02 Опухоли почки, мочеточника, мочевого пузыряx

ОПУХОЛИ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКА
Опухоли почки наблюдаются чаще у детей и мужчин 40-60 лет. По данным
статистики, опухоли почки у взрослых людей составляют 2-3 % всех
новообразований. Мужчины болеют почти в 2 раза чаще, чем женщины.
Относительно частоты поражения правой и левой почек разницы не наблюдается.
Нередко болезнь бывает двусторонней, но в некоторых случаях вторая почка
поражается позже (иногда через 15 лет), что исключает возможность
метастазирования. Вероятно, опухоль развивается в ней самостоятельно.
Этиология. В генезисе опухоли почки доказана роль гормональных нарушений,
влияния ионизирующего излучения и химических веществ, врожденных пороков
развития. Некоторые авторы придерживаются вирусной теории происхождения
новообразований почки. Возникновению опухоли почки способствует курение.
Классификация. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли
почки.
К
доброкачественным
принадлежат
аденома,
липома,
фиброма,
лейомиома, гемангиома, лимфангиома, хондрома, остеома, гамадрил, дермоидная
киста; к злокачественным - рак (аденокарцинома) и разновидностям саркомы
(фибро-, мио-, липо-, ангиосаркома). Все эти виды опухолей могут наблюдаться и
у детей, но в этом возрасте доминируют так называемые опухоли Вильмса.
Прогноз и тактику лечения при опухолях строят на основании результатов
морфологического
и
гистологического
исследований
удаленного
новообразования.
Злокачественные опухоли. Около 90 % злокачественных опухолей почек
составляет рак. Об этом заболевании есть сообщение еще в 1883 г. Grawitz
детально описал раковую опухоль почки, которую длительное время называли за
именем автора. Позже ее стали называть гипернефромой (за подобие к тканям
надпочечника), а потом - гипернефроидним раком. Теперь эта опухоль достала
название “рак почки” (синонимы - “светлоклеточный рак”, “почечно-клеточная
карцинома”).
Рак
почки
составляет
5-6
% урологических
заболеваний и 2-3 %
новообразований. Возникает преимущественно в возрасте 40-70 лет, у мужчин - в
2,5-3 раза чаще. Развивается из эпителия разных отделов нефрона и
собирательных трубочек: эпителия капсулы клубочка, почечных канальцев
(нисходящей части петли нефрона, дистальной части канальцев петли нефрона).
Среди эпителиальных злокачественных новообразований почки доминирует
светлоклеточный рак - 80 - 90%. У детей он наблюдается чрезвычайно редко.
Выделяют несколько гистологических форм светлоклеточного раку - собственно
светлоклеточный,
солидно-тубулярний,
альвеолярный,
зернистоклеточный
веретеноподибноклеточный
(темноклеточный),
(полиморфный),
саркомообразный. Как правило, наблюдаются соединенные гистологические
формы опухоли.
Частота поражения правой и левой почек одинакова; двусторонний процесс
наблюдается в 0,5-1,5 % случаев. Опухоль локализуется в разных отделах почки.
Размеры ее бывают от нескольких миллиметров до 20-30 см и больше в диаметре.
Форма круглая или овальная, поверхность - часто холмистая, реже гладкая и
блестящая, консистенция - мягкоэластическая, иногда плотная.
Развитие опухоли может сопровождаться распадом тканей, в результате чего
образуются кистозные полости разной величины. В стенках кист, а также в самой
опухоли часто откладываются соли кальция. На разрезе опухоль имеет разную
расцветку: желтовато-серую, серовато-красно-желтую, белую, оранжевую и др.
Участки некрозов и кровоизлияния наблюдаются достаточно часто.
Патоморфология. По морфологическому строению различают железистую,
папиллярную и солидно-клеточную формы рака почки.
Из-за многочисленности многообразных морфологических форм рака почки
очень тяжело установить природу новообразования - первичная опухоль или
метастаз.
Саркома почки наблюдается редко-3,3 %. Источником ее возникновения
могут быть соединительнотканная строма, капсула почки, остатки мышц и
почечной паренхимы, стенка почечных сосудов. Консистенция опухоли мягкая
(липосаркома) или плотная (фибросаркома). На разрезе - белая, серая, серорозовая или желтая. Часто оказываются участки некроза и кровоизлияния.
Классификация.
Опухоли
классифицируют
по
системе
TNM:
Т - первичная опухоль;
Тх - наличие и степень распространения опухоли установить невозможно. Эта
категория может быть использована при гистологически или цитологически
подтвержденных метастазах в регионарные лимфатические узлы или отдаленные
органы;
Т0 - признаков первичной опухоли нет. Эту категорию применяют в тех
случаях,
что
и
Тх;
Т1 - опухоль размером 2,5 см в пределах почки; не пальпируется. Устанавливают
по данным рентгенологического и радионуклидного исследования;
Т2- опухоль размером свыше 2,5 см в пределах почки; пальпируется,
подвижная. Клинико-рентгенологические данные свидетельствуют о наличии
опухоли;
Т3 - опухоль распространяется на полые вены, надпочечник и околопочечную
клетчатку, но не выходит за пределы почечной фасции;
Т4 - опухоль распространяется за пределы почечной фасции;
N - регионарные лимфатические узлы;
Nx – оценить наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы
невозможно;
No - не отмечается деформация регионарных лимфатических узлов, по которой
можно было бы судить о наличии метастазов;
N1-метастаз в единичный лимфатический узел размером до 2 см;
N2 - метастазы в отдаленные лимфатические узлы размером свыше 2 см, но
меньше
чем
5
см;
Nз - метастазы в лимфатические узлы размером свыше 5 см;
М - отдаленные метастазы;
Мх - отдаленные метастазы определить невозможно;
Мо - признаков отдаленных метастазов нет;
М1- отдаленные метастазы.
При диспансерном наблюдении больных с опухолями почки (а также других
органов мочеполовой системы) делят на такие группы:
Iа
-
с
подозрением
на
злокачественное
новообразование;
16
-
с
передопухолевыми заболеваниями; II - с злокачественными опухолями, которые
подлежат специальному лечению; III - практически здоровые пациенты” у
которых проведено радикальное лечение; рецидивов опухоли и ее метастазов не
наблюдается; IV - с запущенными формами злокачественных новообразований,
которые нуждаются в паллиативном или симптоматическом лечении.
Доброкачественные опухоли почки наблюдаются в 2,8-6 % случаев.
Наиболее распространенная среди них аденома. Это небольшая опухоль,
которая локализуется в пробковом веществе почки. Имеет бессимптомный
клинический ход. Нередко ее обнаруживают случайно во время аутопсии. Если
аденома достигает больших размеров, она имеет такие же проявления, как и
злокачественные опухоли. Возможен и атипичный рост аденомы почки.
Согласно с классификацией аденом по морфологическим признакам (В. А.
Самсонов, 1981) выделяют такие ее формы.
По
количеству:
а)
единичную
(солитарную);
б)
множественную
с
односторонним поражением (одинакового и разных цитологических типов); в)
множественную
с
двусторонним
поражением
(одинакового
и
разных
цитологических типов).
По
цитологичними
(темноклеточную);
в)
онкоцитарную;
признакам:
а)
ацидофильную
г)
светлоклеточную;
(эозинофильную),
б)
в
базофильную
том
зернистоклеточную,
числе
и
смешанную.
За общей гистологической структурой: а) солидную, трабекулярную; б)
тубулярную; в) папиллярную; г) кистозную; д) смешанную (тубулопапилярную,
солидно-тубулярную и др.); е) фиброаденому.
Другие доброкачественные опухоли почки (гемангиома, лимфангиома,
гронообразная ангиома и др.) наблюдаются очень редко.
Метастазирование.
Главные
пути
метастазирования
-
гематогенный,
лимфогенный, лимфогематогенный. Чаще всего метастазы локализуются в
паракавальных, парааортальных, лимфатических узлах, в легких, печене,
головном мозге, диафизах трубчатых костей (плечевой, бедренной), а также в
плоских костях (подвздошной, ребрах, грудине, лопатке, костях черепа),
позвонках и
тому образное. Метастазы
патологическим
переломам.
По
мере
в кости нередко
роста
приводят к
метастатическая
опухоль
распространяется на прилегающие органы и ткани. Нередко симптомы метастазов
проявляются раньше от основного новообразования.
Основными симптомами метастазов в кости являются боль и припухлость над
местом
поражения.
Метастазы
в
печень
могут
быть
единичными
и
множественными. При этом функция органа может не нарушаться. Отмечаются
повышения
температуры
Противовоспалительные
тела,
средства
слабость,
потливость,
в
случаях
этих
похудание.
неэффективны.
Метастазы рака почки в легкие сопровождаются повышением температуры тела,
кашлем с мокротой, иногда с примесями крови, болью в стороне или за грудиной.
Рентгенологически
они
определяются
в
виде
круглых
множественных
новообразований. Иногда метастаз в легкие имеет вид солитарного (единичного)
узла, который длительное время клинически не проявляется. В таких случаях
метастатическую
опухоль
можно
удалить.
При метастазах в противоположную почку появляется гематурия, развивается
недостаточность почек. Иногда никаких симптомов метастазов не наблюдается.
Клинические проявления метастазов в центральную нервную систему зависят от
локализации патологического очага.
Клиническая картина опухолей почек чрезвычайно многообразна. В некоторых
случаях
опухоли
длительное
время
не
сопровождаются
субъективными
ощущениями. Диагноз устанавливается при обследовании пациентов по поводу
другого заболевания, чаще всего в связи с появлением метастазов в легкие, кости
и тому образное. Однако в большинстве больных при появлении опухоли
ухудшается общее состояние организма в результате интоксикации продуктами
обмена в опухолевой ткани. Больные отмечают общую слабость, быструю
утомляемость,
снижение
или
потерю
аппетита,
исхудания,
повышения
температуры тела (иногда до 38-39 °С), озноб, анемизацию.
Триада симптомов - гематурия, пальпация опухоли, боль, которая раньше
считалась свойственной для опухоли почки, теперь наблюдается только в 14-15 %
больных и, как правило, является поздним признаком заболевания. При
выраженной триаде в 50 % больных обычно уже есть метастазы. Чаще рак
проявляется
одним
или
двумя
этими
симптомами.
В большинстве случаев опухоли почки проявляются тотальной гематурией (6088 %). Появляется она внезапно или на фоне боли в области почек. Иногда после
гематурии
развивается
типичный
приступ
почечной
колики,
который
прекращается вместе с отхождением сгустков крови длиной 4-10 см. Гематурия
наблюдается при одном - двух мочеиспусканиях или длится несколько часов или
суток, а затем внезапно прекращается. Следующее кровотечение может наступить
через
несколько
суток,
месяцев
и
даже
лет.
Поскольку гематурия при опухолях почки нередко имеет профузный характер,
она может вызывать тампонаду мочевого пузыря и острую задержку мочи.
Таким образом, к особенностям гематурии при опухолях почек принадлежат:
внезапное начало, профузный характер, наличие сгустков, перемежающийся
характер, отсутствие боли, внезапное прекращение. Однако это наблюдается не
всегда. Кровотечение может быть незначительной интенсивности, без сгустков.
Поэтому больной с гематурией должен обязательно пройти урологическое
обследование. Важное диагностическое значение имеет цистоскопия, которую
выполняют в момент гематурии. Если же, невзирая на лечение, причину
гематурии установить не удается, исследование нужно повторить через 1-1,5
месяца.
Вторым по значению симптомом опухоли почки является боль. Он
наблюдается в 50 % больных, может быть тупой и острой, постоянной и
приступообразной.
Третий симптом опухоли почки - пальпация новообразования. Встречается у
50-75
%
больных.
Нередко симптомы опухоли почки имеют неурологический характер, длятся на
протяжении нескольких месяцев, а иногда - и лет. Это стойкое (“беспричинное”)
повышение температуры тела (20-30 % больных), общая слабость (20-40%),
похудание (20-30%), потеря аппетита, тошнота, рвота (10-15 %), нейропатия,
миозит (4-6 %) и др. Вследствие этого около 30 % больных поступают в
стационар
с
недиагностированной
опухолью.
После нефрэктомии температура тела быстро нормализуется. Если этого не
происходит, нужно искать в организме метастазы.
Частым симптомом, который всегда сопровождает лихорадку при опухолях
почки, есть рост ШОЭ. Он может быть единственным признаком опухоли почки.
Диагностическое
значение
имеет
почечная
полицитемия
-
вторичный
эритроцитоз: рост уровня гемоглобина до 180-220 г/л и эритроцитов до 6-7-106 в
1 л с умеренными колебаниями в ту или другую сторону. Это сопровождается
увеличением гематокритного числа до 50-70 % и выше.
При
опухолях
почек
наблюдаются
также
артериальная
гиперкальциемия,
гипертензия,
амилоидоз.
К важным симптомам принадлежит варикоцеле, определяется в запущенных
стадиях заболевания. Причины его появления: а) сжимание или прорастание
опухолью левой почечной вены; б) сжимание опухолью или метастазами в
лимфатических сосудах нижней полой вены; в) опухолевый тромбоз нижней
полой
вены
или
почечной
вены.
Иногда первым проявлением опухоли почки являются отдаленные метастазы.
Диагностика опухолей почки при наличии характерных признаков несложная.
Она
основывается
на
клинических
проявлениях
заболевания,
данных
лабораторного и рентгенологического исследования больного.
При исследовании крови и мочи обнаруживают изменения, характерные не
только для опухоли почки. При общем анализе крови отмечают рост ШОЭ,
анемию, при биохимическом - повышение активности щелочной фосфатазы,
уровня азглобулинов, снижения содержания белка в сыворотке крови и роста ее
ферментативной активности и др. В моче обнаруживают эритроцит-, протеин- и
лейкоцитурию.
Обзорная урография дает представление о контурах почек и их положение.
Опухоль может кальцифицироваться. На урограммах кальцификаты имеют
многообразную структуру. Более четкое изображение контуров почек дают
томография
и
пневморетроперитонеум.
Экскреторна урография позволяет оценить функциональное и анатомическое
состояние почек.
Функция почки, пораженной опухолью, длительное время удовлетворительная.
Отсутствие выделения почкой рентгеноконтрастного вещества (“немая” почка)
свидетельствует о распространенности опухолевого процесса или об
инфильтрации опухолью сосудов почечной ножки. На экскреторних урограммах
обнаруживают расширение контуров почек за счет опухолевого узла, дефект
наполнения или оттискивания миски и чаш, ампутацию или дугообразную
изогнутость чаш, деформацию чашечно-мисочной системы, смещение верхнего
отдела
Нефротомография
дает
возможность
обнаружить
избыточное
насыщение
рентгеноконтрастным веществом зоны опухоли. Этим опухоль отличается от
кисты почки, в зоне которой контрастность выражена гораздо меньше.
Ретроградная пиелография выполняется только по строгим показаниями,
например в случае необходимости дифференцировать опухоль почки с
папиллярной опухолью миски и мочеточника. На ретроградных пиелограммах
чаще всего обнаруживают деформацию мисок и чашек, ампутацию чашек, сжатия
и смещения их, увеличение угла между ними.
Эти изменения варьируют и могут сочетаться.
Экскреторную урографию и ретроградную пиелографию нецелесообразно
проводить при гематурии и в первые дни после нее, поскольку сгустки крови в
чашках или мисках могут симулировать дефект наполнения, предопределенный
опухолью. В таких случаях большое значение имеют почечная ангиография,
кавография,
сканирование
и
сцинтиграфия
почек,
эхография.
Почечную ангиографию применяют с целью выявления ранних форм опухолей
почки, с помощью этого метода проводят дифференциальную диагностику между
опухолью и кистой почки, устанавливают расположения опухоли относительно
магистральных
сосудов.
На первом этапе выполняют абдоминальную аортографию. Если четкого
изображения артериального дерева получить не удается, второй этап - это
селективная
почечная
артериография.
На ангиограмме отмечается широкий диапазон васкуляризации злокачественных
опухолей: от выраженной патологической к аваскуляризации. Сосуды опухоли
резко деформированы, хаотически расположенные, часто согнутые или, напротив,
выпрямленные, имеют штопорообразную извилистость или ампулообразное
расширение. Зона патологической васкуляризации может быть четко отграничена
от
окружающей
паренхимы
или
иметь
признаки
инфильтрации
с
распространением процесса за волокнистую капсулу почки.
Наиболее патогномоническим ангиографическим признаком светлоклеточного
рака почки является деформация сосудов и беспорядочное накопление
рентгеноконтрастного
вещества
в
участке
опухоли.
Кроме
смещения
внутриопухолевых сосудистых ветвей, может наблюдаться сжимание почечной
артерии, а иногда и аорты. Степень деформации этих сосудов зависит от размеров
опухоли и степени прорастания или сжимания сосудов узлом опухоли, который
выходит из почки или метастазами в лимфатические узлы, которые расположены
вокруг аорты и нижней полой вены (парааортальные и паракавальные).
Непрямым ангиографическим признаком аденокарциномы почки может быть
увеличение
диаметра
почечной
артерии
в
результате
избыточного
патологического наполнения опухоли кровью.
Паренхиматозная (нефрографическая) фаза почечной ангиографии позволяет
определить размер, форму и положение почки. Опухоли почки, расположенные в
подкорковых отделах проявляются выпячиванием контуров почки, разрушением
внутренней поверхности слоя коркового вещества вплоть до полного его разрыва.
При опухолях диаметром до 2 см не всегда на артериограммах удается
обнаружить характерные изменения сосудистого рисунка Для улучшения
диагностики в таких случаях рекомендуют фармакоангиграфию. При этом методе
перед проведением ангиографии вводят адреналин. Артерии почки, которые не
охвачены опухолевым процессом. сокращаются под действием адреналина, а
просвет измененных артерий остается широким. На ангиограммах измененный
участок почки хорошо заметен на фоне нормальной паренхимы.
