-практической конференции
«Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин (Волгоград, 2010г); на Медицинском
конгрессе «Здравоохранение Северного Кавказа», Кисловодск 2010г.; на международном конгрессе
«Амбулаторно-поликлиническая практика-новые горизонты» 2011, а также на совместных
заседаниях кафедры акушерства и гинекологии ФУВ и кафедры акушерства и гинекологии
ВолгГМУ.
5
По теме диссертации опубликовано восемь научных работ, в том числе две в изданиях,
рецензируемых ВАК.
Диссертационная работа апробирована на заседаниях кафедр акушерства и гинекологии
Волгоградского Государственного Медицинского университета.
Реализация и внедрение результатов работы
Работа выполнена на базах кафедры акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского
государственного медицинского университета и Ингушской Республиканской Клинической
Больницы под руководством профессора, доктора медицинских наук Людмилы Владимировны
Ткаченко.
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии
факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского
университета. Практические рекомендации используются в работе гинекологических отделений
клиники №1 Волгоградского Государственного медицинского университета, МУЗ КБСМП № 7
города Волгограда, гинекологического отделения ОПЦ № 2 Волгоградской области и
гинекологических отделениях республики Ингушетия.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 10
рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов
собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических
рекомендаций. Список использованной литературы содержит 233 источника (153 отечественных и 80
зарубежных).
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Проведено обследование и лечение 90 женщин репродуктивного периода с
гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ).
С целью изучения особенностей патогенеза, клиники ГПЭ у многорожавших женщин была
выделена основная группа, состоящая из 50 пациенток, с количеством родов у них более 3 в
анамнезе. Для сравнения клинико-морфологических особенностей в группу сравнения вошло 40
женщин с данной патологией, но имевшие менее 3 родов в анамнезе.
Контрольную группу составили 40 женщин репродуктивного возраста без
гинекологической патологии, с целью характеристики региональных особенностей изучаемых
параметров у женщин Республики Ингушетия.
Критериями включения в основную группу явились:
- репродуктивный возраст;
- гиперпластические изменения эндометрия без атипии;
- количество родов в анамнезе более трех (многорожавшие);
-отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии.
Критерии включения в группу сравнения:
- репродуктивный возраст;
- гиперпластические изменения эндометрия без атипии;
- количество родов в анамнезе менее трех (немногорожавшие );
- отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии.
Критериями исключения для обеих групп явились:
- нерепродуктивный период;
- отсутствие беременностей и родов в анамнезе;
- опухоли органов репродуктивной системы;
- тяжелые экстрагенитальные заболевания.
6
Дизайн исследования
Обследованные женщины
репродуктивного возраста
(n=130)
Женщины репродуктивного
возраста с гиперпластическими
процессами эндометрия (n=90)
Основная группа - 50
многорожавшие
женщины (более трех
родов в анамнезе)
( n=50)
Гиперплазия
эндометрия
n=19 (38%)
;
ВМС –
«Мирена»
Контрольная группаженщин репродуктивного
возраста, без
гинекологической патологии
( n=40)
Группа сравнения — женщины,
имевшие менее трех родов в
анамнезе (немногорожавшие)
(n=40)
Полипоз
эндометрия
n=31 (62%)
Полипоз
эндометрия
n=12 (30%)
Иммуномодулирующая
Антибактериальная
терапия.
Контрацепция КОК
на 6 -12мес.
Гиперплазия
эндометрия
n=28 (70%)
КОК в
пролонгированном
режиме 63 дня, затем в
цикличном на 6 мес.
Обследование женщин, включенных в основную группу и группу сравнения выполнялось
согласно единому протоколу и включало в себя:
1) общеклиническое обследование согласно национальному руководству. по гинекологии
под редакцией Кулакова В.И., Манухина И.Б., Савельевой Г.М., (2007);
2) специальные инструментальные методы исследования (ультразвуковое обследование
органов малого таза; ультразвуковое обследование молочных желез и/или маммография;
гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости
матки; кольпоскопия с взятием цитологических мазков; аспирационная биопсия эндометрия методом
Pipelle);
3) комплекс лабораторных методов исследования (общеклинические, обследование на
урогенитальную инфекцию; гистологическое исследование соскоба из цервикального канала и
полости матки; цитологическое исследование аспирата эндометрия; цитологическое исследование
мазков с экто- и эндоцервикса (РАРР-тест).
7
Общеклиническое обследование включало в себя сбор анамнеза, общий и
гинекологический осмотр с проведением тестов функциональной диагностики, консультацию
терапевта, эндокринолога и маммолога.
Перед назначением гормонотерапии, в ходе ее проведения, а также для контроля
эффективности лечения определяли индекс Брея – Кетле и соотношение антропометрических
параметров окружности талии и окружности бедер (индекс ОТ/ОБ).
Индекс массы тела – наиболее интегративный показатель, позволяющий судить о
состоянии метаболических процессов в организме, определить тип телосложения, а также наличие и
степень ожирения (Подзолкова Н.М. и соавторы, 2006), определяли по формуле Brey G., (1978). По
классификации ожирения у взрослых в зависимости от индекса массы тела (ВОЗ, 1998) нормой
считается ИМТ в пределах 18,6 – 24,9. ИМТ =< 18,5 расценивается как недостаточная масса тела.
Избыточной принято считать массу тела при индексе 25,0 – 29,9 . Ожирением считается состояние
при ИМТ >= 30,0, , при этом в пределах 30,0 – 34,9 – ожирение I степени, 35,0 – 39,9 – ожирение II
степени, >= 40,0 – ожирение III степени (Анциферов М.Б., 2006 и др.).
Измерение антропометрических параметров окружности талии и окружности бедер
проводили по методике Stern J.S. с соавторами (1995).
Рассчитывая соотношение окружности талии и окружности бедер, судили о висцеральноандроидном (индекс более 0,85) или феминическом (индекс менее 0,85) типе распределения жира.
Инструментальное исследование. Проведение ультразвукового исследования органов
малого таза проводилось всем больным с подозрением на патологию эндометрия Ультразвуковое
исследование органов малого таза осуществлялось в стадию ранней пролиферации на 5 – 7-й день
менструального цикла на ультрасонографах Aloka (Япония), Siemens (Германия) с наборами
трансабдоминальных конвексных и трансвагинальных датчиков, что предусматривало:
1. определение положения, размеров и структуры матки, состояния эндометрия, его
толщины и эхогенности;
2. оценку объема и структуры яичников, количества и эхогенности стромы, состояния
фолликулов, капсулы органа;
Ультразвуковая диагностика патологии эндометрия основана на следующих критериях
(Хачкурузов С.Г., 2000):
1) выявление в зоне расположения срединного маточного эха овальной формы
образования, увеличенного в переднезаднем направлении с однородной структурой и повышенной
эхоплотностью (тип 1);
2) выявление и не появление утолщенных (до 4 – 7 мм) ровных контуров эндометрия с
низким уровнем звукопроводимости, ограничивающих гомогенную зону с меньшим волновым
импедансом (тип 2);
3) выявления гиперплазии эндометрия, которые на сканограммах визуализируется как
образование повышенной эхогенности, несколько неоднородной структуры, в некоторых случаях с
мелкими анэхогенными включениями. Толщина М-эхо при данной патологии колеблется от 0,6 до
1,1 см. Очаговую гиперплазию эндометрия дифференцировали с железисто-фиброзным полипом
эндометрия;
4) выявления полипов эндометрия. Акустической особенностью полипы эндометрия
является появление внутри расширенной полости матки округлой или овальной формы образования
с ровными контурами и высокой эхоплотностью. Ультразвуковая картина срединной структуры
матки при полипах эндометрия отличается выраженным полиморфизмом и зависит от размеров,
локализации и формы полипа. Вместе с тем лишь идентификация четких границ между
патологическим образованием и стенками полости матки является убедительным признаком данной
формы гиперпластического процесса эндометрия.
Кроме того, ультразвуковое исследование использовали в качестве контроля
эффективности проводимой терапии с очередностью 1 раз в три месяца, а после клинического и
8
морфологического выздоровления – для оценки эффективности противорецидивной терапии с
очередностью 1 раз в полгода (Чернуха Г.Е., 2009).
Гистероскопия. Наиболее часто гиперпластические процессы эндометрия манифестируют
дисфункциональные маточные кровотечения. Первым этапом оказания помощи таким пациенткам
являлась остановка кровотечения путем гистероскопии и раздельного диагностического
выскабливания цервикального канала и полости матки. Перед выполнением диагностической
гистероскопии с фракционным выскабливанием проводили обследование на хроническую
урогенитальную инфекцию.
Иммунологические исследования проводили в клинико-иммунологической лаборатории г.
Владикавказа, которые определяли с помощью иммуноферментного анализа (наборы – Cytimmune
systems,USA). Все анализы проведены на многофункциональном счетчике для иммуноферментных
исследований с программным обеспечением Victor (Finnland).
Гистологическое исследование соскобов эндометрия и цитологическое исследование
содержимого полости матки проводились в лаборатории паталогоанатомического отделения
Республиканской клинической больницы
г. Назрань
Показатели свертывающей системы определяли для выявления противопоказаний к
гормональной терапии. Контроль свертывающей системы крови осуществляли в ходе проведения
гормонотерапии с очередностью 1 раз в месяц.
Биохимическое исследование включало в себя определение концентрации глюкозы в
венозной и капиллярной крови, холестерина, бета-липопротеидов. Отклонение данных показателей
от нормальных значений расценивали как одно из проявлений инсулинорезистентности и
метаболического синдрома.
По показаниям проводили исследования крови на онкомаркер СА – 125 и гормональный
статус. Исследование гормонального статуса включало определение уровня лютеинизирующего,
фолликулостимулирующего гормонов пролактина, эстрадиола, кортизола, дегидроэпиандростерона
сульфата, свободного тестостерона, тиреотропного гормона, четыре-йодтиронина, антитиреоидного
глобулина.
Все пациенты после проведения гормонального лечения , а пациентки с полипами
эндометрия (ПЭ) после этиопатогенетической терапии с полной элиминацией возбудителя ИППП,
иммуномодулирующего лечения находились под наблюдением в течение 12 месяцев. Им
проводились кольпоскопия, ультразвуковое исследование с ЦДК и контроль за излеченностью.
Основные статистические исследования были выполнены на персональном ноутбуке
Centrino 15»/P-M -735 фирмы DELL в среде Windows XP с применением пакета компьютерных
программ и электронных таблиц (Excel, Access). Математическую обработку проводили, исходя из
степени вероятности безошибочного прогноза, принятой для медицинских исследований (р >= 95,0
%). Во всех необходимых случаях рассчитывали среднеарифметическую и ее ошибку методами
вариационной статистики. Оценка достоверности различий между группами проводилась с
использованием критерия достоверности Стьюдента (t).
Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводили по разработанной схеме
(рис.2).
9
Женщины репродуктивного
возраста с гиперпластическими
процессами эндометрия многорожавшие (n=50)
Гиперплазия эндометрия
n=19 (38%)
Простая
гиперплазия
эндометрия, без
атипии
Сложная
гиперплазия
эндометрия, без
атипии
ВМС –
«Мирена»
Агонисты -Рг
Полипы эндометрия
n=31 (62%)
Иммуномодулирующая
антибактериальная
терапия
КОК 6-12 месяцев
Клиническое и
морфологическое
излечение
ВМС –
«Мирена»
Рис.2.
Алгоритм
многорожавших женщин.
лечения
гиперпластических
процессов
эндометрия
у
Основные результаты исследования
Частота ГПЭ у женщин республики Ингушетия
В республике Ингушетия, регионе с высокой рождаемостью, за последние 5 лет в
структуре гинекологической заболеваемости отмечается увеличение чистоты ГПЭ на 28%, среди
них данная патология выявлена у многорожавших в 63% (таб. 1).
По-видимому, это связано с большим количеством часто рожающих женщин в республике
Ингушетия. Так за 2009 год – роды в республике 10721 из них в 5314 родов у многорожавших (49,6%
). При этом в их структуре было от 3 родов (1701 женщин) до 10 родов и более (28 женщин). В
среднем на одну женщину приходилось 5,6±0,4 родов. По данным отчета Минздравоохранения
республики Ингушетия на каждую женщину репродуктивного возраста приходится 3,2 родов, в
связи с чем многие годы остается положительным естественный прирост населения в республике, и
один из самых высоких в ЮФО и России.
В таблице 1 представлены данные Минздрава республики Ингушетия о частоте
гиперпластических процессов эндометрия у женщин этой республики (за 2005-2009гг.
10
Таблица № 1
Гиперпластические процессы эндометрия у женщин республики Ингушетия.
Гиперпластические
2005
2006
2007
2008
2009
349
479
351
492
479
192
233
180
246
242
23%
18%
процессы эндометрия ВСЕГО
Гиперпластические
процессы эндометрия у
многорожавших
Рецидивы
гиперпластических процессов
22
%
1
16,00%
9%
Выявлено, что при существующих традиционных методах лечения рецидивирование
данной патологии за последние 5 лет возникает у 19,6% женщин.
При изучении возраста возникновения ГПЭ у обследованных женщин, выявлены
следующие возрастные различия. Так до 25-летнего возраста возникновение данной патологии
крайне редко в обеих группах (рис.3).
Однако в возрасте до 30 лет у женщин группы сравнения данная патология имеет
значительную частоту и встречается в 6 раз чаще, чем у многорожавших. Они регистрируются также
в 1, 5 раза чаще в возрасте от 30 до 35 лет у немногорожавших женщин. В возрасте 35-40 частота
ГПЭ не имеет достоверной разницы между группами сравнения. Она составляет 38% среди
многорожавших и 43% у женщин группы сравнения. Но в позднем репродуктивном возрасте данная
патология возникает в 1,8 раза чаще в основной группе, чем в группе сравнения.
Рис.3. Частота возникновения ГПЭ у обследованных женщин в зависимости от
возраста
11
Основными жалобами у 92% обследованных пациенток были нарушения менструального
цикла в виде маточного кровотечения – циклического и ациклического типа. Причем у пациенток
основной группы чаще регистрировались ациклические кровотечения (68%) по сравнению с группой
сравнения (25%). Почти у половины многорожавших (46%) эти кровотечения сопровождались
болевым синдромом, что практически не наблюдалось у пациенток группы сравнения (7,5%).
На момент обследования состояние менструально-овариального цикла у пациенток
основной группы и группы сравнения с ГПЭ, а также у здоровых женщин оценивалось по наличию
овуляции. Выявлено следующие (рис. 4).
Несмотря на то, что клинический менструальный цикл был устойчивым и регулярным у женщин
как основной, так и группы сравнения, установлена достоверная разница нарушений овуляции у
них. Так у женщин в группе сравнения ановуляторный цикл лиагностировался в 4,5 раза чаще, чем в
основной, и в 7 раз чаще, чем у женщин в контроле.
29 (72,5%)
30
25
22 (55%)
23 (46%)
21 (42%)
20
15
12 (30%)
10
8 (20%)
6 (12%)
5
6 (15%)
3 (7,5%)
0
ановуляторный цикл
основная группа n=50
НЛФ
группа сравнения n=40
2х фазный цикл с
овуляцией
контрольная группа n=40
Рис.4. Характер и частота нарушений менструального цикла у обследованных
пациенток
Данный факт возможно и является патогенетической основой для возникновения
гиперпластических процессов эндометрия у
женщин группы сравнения. Эти результаты
подтверждены объективными данными, полученными при исследовании половых гормонов в
плазме крови обследованных пациенток (таб.3). Так у женщин группы сравнения выявлена
относительная гиперэстрогения на фоне снижения уровня прогестерона на 19-21 день
менструального цикла. Уровни гонадотропных гормонов и пролактина у них были в пределах
физиологических параметров.