Кавографию и почечную флебографию применяют для определения степени
распространения опухоли вдоль венозного русла. Выявление тромба или
деформации нижней полой вены позволяет определить операбельность опухоли и
объем хирургического вмешательства.
Результаты почечной флебографии свидетельствуют о том, что варикоцеле при
опухолях почки не всегда является признаком сжимания яичковой вены в
результате прорастания или сжимания почечной вены. Эти изменения могут быть
следствием повышения давления в почечной вене.
Вспомогательными диагностическими методами при опухолях почки
считаются радионуклидные: сканирование и сцинтиграфия с применением 203Hgнеогидрина и 131И-гипурану, непрямая радионуклидная ангиография с 99Тепертехнетатом. Для исследования больных за этими методами применяют
сканеры, аппараты “Сцинтикарт-Ингумерик” и “Дайнакамера”. Сканирование и
сцинтиграфия позволяют обнаружить сегментарные поражения почек и участка
ишемии. Это дает информацию относительно локализации и размеров опухолевой
ячейки в почке.
Как экскреторная урография, так и радионуклидные методы исследования не
дают возможности дифференцировать плотную опухоль паренхимы почки и
другие объемные процессы (кисты). Это делают с помощью ультразвуковой и
рентгеновской
компьютерной
томографии.
Эти
методы
не
только
высокоинформативные, но и вполне безопасные, нетравматические. Их можно
использовать в амбулаторных условиях. Благодаря этим методам возможное
наблюдение за больными в динамике.
На ультразвуковой сканограмме (эхограмме) опухоль почки имеет вид
негомогенного новообразования неоднородной консистенции с беспорядочно
расположенными отображениями эхосигналов. Контуры почки и ее паренхимы
резко деформированы, границы между опухолью и тканью почки нечеткие. В
отличие от опухоли почки при простой кисте органа обнаруживают такие
признаки: содержание кисты эхонегативное, края, уровни четко очерченные.
Компьютерная рентгеновская томография - один из самих информативных
методов диагностики опухолей почки, в частности объемных новообразований. С
его помощью можно определить форму, размеры, локализацию, степень
распространения процесса, а также состояние окружающих органов и тканей.
Информативность этого метода составляет 98- 99%.
Поскольку
рентгеновская
компьютерная
томография
основывается
на
измерении разницы плотности тканей, в диагностике объемных новообразований
почек основную роль играет определение плотности тканей, которая выражается в
условных единицах (ус. ед.) шкалы Хоунсфильда. По этой шкале, 1 ус. ед.
отвечает плотности воды, 1000 - воздуха, 100-жировой клетчатки, 50 - мягких
тканей, 1000 - компактной кости. Относительная плотность нормальной
паренхимы почки колеблется в границах от 30 к 40 ус. ед. По данным
большинства авторов, относительная плотность всех тканей почки ниже, чем
плотность ее опухоли, и значительно выше, чем плотность простой кисты.
Разрешающая
способность
рентгеновской
компьютерной
томографии
в
выявлении опухолей почки составляет 2 см (при разнице относительной
плотности опухоли и прилегающей паренхимы 5-10 ус. ед.), а кистозных
образований - 0,3-0,5 см.
На рентгеновских компьютерных томограммах опухоль почки имеет вид
новообразования неправильной формы, неоднородной структуры с нечеткими
границами. Чашечно-мисочная система деформирована, размеры ее увеличены.
Солитарна киста изображается в виде круглого однородного новообразования
с четкими, ровными контурами и низкой относительной плотностью (от 0 до 20
ус. ед.). При контрастировании плотность образования не изменяется.
Рентгеновскую компьютерную томографию можно выполнять в условиях
поликлиники с целью отбора больных для стационарного лечения и оценки
эффективности
терапии,
планирования
лучевой
терапии,
а
также
для
динамического наблюдения за больными после нефрэктомии.
Теперь вместо рентгеновской компьютерной используют магниторезонансную
томографию. Она основывается на измерении реакции ядер водорода, которые
есть преимущественно в тканевой жидкости или жировой ткани, на влияние
радиочастотными импульсами и стабильном магнитном поле.
Магниторезонансная томография имеет ряд преимуществ перед рентгеновской
компьютерной: а) не оказывает вредного влияния на организм человека; б) имеет
высшую разрешительную способность и качества изображения во время
исследования мягких тканей; в) позволяет получать изображение во фронтальном,
осевом и сагитальном направлениях путем изменения градиентных полей.
Важную информацию дает и термография.
При обследовании больных раком почки не ограничиваются выявлением
только первичного очага поражения. Важно установить степень распространения
опухолевого процесса, чтобы определить тактику лечения.
Перед операцией обязательно выполняют рентгенографию грудной клетки,
чтобы не пропустить метастазов в легких и средостении. При наличии
клинических показаний проводят сканирование печени. Исключение составляют
только больные, у которых была выполнена рентгеновская компьютерная
томография, что позволяет одновременно получать послойное изображение
печени.
Боль в костях, припухлость над ними является основанием для специального
обследования, которое нужно начинать со сканирования скелета. Выявление на
сканограммах
ячеек
повышенного
накопления
радионуклида
позволяет
обнаружить метастазы задолго до их появления на рентгенограммах. При
последующем
рентгенологическом
исследовании
устанавливают
объем
и
характер поражения. Если возникнет какое-то сомнение, выполняют биопсию.
Дифференциальная диагностика. Чаще всего опухоль почки приходится
дифференцировать с солитарной и околомисочной кистой, поликистозом,
карбункулом почки, туберкулезом, гидронефрозом, мочекаменной болезнью,
паранефритом.
Опухоль
почки
и
солитарная
киста
имеют
ряд
общих
клинико-
рентгенологических признаков. В таком случае важное диагностическое значение
имеют данные рентгеновской компьютерной томографии, почечной ангиографии,
эхографии, пункционной кистографии, нефротомографии.
Ценным вспомогательным методом в диагностике околомисочной кисты
является сцинтиграфия почек. Отсутствие дефекта поглощения радионуклида на
сцинтиграмме при наличии деформаций миски и чашек на пиелограмме
свидетельствует о том, что опухоли в почке нет.
Для поликистоза почек характерны хроническая почечная недостаточность,
двусторонние изменения на пиелограмме в виде повышенного разветвления чаш,
сжимания и удлинения почечных мисок, а также наличие на артериограммах
многих округлых бессосудистых участков и удлиненных тонких артерий.
При карбункуле и туберкулезе почки уточнить диагноз помогают данные
почечной ангиографии и клинические проявления.
Лечение.
Единственным
радикальным
методом
лечения
больных
злокачественной опухолью почки является нефрэктомия удаления почки с
околопочечным жировым телом, забрюшинной клетчаткой, регионарными
лимфатическими узлами.
Мочеточник перерезан, нижний его отдел перевязан кетгутовой лигатурой.
До перевязывания сосудов почечной ножки манипуляции на почках должны
быть сведены к минимуму. При этом сначала перевязывают артерию, а затем
вену. При больших опухолях, которые инфильтруют клетчатку и окружены резко
расширенными новообразованными венозными сплетениями, целесообразна
эмболизация почечной артерии. С целью обеспечения большей радикальности и
атравматичности
операции
применяют
трансабдоминальный
и
торакоабдоминальный доступы. При нефрэктомии удаляют и опухолевые тромбы
из нижней полой вены.
Наличие единичного метастаза и прорастание опухоли в нижнюю полую вену
не является противопоказаниями к нефрэктомии.
При проведении операции придерживаются такой тактики. В первую очередь
выполняют нефрэктомию. Если операция является радикальной, решают вопрос о
возможности выполнения еще одного хирургического вмешательства. При
удовлетворительном общем состоянии больного и наличия единичного метастаза
вторую операцию можно выполнить через 2 недели после первой.
Наблюдается прямая зависимость отдаленных последствий лечения от сроков
удаления метастазов. Чем меньший промежуток времени между нефрэктомией и
удалением метастаза, тем лучшие последствия лечения.
Только запущенные стадии лечения, при которых наблюдаются выраженная
кахексия,
множественные
метастазы,
массивное
прорастание
опухоли
в
прилегающие ткани, значительное снижение функции второй почки, являются
противопоказаниями
к
нефрэктомии.
Нужно отличать кахексию, предопределенную опухолевой интоксикацией, от
общей слабости и анемизации больного, вызванной длительной интенсивной
гематурией. Если при кахексии операция безусловно противопоказанна, то при
тяжелом состоянии больного она является единственным надежным методом
продолжения жизни. Из соматических заболеваний только тяжелое поражение
сердца с выраженной декомпенсацией или изменениями в миокарде является
противопоказанием
к
оперативному
вмешательству.
В зависимости от локализации опухолевого процесса в почке выбирают
внебрюшинный (люмботомический), чрезбрюшинный или торакоабдоминальный
оперативный доступ.
Самым распространенным является внебрюшинный косопоперечный разрез по
Федорову.
Его начинают от угла между XII ребром и длинными мышцами спины и ведут
косо вниз, потом поперек на переднюю стенку живота в направлении к пупку или
немного выше, если опухоль локализуется в верхнем конце или у ворот почки. В
том случае, когда опухоль растет из нижнего конца почки, более целесообразно
продлить разрез косо книзу направления к гребню подвздошной кости или к
паховой области. Разрез делают через всю толщу передней брюшной стенки к
брюшине, которую в случае необходимости вскрывают, и следующий этап
операции выполняют чрезбрюшинно. Для обеспечения более широкого доступа
можно
делать
резекцию
XII,
а
иногда
и
XI
ребер.
Внебрюшинный заднепоперечный доступ по Нагамаццу
Линия
разреза,
начинаясь
возле
внешнего
края
мышцы-выпрямителя
позвоночника, идет между IX и Х ребрами. Потом опускается круто вниз,
пересекая три ребра. Под XII ребром линия разреза следует вперед к срединной
линии параллельно к реберной дуге. После резекции трех нижних ребер
образуется широкий доступ к почечной ножке и куполу диафрагмы. Это
позволяет удалить не только почку, но и лимфатические узлы, расположенные
под куполом диафрагмы. При таком доступе можно выполнить два основных
требования онкологической операции: перевязывание сосудов почечной ножки
для мобилизации почки и выделения ее вместе с жировой капсулой.
Чрезбрюшинный доступ обеспечивает быстрый подход к сосудам почечной
ножки, позволяет бережно выполнять манипуляции в участке почечных ворот.
При этом сосуды перевязывают отдельно, после чего удаляют почку вместе с
опухолью, а также лимфатические узлы. Этот разрез позволяет без лишних
манипуляций
на
почке
установить
операбельность
опухоли
и
степень
распространения опухолевого процесса на окружающие органы и ткани.
Брюшную полость рассекают верхнесрединным, околопрямокишечным или
горизонтальным разрезом. Чрезбрюшинный доступ является методом выбора в
тех случаях, когда предоперационный диагноз не совсем ясный и не исключено,
что опухоль расположена внутрибрюшинно.
В случае применения чрезбрюшинного доступа не всегда легко достичь
почечной ножки, особенно тогда, когда опухоль прикрывает ворота почки и
наблюдается опухолевая инфильтрация сосудов почечной ножки.
Торакоабдоминальный доступ (от ножки диафрагмы к бифуркации аорты)
обеспечивает возможность удаления опухоли вместе с лимфатическими сосудами
и узлами. Линия разреза идет вдоль Х и XI ребер к внешнему краю прямой
мышцы живота.
Оперативные доступы при поражении почки злокачественной опухолью: а - по
Федорову; б - по Нагамаццу; в - по Бергману; г - торакоабдоминальный; д вскрытие между XI - XII ребрами; е - по Иллейсу.
После подкостничного удаления Х или XI ребра вскрывают полость плевры и
разрезают диафрагму по линии резекции ребер, благодаря чему обеспечивается
доступ
к
куполу
диафрагмы.
После вскрытия брюшной полости толстую кишку отодвигают медиально, а
затем освобождают участок почечной ножки. Выделяют и перевязывают сосуды
почки и по мере возможности широко удаляют лимфатические узлы. Независимо
от выбора оперативного доступа после вскрытия забрюшинного пространства и
заднепочечной фасции (после установления диагноза) тупыми и острыми путями
выделяют со всех сторон почку вместе с жировой капсулой с целью мобилизации
сосудов почечной ножки. Учитывая анатомические особенности расположения
аорты, нижней полой вены и сосудов почки, последние выделяют со стороны
верхнего сегмента почки спереди, справа - со стороны верхнего сегмента сзади.
До перевязывания сосудов почечной ножки манипуляции на ней должны быть
сведены к минимуму. Сначала перевязывают артерию, потом почечную вену и
после пересечения мочеточника в верхней трети отсекают почку. Культю сосудов
почечной ножки и мочеточника перевязывают кетгутовыми лигатурами. Почку
удаляют вместе с околопочечной клетчаткой и брюшиной. Лимфатические узлы,
расположенные вокруг аорты и нижней полой вены. по мере возможности
удаляют на уровне от позвонка ТXII вниз к бифуркации общей подвздошной
артерии. Для уменьшения кровотечения во время операции выполняют
предоперационную ємболизацию почечной артерии или ее обтурацию на период
нефрэктомии.
Методика предварительной баллонной окклюзии почечной артерии. В день
операции окклюзионный баллон-катетер вводят в аорту по методике Сельдингера.
После выполнения кавографии и селективной почечной флебографии клюв
катетера вводят в артерию пораженной почки. Выполняют селективную
почечную артериографию, наливают в баллон 0,6-1,2 мл рентгеноконтрастного
вещества (в зависимости от калибра почечной артерии), достигая полного
нарушения проходимости (окклюзии) артерии. Качество и степень окклюзии
проверяют
с
помощью
контрольной
артериографии
-
введением
рентгеноконтрастного вещества через 3-5 мин. по второму каналу катетера.
Катетер фиксируют к коже бедра и больного переводят в операционную.
Оперируют на обескровленном органе.
Методика эмболизационной окклюзии артерий почки. Губчатое вещество или
сгустки крови измельчают и, смешивая с несколькими милилитрами 35 %
раствора рентгеноконтрастного вещества, получают суспензию (эмболизат).
Наличие рентгеноконтрастного вещества в эмболизате позволяет визуально
контролировать степень исключения соответствующих артериальных ветвей.
Клюв специального катетера для эмболизации вводят глубоко в сосуд по
методике Сельдингера. Введение по катетеру суспензии рентгеноконтрастного
вещества осуществляется малыми дозами (1-3 мл) под рентгеновским контролем,
пока не удается достичь обтурации всего артериального русла и появления культи
почечной артерии.
Для наблюдения за обтурацией применяют контрольную селективную
артериографию. Чтобы эмболи не попадали в артерии прилегающих органов,
клюв катетера вводят в артерию как можно дистальнее. Инъекцию суспензии
выполняют медленно, под небольшим давлением.
Эмболизация почечной артерии эффективна при профузной гематурии,
которая угрожает жизни больного.
В случае наличия тромбов в нижней полой и почечной венах их нужно
попробовать удалить. При опухолевом тромбе, который не распространяется за
пределы почечной вены, лигатуру накладывают медиальнее от тромба. Если
опухолевый тромб проникает в нижнюю полую вену неглубоко, то после
перевязывания и пересечения почечной артерии в участке отверстия почечной
вены на последнюю накладывают контрольную лигатуру, разрезают ее, удаляют
тромб и завязывают лигатуру. При массивном опухолевом тромбозе нижней
полой вены ниже от тромба предварительно накладывают мягкие сосудистые
зажимы. Только после этого тромб удаляют.
При распространении опухоли вдоль правой почечной ножки с прорастанием в
отверстие почечной вены и стенки нижней полой вены выполняют краевую
резекцию нижней полой вены со следующим ее ушиванием. Если опухоль
прорастает в ствол нижней полой вены по ее отверстию или в проксимальном
направлении без распространения патологического процесса на отверстие
противоположной
почечной
вены,
выполняют
сегментарную
резекцию
пораженного сосуда. В случае необходимости резекции нижней полой вены на
достаточно большом расстоянии ее можно перевязать ниже от места отхождения
противоположной почечной вены.
При локализации опухоли в верхнем сегменте почки для предотвращения
рецидива рака целесообразно одновременно с нефрэктомией выполнять и
эпинефрэктомию.
Чтобы
предотвратить
прорастание
опухоли
в
сосуды,
применяют также перевязывание и пересечение яичковой или яичниковой вены
при нарушении оттока по почечной или нижней полой вене.
Оперативное лечение при раке единственной почки или обеих почек.
Рак единственной почки или обеих почек наблюдается редко. Хирургические
вмешательства в этих случаях могут быть такими: а) частичное или полное
удаление единственной почки с переводом больного в ренопривное состояние; б)
при поражении обеих почек - удаление одной почки, резекция второй или
удаление
опухолевого
узла
или
двусторонняя
нефрэктомия;
в)
экстракорпоральное удаление опухоли и аутотрансплантация почки.
При сохранении 50 % функции единственной почки возможно частичное
удаление (резекция) органа. После вскрытия забрюшинного пространства
выделяют почку и сосуды почечной ножки. На ножку накладывают мягкий зажим
и выполняют типичную гильотинную резекцию почки в пределах здоровых
тканей, отступив 1-1,5 см от границы опухоли. На кровоточивые сосуды
накладывают швы. После ушивания дефекта почечной миски или чашки края
резецированного участка приближают П-образными швами и накладывают
узловые швы на дефект волокнистой капсулы. Почку фиксируют к диафрагме, в
забрюшинное пространство вводят дренажные трубки, рану зашивают и
дренируют.