Таблица 3
Уровни стероидных гормонов и пролактина в плазме крови у обледованых
пациенток
Го
гормоны
Критерий
Основная
Группа
Стьюдента (t)
группа (1)
сравнения Контрольная
n=50
(2)
группа
1-2
1-3
2-3
M± m
n=40
n=32
M± m
M± m
Пролактин
415,03±19,4
454,94±21,0
493,67±33,5
1,4
2,0
1,0
мМЕ/мл
Эстрадиол
61,38±3,6
58,66±3,3
51,26±4,1
0,6
1,9
1,4
пг/мл
Прогестерон
34,24±14,1
28,74±16,6
15,18±3,9
0,3
1,3
0,8
нг\мл
12
При анализе репродуктивной функции выявлено, что прерывание беременности методом
медицинского аборта женщины группы сравнения производили значительно чаще, чем
пациентки основной группы (таб.5). В среднем на каждую пациентку основной группы
приходилось 5,6 родов. До 5 родов зарегистрировано у женщин 68%, до 8 родов - у 20% и более
8 родов -у 6 женщин (12%). Причем у одной из них было 10 родов до 38 лет.
Таблица 5.
Репродуктивная функция у обследованных пациенток.
Группы обследования
Анамнез репродуктивной функции
Основная группа
Группа сравнения
Количество
1 аборт
39%
38,8%
артифициальных
2 аборта
9%
19%
абортов до 12 нед.
3 аборта
3%
8,5%
беременности
Более 3
2%
5,9%
7%
4,6%
2%
1,3%
Самопроизвольные роды в сроке до 24
недель
Преждевременные роды
Количество
1 роды
25%
2 родов
72,5%
своевременных
3-5 родов
45%
-
родов
5-8 родов
34%
-
8 и более родов
21%
-
Выявленная экстрагенитальная патология у обследованных женщин
При анализе экстрагенитальной патологии зарегистрирован высокий процент
экстрагенитальной патологии в основной группе (92%) и в группе сравнения (85%). Но и в
контрольной группе частота экстрагенитальной патологии также были высокой (80%) (рис.5)
В структуре экстрагенитальной патологии у многорожавших доминируют заболевания
щитовидной железы и варикозная болезнь (рис.5). Можно было бы предположить, что данная
патология носит региональный характер, но в контрольной группе частота этих заболеваний
достоверно ниже.
Заслуживает внимания выявление у многорожавших женщин узлового зоба (3,5%),
кистозного и фиброзного изменения щитовидной железы (21%) и тиреоидита (13%). Учитывая, что
заболевания щитовидной железы, особенно аутоиммунные тиреоидиты, являются маркером
несостоятельности иммунитета, решено было изучить функциональное состояние щитовидной
железы. Выявлено, что у многократно рожавших женщин имеется выраженное нарушение функции
щитовидной железы, выразившееся в йоддефицитном состоянии, достоверно (58,5±2,34)
отличающемся, и от данных контрольной группы (82,0±4,2), и от группы сравнения (69,4±3,2).
Кроме того обнаружено напряжение аутоиммунных процессов, так АИТ.
13
30
З аболевания
щитовидной
железы
25
В арикозная
болезнь
20
А немия
15
Г ипертоническая
болезнь
10
Ожирение
5
0
Другие
заболевания
контрольная группа
группа сравнения
основная группа
Рис.5. Характер частоты экстрагенитальной патологии у обследованных женщин.
Анализ показателей красной крови выявил выраженную анемию у женщин основной группы
(таб.6). У пациенток группы сравнения, по сравнению с показателями гемоглобина у женщин
контрольной группы, отмечалась анемия легкой степени (р<0,05).
Таблица 6.
Динамика показателей гемоглобина, статуса железа у обследованных женщин
Показатели
Основная
группа
Группа
сравнения
Контрольная
группа
Гемоглобин (г/л)
91,6±3,3
110,0±4,4*
123±3,5*
Гематокрит (%)
0,29±0,5
0,34±0,01
0,36±0,01
Цветной показатель
0,75±0,03
0,8±0,05
0,8±0,05
Транспортное железо
(мкмоль/л)
8,2±1,2
12,5±0,9*
15,3±1,1*
Сывороточный ферритин
(мкг/л)
4,1±0,9
9,5±0,8*
15,1±1,2
Примечание:
*р - достоверность по отношению к данным основной группы
Одним из существенных факторов риска рака эндометрия и ГПЭ является ожирение и
ассоциированные с ним метаболические расстройства. Выявлено, что ожирение было у
преобладающего большинства пациенток с ГПЭ. Кроме того, ожирение было более выраженным
у многорожавших женщин, что было достоверно по сравнению с показателями в контрольной
группе и группе сравнения (р<0,05-0,01). Висцеральный тип ожирения также достоверно чаще
диагностировались у женщин основной группы, что является одним из доказательств
метаболических нарушений у данной категории пациенток.
14
Таблица 7.
Показатели метаболических нарушений у обследованных женщин
Обследованные
Основная группа
Группа сравнения
Контроля группа
ИМТ
ИМТ
ОТ/ОБ
ИМТ
ОТ/ОБ
28,4± 0,75*
0,89± 0,01**
26± 1,4*
0,86±
0,01**
группы
Показатели
метаболических
нарушений
ОТ/ОБ
29,5± 1,03* 0,99± 0,01**
Примечание: *р - достоверность по отношению к данным контрольной группы
Выявленные заболевания гениталий и молочных желез у обследованных женщин
Практически все пациентки (98,8%) имели также сопутствующую патологию гениталий и
молочных желез,
представленную преимущественно хроническими воспалительными
заболеваниями органов малого таза (74%): в основной группе и 52,5% - в группе сравнения и
фиброзно-кистозной болезнью молочной железы (44,0% и 60%) (таб. 8)
Таблица 8.
Характер и частота патологии гениталий и молочных желез у обследованных
женщин
Классификация заболеваний гениталий и Основная
Группа
молочных желез по МКБ-10
группа
сравнения
n=50
n=40
Из них:
Воспалительные болезни женских тазовых 37 (74 %)
21(52,5 %)
органов
Заболевания шейки матки
-хр. эндоцервицит
24 (48%)
12 (30%)
-эрозия шейки матки
13 (26 %)
8 (20%)
11 (22%)
4 (10%)
Заболевания молочных желез (фиброзно- 22 (44%)
кистозная мастопатия)
24 (60%)
Клиническая картина ГПЭ у обследованных больных
С жалобами на обильные кровянистые выделения поступило в стационар 68 пациенток
(75,0%), из которых у 48 больных (53,3%) кровянистые выделения продолжались больше недели.
С задержкой очередных месячных при увеличенной толщине эндометрия, (по данным УЗИ),
поступили 22 пациентки (24,4%). В 9 случаях задержка месячных была до 2недель, в 13 –более 2
недель.
В клинической картине ГПЭ у обследуемых женщин преобладали, нарушение
менструального цикла – (50,7% ) в виде опсоолигоменоррея с гипоменструальным синдромом –
(5,4%), гиперполименорреи – (22,1%), метроррагии – (23,%), а также болевой синдром (41,3%).
Надо отметить, что 20,4% обследованных пациенток с ГПЭ никаких жалоб не предъявляли.
Всем женщинам проводилась гистероскопия с раздельным диагностическим
выскабливанием (рис.5)
15
Рис. 5. Характер и частота показаний к диагностическому выскабливанию под контролем гистероскопии
с последующим исследованием эндометрия.
Результаты УЗИ органов малого таза у обследованных женщин фертильного
возраста с гиперпластическими процессами эндометрия
В процессе обследования практически всем больным (96,2%) было произведено
ультразвуковое исследование с целью выявления патологических состояний эндометрия.
Ультразвуковой диагноз «железистая гиперплазия эндометрия» основывался на
выявлении несоответствия размеров М-эхо дням менструального цикла. При этом максимальное
его колебалось от 15 до 30 мм. Более подробные результаты УЗИ представлены в таблице 9.
Полипы эндометрия выявлялись как образования несколько повышенной
эхогенности, с множественными анэхогенными включениями, диаметром до 0,3 см и несколько
повышенной звукопроводимостью.
Морфо-гистологические данные гиперплазированного эндометрия в обследуемых
группах
У пациенток группы сравнения ведущим морфологическим типом патологии эндометрия
была простая гиперплазия эндометрия без атипии (70,0%). Почти в 30% случаев у них
диагностированы полипы эндометрия (железистые), что было по сравнению с данными УЗИ на
один случай больше, так как у одной пациентки отмечено сочетание простой гиперплазии
эндометрия без атипии с полипами (таблица 10). В отличие от этих данных у многорожавших
женщин преобладали полипы эндометрия - (58%), и только у 19 пациенток (38%) гистологически
выявлена гиперплазия эндометрия (таблица 10). В двух случаях (4%) – полипы эндометрия были
в сочетании с гиперплазией эндометрия без атипии.
16
Таблица 9.
Результаты УЗИ органов малого таза больных до ГПЭ лечения
Исследуемая группа
Исследуемые параметры
Основная группа
Группа сравнения
N=50
N=40
5,9 ± 0,3
5,8 ± 0,3
3,4 ± 0,4
3,2 ± 0,4
4,9 ± 0,3
4,8 ± 0,4
--
-
М-эхо, см
1,5 ± 0,2
1,2± 0,1
Размер полипов, см
0,9± 0,3
0,8 ± 0,2
длина
3,7 ± 0,3
3,6 ± 0,2
толщина
2,3 ± 0,2
2,1 ± 0,1
ширина
3,6 ± 0,3
3,4 ± 0,3
длина
3,8 ± 0,3
3,6 ± 0,3
толщина
2,2 ± 0,1
2,1 ± 0,1
ширина
3,4 ± 0,2
3,4 ± 0,1
длина
Размеры
матки, см
переднезадний
размер
ширина
Наличие миоматозных узлов
Левый яичник,
см
Правый яичник,
см
В структуре гистологических форм полипов эндометрия чаще других верифицированы
железисто-фиброзные полипы эндометрия, они были у 21 пациентки основной группы и у 8
больных группы сравнения. У пациенток обеих группы по частоте выявления после железистофиброзных полипов эндометрия были железистые полипы эндометрия базального типа, которые
обнаружены у 9 пациенток основной группы и группы сравнения. Статистически значимых
различий между сравниваемыми группами по гистологической структуре полипов эндометрия не
выявлено. Вне зависимости от гистологического строения полипа эндометрия характерными
особенностями данного заболевания были: наличие во всех гистологических картинах полипов
эндометрия лейкоцитарной, лимфоцитарной и гистиоцитарной инфильтрации разной степени
выраженности, а также отёка и фиброза стромы.
17
Таблица 10.