При поражении среднего сегмента единственной почки удалить опухоль в
пределах здоровых тканей in situ невозможно. В таких случаях ее делают
резекцию экстракорпорально, применяя аутотрансплантацию части почки,
которая осталась, в паховую область. Основные этапы операции: а) нефрэктомия
без пересечения или с пересечением мочеточника; б) экстракорпоральная
резекция на фоне гипотермической перфузии почки; в) мобилизация сосудов
паховой области; г) аутотрансплантация почки; д) при пересечении мочеточника уретероуретеростомия или уретероцистостомия.
При тотальном опухолевом поражении единственной почки или обеих почек
возможная нефрэктомия с переводом больного в ренопривное состояние. В таких
случаях одно- или двустороннюю нефрэктомию завершают наложением
артериовенозного шунта и назначают систематический гемодиализ с целью
подготовки к трансплантации почки. Оперативные методы с сохранением органа
при раке единственной почки или обеих почек не являются радикальными, но они
оправданы и могут быть выполненны с целью увеличения продолжительности
жизни больного.
К осложнениям оперативного лечения принадлежат: а) кровотечение из сосудов
почечной ножки и нижней полой вены; б) кровотечение из расширенных вен
околопочечного жирового тела; в) ранение нижней полой вены; г) ранение
прилегающих органов.
Во время операции нужно прежде всего стремиться выделить сосуды почечной
ножки и перевязать их, после чего кровотечение из расширенных вен почти
прекращается. После удаления почки также перевязывают кровоточащие сосуды.
При резко выраженной инфильтрации и значительном склерозе почечной ножки в
результате прорастания опухоли или развитии воспалительного процесса она
становится очень короткой и широкой, в связи с чем возможно соскальзывание
лигатуры из почечных сосудов и возникновения профузного кровотечения. В
таких случаях быстро прижимают тампоном кровоточивый сосуд к позвоночнику,
после чего, осушив рану, осторожно под контролем зрения захватывают зажимом,
прошивают
и
перевязывают
кровоточащий
сосуд.
В случае ранения нижней полой вены ее прижимают к позвоночнику, выделяют
выше и ниже от места повреждения, накладывают мягкие сосудистые зажимы и
ушивают дефект краевым швом с помощью атравматической иглы. Если дефект
нижней полой вены большой, ее перевязывают ниже от впадения почечной вены
противоположной
стороны.
При ранении брюшины или плевры дефекты ушивают. В случае травмы
селезенки выполняют спленэктомию, при повреждении кишки и печени дефекты
также
ушивают.
Лучевая терапия. Несмотря на низкую чувствительность рака почки к лучевой
терапии,
применяют
его
комбинированное
лечение.
Предоперационную
дистанционную гамма-терапию проводят по интенсивной методике из двух
встречных полей размером 8х10 и 10х15 см (в зависимости от размера опухоли).
Разовая очаговая доза (РОД) - 5 Гр, суммарная (СОД) - 20 Гр (Г. И. Гойхберг, В.
А. Черниченко, 1978; В. С. Карпенко, 1985). Нефрэктомию выполняют через 2448 часов после лучевой терапии.
Если опухоль проросла в почечную ножку и наблюдаются инфильтрация
ножки и окружающих тканей или метастазы в регионарные лимфатические узлы,
назначают послеоперационную лучевую терапию. СОД повышают до 60 Гр. Как
самостоятельный метод
лечения
лучевая
терапия
допустимая
только
в
неоперабельных случаях. После облучения опухоль уменьшается и становится
операбельной.
Лучевая терапия широко применяется при метастазах в кости. При этом
прекращается боль, уменьшается или исчезает мягкотканный компонент опухоли,
наблюдается восстановление костной ткани. Эффект проявляется иногда через 2-3
месяца после окончании лечения.
Ремиссия длится 1-2 года, потом процесс начинает прогрессировать опять.
Менее эффективная лучевая терапия при забрюшинных метастазах. После
лечения
отмечаются
некоторое
уменьшение
опухолевого
конгломерата,
улучшения общего состояния больного. Однако полного устранения метастазов
при
лучевой
терапии
не
наблюдается.
Химиотерапия применяется только при наличии у больных раком почки
метастазов и в тех случаях, когда выполнить операцию невозможно. При этом
назначают фторбензотеф, тиофосфамид, метотрексат, нитрозометилмочевину,
митомицин С, адриамицин, розевин (винбластин) и др.
Фторбензотеф применяется внутривенное по 40 мг/сутки (на курс лечения 400-600
мг).
Тиофосфамид (тиоТЕФ) вводят внутривенно или внутримышечно по 0,01-0,015 г
спустя сутки (на курс 0,1-0,25 г). Можно назначать в повышенных дозах (0,040,06 г внутривенно) 1 раз в неделю под контролем показателей крови.
Метотрексат используют внутримышечно и внутривенно по 0,02 г/м2
поверхности тела 1 раз в 4 сутки в сочетании с другими лекарственными
средствами.
Меркаптопурин применяют по 0,002-0,0025 г/кг массы тела в сутки (по 0,05 г
2-3 раза в сутки) на протяжении 4 недель - в зависимости от состояния больного.
Дозу препарата можно увеличить до 0,005 г/кг массы тела в сутки.
Розевин (винбластин) вводят внутривенно по 0,15- 0,3 мг/кг массы тела 1 раз в
неделю (на курс-0,1 г).
Винкристин назначают внутривенно по 2 мг 1 раз в неделю на протяжении 5
недель.
Наибольшее число ремиссий отмечено после принятия винбластина (14%),
нитрозометилмочевины
(16%).
При
комбинации
винбластина
и
нитрозометилмочевины частота ремиссий выросла до 24 %, а при сочетании
винбластина. блеомицина и метотрексату - до 35 %. До 23 % ремиссий
наблюдалось после сочетания блеомицина, винкристина, циклофосфана и БЦЖ.
Несколько
шире
протиэстрогенными
применяется
средствами,
терапия
прогестероном,
кортикостероидами,
эстрогенными,
тамоксифеном,
андрогенами. Однако полная регрессия бывает только в одиночных случаях, чаще
всего наблюдается частичная регрессия или стабилизация опухолевого процесса
(6-33 % наблюдений).
При иноперабельной опухоли почки применяют оксипрогестерона капронат.
Его вводят внутримышечно по 0,2 г в сутки на протяжении 3 недель, на
протяжении 4-ой недели - по 0,1 г в сутки, на 5-10-ой неделе - по 0,1 г в сутки
через 1 сутки.
Прогноз в значительной мере зависит от стадии заболевания, возраста
больного, типа опухоли. При своевременном удалении доброкачественной
опухоли прогноз благоприятный, при раке почки - неудовлетворительный. В
большинстве случаев показатель выживания не превышает 15- 27 %. После
нефрэктомии больные должны до конца жизни находиться под диспансерным
наблюдением.
Вопросы относительно работоспособности больного решают индивидуально.
После радикальной операции по поводу рака почки на протяжении года
назначают II группу инвалидности. Если в следующие годы метастазирования и
рецидивов нет, больному можно установить III группу инвалидности. Снижение
функции единственной почки является показанием для предоставления II группы,
раковая кахексия и IV стадия заболевания - I группы инвалидности.
ОПУХОЛИ ПОЧЕЧНОЙ МИСКИ
Опухоли почечной миски наблюдаются чрезвычайно редко и составляют 5-25 %
новообразований почек и верхних мочевых путей. Заболевание чаще всего
наблюдается в возрасте 40-60 лет, преимущественно у мужчин.
Различают доброкачественные и злокачественные опухоли. Чаще всего они
бывают эпителиального происхождения (папиллярный, переходноклеточный,
эпидермоидный, плоскоклеточный рак), реже - мезенхимального (фиброма,
нейрофиброма,
ангиома,
липома,
саркома,
лейомиома,
фибросаркома,
рабдомиома).
Этиология и патогенез. К этиологическим факторам первичных опухолей
почечной миски принадлежат эндо- и экзогенные канцерогены, хронические
инфекции, гормональные нарушения. Сочетание плоскоклеточного рака почечной
миски с камнем (в 25-60 % больных) свидетельствует о роли хронического
воспаления. Около 75 % опухолей почечной миски приходится на папиллярные
формы - плоскоклеточный рак и аденокарциному. По мнению большинства
патоморфологов, все папиллярные опухоли миски являются разными стадиями
единого процесса.
Особенностью патогенеза опухолей почечной миски является тенденция
папиллярной опухоли к постепенному злокачественному перерождению папиллома обязательно превращается в рак. Потому ее нужно рассматривать как
потенциальную
злокачественную
опухоль.
Злокачественные опухоли почечной миски метастазируют гематогенным путем.
Относительно распространения папиллярных новообразований существует три
теории: а) занос бластоматозных клеток током мочи в мочевые пути и
прорастание
их
на
слизистой
оболочке;
б)
метастазирование
опухоли
лимфогенным путем; в) развитие опухоли в уротелии под воздействием
канцерогенных факторов. В отдаленные органы опухоли миски метастазируют
после прорастания их клеток в мочеточник и мочевой пузырь. Локализируется
опухоль в любом месте почечной миски и чашки.
Клиническая картина. Основными симптомами является рецидивирующая
тотальная гематурия, тупая или острая боль в поясничном участке на стороне
поражения (его причина - нарушение оттока мочи). Почка увеличена в результате
развития
гидрогематонефроза.
Диагностика особенных трудностей не составляет, основывается на данных
цитологического исследования мочи, цистоскопии, урографии и ретроградной
пиелоуретерографии.
Во время лабораторного исследования мочи часто обнаруживают микро- и
макрогематурию, в случае присоединения инфекции – лейкоцит- и бактериурию.
Вспомогательным методом выявления опухолевых клеток в осадке мочи является
реакция Папаниколау. В анализах крови патогномонических признаков опухоли
нет. При цитологическом исследовании мочи у больных папиллярным раком
почечной миски можно обнаружить атипичные клетки.
Важная роль отводится цистоскопии в момент гематурии. Она позволяет
установить сторону поражения. Расположение папиллярной опухоли вокруг
одного из отверстий мочеточников является основанием для того, чтобы
заподозрить, что это вторичный процесс, а первичная опухоль содержится в
почечной миске.
Основным рентгенологическим методом диагностики является экскреторная
урография, а при снижении функции почки или ее отсутствия - ретроградная
пиелография. На экскреторных урограммах на месте опухоли обнаруживают
дефект наполнения рентгеноконтрастным веществом с расширением почечной
миски и чашки.
При ретроградной пиелографии четко определяют дефект наполнения с
неравными контурами. В участок основания опухоли контрастная жидкость не
затекает.
Дифференциальный диагноз проводят с рентгенонегативными
камнями. При опухоли почечной миски гематурия внезапная, профузная,
кратковременная. В случае наличия в миске камня рентгеноконтрастная жидкость
окружает его со всех сторон. Более четко это заметно на пневмопиелограмме.
Лечение. Единственным радикальным методом является операция удаления
почки, мочеточника (нефроуретерэктомия) и резекция мочевого пузыря вокруг
отверстия мочеточника. Если состояние больного не позволяет выполнить
нефрэктомию
и
уретерэктомию
одновременно
с
частичным
удалением
(резекцией) мочевого пузыря, оперируют в два этапа. При опухоли миски
единственной почки ограничиваются удалением миски, а при невозможности нефроуретерэктомией со следующей трансплантацией почки. Опухоли почечной
миски
резистентные
к
лучевой
терапии
и
химиотерапии.
После операции все больные нуждаются в диспансерном наблюдении с
регулярной контрольной цитоскопией (в первые 2 года - каждые 3-4 месяца,
потом через 6 месяцев, а через 5 лет - ежегодно).
Прогноз
при
своевременном
радикальном
хирургическом
лечении
благоприятный. Вопросы о работоспособности больного решают индивидуально с
учетом его возраста, профессии, стадии заболевания, гистологической структуры
опухоли, следствий операции и функции второй почки.
ОПУХОЛИ МОЧЕТОЧНИКА
Опухоли мочеточника наблюдаются очень редко; они составляют 1 % опухолей
почек и верхних мочевых путей. Поражение одновременно обоих мочеточников
бывает исключительно редко. Вторичные опухоли мочеточника, среди которых
первое место занимают имплантационные метастазы рака почечной миски,
составляют около 3 % опухолей почек и верхних мочевых путей. Первичные
опухоли мочеточника в 2/3 случая локализируются в нижней его трети,
вторичные - во всех отделах.
Этиология и патогенез такие же, как и опухолей почечной миски. По мнению
большинства патоморфологов, все папиллярные опухоли миски и мочеточника
являются разными стадиями единственного процесса.
Опухоли мочеточника бывают эпителиального (папиллома, сосковый и
плоскоклеточный
рак)
и
соединительнотканного
(фиброма,
лейомиома,
саркома) происхождения. Чаще всего наблюдаются эпителиальные опухоли.
Первичные новообразования склонны к раннему метастазированию. Метастазы
распространяются гематогенным и лимфогенным путями.
Клиническая картина.
Ранними
симптомами
заболевания
является
гематурия и боль. Причина боли - нарушение оттока мочи из почки в связи с
закупоркой просвета мочеточника (обтурацией) опухолью. Выше от опухоли в
меру ее роста мочеточник, а затем и чашечно-мисочная система, расширяются.
Развивается уретерогидронефроз, образуются вторичные камни. В случае
присоединения инфекции возникает пиелонефрит, а в дальнейшем и пионефроз.
Диагностика. Во время исследования крови и мочи обнаруживают такие же
изменения, как и при опухолях почечной миски.
При
цистоскопии
в
момент
гематурии
удается
уточнить
источник
кровотечения. Кроме того, в случае локализации папиллярного новообразования в
нижнем отделе мочеточника во время цистоскопии иногда можно наблюдать, как
в момент сокращения
его отверстия
ворсинки
опухоли появляются
в
просветительстве мочевого пузыря. Расположение папиллярных опухолей вокруг
отверстия одного из мочеточников может свидетельствовать о первичной опухоли
в мочеточнике или почечной миске.
Катетеризация мочеточника позволяет обнаружить характерный признак его
опухоли - выделение крови из мочеточникового катетера в момент преодоления
препятствия в мочеточнике (опухоли мочеточника) и появление чистой мочи
после проведения его выше (симптом Шевассю).
С помощью экскрэкторной урографии определяют нарушение секреторной и
экскреторной функции почек, обнаруживают уретерогидронефроз на стороне
поражение и дефект наполнения мочеточника. На уретеропиелограмме с обеих
сторон
от
дефекта
наполнения
мочеточника
определяют
затеки
рентгеноконтрастного вещества (симптом жалобы змеи).
Дополнительным
методом
исследования
является
лимфография
(для
уточнения степени распространения процесса).
Дифференциальный диагноз проводят в целом с нерентгеноконтрастными
камнями мочеточника, сужениями его в результате воспалительного процесса и
сжиманием извне.
Лечение. Единственным радикальным методом является операция, ее объем
определяется гистологической формой опухоли, протяженностью и уровнем
поражения мочеточника. При тотальном повреждении операцией выбора является
уретеронефрэктомия с частичным удалением (резекцией) отверстия мочеточника
со смежной стенкой мочевого пузыря. Учитывая то, что первичные опухоли
мочеточника не метастазируют в вышерасположенные участки мочевых путей,
при опухоли его тазовой части ограничиваются органосохраняющей операцией. В
таких случаях удаляют пораженный отдел мочеточника вместе с отверстием и
участком мочевого пузыря вокруг него. Потом выполняют прямую или непрямую
неоимплантацию (операция по Боари, Демелем, Деревьянком или Лопаткиным и
тому подобное) мочеточника в мочевой пузырь или кишечную пластику
мочеточника.
Опухоли мочеточника резистентные к лучевой терапии и химиотерапии. Все
больные требуют после операции диспансерного наблюдения. Вопрос о
работоспособности решают индивидуально.
Прогноз после радикального лечения благоприятный, при злокачественных
формах
-
менее
благоприятный.
Эти
опухоли
не
только
склонны
к
рецидивированию, но и рано метастазируют.
ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Опухоли мочевого пузыря у мужчин наблюдаются в 3-4 раза чаще, чем у
женщин. Они занимают пятое место среди новообразований всех локализаций,
определяются преимущественно в возрасте 50- 70 лет. Рак мочевого пузыря
составляет 4 % среди злокачественных опухолей и 35-50 % - среди
злокачественных новообразований органов мочевой системы и мужских половых
органов.
Этиология и патогенез. В развитии профессиональных опухолей мочевого
пузыря определенную роль играют анилиновые красители. В частности доказано
канцерогенное действие производных анилина - ароматических аминов. Подобие
химической структуры ряда веществ, которые являются продуктами обмена,
главным
образом
метаболитов
триптофана
(3-оксикиноренина,
3-
оксиантраниловой кислоты и др.) и деривата ароматических аминов, дает
основания
считать,
что
в
развитии
новообразований
мочевого
пузыря
существенную роль играет нарушение обмена веществ в организме и застой мочи
в мочевом пузыре.
Развитию рака мочевого пузыря содействуют вредные факторы внешней
среды, курение. Канцерогены проникают в организм через кожу, легкие,
пищеварительный канал, обеззараживаются печенью и в виде эфиров серной и
глюкуроновой кислот выводятся с мочой. В случае застоя мочи в щелочной среде
мочевого пузыря эфиры разрушаются, высвобождая канцерогенные продукты.
Среди факторов, которые способствуют возникновению рака, отмечают
хронические воспалительные процессы в мочевом пузыре: интерстициальный
цистит, простую язву, лейкоплакию, дивертикул мочевого пузыря и др.