Морфологический тип патологии эндометрия
Всего с гиперплас-
простая
сложная
полипы
простая
тическими
гиперплазия
гиперплазия
эндометрия
гиперплазия
процессами
эндометрия
эндометрия
эндометрия
эндометрия
без атипии
без атипии
без атипии
в сочетании
с полипами
эндометрия
Основная группа
14 (28%)
5 (10%)
29 (58%)
2 (4%)
11 (27,5%)
1 (2,5%)
N=50
Группа сравнения
28 (70%)
-
N=40
Результаты исследования иммунных и микробиологических показателей
обследованных пациенток
Данный раздел работы посвящен изучению продукции интерлейкинов и цитокинов в
аспирате из полости матки, которые определяли с помощью иммуноферментного анализа и
использовали иммуноферментные наборы – Cytimmune systems,USA. Исследования проведены в
2 группах женщин: I группа -с гиперплазией эндометрия и II группа -с полипами эндометрия. У
пациенток с гиперплазией эндометрия не выявлено достоверных данных за воспалительный
процесс
по
содержанию
интерлейкино.
0
-2
% к норме
-4
-6
ИЛ-1β
-3,4
ИЛ-6
-4,1
ИЛ-8
-1,59
ИЛ-10
ФНО-α
-4,57
-8
-10
-12
-14
-16
-14,8
Рис. 7. Содержание интерлейкинов и цитокинов в аспирате из полости матки при
гиперплазии эндометрия у обследованных женщин.
18
Но, в то же время нами выявлено снижение ФНО-α. Полученные данные могут
свидетельствовать об изменении биорегуляторных компонентов у женщин с ГПЭ в сторону
стимуляции пролиферативных, но не воспалительных процессов (T. Kishimoto et al., 1995).
В проведенных исследованиях у пациенток с полипами эндометрия нами обнаружено
повышенное содержание ФНО-α -на 64%. При этом уровень провоспалительных интерлейкинов
(ИЛ-1β,ИЛ-6, ИЛ-8) у них был в разной степени выраженности повышен (рис.8)
281,5
300
250
219,6
% к норме
200
150
100
80,5
64,05
50
0
-50
-100
ИЛ-1β
ИЛ-6
ИЛ-8
ИЛ-10
ФНО-α
-60,6
Рис. 8. Изменение содержания интерлейкинов и цитокинов в аспирате из полости
матки у женщин с нарушенным биоценнозом при полипах эндометрия
Наиболее выраженное увеличение по сравнению с физиологическими показателями,
выявлено для классических провоспалительных цитокинов. Так уровень ИЛ-6 превышал
физиологические величины на 219,6%, а ИЛ-8 - на 281,5%.
Морфологические и иммунные исследования, свидетельствующие о преобладании
воспалительных изменениях в полипах у многорожавших, получили достоверное подтверждение
и в исследованиях на генитальные инфекции. Выявлено, что у многорожавших женщин
достоверно чаще определились генитальная инфекция, которая была представлена
полимикробной флорой, в том числе и вирусной. Это свидетельствует о том, что одним из
механизмов в патогенезе возникновения полипов эндометрия у многорожавших пациенток
является генитальная инфекция.
Все больные после проведения лечения (женщины основной группы с ПЭ после
этиопатогенетической
терапии
с
полной
элиминацией
возбудителя
ИППП,
иммуномодулирующего лечения и пациентки группы сравнения с ПЭ после стандартной
гормональной терапии) находились под наблюдением в течение 12 месяцев. Им проводились
кольпоскопия, УЗИ с ЦДК и контроль за излеченностью ИППП. УЗИ с цветным доплеровским
картированием при ПЭ применялось из-за своей неинвазивности и высокой достоверности.
19
Обоснование дифференцированного метода лечения
Гиперпластические процессы эндометрия имеют неодинаковую степень развития и в
гистологическом отношении представляют собой разнообразную группу. Согласно
гистологической классификации ВОЗ (2003), выделяют два основных вида гиперпластических
процессов в эндометрии: гиперплазию и полипы.
Согласно общепринятой точке зрения, ведущая роль в развитии гиперпластических
процессов эндометрия принадлежит избыточной эстрогенной стимуляции, сочетающейся с
недостаточностью прогестеронового воздействия. Поэтому в основе лечения гиперплазии
эндометрия предусматривали гормональную терапии в виде КОК (Жанин) или в виде локальной
гормональной рилизинг-системы «Мирена».
Для дифференцированного подхода к терапии ГПЭ учитывали, что полипы эндометрия
выявлялись у женщин с выраженными воспалительными изменениями, в связи с чем в основу
лечения у них легла противовоспалительная терапия. Проводили антибактериальную терапию с
учетом чувствительности выделенного возбудителя в сочетании с неспецифической
иммуностимулирующей терапией циклофероном (по 2мл внутримышечно, через день, на курс - 10
инъекций).
Анализ эффективности проведенного лечения
Эффективность терапии контролировали на основании
клинических данных
(нормализация менструального цикла), результатов динамического ультразвукового
исследования органов малого таза.
По показаниям (ультразвуковая картина эндометрия не соответствовала дню
менструального цикла) проводили биопсию эндометрия и/или гистероскопию с фракционным
выскабливанием слизистой полости матки и цервикального канала с последующим
морфологическим исследованием соскобов.
Кроме того, учитывая, что женщины имели неблагоприятный экстрагенитальный
фон, проводили также исследования и общеклинических показателей.
В результате анализа клинической картины в процессе и после лечения пациентки с ГПЭ
в обеих группах сравнения не предъявляли жалоб на нарушение менструального цикла. В
процессе лечения и после него у больных, основной группы нормализовалась менструальная
функция. Она практически не отличалась от женщин контрольной группы. Особенно достоверно
уменьшился объем менструальных выделений. Обильные менструации продолжали беспокоить
только у 2 женщин (4%), до лечения-32 пациенток (32%), т.е. в 8 раз меньше. У 10 женщин (20%)
отмечались скудные и редкие менструации, так как им была введена внутриматочная
гормональная рилизинг-система.
Так как
на момент выявления ГПЭ у 48% пациенток была отмечена хроническая
железодефицитная анемия легкой и средней степени тяжести, в процессе лечения и после него
были изучены показатели крови, которые стали в пределах физиологических значений. Особенно
достоверно улучшились показатели крови в основной группе (табл. 11).
До и в ходе проведения гормонотерапии, а также после ее окончания, средние показатели
концентраций общего холестерина, триглицеридов и b-липопротеидов были в пределах
нормальных значений. Достоверных различий между этими показателями в сравниваемых
группах было (р >0,05).
После гормонотерапии у пациенток обеих групп отмечено незначительное увеличение
индекса массы тела (р>0,05), в то же время соотношение окружности талии и окружности бедер
достоверно не изменялось(р >0,05).
20
Таблица 11.
Динамика показателей гемоглобина, транспортного и сывороточного железа у
многорожавших женщин
Показатели
Гемоглобин (г/л)
Гематокрит (%)
Цветной показатель
Транспортное железо (мкмоль/л)
Сывороточный ферритин (мкг/л)
Исходные
показатели
91,6±3,3
0,29±0,5
0,75±0,03
8,2±1,2
4,1±0,9
Месяцы после лечения
3 мес
6 мес
114,0±6,2*
121±3,2*
0,34±0,01
0,36±0,01
0,8±0,05
0,8±0,05
12,5±0,9*
15,3±1,1*
9,5±0,8*
15,1±1,2*
Примечание:
*р - достоверность по отношению к исходным данным
Результаты УЗИ органов малого таза обследованных больных после лечения
На основании данных УЗИ органов малого таза после лечения отмечена положительная
динамика. Это выразилось в достоверном уменьшении высоты эндометрия и в некотором
уменьшении размеров матки. Полипы не были обнаружены ни у одной пациентки обеих групп.
Простая гиперплазия эндометрия была выявлена только у одной (2%) пациентки, которая имела
выраженное ожирение III степени, с инсулинорезистентностью и самостоятельно прервала
лечение, через 3 месяца терапии Танином.
У остальных пациенток отмечалось недостоверное увеличение яичников. Структура их
была мультифолликулярной, что закономерно при гормонотерапии, подавляющей овуляцию.
Таким образом, предлагаемый алгоритм лечения и результаты его практического
применения в ходе выполнения работы показали значительную его эффективность. Так, полное
клиническое выздоровление достигнуто у 49 пациенток, что составило 98% (таблица 12). У одной
женщины, по данным УЗИ выявлена рецидивирующая гиперплазия эндометрия, что потребовало
радикального хирургического лечения, учитывая наличие у нее нейроэндокринно-обменных
факторов риска: ожирение 2ст., гипотиреоз легкой степени.
Таблица 12.
Результаты динамического наблюдения пациентов в ходе проведения
дифференцированной терапии
Критерии эффективности
клиническое выздоровление
нормализация
картины
ультразвуковой
Основная группа
n = 50
49 (98 %)
49 (98 %)
Группа сравнения
n = 40
40 (100%)
39 (97,5 %)
рецидив,
подтвержденный
1 (2 %)
морфологически
В группе сравнения клиническое выздоровление достигнуто у всех женщин. У одной
пациентки во время проведения контрольного УЗИ была заподозрена рецидивирующая
гиперплазия эндометрия, но проведение гистероскопии с последующим гистологическим
исследованием аспирити из полости матки исключило патологию эндометрия.
Таким образом, рецидив гиперплазии эндометрия наступил только в одном случае, что
составило 2%. Учитывая, что до настоящего времени в республике рецидивы гиперпластических
процессов эндометрия наступали в 19,2% случаев, применение разработанного алгоритма
диагностики, лечения и профилактики данной патологии обеспечит значительное снижение
частоты данной патологии.
21
ВЫВОДЫ
1.
В республике Ингушетия за последние 5 лет отмечается увеличение частоты
гиперпластических процессов эндометрия на 43 %,. Среди них данная патология выявлена у 62%
многорожавших женщин.
2.
Факторами риска у многорожавших женщин являются: высокий процент
эндокринной патологии – 67% (дисфункция щитовидной железы, ожирение, метаболические
нарушения); длительный репродуктивный период (21,4 ± 2,3 года), высокий паритет (6,1±1,7
беременностей) с коротким интергенетическим интервалом (1,6 ± 0,3 года).
3.
Выявленные факторы риска гиперпластических процессов эндометрия у
многорожавших являются показанием к гистероэктомии при выявлении атипических изменений
в эндометрии 1-ая по морфо-гистологическому заключению. 2-ая на основании данных морфочастоты исследования.
4.
Клиническая
картина
гиперпластических
процессов
эндометрия
у
многорожавших достоверно не отличалась от таковой в группе сравнения, но анемия, одно из
основных клинических проявлений данной патологии, были достоверно тяжелые в основной
группе (Нb 91 ±), чем в группе сравнения (Нb 111 ±).
5.
Выявлено, что морфо-гистологическая картина гиперплазии эндометрия у
многорожавших женщин имеет свои особенности в виде выраженной воспалительной
инфильтрации и в 62% случаев представлена полипами эндометрия, что в 2 раза чаще, чем в
группе сравнения (30%).