Особенную роль в генезисе рака играет шистосомоз, или бильгарциоз, которые
часто поражают население некоторых районов Африки. Дискутируется также
вопрос относительно роли вирусов в развитии рака, в частности опухолей
мочевого
пузыря.
злокачественных
Исследования
опухолей,
а
дают
также
ценные
сведения
свидетельствуют
о
о
патогенезе
возможности
использования иммунотерапии при онкологических заболеваниях. В 95 % случаев
опухоли
мочевого
новообразования
пузыря
мочевого
имеют
эпителиальное
пузыря,
как
происхождение.
эндометриоз,
Такие
хорионэпителиома,
рассматривают отдельно.
Классификация. Единственной классификации опухолей мочевого пузыря до
сих пор нет. Наиболее распространенная международная классификация по
системе
TNM.
Т - первичная опухоль. Для определения множественных опухолей к категории Т
добавляют индэкс т. Сочетания рака in situ с любой категорией Т помечают
аббревиатурой
Тх - невозможность выявления первичной опухоли.
Т0 - отсутствие признаков первичной опухоли.
(Tis).
Tиs -карцинома in situ (плоская опухоль).
То - неинвазивная папиллярная карцинома.
Т1 - поражение опухолью ткани подэпителиального слоя.
Т2
-
распространение
опухоли
на
поверхностный
опухоли
на
глубокий
мускульный
слой
(внутреннюю часть).
Т3
-
распространение
мускульный
слой
или
околопузырную жировую клетчатку.
Т3а-Т3б – поражение опухолью глубокого мускульного слоя (внешней части).
Т3в - прорастание опухоли в околопузырную жировую клетчатку.
Т4- распространение опухоли на другие органы (предстательную железу,
влагалище, переднюю брюшную стенку).
Примечание. Если обнаруженное неспецифическое новообразование не
распространяется на мускульный слой, его нужно расценивать как пропитку
субэпителиальной ткани. В случае отсутствия глубокой инвазии в мускульный
слой (что определяется хирургом во время операции), нужно квалифицировать
опухоль
как
стадию
Т2.
N - регионарные лимфатические узлы.
Nх - невозможность определения состояния лимфатических узлов.
N0 - отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы.
N1 - метастаз в единственный лимфатический узел, который по размеру не
превышает 2 см.
N2 - метастазы (единичные или множественные) размером свыше 2 см (но не
более 5 см) в отдельные лимфатические узлы.
N3 - метастазы в лимфатические узлы размером свыше 5 см.
М - отдаленные метастазы.
Мх - невозможность обнаружить отдаленные метастазы.
М0 - отсутствие признаков отдаленных метастазов.
М1 - наличие отдаленных метастазов.
Опухоли мочевого пузыря разделяют на первичные и вторичные. Вторичные
наблюдаются редко. Это метастазы отдаленных опухолей или прорастания
опухолей с рядом расположенных органов.
Из
метастатических
опухолей
своеобразную
симптоматику
имеет
феохромоцитома. Она чрезвычайно редко локализуется в мочевом пузыре.
Характерным является то, что во время мочеиспускания больной чувствует
головную боль. Он предопределен повышением артериального давления в
результате избыточного поступления катехоламинов в кровяное русло при
сокращении мышцы, которая выталкивает мочу. В мочевой пузырь прорастают
опухоли
Среди
шейки
матки,
опухолей
предстательной
неэпителиального
доброкачественные
К
железы,
толстой
происхождения
и
доброкачественным
принадлежат
кишки.
различают
злокачественные.
фиброма,
миома,
фибромиксома,
гемангиома, рабдомиома, лейомиома и невринома. Наблюдаются они очень редко
и в связи с их клинической и цистоскопической картиной доставляют трудности
при дифференциальной диагностике с папиллярными опухолями.
Злокачественные
неэпителиальные
опухоли
мочевого
разновидности саркомы (фибро-, мио-, микросаркома и др.).
пузиря
–
это
Опухоли
эпителиального
происхождения.
Из
эпителиальных
доброкачественных (условно) опухолей самые распространенные папиллома,
аденома, эндометриоз и феохромоцитома. Разделение эпителиальных опухолей на
доброкачественные и злокачественные в известной мере является условным.
Различают также типичную и атипичную фиброэпителиому, папиллярный и
солидный
рак.
Типичная фиброэпителиома - нежная ворсинчатая опухоль на тонкой ножке.
Слизистая оболочка пузыря возле ножки опухоли не изменена. Сначала типичная
фиброэпителиома одиночная, а впоследствии она может стать множественной.
Атипичная фиброэпителиома также ворсинчатая, но ворсинки ее грубее, ножка
толща.
Слизистая
оболочка
вокруг
нее
умеренно
отечна,
несколько
гиперемирована, нередко с папиллярными разрастаниями. Опухоль обычно
множественная.
Название
“атипичная”
связана
главным
образом
с
гистологической картиной опухоли: есть атипичные формы клеток и другие
отклонения от нормы, однако деструктивного роста нет. Большинство авторов
квалифицируют атипичную фиброэпителиому как высокодифференцированный
рак.
Папиллома состоит из тонких длинных ворсин, которые свободно флокуются в
полости мочевого пузыря и имеют тонкую ножку. Ворсинки опухоли богатые
кровеносными сосудами, хорошо просвечиваются и легко определяются во время
цистоскопии. Слизистая оболочка мочевого пузыря покрыта новообразованиями папилломатоз. Папиллома прорастает только слизистую оболочку мочевого
пузыря. Невзирая на то что папиллома имеет доброкачественную структуру, ее
нужно считать предраковой опухолью, поскольку она часто рецидивирует и
перерождается
злокачественным
в
злокачественную.
ходом,
чем
Рецидив
опухоли
первичное
отмечается
более
новообразование.
Эндометриоз мочевого пузыря составляет около 2 % всех его локализаций. Это
опухолевидное новообразование с губчатым строением, которое расположено в
стенке мочевого пузыря. Состоит оно из разных по величине кист, которые
выпячиваются в просвет мочевого пузыря. Слизистая оболочка вокруг кист
отечна, гиперемирована. Особенностью этого новообразования является его
зависимость от менструального цикла, склонность к малигнизации. В генезисе
эндометриоза главную роль играют гормональные нарушения, в частности
гиперэстрогения на фоне дефицита прогестерона.
Папиллярный рак развивается из переходного эпителия и является самой
частой формой рака мочевого пузыря. Опухоль обычно имеет широкое основание,
поверхностью напоминает папиллому. Ворсинки грубые, короткие и толстые,
часто наблюдаются язвы, некроз, кровотечения. Слизистая оболочка вокруг
опухоли отечна, гиперемирована, инфильтрирована. Опухоль может быть
одиночной
или
множественной.
Папиллярный рак может прорастать слизистый, подслизистый и мускульный слои
стенки мочевого пузыря. Различают переходноклеточный дифференцированный и
мелкоклеточный недифференцированный рак. Папиллярные новообразования в
мочевом пузыре рассматривают как стадии развития опухолевого процесса, а не
как
отдельные
опухоли.
Переходноклеточный рак метастазирует преимущественно лимфогенным путем,
мелкоклеточный
-
прямой
инвазией
через
лимфатические
сосуды.
Солидный рак наблюдается в двух формах. Одна из них в начале развития имеет
вид холмистого выпячивания в просвет пузыря, покрытого утолщенной отечной
слизистой оболочкой. В основании оно шире чем вершина, инфильтрирует всю
толщу стенки мочевого пузыря и прорастает в околопузырную клетчатку,
прилегающие органы. На опухоли очень быстро образуются язвы, она распадается
(гнойное
расплавление),
покрывается
гнойно-некротическими
тканями.
В
результате резко выраженного воспаления слизистая оболочка вокруг опухоли
гиперемирована, отечна, нередко с мелкими опухолевидными горбами. Вторая
форма
солидного
рака
уже
в
начале
развития
отличается
бурным
инфильтрирующим ростом (эндофитным) ростом. Поэтому опухоль несильно
выступает в просвет мочевого пузыря, имеет вид плоского, плотного
новообразования, покрытого язвами, фибринными пленками и некротическими
тканями. Слизистая оболочка, которая окружает опухоль, складчатая, резко
отечна, гиперемирована, с участками кровоизлияния. По мере роста опухоли
емкость
мочевого
пузыря
уменьшается.
В
просвет
мочеточников
и
мочеиспускательный канал солидный рак не прорастает, но сжимает их
отверстия, вследствие чего рано развивается уретерогидронефроз, потом
присоединяется инфекция, мочеиспускание становится затрудненным. Опухоль
поражает
преимущественно
дно
и
шейку
мочевого
пузыря.
Железистый рак (аденокарцинома) составляет 5-8 % злокачественных
новообразований мочевого пузыря. Локализируется преимущественно возле
верхушки
пузыря
и
нередко
растет
из
остатков
мочевого
протока.
Сопровождается циститом, поэтому в его развитии определенную роль играет
метаплазия
эпителия
слизистой
оболочки.
Клиника. Самыми частыми симптомами рака мочевого пузыря является
перемежающаяся гематурия и дизурия. Макрогематурия как первое проявление
заболевания определяется у 75 % больных, дизурия - у 33 %, а в меру роста
опухоли
еще
-
чаще.
Гематурия часто бывает тотальной, со сгустками крови. В случае локализации
опухоли в участке шейки мочевого пузыря может наблюдаться терминальная
гематурия. При перемежающемся характере гематурии больные обычно поздно
обращаются к врачу. Реже, главным образом при инфильтративной форме рака
мочевого пузыря, наблюдается микрогематурия. Частота и интенсивность
гематурии не зависят от степени распространения злокачественного процесса и
размера
опухоли.
Небольшое
новообразование
может
сопровождаться
интенсивным, опасным для жизни кровотечением с образованием большого
количества сгустков, которые заполняют мочевой пузырь, вызывая его тампонаду.
При затрудненном оттоке мочи из мочевого пузыря, а также распаде опухоли
часто
развиваются
цистит
и
восходящий
пиелонефрит.
Дизурия предопределяется циститом, прорастанием опухолью шейки мочевого
пузыря, инфильтрацией его стенки, которая приводит к уменьшению емкости и
нарушения опорожнения мочевого пузыря. Опухоль шейки мочевого пузыря
сопровождается тенезмами, болью, которая распространяется в промежность,
прямую кишку, клубовые кости. Если опухоль прорастает в соседние органы,
образуются пузырно-прямокишковые, пузырно-влагалищные свищи. Опухоли в
участке мочепузырного треугольника и боковых стенок сжимают отверстия
мочеточников, нарушая отток мочи из верхних мочевых путей. Постепенно
развиваются
хроническая
недостаточность
почек,
уретерогидронефроз
и
пионефроз.
Диагностика. При исследовании мочи часто обнаруживают микрогематурию и
лейкоцитурию. Цитологическое исследование аспирата, спиртового смыва из
мочевого пузыря или осадка мочи позволяет получить важную для диагностики
информацию.
Цитологическое исследование осадка мочи имеет определенное значение при
массовом обследовании рабочих некоторых предприятий, особенно химической
промышленности.
При подозрении на рак мочевого пузыря основным методом исследования
является
цистоскопия.
Она
позволяет
обнаружить
опухоль,
получить
представление о ее характере, размерах, локализации, состоянии слизистой
оболочки вокруг опухоли, взаиморасположение ее относительно отверстий
мочеточников. Однако недостаточно только обнаружить опухоль. Нужно еще
установить стадию процесса, его распространение на прилегающие органы и
ткани. Важное значение имеет бимануальное прямокишечное исследование при
опорожненном мочевом пузыре и полном расслаблении брюшного пресса.
Внутрипузырная биопсия является ценным вспомогательным диагностическим
методом, однако негативные ее результаты еще не свидетельствуют о том, что
опухоли нет. На основании полученной информации нельзя делать также выводов
о том, что опухоль доброкачественна, поскольку во время биопсии не всегда
удается получить нужный материал, в частности из основания опухоли.
Из
рентгенологических
методов
исследования
применяют
экскреторную
урографию с нисходящей цистографией.
Они позволяют обнаружить опухоль мочевого пузыря, определить ее стадию, а
также состояние верхних мочевых путей. Для выяснения размеров опухоли и
степени инфильтрации стенки мочевого пузыря используют восходящую
цистографию. Информативными методами исследования являются осадочная
цистография в сочетании с перицистографией, пневмоцисто- и полицистография.
Опухоль мочевого пузыря. Ограниченная подвижность правой боковой стенки
мочевого пузыря (полицистограмма).
В последнее время для определения стадии опухолевого процесса применяют
рентгеновскую компьютерную томографию и ультразвуковую эхографию. С
помощью рентгеновской компьютерной томографии удается определить не
только размеры опухоли, но и степень ее распространения за пределы мочевого
пузыря, в соседние органы (прямую кишку, влагалище, предстательную железу).
С ее помощью возможно более точное определение стадии опухоли, установление
степени местного (регионарного) метастазирования в лимфатические узлы.
Радионуклидные
лимфография,
методы
флебография)
диагностики
имеют
(реноцистография,
важное
непрямая
вспомогательное
значение. Ультразвуковая сканография (эхография) расширяет возможности
диагностики рака мочевого пузыря, позволяет определить степень инфильтрации
и внепузырного распространения опухоли.
Диагностика
рецидива
новообразования,
определение
объема
поражения
значительно сложнее, чем выявление первичной опухоли. Обследуют, как
правило, уже прооперированных больных, у которых
на цистограммах
определяется деформация мочевого пузыря. Цистоскопическая картина тоже
сложна, особенно в случае наличия сопутствующих изменений или лучевого
цистита.
Самым достоверным является морфологически подтвержденный диагноз.
Проводят цистологическое исследование мочи, биопсию материала из разных
участков мочевого пузыря. Это позволяет одновременно выяснить и объем
поражения органа. При наличии инфильтрата обязательно проводят их пункцию с
исследованием полученного материала. Если инфильтрат расположен глубоко, то
пункцию выполняют под контролем ультразвуковой сканографии (эхографии)
или рентгеновской компьютерной томографии. От ее результатов зависит
характер
лечение
и
прогноз
заболевания.
Дифференциальный диагноз. Рак мочевого пузыря следует дифференцировать с
хроническими воспалительными процессами в стенке мочевого пузыря, в том
числе и туберкулезной этиологии, а также с феохромоцитомой, амилоидной
опухолью, эозинофильной грануломой, эндометриозом и тому подобное. Иногда
при выявлении инфильтративных изменений в стенке мочевого пузыря
доставляет трудностей дифференциация первичной опухоли стенки с ее
вторичным поражением опухолью, которая развивается из прилегающих органов,
и другими околопузырними новообразованиями (лимфомой, гистиоцитомой,
невриномой, нейрофибромой).
Лечение. Применяют консервативные и хирургические методы.
Хирургические методы. Выбор объема и метода операции зависит от
характера опухоли (доброкачественная или злокачественная), ее гистологического
строения, локализации, стадии, общего состояния и возраста пациента.
Трансуретральная
электрокоагуляция
эффективна
при
небольших
доброкачественных папиллярных опухолях на ножке, которые не инфильтрируют
стенку мочевого пузыря. Video1 Video2 Video3 Video4 Video5 Для этого в
мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят операционный
цистоскоп, промывают пузырь, а затем заполняют его 200-250 мл 0,02 % раствора
фурацилина или 2 % раствором борной кислоты. Начинают операцию с
электрокоагуляции ножки опухоли, если к ней удается подвести электрод,
завершают прижиганием слизистой оболочки вокруг ножки опухоли диаметром
около 2 см. При большой опухоли активный электрод окунают в ее массу и
постепенно разрушают новообразование. Во время электрокоагуляции мочевой
пузырь промывают антисептическим раствором с аспирацией коагулированных
тканей. Иногда нужно провести несколько сеансов электрокоагуляции (через 2-3
сутки).
После
трансуретральной
электрокоагуляции
все
больные
нуждаются
в
диспансерном присмотре с обязательным проведением контрольной цистоскопии
раза
3-4
в
год.
В последнее время стали чаще применять трансуретральную электрорезекцию
(ТУР). Основными ее преимуществами является возможность радикального
удаления опухоли с минимальным повреждением органа и многократного
повторения этого вмешательства, что особенно важно при опухолях мочевого
пузыря,
которые
рецидивируют
почти
в
70
%
случаев.
В случае одиночных папиллом и поверхностного рака ТУР применяют как
самостоятельный метод
лечения. При
множественных разрастаниях или
рецидивах заболевания ТУР комбинируют с химиотерапией.
ТУР может быть радикальным вмешательством при папилломах в стадии Т1 и
противопоказаниях к расширенным операциям в стадии Т2. ТУР целесообразно
также применять для остановки кровотечения, возобновления оттока мочи и тому
подобное. Эффективно использование ТУР вместо сегментарной резекции
мочевого пузыря.
Оперируют
больного
под
эндотрахеальным
наркозом
с
применением
миорелаксантов или под эпидуральной анестезией. Через мочеиспускательный
канал в мочевой пузырь вводят резэктоскоп. Полость мочевого пузыря
промывают и заполняют 200-250 мл 0,02 % раствора фурацилина или 2 %
раствором борной кислоты. Начинают операцию с резекции самой отдаленной
части опухоли, срезы делают в дистальном направлении. Петлей резэктоскопа
выполняют скользящие движения по опухоли, во время которых послойно
удаляют опухолевую ткань, а затем и ткань стенки мочевого пузыря.
Периодически кусочки ткани аспирируют из полости мочевого пузыря через
тубус резэктоскопа. Резекцию выполняют в условиях постоянной перфузии
стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.
Для предотвращения синдрома ТУРА, который возникает в результате
попадания ирригационной жидкости в течение крови, нужно во время резекции
использовать для промывания негемолизирующие стерильные аспирогены,
которые не содержат электролитов, растворы (1 % глицерина, 5 % глюкозы, 0,9 %
мочевины) и не допускать переполнения мочевого пузыря. После радикального
удаления опухоли рана становится кратерообразной, обнажается мускульная
стенка мочевого пузыря. Резекцию завершают коагуляцией участка основания
опухоли с целью гомеостаза и предотвращения врастания во время операции
клеток опухоли. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 4-5 суток.
Резекция
мочевого
пузыря
-
радикальное
вмешательство,
которое
предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей вместе со
стенкой мочевого пузыря и прилегающей жировой тканью с сохранением
функции органа.
Различают простую, субтотальную резекцию мочевого пузыря и гемирезекцию
(гемицистэктомию).
Простую резекцию выполняют при раке мочевого пузыря в стадии Т1, одиночных
типичных и атипичных папилломах.
Больного кладут на операционный стол в положении на спине, подложив валик
под клубовые кости. Продольным (по передней срединной линии) или
надлобковым дугообразным (поперечным) разрезом раскрывают переднюю
стенку мочевого пузыря, на которую накладывают два держателя. Между ними
вскрывают стенку мочевого пузыря и расширяют рану зеркалами. После ревизии
полости пузыря и оценки характера новообразования выполняют резекцию,
опухоль захватывают специальными ложками (Овнатаняна) вместе с основанием
или обшивают по периметру несколькими лавсановыми или шелковыми нитямидержателями. Зажим или нити немного подтягивают вверх и на расстоянии 1,5-2
см от основания опухоли отсекают электроножом и удаляют. Края раны и
кровоточивые сосуды коагулируют. Если опухоль расположена близко к
мочеточниковым отверстиям, рекомендуют предварительно ввести в них
катетеры, чтобы не повредить мочеточников.
В мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят двухходовой
катетер или две трубки диаметром 2 мм и 6-7 мм для непрерывного орошения
полости мочевого пузыря антисептическим раствором на протяжении 7-10 суток
после операции. Переднюю стенку мочевого пузыря ушивают двурядным швом
кетгутовыми нитями. В предстательное пространство вводят дренажные трубки и
рану передней стенки живота зашивают наглухо до дренажей.
Для радикальности операции применяют экстраперитонизацию мочевого
пузыря.
После обнажения передней стенки мочевого пузыря поперечную пузырную
складку брюшины максимально отслаивают вверх и полулунным разрезом
длиной 6-8 см вскрывают. Мочевой пузырь выводят в рану и на его задней стенке
выполняют второй разрез брюшины, конечные точки которого должны совпадать
с точками первого разреза. Часть брюшины, которая спаяна с верхушкой,
оставляют на мочевом пузыре. Брюшину тупым путем отделяют от задней стенки
пузыря и края ее дефекта ушивают. Таким образом, мочевой пузырь полностью
мобилизируют, что значительно облегчает резекцию его стенки.
При раке мочевого пузыря в стадии Т2, Т3 (изредка Т4) при Nх и N1 показана
гемирезекция, субтотальная резекция мочевого пузыря. Объем резекции
определяют
в
зависимости
от
стадии
заболевания
и
локализации
новообразования.
Гемирезекция
мочевого
пузыря.
Нижнесрединным,
поперечным
или
дугообразным разрезом обнажают мочевой пузырь. Если опухоль располагается
на передней или боковых стенках, экстраперитонизацию мочевого пузыря не
выполняют.
На здоровый участок передней стенки органа накладывают два держателя,
между которыми ее вскрывают. После ревизии намечают границу резекции и
выполняют электрокоагуляцию. При этом удаляют стенку мочевого пузыря на
всю толщину, отступив на 2 - 2,5 см от краев опухоли. В мочевом пузыре
оставляют дренажную трубку, дефект стенки ушивают двурядным узловым
кетгутовым швом. К месту резекции подводят выпускник и рану брюшной стенки
послойно ушивают.
При локализации опухоли на верхней, верхнепередней или верхнtpаднtй
поверхности выполняют верхнюю гемирезекцию.
Верхушку мочевого пузыря захватывают зажимом и подтягивают вверх.
Намечают линию резекции, накладывают мягкий зажим и верхнюю половину
мочевого пузыря удаляют вместе с околопузырной клетчаткой, брюшиной,
которая прилегает к пузырю и мочевой протоке. В ту часть мочевого пузыря,
которая
осталась,
вводят
дренажную
трубку
и
рану
ушивают.
Если к операции мочеиспускание не было нарушено, в надлобковом дренаже нет
потребности. Дренируют предстательное пространство, а в мочевой пузырь через
мочеиспускательный канал вводят двухходовой катетер или две трубки для
постоянного орошения его полости.
При локализации опухоли вблизи мочеточниковых отверстий или поражении
их опухолевым процессом гемирезекцию (гемицистэктомию) мочевого пузыря
сочетают с одно- или двусторонней уретероцистонеостомией. Операцию можно
выполнять чрезпузырним и чрезбрюшинним доступами. Чрезбрюшинний доступ
позволяет удалить пораженные регионарные лимфатические узлы.
Нижняя гемирезекция (тригональна цистэктомия по Фрумкину) заключается
вот
в
чем.
Якореобразным разрезом с перерезанием прямых мышц живота возле места
прикрепления их к лобковым костям обнажают и выделяют нижнюю часть
мочевого пузыря. Пересекают среднюю пузырную связку, мобилизируют шейку
мочевого пузыря, пересекают мочеиспускательный канал. Захватывают шейку
мочевого пузыря зажимом и, подтягивая пузырь вперед и краниально, отделяют
его дно (у женщин - от половых органов). Оба мочеточника пересекают возле
места впадение в мочевой пузырь. Мочевой пузырь вскрывают по передней
стенке и нижнюю его половину удаляют, нередко вместе с семенными
пузырьками и предстательной железой. Таким образом, остается только купол
мочевого пузыря с фиксированной к нему брюшиной. В ту часть мочевого
пузыря, которая осталась внебрюшинно, через два дополнительных разреза
пересаживают (вживляют) оба мочеточника с введенными у них катетерами.
Верхушку
пузыря
циркулярно
пришивают
к
внутреннему
отверстию
мочеиспускательного канала. В мочевой пузырь вводят дренажную трубку, а
рядом с ней выводят трубки, которые содержатся в просвете мочеточника.
Дренирование околопузырной клетчатки обеспечивается через один или два
отверстия.
При массивных поражениях опухолевым процессом выполняют субтотальную
резекцию мочевого пузыря. При этой операции после резекции мочевого пузыря
остается мочепузырный треугольник с мочеточниковыми отверстиями и шейка
мочевого пузыря с внутренним отверстием мочеиспускательного канала.
Операцию заканчивают пластикой сегментом толстой или тонкой кишки. При
прорастании опухоли в прилегающие органы резекцию мочевого пузыря
сочетают с резекцией кишки, удалением яичника, экстирпацией матки и другими
вмешательствами. Хирургическое лечение как единственный метод применяют
только в исключительных случаях. Предоперационная лучевая терапия в 2- 3 раза
снижает количество рецидивов после резекции и увеличивает продолжительность
жизни
больных
благодаря
уменьшению
объема
опухоли,
изменению
наследственности опухолевых клеток, снижению их биологической активности.
При раке мочевого пузыря в стадии Т4 и М0, диффузном папилломатозе,
множественных опухолях в стадии Т3 рекомендуют выполнять цистэктомию.
При тяжелом общем состоянии больного оперируют в два этапа: начинают с
уретерокутонеостомии или пересадкой мочеточников в толстую кишку и только
потом приступают к цистэктомии. В зависимости от особенностей процесса
выполняют простую (только мочевого пузыря) или радикальную тотальную
цистэктомию (у мужчин при этом удаляют предстательную железу с семенными
пузырьками, у женщин - мочеиспускательный канал, переднюю стенку
влагалища, околопузырную клетчатку, тазовые лимфатические узлы и брюшину,
которая прилегает к пузырю, выполняют гистер- или пангистерэктомию).
Цистэктомия является последним этапом лечения, ее применяют тогда, когда
все другие методы (лучевая терапия или назначение лекарственных средств) были
использованы. Предварительная химиотерапия позволяет у 30 % больных достичь
полного обратного развития опухоли, еще у 30 % пациентов она уменьшается
настолько,
что
становится
возможным
выполнение
органосохраняющих
операций. И только в случае неэффективности консервативной терапии
выполняют
цистэктомию.
Для
отведения
мочи
применяют
уретерокутанеостомию, пересадку мочеточников в изолированный сегмент
подвздошной кишки (операция Бриккера), в прямую кишку.
Методика
цистэктомии.
Срединным
или
дугообразным
надлобковым
внебрюшинным разрезом обнажают мочевой пузырь и мобилизируют. Возле
верхушки его прошивают и за держатели оттягивают вниз, тупым путем
освобождая поверхность от окружающих тканей. Углубляясь в рану, пересекают
связки, лигируют сосуды и доходят к шейке мочевого пузыря, выделяя заднюю и
боковые его стенки, заднюю поверхность предстательной железы и семенных
пузырьков. Пересекают мочеточники, отступив 2,5-3 см от участка прорастания
их опухолью, и вводят в них мочеточниковые катетеры. После этого начинают
высвобождать переднюю стенку пузыря. С этой целью пересекают среднюю
пузырную связку. Мочеиспускательный канал обходят с обеих сторон,
накладывают на него зажим и отсекают электроножом. Подтягивая зажим вверх,
тупым путем отслаивают мочевой пузырь от стенки влагалища у женщин и от
прямой кишки у мужчин и удаляют (у мужчин вместе с предстательной железой,
семенными пузырьками и остатками мочеточников). Рану широко дренируют
через катетер, введенный по мочеиспускательному каналу в полость таза, по
Буяльскому-Мак-Уортеру и через рану передней брюшной стенки.
Радикальная, тотальная цистэктомия у женщин, кроме удаления мочевого
пузыря, мочеиспускательного канала, брюшины, околопузырной клетчатки и
тазовых лимфатических узлов, включает двустороннюю аднэктомию, тотальную
гистерэктомию и удаление передней стенки влагалища.
В случае прорастания опухоли в прямую кишку операцией предусмотрена
тотальная цистэктомия, удаление прямой кишки и колостомию. При массивном
кровотечении во время операции с обеих сторон перевязывают внутренние
подвздошные артерии.
Для отведения мочи при цистэктомии предложено много методов. Один из них
- уретерокутанеостомия (пересадка мочеточников в кожу). Она может
предшествовать цистэктомии.
а - на мочеточник наложенная лигатура выше которой он перерезан; б вшивание мочеточника в кожу; конец мочеточника выступает над поверхностью
кожи.
Методика операции. Обнажив забрюшинное пространство, одним из разрезов в
паховом участке, выделяют в нужном месте мочеточник. На него накладывают
лигатуру, выше от которой его пересекают. Центральный конец мочеточника
выводят в паховый участок и отдельными кетгутовыми швами фиксируют его к
апоневрозу, а лавсановыми - к коже. Мочеточник должен на 1,5-2,5 см выступать
над уровнем кожи. В мочеточник вводят полихлорвиниловую трубку, к которой
пристраивают мочеприемник. Во время операции нужно следить за тем, чтобы
мочеточник не перегнулся через край живота.
Для лучшего пристраивания мочеточника предлагают вокруг его отверстия из
кожи формировать канал-муфту. С этой же целью используют филатовский ствол
или лоскут кожи по методике, подобной к способу по Ламбре. Иногда укрывают
отрезок мочеточника сегментом тонкой кишки. Все эти методы способствуют
предотвращению мацерации кожи.
Есть
и
другие
варианты
уретерокутанеостомии:
выведение
обоих
мочеточников на кожу через общий созданный оперативным путем свищ (стому)
при двустороннем расширении мочеточников; вживление
одного (более
широкого) мочеточника на кожу с одновременной уретероуретеростомиею;
выведение одного мочеточника на кожу.
Одной из разновидностей операции является уретероилеокутанеостомия –
выведение мометочников на кожу и создание резервуара для мочи из клубовой
кишки. По обыкновению это вмешательство выполняется перед цистэктомией.
Самой распространенной является операция по Бриккеру.
Методика операции. Вскрывают брюшную полость и, отступив 20-30 см от
илеоцекального угла, удаляют петлю подвздошной кишки длиной 25-30 см.
Непрерывность кишки возобновляют наложением анастомоза конец в конец.
Проксимальний конец изолированной петли ушивают наглухо, а дистальный
выводят наружу и подшивают к коже передней стенки живота. Мочеточники
пересаживают в созданный резервуар: правый – в середину изолированной петли,
левый- в центральный конец. Рану наглухо зашивают.
Для
отведения
мочи
мочеточники
пересаживают
в
толстую
кишку
-
уретероколостомия. Существует много таких операций и их модификаций.
Самая распространенная операция Гудвина-Белта-Соррентино. При пересадке
мочеточников в кишку обеспечивается надежная фиксация культи мочеточников
внутри
кишки
и
исключается
их
натяжение.
Методика операции. Выполняют срединную лапаротомию. Пристеночную
брюшину вскрывают справа и слева по поперечной пузырной складке и выделяют
мочеточники с прилегающей клетчаткой на протяжении 5 см. Вблизи мочевого
пузыря мочеточники перевязывают и пересекают. Проксимальные концы
мочеточников выводят в брюшную полость и вводят в них на глубину 10-12 см
полиэтиленовые трубки с боковыми отверстиями. Обе раны в брюшине ушивают.
Потом вскрывают сигмообразную ободочную кишку на протяжении 4-5 см по
передней поверхности нижней ее части, за ходом лент этой кишки. В просвет
приводящего и отводящего коленей кишки вводят тампоны, чтобы предотвратить
затек в рану содержимого кишки. Стенку кишки захватывают окончатым
зажимом и, несколько натягивая ее, перфорируют изнутри наружу. Через
образованное
отверстие
вводят
в
просвет
кишки
мочеточник.
Культю
мочеточника изнутри фиксируют 4 кетгутовыми нитями к стенке кишки и
дополнительно извне крепят стенку мочеточника к серозно-мускульному слою
стенки кишки.
Аналогичную операцию выполняют и с другой стороны. Потом в отходник
вводят широкую дренажную резиновую трубку к месту вскрытия стенки кишки. В
ее просвет проводят свободные концы полиэтиленовых трубок, которые
располагаются в мочеточниках, и продвигают их вниз.
При появлении полиэтиленовых трубок из отходника дренажную трубку
вытягивают.
На слизистую
оболочку кишки
накладывают
непрерывный
кетгутовый шов, на мускульную и серозную - узловые швы, укрепленные
серозными. Рану сигмообразной ободочной кишки рекомендуют ушивать вдоль
или поперек.
Цистэктомию выполняют по описанной выше методике. Операцию завершают
дренированием и ушиванием операционной раны. Возраст не является
противопоказанием к операции, хотя больным в возрасте более 65 лет более
целесообразно выполнять цистэктомию через 1,5-2 месяца после пересадки
мочеточников
в
толстую
кишку.
Уретероколостомия противопоказана при двустороннем уретерогидронефрозе,
перемежающейся
недостаточности
почек,
раковой
кахексии,
сопутствующих
тяжелых
заболеваниях.
Нередко мочевой пузырь замещают после цистэктомии сегментом кишки или
искусственным резервуаром. Новый мочевой пузырь чаще всего формируют из
прямой или сигмообразной ободочной кишки, реже - из подвздошной. Это
позволяет создать резервуар, который морфологически и функционально близок к
мочевому пузырю, и сохранить функцию почек и верхних мочевых путей.
Возможны два варианта пластики мочевого пузыря с использованием
подвздошной кишки: а) уретероилеоуретростомия - изолированный кишечный
трансплантат, который соединяют с мочеточниками и мочеиспускательным
каналом; б) внутрисфинктерная уретероилеокутанеостомия - в проксимальный
конец трансплантата пересаживают мочеточники, а дистальный через сфинктер
прямой
кишки
выводят
наружу
в
области
промежности.
Предложены три варианта пластики мочевого пузыря с использованием толстой
кишки: а) уретероколоуретростомия; б) внутрисфинктерная промежностная
уретероколокутанеостомия; в) ректоцистопластика.
Лучевая терапия применяется в комплексе и как самостоятельный метод
лечения. Совершенствование методик облучения, разработка разных схем
сочетания его с другими методами позволяет улучшить непосредственные и
отдаленные
следствия
лечения.
Лучевая терапия противопоказана при наличии множественных метастазов,
сжимании опухолью обоих мочеточников, остром пиелонефрите, тяжелом общем
состоянии больного с угнетением функции органов кроветворения.
Рекомендуется такая схема применения лучевой терапии (В. И. Шипилов,
1983).
Стадия
Т1-2.
Предоперационную лучевую терапию проводят методом массивного
фракционирования по 4 Гр ежедневно, СОД - 20 Гр. Операция - через 1-3 сутки
после завершения облучения.
Стадия Т3. Если операбельность опухоли подтверждена объективными
данными, проводят предоперационную терапию (СОД - 20 Гр). Оперируют через
1-3 сутки после облучения. Через 4 недели после операции дополнительно
облучают мелкими фракциями по 2 Гр (СОД-30-40 Гр).
Стадия Т4. При местном распространении процесса, отсутствия отдаленных
метастазов, изменений со стороны верхних мочевых путей, а также прорастании в
прилегающие органы применяют облучение (СОД - 60-70 Гр; разовая очаговая
доза - 2-2,5 Гр) в комбинации с химиотерапией.