6.
У 87 % многорожавших выявленная генитальная инфекция представлена
вирусной (ВПЧ, ВПГ, ЦМВ–43%), хламидийной (16%), микоплазменной (36%) инфекций, что
также является фактором риска гиперпластических процессов эндометрия, особенно полипоза
эндометрия.
7.
У всех женщин с полипами эндометрия выявлены гистологические признаки
воспаления в виде лейкоцитарной, лимфоцитарной и гистоцитарной инфильтрации, а также отека
и фиброза стромы, коррелирующие с иммунологическими нарушениями в виде увеличения
провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-2 (коэффициент корреляции Пирсона ≥0,8) и
наличием ИППП (z = 0,9).
8.
Предложенный дифференцированный метод лечения гиперпластических
процессов эндометрия у многорожавших женщин позволяет достичь выздоровления в 98%
случаев и снизить количество рецидивов заболевания с 19,2% до 2%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Рекомендовать диспансерное наблюдение всех многорожавших женщин, имеющих
нейрообменно-эндокринные нарушения (заболевания щитовидной железы, ожирение, сосудистые
нарушения), а также анемию.
2.
Обследовать многократно рожающих женщин на генитальные инфекции с
проведением этиотропного лечения и иммунокоррегирующей терапии.
3.
Рекомендовать данной категории женщин проводить после 35 лет о УЗИ органов
малого таза не реже 2-х раз в год.
4.
Внедрить в работу акушеров-гинекологов разработанный алгоритм обследования и
лечения многорожавших женщин с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия
(схема1).
Контроль за лечением осуществлять по разработанному алгоритму профилактики
гиперпластических процессов эндометрия у многорожавших (схема2).
22
Схема1.
Алгоритм
обследования
и
лечения
многорожавших
женщин
подозрением на наличие гиперпластических процессов эндометрия
УЗИ
Гиперплазия эндометрия
Общеклиническое обследование
Обследование на хроническую
урогенитальную инфекцию
Не выявлена
Выявлена
Комплексная
противовоспалительная
терапия
Гистероскопия с РДВ
Простая
гиперплазия
эндометрия,
без атипии
ВМС –
«Мирена»
Полипы
эндометрия
Иммуномодулирую
щая
Антибактериальная
Противовирусная
Контрацепция на 6
мес
Сложная
гиперплазия
эндометрия, без
атипии
Атипическая
гиперплазия
эндометрия
Агонисты -Рг
Радикальное
хирургическое
лечение
Контроль УЗИ
ВМС – «Мирена»
Схема 2.
с
23
Алгоритм контроля лечения и профилактики гиперпластических процессов
эндометрия у многорожавших женщин
Контроль УЗИ
каждые 3 мес
Подозрение на
рецидив
УЗИ без патологии
эндометрия
Гистероскопия с фракционным
выскабливанием
Продолжить лечение
Эндометрий
пролиферативного
типа
Продолжить
лечение
Эндометрий с
признаками
гиперплазии
Радикальное
хирургическое
лечение
24
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Богатырева Л.Н. Современные возможности лечения гиперпластических
процессов эндометрия в пременопаузе. «Практическая гинекология: от новых
возможностей к новой стратегии». / Л.В. Ткаченко, Н.И. Свиридова, Л.В. Исаева //
Материалы Международного Конгресса. Москва – 27-31 марта 2006 г. С. 179-180.
2. Богатырева Л.Н. Эндохирургические методы лечения гиперпластических
процессов эндометрия в пременопаузе./ Л.В. Ткаченко, Н.И. Свиридова // Материалы
первого регионального научного форума «Мать и дитя». – Казань, 20-22 марта
2007г.С.136-137.
3. Богатырева Л.Н. Перименопауза – период онкологического риска «Пути
сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении
демографических проблем» / Ткаченко Л.В., Ю.В. Минец
// Материалы XI
Поволжской научно-практической конференции, Астрахань, сентябрь 2007г, С. 122124.
4. Богатырева Л.Н. Метаболические нарушения и репродуктивное здоровье
женщин /Л.В. Ткаченко, Л.В. Исаева, Е.Е. Урвачева, Ю.В. Минец
// Вестник
Волгоградского государственного медицинского университета.– 2007г.– № 4 –С. 8 –
10.
5. Богатырева Л.Н.
Современный метод лечения гиперпластических
процессов эндометрия. / Л.В. Ткаченко, Н.И. Свиридова, Ю.В. Минец // Охрана
репродуктивного здоровья семьи: Медико-организационные технологии ХХI века.
Самара, 2008г. С.360-362.
6. Богатырева Л.Н. Факторы риска возникновения гиперпластических
процессов эндометрия. / Л.В Ткаченко, М.Ю. Гущина // Материалы Х юбилейного
Всероссийского научного форума «Мать и дитя» Москва 2009г. С. 291
7. Богатырева Л.Н.
Значение внутриматочной левоноргестрел-рилизингсистемы в комплексном лечении гиперпластичесих процессов эндометрия у
многорожавших женщин / Л.В Ткаченко, // Медицинский конгресс «Здравоохранение
Северного Кавказа». Кисловодск 2010г.С.166-168.
8.Богатырева Л.Н. Комбинированный метод лечения рецидивирующих
гиперпластических процессов эндометрия у женщин с метаболическим синдромом.
/Л.В. Ткаченко Н.И Свиридова, Л.В Исаева // Уральский медицинский журнал, №4,
2011г. С.72-85.