После химиотерапии и облучения больные живут приблизительно столько же,
как
и
после
цистэктомии.
Радикальную лучевую терапию как самостоятельный метод применяют для
лечения
больных преклонного
и старческого
возраста, которые
имеют
сопутствующие заболевания, из-за чего невозможно оперативное вмешательство
и назначение лекарственных средств. При этом позитивного эффекта достигают у
45 % больных, в том числе у 20 % наступает полная регрессия опухоли. При
отдаленных метастазах лучевая терапия является симптоматической (по 1,5-1,8 Гр
ежедневно;
СОД
Химиотерапия
при
раке
мочевого
Гр).
30-40
пузыря
до
сих
пор
считалась
малоэффективным вспомогательным методом. Однако благодаря созданию новых
препаратов химиотерапию применяют как самостоятельный метод лечения, а в
некоторых случаях - и радикальный. До сих пор известно 10 химиопрепаратов,
которые
влияют
метотрексат,
опухоль
адриамицин,
циклофосфан,
препаратов
на
УМ-26,
с
мочевого
блеомицин,
цисплатин,
разным
пузыря:
митомицин
винбластин.
механизмом
адриамицин+фторурацил;
фторурацил,
С,
дийодбензотеф,
Комбинируют
действия
фторафур,
несколько
(полихимиотерапия):
адриамицин+цисплатин+циклофосфан;
дийодбензотеф+адриамицин+фторафур.
Препараты
вводят
системно
(внутримышечно, внутривенно, внутриартериальн, внутрилимфатично) и в
полость
мочевого
пузыря.
Благодаря системному применению метотрексата, винбластина, дэксорубицина и
циспластина удалось достичь регрессии опухоли у 71 % больных, в том числе у 50
% - клинической ремиссии.
Для внутрипузырной химиотерапии больных множественными папилломами и
раком мочевого пузыря I стадии используют тиофосфамид, УМ-26, энодил,
митомицин С, адриамицин. Эти же препараты вводят внутрипузырно с целью
профилактики рецидивов после ТУР.
Тиофосфамид назначают больным с неинфильтрирующей опухолью мочевого
пузыря в стадии Те при массивной дисеминации процесса, а также в перед- и
послеоперационном периоде. 30 - 60 мг препарата растворяют у 40 мл
дистиллированной воды и вводят в мочевой пузырь на 4-3 часа каждые сутки (на
курс
6-8
инстиляций).
Циклофосфан вводят ежедневно внутримышечно или внутривенно (суточная доза
0,4-0,6 г; для ослабленных больных - 0,2 г). При снижении уровня лейкоцитов
(меньше 3ґ х 109 в 1 л) лечения прекращают. Курсовая доза - 12-14 г.
Фторафур назначают 1-2 раза в сутки внутривенно по 1,2-2 г (30 мг/кг массы
тела). Курсовая доза - 30-60 г. Препарат вводят под суровым контролем состояния
крови.
Фторурацил применяют внутривенно по 0,75-1,5 г (15 мг/кг массы тела на сутки)
через день. Курсовая доза - 3-7.5 г; повторный курс проводят через 4-6 недель.
Назначают 5 курсов и больше.
Адриамицин вводят внутрипузырно раз в неделю по 50 мг. Препарат
растворяют у 15 мл изотонического раствора натрия хлорида. На курс - 4
инстиляции. Потом назначают по 50 мг препарата 1 раз в 30 суток на протяжении
10-12
месяцев.
Дибунол вводят ежедневно внутрипузырно в виде 10% водно-масляной эмульсии.
Курсовая доза - 7-40 инстиляций.
Дийодбензотеф принимают по 0,2-0,3 г натощак сначала через 1 сутки на
протяжении 2 недель, потом - через каждые 2 суток. Курсовая доза - 3-3,5 г.
Гидроксимочевину назначают по 80 мг/кг массы тела 2-3 раза в сутки после еды.
Подофилин вводят в мочевой пузырь в виде 8 или 12 % суспензии в вазелиновом
масле (по 100 мл 1 раз в неделю). После инстиляции больному рекомендуют
лежать на спине, на правой или левой стороне, изменяя положение через каждые
15-20 мин. Препарат подавляет пролиферативные процессы в тканях и тормозит
развитие
папиллом.
Для большего эффекта химиотерапию часто сочетают с лучевой терапией или
хирургическим лечением.
В комплексном лечении больных раком мочевого пузыря используют также
методы неспецифической иммунизации (вакциной БЦЖ).
Важное значение имеет паллиативное лечение, поскольку рак мочевого пузыря
даже в запущенных стадиях иногда прогрессирует относительно медленно. Оно
предусматривает борьбу с гематурией, недостаточностью почек в связи с
сжиманием отверстий мочеточников, а также нестерпимой болью.
Обычно при гематурии лечение начинают с консервативных мероприятий инъекции гемостатических средств, переливание крови, промывания мочевого
пузыря горячим изотоническим раствором натрия хлорида, внутрипузырного
введения
4
или
10
%
раствора
формальдегида,
трансуретальной
электрокоагуляции. При их неэффективности выполняют электрокоагуляцию или
прошивают кровоточащие сосуды на открытом мочевом пузыре с перевязыванием
внутренних
подвздошных
артерий
или
их
эмобилизацией.
Больших страданий наносят больным выраженная дизурия и малый объем
мочевого пузыря, в связи с чем приходится выполнять цистостомию или
уретерокутанеостомию. В случае прорастания опухоли в прилегающие органы и
сжимания нервных стволов, которые сопровождаются сильной болью, кроме
наркотических средств, применяют новокаиновую блокаду через запирательные
отверстия и перидуральную денервацию. Боль в костях при поражении их
метастазами
При
устраняется
пережимании
мочеточников
местным
необходима
облучением.
уретерокутанеостомия
пункционная
или
нефростомия.
В последнее время широко применяют криодеструкцию новообразований
мочевого пузыря, которая вызывает разрушение тканей в зоне холодового
действия. Холодовыми средствами является жидкий азот, фреон, сухой лед.
Криодеструкцию опухолей мочевого пузыря выполняют по двум программам:
радикальной и паллиативной. Радикальная криодеструкция показана больным с
циркулярным поражением шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника
с
распространением
цистэктомии,
а
процесса
также
в
на
случае
мочеточники,
которые
распространенных
нуждаются
опухолей,
в
которые
локализируются на мобильных стенках, и высокого риска радикального
хирургического вмешательства.
Паллиативную программу применяют у неоперабельных больных с целью
остановки кровотечения и уменьшения массы опухоли.
Криогенное
влияние
на
опухоль
осуществляют
чрезуретральным
чрезпузырним
и
путем.
Противопоказание к криодеструкции опухолей мочевого пузыря: раковая
кахексия, хроническая недостаточность почек, общее тяжелое состояние
больного, резко выраженная анемия, паркинсонизм, нарушение координации
движений, тяжелое нарушение мозгового и коронарного кровообращения.
Прогноз
самый
благоприятный
у
больных
с
доброкачественными
и
поверхностными дифференцированными злокачественными опухолями мочевого
пузыря при своевременно начатом лечении. Важным условием благоприятного
прогноза является длительное диспансерное наблюдение, систематический
цистоскопический контроль (в первый год - через 3 месяца, на протяжении
следующих
3
лет
-
через
6
месяцев,
потом
раз
в
году).
После своевременной операции продолжительность жизни у 35-40 % больных
достигает 5 лет, у 22-27 % - 10 лет. Рецидив папиллом наблюдается у 55-57 %
случаев.
Вопрос о работоспособности решается индивидуально. Лицам, которые
перенесли резекцию мочевого пузыря, назначают III группу инвалидности,
цистэктомию
-
II
группу.
Профилактика заключается в организации диспансерного надзора за рабочими
предприятий
химической
промышленности,
проведении
систематической
цистоскопии работникам анилинокрасочной промышленности, своевременном
лечении больных с хроническими поражениями мочевого пузыря, своевременной
коррекции аномалий мочевого пузыря (дивертикулы).
ОПУХОЛИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Новообразования предстательной железы наблюдаются преимущественно у
людей пожилого и старческого возраста. Опухоли бывают самых разнообразных
гистологических типов, но чаще всего наблюдаются эпителиальные.
Доброкачественные эпителиальные опухоли определяются очень редко.
Обычно встречается карцинома.
Эпителиальные истинные доброкачественные опухоли локализуются в самой
ткани железы в виде небольшого узла мягкой консистенции с ровной
поверхностью. Их обнаруживают случайно.
Неэпителиальные и смешанные (доброкачественные и злокачественные)
опухоли также наблюдаются очень редко.
Часто встречается нодулярная гиперплазия предстательной железы при
аденоме мочевых желез, которую нередко ошибочно считают аденомой
предстательной
железы.
Доброкачественная гиперплазия
урологическое
заболевание.
простаты - наиболее распространенное
Наблюдается
преимущественно
у
мужчин
преклонного и старческого возраста. Первые симптомы появляются в 60 лет и
позже, однако могут наблюдаться и раньше - в возрасте 50, а иногда и 46-48 лет.
Этиология и патогенез. Возникновение и развитие аденомы связаны с
гормональными изменениями, которые наступают во время климакса. В ответ на
них гипофиз начинает выделять большее количество гонадотропина.
Фактически гиперплазия растет не из предстательной железы, а из мочевых
желез. Отодвигаясь наружу новообразованием, железистая ткань предстательной
железы становится тонкой и образует так называемую хирургическую капсулу
аденомы.
Доброкачественная гиперплазия простаты - разное по величиней, форме и массе
новообразование. Чаще всего она имеет округлую или грушеобразную форму.
Описаны случаи гигантских аденом - от 100 до 500 г и больше. Гиперплазия
состоит в целом из трех частей - средней и двух боковых. Различают внутреннее и
внепузырное расположение аденомы.
Доброкачественная гиперплазия простаты растет в сторону прямой кишки и
мочевого пузыря, вызывая глубокие изменения во всех отделах мочевой системы.
Чаще всего наблюдаются удлинение и пережимание предстательной части
мочеиспускательного канала (до 4,5-6 см). Шейка мочевого пузыря поднимается,
деформируется, ее просвет становится щелеобразным.
Мускульная стенка мочевого пузыря компенсаторно гипертрофируется. Между
отдельными
гипертрофированными
мышечными
пучками
(трабекулами)
образуются углубления (дивертикулы). Внутренняя поверхность мочевого пузыря
приобретает характерный (трабекулярный) вид.
В меру роста гиперплазии вместимость мочевого пузыря увеличивается,
достигая иногда 3 л. В случае присоединения инфекции развивается цистит.
Пережимание мочеиспускательного канала приводит к повышению давления в
мочевом пузыре, нарушение оттока мочи из почек и верхних мочевых путей,
пузырномочеточниковомисочного рефлюкса, почечных рефлюксов и развития
пиелонефрита.
Мочеточники
расширяются,
удлиняются,
развивается
периуретерит, уретерогидронефроз или атрофия почек, а в конечном итоге,
недостаточность функции почек, что приводит к гибели больного.
Основным
характерным
признаком
гиперплазии
является
нарушение
мочеиспускания, которое выражено в разной степени - от незначительного
учащения к полной задержке мочи. Частое мочеиспускание нередко является
первым и длительное время единственным симптомом заболевания. Сначала оно
наблюдается ночью. Клинические проявления не всегда отвечают степени
увеличение предстательной железы.
Самой распространенной в клинике является классификация, согласно которой
выделяют три стадии заболевания:
IА - функция мышцы, которая выталкивает мочу, сохранена, нет изменений в
почках и верхних мочевых путях;
IБ - функция мышцы, которая выталкивает мочу, сохранена, но есть признаки
субклинической недостаточности почек, нарушения уродинамики верхних
мочевых
путей;
IIА - функция мышцы, которая выталкивает мочу, нарушена, есть остаточная
моча, изменений в почках нет, или они незаметны;
IIБ - декомпенсация функции мышцы, которая выталкивает мочу, наблюдается
умеренная недостаточность почек, которая чаще имеет латентный ход;
IIВ - декомпенсация мышцы, которая выталкивает мочу, и нарушения функции
почек имеют выраженный характер;
III - полная хроническая задержка мочи, парадоксальная ишурия, выраженная
недостаточность почек.
Для начального периода заболевания характерно частое мочеиспускание
ночью, а в дальнейшем и днем.
При прямокишечном пальцевом исследовании в 1 стадии заболевания
определяется увеличенная мягкая предстательная железа с ровной поверхностью.
Эта стадия аденомы может иметь длительное течение.
В IIА стадии заболевания сократительная способность мышцы, которая
выталкивает мочу, удовлетворительная, поэтому симптом остаточной мочи
нерезко выражен. Этот период очень короток. В результате гипотонии мышца уже
не обеспечивает эвакуации мочи из мочевого пузыря. Количество остаточной
мочи постепенно увеличивается, и наступает хроническая неполная задержка
мочи.
Следующая IIБ стадия гиперпплазии характеризуется усилением дисфункции
мочевого пузыря: ночью больные выпускают мочу 4-10 раз, вынуждены
натуживаться, что может привести к образованию грыжи, выпадению прямой
кишки, защемлению геморроидальных узлов и тому подобному. Незначительные
отклонения
в
диете,
переохлаждение,
переутомление,
физическое
перенапряжение, психические или половые эксцессы могут обусловить полную
задержку мочи.
Острая задержка мочи, натуживание еще больше углубляют нарушение
кровообращения в мочевом пузыре и предстательной железе, что предопределяет
ее отекание. Поэтому сама собой острая задержка мочи практически не
устраняется. Повышение внутрипузырного давления приводит к сжиманию
внутрипузырной части мочеточников, к расширению верхних мочевых путей.
Прогресс заболевания ухудшает ход цистита и пиелонефрита, в результате чего
развивается хроническая недостаточность почек и образуются камни в мочевых
путях.
Декомпенсация мочевой системы, которая нарастает (II стадия), переходит в
полную декомпенсацию (III стадия), что проявляется хронической полной
задержкой мочи, растяжением мочевого пузыря, мочеточников и полостей почек,
парадоксальной ишурией, недостаточностью почек. В этой стадии происходят
наиболее заметные изменения мочевого пузыря: становится тонкой мускульная
стенка, усиливается трабекулярность, появляются ненастоящие дивертикулы.
Функция мышцы уже не обеспечивает полного опорожнения мочевого пузыря,
после каждого мочеиспускания в его полости остается определенное количество
мочи.
Состояние больных в III стадии заболевания тяжелое. Клиника в значительной
мере зависит от осложнений - у 40 % больных наблюдается острая полная
задержка мочи. У 8-10 % больных отмечается гематурия (в результате застоя в
органах малого таза), у 12-24 % в мочевом пузыре образуются камни. Чаще всего
осложнениями аденомы является цистит (92%), пиелонефрит (60-80%), реже уретрит, простатит.
Диагностика. Заболевания распознают на основании возраста больного, жалоб
и данных анамнеза. Следует обратить внимание на характер струи мочи. Он
бывает тонким, падает прямо, в конце мочеиспускания перерывается. Иногда
моча
Важную
выделяется
информацию
дает
каплями.
пальцевое
прямокишечное
обследование
предстательной железы. При этом определяют форму, размеры, консистенцию,
болезненность железы, состояние ее перешейка и слизистой оболочки прямой
кишки.
В гиперплазии выделяют одну среднюю и две боковых части. Боковые части
расположены по обе стороны от мочеиспускательного канала и шейки мочевого
пузыря, а средняя - сзади. Различают внутренне и внепузырное расположение
доброкачественной гиперплазии простаты. Ее размеры разные - от 2 до 8 см и
больше в диаметре. По форме она шаровидная, асимметричная, холмистая, по
консистенции - тугоэластическая (иногда плотная). В большинстве случаев
междолевая борозда сглажена, границы гиперплазии четкие, слизистая оболочка
прямой кишки над ней подвижная. При простатите и аденомите пальпация
железы
болезненна.
Для
определения
величины
аденомы
применяют
ультразвуковую эхографию.
Инструментальные методы исследования применяют по суровым показаниям.
Количество остаточной мочи определяют с помощью радионуклидного метода.
Цистоскопию
назначают
только
в
случае
подозрения
на
наличие
новообразования мочевого пузыря и очень редко - для уточнения диагноза.
При цистоскопии определяют трабекулярность, ненастоящие дивертикулы,
выпячивания в просвет мочевого пузыря боковых частей аденомы и средней
части, которая упирается в мочевой пузырь сзади. Кроме изменений,
предопределенных аденомой, отмечаются воспаления слизистой оболочки
мочевого пузыря, камни, опухоли.
Информативным методом диагностики является цистография. Применяют
нисходящую
цистографию
и
экскреторную
урографию,
но
в
случае
необходимости прибегают к восходящей уретроцистографии. На цистограмме
заметен дефект наполнения в участке шейки мочевого пузыря, дно утолщено и
несколько поднято.
На восходящих уретроцистограммах при аденоме, кроме дефекта наполнения,
наблюдаются
пузырномочевые
предстательной
рефлюксы,
удлинение
и
деформация
части
мочи.
С помощью урографии определяют функциональноморфологические изменения
в почках, верхних мочевых путях и мочевом пузыре. Расширения верхних отделов
мочевых путей, сужения и искривления внутрипузырного и околопузырного
отделов мочеточников в виде рыбацкого крючка свидетельствуют о сжимании
этих отделов аденомой.
Во II стадии аденомы у большинства больных чашечно-мисочная система и
мочеточники умеренно расширены.
В III стадии почти у всех больных наблюдается уретерогидронефроз с
нарушением функции почек. На поздних экскреторных урограммах получают
изображение
доброкачественной
гиперплазии
простаты.
По
снимку,
выполненному после мочеиспускания, можно судить о наличии и количестве
остаточной мочи. Экскреторная урография позволяет избежать инструментальных
исследований.
Для определения функции каждой почки отдельно, количества остаточной
мочи применяют радионуклидные методы исследования.
С помощью ультразвуковой томографии определяют величину и контуры
предстательной железы, ее структуру.
На рентгеновских компьютерных томограммах гиперплазия имеет вид
сферического новообразования гомогенной структуры, которое выпячивается в
полость
мочевого
пузыря.
Дифференциальная диагностика. Доброкачественную гиперплазию простаты
дифференцируют с раком, склерозом, абсцессом, простатитом. В случае
необходимости дифференцирования аденомы и рака предстательной железы
применяют нисходящую везикулографию. При аденоме на везикулограмме
семенные пузырьки не деформированы, подняты, определяются увеличения угла
между ними, удлинение семявыводящих протоков. У больных раком семенные
пузырьки
на
везикулограмме
деформированы.
Лечение. Основной метод - хирургический (простатэктомия). При стадии
заболевания,
которая
не
имеет
клинических
проявлений,
целесообразно
наблюдение за больным. Если нужно, назначают медикаментозное лечение
(раверон, леворин, трианол и др.).
Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным. К
паллиативным вмешательствам принадлежат эпицистостомия (как конечный этап
лечения),
трансуретральная
резекция
и
криодеструкция
аденомы.
Их
рекомендуют при высоком риске оперативного вмешательства.
Эпицистостомия - наложение надлобкового свища. Как конечный этап
операции применяется только тогда, когда из-за состояние здоровья больного
нельзя выполнить простатэктомию, то есть при парадоксальной ишурии,
тампонаде мочевого пузыря сгустками крови на фоне прогресса ХПН,
недостаточности печени, почек и тяжелых интеркуррентных заболеваниях.
Раскрытие передней стенки мочевого пузыря между держателями.
Введение дренажной трубки в мочевой пузырь (1). Наложение кетгутовых швов
на стенку пузыря. Дренажные полихлорвиниловые трубки введены в
предстательное пространство (2).
Апоневроз зашит узловыми швами.
Кожные швы.
Больного кладут на операционном столе на спину. По передней срединной
линии над лобком делают разрез длиной 6-8 см; рассекают апоневроз, раздвигают
прямые
мышцы.
Поперечно
надрезают
поперечную
фасцию,
разрезают
предстательную клетчатку. После этого тупым путем отодвигают складку
брюшины к верхушке мочевого пузыря и обнажают его переднюю стенку. На нее
по мере возможности выше накладывают две кетгутовые держалки и между ними
делают поперечный разрез передней стенки мочевого пузыря длиной 2-3 см.
Предварительно отгораживают участок будущего разреза марлевыми тампонами
и опоражняют мочевой пузырь с помощью уретрального катетера. В случае
необходимости
разрез
мочевого
пузыря
расширяют
для
ревизии
и
манипулирования в нем. По завершению вмешательства в мочевой пузырь вводят
дренажную трубку и зашивают разрез двурядными кетгутовыми узловыми швами
до трубки. Прямые мышцы живота возвращают в нормальное положение и
сближают несколькими кетгутовыми швами. После послойного ушивания мышц,
апоневроза, подкожной основы и кожи дренажную трубку дополнительно
фиксируют двумя шелковыми швами к коже.
В
послеоперационном
периоде
наблюдают
за
функционированием
мочепузырного дренажа, с 3 - 4 суток - осуществляют промывания его и мочевого
пузыря дезинфицирующим раствором. Проводят антибактериальную терапию.
Вставать больному позволяют на 2-ые сутки после операции.
Если из-за тяжелого состояния больного провести эту операцию невозможно,
прибегают к трокарной эпицистостомии. Эту операцию выполняют не только
тяжелобольным по жизненным показаниям, но и как первый этап операции тем
пациентам, которые нуждаются в отсроченной простатэктомии. Выполняют
эпицистоскопию с помощью специального троакара.
ЦИСТОСТОМИЯ ТРОАКАРОМ
Схематическое изображение мочевого пузыря,
пунктированого троакаром-проводником.
Через
троакар
в
мочевой
полихлорвиниловая
пузырь
проведена
и
оставленная
в
нем
трубка.
Мочевой пузырь промывают антисептическим раствором, а затем наполняют его
500-600 мл этого же раствора, чтобы он четко пальпировался над лобком. По
передней срединной линии на 3-4 см выше лобкового симфиза под местной
анестезией делают разрез кожи длиной 1-1,5 см. Троакар будто “ввинчивают” в
мочевой пузырь до ощущения провала. Вытягивают стилет из тубуса трокара.
При этом из него вытекает антисептический раствор, введенный раньше в
мочевой пузырь. Через тубус трокара в мочевой пузырь вводят на нужную
глубину дренажную трубку и удаляют тубус. Трубку фиксируют к коже двумя
шелковыми лигатурами.
Трансуретральная
резекция
доброкачественной
гиперплазии
простаты
применяется: при сопутствующих интеркуррентных заболеваниях (нарушение
ритма сердцебиения, сердечнолегочная недостаточность, сахарный диабет,
заболевание
кожи
простатэктомию;
и
при
тому
подобное),
наличии
когда
невозможно
цистостомического
выполнить
дренажа,
который
предопределяет дезадаптацию пациента; при сопутствующих психических
заболеваниях, которые утрудняют послеоперационное ведение больных (особенно
с надлобковым дренажом); в случае многочисленных оперативных вмешательств
в лонной области, а также после пластики передней брюшной стенки
синтетическими материалами; при ожирении II степени.
Операцию начинают с уретроцистоскопии. При этом определяют размеры
гиперплазии, то есть расстояние между шейкой мочевого пузыря и семенным
пузырьком. Трансуретальную резекцию осуществляют с помощью подвижного
электрода, который имеет вид петли, изготовленной из термостойкого материала.
Металлической петлей, по которой пропускают ток высокой частоты, под
контролем эндоскопа последовательно срезывают полоски гиперплазированной
ткани, создавая желоб в аденоме. Операцию завершают тщательным гемостазом и
промыванием мочевого пузыря (от кусочков ткани и сгустков крови). После
удаления тубуса резектоскопа в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу
вводят двухходовой катетер для ирригации и эвакуации промывной жидкости.
Широко применяют криодеструкцию гиперплазии. Ткань разрушается под
действием низких и очень низких температур. Криозонд охлаждается жидким
азотом,
который
циркулирует
в
приливно-отливной
системе.
Чаще
криодеструкцию выполняют на открытом мочевом пузыре, надлобковый дренаж
оставляют
на
6-8
недель.
Радикальным методом лечения при доброкачественной гиперплазии простаты
является
простатэктомия.
Различают
плановую
и
безотлагательную
простатэктомию. Безотлагательная простатэктомия делится на экстренную
(выполняют на протяжении 3-4 часов с момента госпитализации больного по
поводу острой задержки мочи) и отсроченную (через 6-24 часа).
Показаниями к одномоментной простатэктомии является острая задержка
мочи, затрудненное мочеиспускание при наличии остаточной мочи или без нее,
частые ночные позывы к мочеиспусканию, гематурия, нарушение функции
верхних
мочевых
путей
(уродинамики).
При большом количестве остаточной мочи для дренирования мочевых путей и
улучшения их функции перед операцией на 2-3 сутки устанавливают постоянный
катетер. Одновременно проводят антибактериальную терапию. В случае острой
задержки
мочи,
если
функция
мочеиспускания
не
нормализуется
консервативными средствами, период обследования нужно сократить до 1-2
суток.
Простатэктомию выполняют в один или два этапа. Первый этап эпицистостомия. Для простатэктомии применяют разные доступы: чрезпузырний,
внелобковый,
промежностный.
Самым распространенным способом выполнения хирургического лечения
является одномоментная чрезпузырная простатэктомия с ушиванием ложа
предстательной
железы,
дренированием
мочевого
пузыря
с
помощью
надлобкового дренажа и постоянного катетера, непрерывным орошением
мочевого
пузыря
антисептическим
раствором.
Чрезпузырную надлобковую простатэктомию выполняют вслепую и на глаз.
Различают четыре типа операции: а) двумоментную с надлобковым дренажом
мочевого пузыря; б) одномоментную с надлобковым дренажом мочевого пузыря;
в) одномоментную с глухим ушиванием мочевого пузыря; г) одномоментную с
отсроченным глухим ушиванием мочевого пузыря.
Методика простатэктомии. Нижнесрединным разрезом от пупка к лобку (или
надлобковым дугообразным) вскрывают кожу, подкожную основу и апоневроз.
Прямые мышцы живота тупым путем расслаивают и разводят крючками в
стороны. При наличии надлобкового свища его вырезают вместе с рубцами в
пределах здоровых тканей. Предстательную фасцию рассекают в поперечном
направлении и тупфером смещают складку брюшины вверх. Обнаженную
переднюю стенку мочевого пузыря ближе к верхушке прошивают двумя
лигатурами, разрезают ее между ними и рану растягивают в поперечном
направлении. Ревизируют мочевой пузырь, шейку внутреннего отверстия и
аденомы. Слизистую оболочку в участке перехода шейки мочевого пузыря в
мочеиспускательный канал и хирургическую капсулу аденомы рассекают
куперовскими ножницами (или скальпелем) циркулярным разрезом.
Указательным пальцем правой руки, введенным в слой между аденомой и
хирургической
капсулой,
тупым
путем
вылущивают
и
удаляют
гиперплазированные узлы (часто одним блоком). Только при затруднении
выделения аденомы в прямую кишку вводят указательный палец левой руки и
подтягивают предстательную железу вверх в полость мочевого пузыря. На ложе
удаленной аденомы и края рассекаемой шейки мочевого пузыря накладывают
кетгутовые швы.
Мочевой пузырь ушивают наглухо или временно оставляют надлобковый
дренаж мочевого пузыря. При глухом ушивании мочевого пузыря дренирование
его осуществляют с помощью двухходового катетера или двух полиэтиленовых
трубок, введенных в мочеиспускательный канал. В предстательное пространство
на 1-2 сутки вводят дренаж.
В послеоперационном периоде на протяжении 7-10 суток выполняют
постоянное капельное промывание мочевого пузыря антисептическим раствором
с целью предотвращения образования сгустков крови в мочевом пузыре, а также
для удаления примесей из него, профилактика и лечения воспаления.
В первые сутки нужно наблюдать за функцией дренажей, количеством и
характером мочи. Катетер удаляют через 4-5 суток. Очень важно следить за
системой
свертывания
крови.
При общем тяжелом состоянии пациента выполняют операции в два этапа:
эпицистостомию, а затем простатэктомию.
Осложнение. В ближайшем послеоперационном периоде могут развиться
вторичные кровотечения, обострения пиелонефрита, ХПН. Самые тяжелые
осложнения: флебит, тромбофлебит нижних конечностей, тромбоз глубоких вен
таза и предстательной области, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей.
В отдаленном послеоперационном периоде могут наблюдаться сужения
предстательной части мочеиспускательного канала, частичное недержание мочи и
др. Эти осложнения устраняют путем трансуретральной резекции рубцов.
После операции больные должны находиться под диспансерным присмотром.
Прогноз при своевременном лечении благоприятный.
Злокачественные эпителиальные опухоли - самая многочисленная группа
новообразований предстательной железы.
Рак предстательной железы составляет 12 % злокачественных опухолей у
мужчин. Заболевание наблюдается преимущественно после 50 лет.
Этиология и патогенез. Причины развития рака окончательно не выяснены, но
данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том,
что патология предопределяется нарушением эндокринной регуляции баланса
половых гормонов, вызванным изменениями в гипоталамо-гипофизарной системе
(при
нарушении
гормоно-образования
Доказательством гормональной
в
и
половых
надпочечниках).
зависимости рака предстательной
железы
является обратное развитие новообразований при кастрации и эстрогенотерапии.
Поэтому изучение экскреции половых гормонов дает определенную информацию
для
диагностики
и
прогнозирования
следствий
заболевания.
Клиника. Рак предстательной железы в начальных стадиях имеет бессимптомный
ход.
Нередко
опухоль
обнаруживают
при
прямокишечном
пальцевом
исследовании, а также во время гистологического изучения операционного
материала. Частота рака предстательной железы у больных, которые были
прооперированы
по
поводу
гиперплазии,
достигает
3
%.
Самое частое заболевание проявляется дизурическими расстройствами. При
опухоли, которая растет медленно, в результате сжимания задней части
мочеиспускательного канала мочеиспускания учащаются ночью. Потом при
прогрессе процесса оно становится затрудненным, моча вытекает вялой струей. В
мочевом пузыре есть остаточная моча. Мочеиспускание может сопровождаться
болью. Иногда больные отмечают боль в промежности, крестце, в пояснице или
головке
полового
члена.
Может
наблюдаться
ощущение
давления
на
промежность.
Макроскопическая гематурия отмечается приблизительно у 10 % больных.
Иногда она предопределена прорастанием опухолью стенки мочевого пузыря,
значительно чаще - венозным стазом в результате сжимания опухолью вен стенки
мочевого пузыря в участке его шейки.
В случае роста новообразования в сторону прямой кишки просвет кишки
сужается, нарушается акт дефекации. Больные жалуются на запор и ненастоящие
позывы на дефекацию. Рак прорастает стенку прямой кишки очень редко.
Метастазирует рак предстательной железы в кости слишком рано, что
сопровождается интенсивной болью, которая нередко является первым и
единственным признаком поражения. Но иногда метастазы в кости не
предопределяют боль. Чаще всего опухоль метастазирует в кости таза, крестец,
поясничный участок, шейку бедра. Местные (регионарные) метастазы могут
проявляться
отеканием нижних
конечностей, мошонки, полового
члена.
Метастазы в поверхностные лимфатические узлы наблюдаются очень редко.
При распространении опухоли вдоль семенных пузырьков сжимаются
внутрипузырные
отделы
мочеточников,
развивается
уретерогидронефроз,
прогрессирует недостаточность почек, присоединяется цистопиелонефрит.
Рак поражает разные отделы предстательной железы, но чаще всего - заднюю
ее часть (под капсулой). Для опухоли характерен мультицентричный рост. В
большинстве случаев наблюдается аденокарцинома, реже - серозная, солидная и
плоскоклеточная опухоль. При низкодиференцированном раке прогноз очень
неблагоприятный.
Классифицируют рак предстательной железы по системе TNM:
Т - первичная опухоль;
Т0 - опухоль не пальпируется;
Т1 - единичный опухолевый узел не выходит за пределы капсулы
предстательной
железы;
Т2 - опухоль занимает большую часть железы и прорастает ее капсулу;
Т3 - опухоль занимает всю предстательную железу, увеличивает, деформирует
ее, но не выходит за пределы железы;
Т - опухоль прорастает окружающие ткани и органы;
М0 - отдаленных метастазов нет;
М1 - метастазы в костях;
M2 - метастазы в костях и внутренних органах.
Диагностика. В ранней стадии заболевания большое значение имеет пальцевое
исследование
предстательной
железы
через
прямую
кишку.
При
этом
пальпируются отдельные или многочисленные узлы в одной из частиц. Причем
сама железа может быть и не увеличенной. Иногда пальпируются тяжи
инфильтрата, который идет от предстательной железы к семенным пузырькам
(позитивный симптом “бычьих рогов”). Позже опухолевый конгломерат может
занимать большую часть (или всю) железы, переходит на окружающие ткани и
кости таза. Опухоль имеет плотную, хрящеобразную или костеобразную
консистенцию. Однако следует помнить, что другие заболевания тоже могут
проявляться подобными симптомами.
Анализы мочи и крови не имеют патогномонических для этого заболевания
признаков. В большинстве больных увеличена ШОЭ. Выраженная анемизация
наблюдается при распространенном процессе с метастазированием. У 20 %
больных обнаруживают лейкоцитоз. По мере прогресса процесса отмечаются
лейкоцитурия,
изогипостенурия,
снижаются
функции
почек
и
печени.
Характерным является повышение содержания в сыворотке крови уровня
простатспецифического антигену (PSA) фермента кислой фосфатазы, особенно
при метастазах в кости, но в ранней стадии заболевания этот симптом не
наблюдается.
Одним из самых достоверных методов диагностики рака предстательной
железы
является
пункционная
биопсия
железы
чрезпрямокишечным,
промежностным или чрезурктральным доступом. Открытую биопсию используют
очень
редко.
Трансуретральная резекция предстательной железы не только позволяет уточнить
диагноз, но и способствует возобновлению мочеиспускания.
На компьютерных томограммах при раке предстательной железы в стадии Т3 и
Т4 определяются увеличения и деформации железы, распространение опухолевой
инфильтрации
на
семенные
пузырьки,
окружающую
клетчатку.
Можно
обнаружить метастазы в регионарных лимфатических узлах. В стадии Т1, 2
возможности этого метода ограничены, поскольку плотность нормальной и
опухолевой
ткани
почти
одинакова.
Цистоскопия - вспомогательный метод диагностики рака предстательной железы.
При проведении цистоскопа может отмечаться девиация мочи опухолевыми
узлами. При цистоскопии удается обнаружить асимметричную деформацию
шейки мочевого пузыря. В месте прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря
определяются измененная слизистая оболочка, фиброзные пленки, язвы,
разрастания опухоли. При этом тяжело выяснить, какая опухоль первичная.
Из рентгенологических методов исследования для выявления изменений в
самой предстательной железе применяют цистопростатографию. Она позволяет
определить величину и контуры предстательной железы. При небольших
опухолевых узлах на цистограмме изменений не наблюдается. При максимальной
опухоле, которая не прорастает в мочевой пузырь, дно пузыря асимметрично
поднято, при поражении его опухолью на цистограмме оказывается дефект
наполнения. Контуры пораженной раком предстательной железы, которая
выступает в просвет мочевого пузыря, нечеткие, местами волновые. Это нужно
учитывать при дифференциальной диагностике рака и доброкачественной
гиперплазии простаты (контуры уровни). На цистограмме предстательная железа
несколько увеличена, ее контуры нечетки.
Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек и уродинамику
верхних
мочевых
путей.
Уретерэктазия
и
уретерогидронефроз
является
следствием сжимания тазовых отделов мочеточников опухолью. Такие изменения
часто бывают с одной стороны. При полной обструкции мочеточника почка не
функционирует и тень на стороне сжимания не определяется.
Характерные изменения наблюдаются при рентгенографии костей таза и
поясничного
отдела
позвоночного
столба:
остеопластические
(остеосклеротические), значительно реже - остеолитические (остеокластические)
и их сочетание. В результате смены измененных участков кости таза имеют
мраморный вид.
Лимфангиоаденография
позволяет
обнаружить
поражение
лимфатических узлов, но не все они заметны на лимфограммах.
регионарных
Ультразвуковая эхография позволяет обнаружить участки неоднородного
уплотнения без четких контуров при измененной структуре предстательной
железы. На пневмоцистограмме предстательная железа увеличена, контуры ее
нечеткие. Характерные изменения наблюдаются и при генитографии.
Дифференциальная
диагностика.
Рак
предстательной
железы
дифференцируют с простатитом, гиперплазией, туберкулезом, склерозом,
камнями предстательной железы, раком шейки мочевого пузыря.
При хроническом простатите и раке данные пальцевого прямокишечного
исследования
могут
быть
подобными.
О
хроническом
простатите
свидетельствуют данные анамнеза о перенесенном остром простатите, смена
периодов обострения и затухания, появление во время пальпации боли в участке
предстательной железы, выявления участков размягчения. У больных раком при
пальцевом прямокишечном исследовании рано обнаруживают ограничение
подвижной железы, опухолевую инфильтрацию в участках, которые содержатся
ближе к периферии органа. В случае сомнения диагноз устанавливают на
основании
данных
пункционной
биопсии
органа.
При раке предстательной железы реже, чем при гиперплазии, наблюдается острая
задержка мочи, чаще отмечается боль в промежности, крестцах, отходникеу,
пояснице,
бедрах.
Камни предстательной железы обычно сопровождаются болью в промежности и
отходнике, расстройством мочеиспускания. Пальпация железы вызывает боль,
определяется симптом крепитации (в результате трения камней). На обзорной
урограмме в участке предстательной железы определяются тени конкрементов.
Однако нужно помнить, что у одного больного могут быть камни и рак
предстательной
железы
одновременно.
При туберкулезе во время пальпации предстательной железы можно обнаружить
участки уплотнения на фоне неизмененной ткани. Как правило, туберкулез
предстательной железы наблюдается у больных туберкулезом мочевых органов. У
таких пациентов обнаруживают характерные изменения: каверны в почках, малый
мочевой пузырь, сыпь на слизистой оболочке мочевого пузыря, втянутость
отверстий
мочеточников.
В
случае
сомнения
прибегают
предстательной
Симптомы
к
биопсии
железы.
рака шейки
мочевого пузыря
и
предстательной
железы в
значительной мере подобны. Цистоскопическая и рентгенологическая картина
одинаковы.
Для
уточнения
диагноза
нужно
выполнить
цитологическое
исследование осадка мочи, трансуретральную биопсию опухоли мочевого пузыря
и предстательной железы.
При склерозе предстательная железа плотная. На уретроцистограмме
предстательная часть мочеиспускательного канала сужена, на микционной
цистограмме - шейка мочевого пузыря не раскрывается.
Лечение. Для лечения больных раком предстательной железы применяют
оперативные методы (радикальные и паллиативные), гормональную, химио-,
лучевую
и
иммунотерапию.
Выбор метода зависит от стадии опухолевого процесса, гистологической формы
новообразования и гормонального фона в организме больного.
Лечение должно быть комбинированным или комплексным. Е. Б. Маринбах
(1980) дает такие рекомендации относительно
предстательной
лечения больных раком
железы.
При заболевании в стадии T1N0M0 или T2N0M0 показанная радикальная
операция (если позволяет состояние больного). После операции при отсутствии
метастазов в лимфатических узлах (Mx-) проводят курс профилактической
эстрогенотерапии. В случае метастазирования (Mx+), независимо от того,
удаленные метастазы полностью или частично, проводят кастрацию и назначают
эстрогенотерапию.
В стадии T3N0-xM0 рекомендують кастрацию, назначение эстрогенов и (или)
облучение. Если при этом первичная опухоль уменьшилась к стадии T1-2 и
противопоказаний к радикальной операции нет, выполняют простатэктомию со
следующей эстрогенотерапией. При стадии T1-4N1M0-2 или T1-4N0-xM1-2
применяют кастрацию и эстрогенотерапию в комбинации с облучением и (или)
химиотерапией.
Лечение больных эстрогенорезистентной формой рака предстательной железы
(при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов) лучше начинать с
облучения первичной опухоли. В случае наличия метастазов назначают
химиотерапию и андрогенные гормоны. Если у больного наблюдается задержка
мочи, дополнительно выполняют эпицистостомию, трансуретральную резекцию
или
криодеструкцию
железы.
Радикальная простатэктомия предусматривает удаление всей предстательной
железы
с
капсулой,
семенными
пузырьками,
предстательной
частью
мочеиспускательного канала, шейкой мочевого пузыря, прилегающими тканями и
тазовыми лимфатическими узлами. Выполняют эту операцию в I-II стадии
заболевания, если нет прорастания опухоли в жировую клетчатку и прилегающие
органы. Продолжительность жизни больных зависит не столько от их возраста,
размеров и степени злокачественности опухоли, сколько от степени поражения
лимфатических узлов. Частота применения радикального метода лечения
составляет 3-5 %, что объясняется сложностью выявления начальных стадий
заболевания, тяжестью операции, преклонным возрастом большинства больных и
тому подобного. Показатель выживания больных после простатэктомии на
протяжении пяти лет при I стадии заболевания составляет 80%, при II - 76%.
В
зависимости
промежностную,
от
доступа
заднелобковую,
к
предстательной
чрезпузырную
и
железе
различают
трансабдоминальную
простатэктомию. Самые распространенные трансабдоминальная простатэктомия
в сочетании с резекцией шейки мочевого пузыря и заднелобковая простатэктомия
с внебрюшинной лимфаденэктомиею.
Паллиативные
операции
(эпицистостомия,
нефростомия,
уретерокутанеостомия, криодеструкция и трансуретральная электрорезекция
предстательной железы) при раке предстательной железы выполняют главным
образом
для
возобновления
пассажа
мочи.
Для исключения гормонального влияния яичек на рост опухоли больным
применяют орхиэктомию или субкапсулярную энуклеацию (удаление паренхимы)
яичек.
Методика орхиэктомии. Под местной инфильтрационной или проводниковой
анестезией (20-40 мл 0,5 % раствора новокаина в толщу семенного канатика)
выполняют пахово-мошоночный разрез длиной 8-10 см, избегая вскрытия
передней стенки канала, паховины. Яичко с придатком на семенном канатике
отделяют
от
поверхностного
тканей
кольца
и
вывихивают
пахового
в
канала
рану.
Семенной
прошивают
канатик
толстым
возле
кетгутом,
перевязывают и пересекают между двумя лигатурами. После этого яичко с
придатком удаляют. Послойно ушивают рану, оставив в полости мошонки тонкую
резиновую ленточку-выпускник. Аналогичную операцию выполняют с другой
стороны. На мошонку накладывают тугую повязку.
Методика
энуклеации
яичек.
Операцию
выполняют
под
местной
инфильтрационной и проводниковой анестезией. Делают разрез длиной 2-3 см в
одной половине мошонки над передней поверхностью яичка, прижатого к коже.
Послойно вскрывают ткани мошонки и оболочки яичка. После обнажения
белковой оболочки в паренхиму яичка с целью обезболивания и гидравлического
препарирования вводят раствор новокаина к тугому наполнению. Белковую
оболочку вскрывают по передней поверхности на протяжении 1,5-2 см, после чего
тупым путем отслаивают от нее паренхиму яичка, перевязывая и пересекая ее
только сзади, возле средостения яичка.
Энуклеация яичка: отделение паренхимы яичка от внутренней поверхности
белковой оболочки.
В полости белковой оболочки оставляют на 2-3 сутки марлевую или
резиновую ленточку-выпускник, после чего рану белковой, серозных оболочек и
мошонки послойно ушивают узловыми кетгутовыми швами. Аналогичную
операцию выполняют и с другой стороны. На мошонку накладывают тугую
повязку.
Поскольку
у
большинства
больных
раком
предстательной
железы
наблюдаются распространенные формы процесса, им нередко назначают
гормональную терапию, которая является методом выбора. При эстрогенотерапии
в начале лечения применяют препараты в высоких дозах, а затем проводят
поддерживающую
терапию
малыми
дозами.
В случае распространения процесса или значительного снижения уровня
эстрогенов в организме временно проводят ударную терапию: ежедневно
внутримышечно вводят по 80 мг (4 мл 2 % раствора) синеcтрола или внутривенно
по 50-750 мг фосфестрола (хонвана, дифостильбена). Курс состоит из 40-60
инъекций синестрола или 30-50 фосферстрола. При определении дозы и
длительности ударного курса учитывают состояние больного, ход заболевания
(уменьшилась или прекратилась дизурия, плотность и размеры опухоли).
Для оценки
эффективности
эстрогенотерапии
используют
эхографию и
компьютерную томографию, а также исследуют мочу на эстрогенное насыщение
организма (проба по Дунаевскому - Шапиро). При оптимальной насыщенности
количество эпителиальных клеток в моче составляет 4500-7000 в 1 мл (700-1500 в
1 мм3), в том числе зрелых форм до 32 %. Значительное увеличение числа
эпителиальных клеток и зрелых форм (до 90 %) свидетельствует о передозировке
препарата. Увеличение количества зрелых клеток на фоне оптимального числа
эпителиальных - прогностическое неблагоприятный симптом.
Поддерживающая терапия предусматривает обеспечение необходимого
уровня эстрогенного насыщения организма на протяжении длительного времени.
Для этого применяют хлортрианизен (по 0,012 г 2-3 раза в сутки), микрофолинфорте (по 1 таблетке 3-4 раза в сутки), фосфастрол, дифостильбен (по 0,1 г 1-4
раза
в
сутки).
В случае выявления резистентности опухоли к препаратам, что проявляется
ухудшением состояния больного, появлением дизурии, метастазов, увеличением
железы, повторяют курсы лечения с применением других гормонов или
используют
Не
другой
рекомендуется
перерывать
вид
лечение
больше
лечения.
чем
на
2-3
недели.
Орхидэктомию применяют при выявлении резистентности опухоли относительно
эстрогенов, а также в случае невозможности проведения гормональной терапии
из-за
непереносимости
эстрогенов,
декомпенсацию
функции
органов
кровообращения, выраженную функциональную недостаточность печени.
Применение
синтетических
антиандрогенов
(бузерилина,
декапептила)
практически приводит к медикаментозной кастрации, поскольку они снижают
уровень тестостерона в сыворотке крови. При длительном введении эстрогенов их
эффективность может снизиться. Это объясняется продукцией андрогенов
надпочечниками. Потому андрогены нужно комбинировать.
После эстрогенной терапии при I-II стадиях рака предстательной железы
выживают на протяжении 5 лет от 45 до 72 % больных, при III - 19-44 %, при IV 20
%.
Эстрогены предопределяют значительные изменения в организме. Под их
влиянием больной становится плаксивым, конфликтует, у него отмечаются отеки
и бледность молочных желез. Повышение уровня триглицеридов в сыворотке
крови способствует тромбоэмболии. Эстрогенная терапия нередко приводит к
глубокому поражению печени - острого гепатита, дистрофии. Эстрогены
оказывают и нефротоксическое влияние - нарушают уродинамику верхних
мочевых
путей;
в
58-77
%
больных
развивается
пиелонефрит.
У 10-20 % больных терапия эстрогенами неэффективна с самого начала
(первичная эстрогенорезистентность), а у большинства пациентов она становится
неэффективной впоследствии (вторичная эстрогенная резистентность).
Лучевая терапия достаточно широко применяется при раке предстательной
железы. Она имеет ряд преимуществ перед другими методами, в частности
гормоно- и химиотерапией, в то же время не влияет на органы кровообращения и
систему свертывания крови. Особенно целесообразно ее применение при
гормонально-резистентных
формах
рака.
Чаще всего применяют дистанционную лучевую терапию с использованием
источников, мегавольтов излучения и электронных ускорителей, а также
внутритканевую лучевую терапию. Как самостоятельный метод рекомендуется
применять лучевую терапию в стадии T1-3, но некоторые авторы считают, что она
целесообразная в любой стадии, нужно только изменять методику облучения.
Облучение значительно улучшает состояние больного при IV стадии
заболевания, наличия метастазов в кости (особенно в позвоночник), которые
нередко проявляются сжиманием (компрессией) спинного мозга С паллиативной
целью назначают местное облучение или направлено на участок гипофиза. В
случае генерализации процесса иногда прибегают к тотальному облучению. При
этом уменьшается или исчезает боль, а при сжимании спинного мозга
наблюдается декомпрессия.
Химиотерапия
вспомогательное
при
значение
раке
из-за
предстательной
низкой
железы
чувствительности
имеет
только
опухолей
к
химиопрепаратам. Целесообразно ее назначение при гормонально-резистентных
опухолях. Чаще всего применяют адриамицин, циклофосфан, фторурацил,
цисплатин,
метотрексат.
Временный
объективный
эффект
(уменьшение
первичной опухоли или ее метастазов) наблюдается у 8-40 % больных, а
субъективный (уменьшение боли, улучшения мочеиспускания) - у 40-90%.
Длительность ремиссии 2-16 месяцев. Химиопрепараты назначают в разных
сочетаниях, самым эффективным является применение гормоноцитостатиков с
эстрацитом.
Последствия лечения зависят от времени обращения больного к врачу. Около 95
% больных попадают в стационар в неоперабельном состоянии. Поэтому для
активного выявления больных нужно проводить плановые осмотры мужчин
возрастом
40
лет.
Прогноз при раке предстательной железы зависит от морфологического строения
и степени дифференцирования опухоли, возраста больного, эффективности
лечения.
При I-II стадиях рака на протяжении пяти лет живут после радикального лечения
80 % больных, после лучевой терапии - 80 %, после гормональной 45-65 %.
К неэпителиальным опухолям предстательной железы принадлежат
опухоли из фиброзной ткани - лейомиома, лейомиосаркома, рабдомиосаркома,
эмбрионная рабдомиосаркома, кровеносных и лимфатических сосудов гемангиома, гемангиосаркома, гемангиоперицитома, меланинобразующей ткани невус,
меланома,
периферических
нервов
и
симпатичных
ганглиев
-
нейрофиброма, неврилемома, ганглио-невринома, нейрофибросаркома, шваннома,
нейробластома, а также из клеток APUD системы - апудома.
К смешанным новообразованиям предстательной железы принадлежат
цистоаденолейомиофиброма,
мезенхиома,
карциносаркома,
филоидная
к
цистосаркома,
опухолевым
болезням
злокачественная
кроветворной
и
лимфоидной тканей - лимфосаркома, лимфома, ретикулосаркома, тератома.
Неэпителиальные и смешанные доброкачественные опухоли наблюдаются
очень редко, самая злокачественная среди них саркома.
Саркома предстательной железы составляет около 0,1-0,3 % злокачественных
новообразований этого органа. Чаще всего поражает детей и мужчин в возрасте
до 40 лет. Этиология этой опухоли не выяснена.
Наблюдаются преимущественно фибро-, мио- и лимфосаркома предстательной
железы. У детей и подростков в 60-75 % случаев бывает рабдосаркома. Она растет
быстро, распространяется на всю железу, прорастает прилегающие органы и
ткани. Метастазирует лимфогенным (в подвздошные и околоаортальные
лимфатические узлы) и гематогенным (в кости, печень, почки, надпочечники,
легкие) путями.
Клиническая картина. Признаки заболевания появляются, если опухоль
достигает
больших
размеров.
Сначала
наблюдается
затрудненное
мочеиспускание. Иногда первым проявлением бывает острая задержка мочи. При
распространении
опухоли
на
окружающие
ткани
и
органы
появляется
нестерпимая боль в промежности, прямой кишке, внизу живота, повышается
температура
тела,
наблюдается
резкое
похудание.
При
прямокишечном
исследовании обнаруживают шаровидную или яйцеобразную опухоль с ровной
или холмистой поверхностью. Консистенция опухоли может быть разной - от
мягкой до костеобразной.
Диагностика.
исследование
Основным
методом
предстательной
железы
диагностики
через
является
прямую
кишку.
пальцевое
При
этом
обнаруживают большую опухоль без четких границ. Если новообразование
распространено на окружающие ткани, установить его источник невозможно. При
экскреторной
урографии
часто
определяется
уретерогидронефроз,
предопределенный сжиманием мочеточников опухолью. На цистограммах можно
обнаружить деформированный или смещенный вверх мочевой пузырь. Диагноз
уточняют
с
Метастазы
в
Саркому
помощью
костную
трансректальной
систему
предстательной
имеют
железы
биопсии
опухоли.
остеолитический
дифференцируют
с
характер.
другими
новообразованиями, воспалительными процессами, камнями предстательной
железы.
Лечение. В тех случаях, когда опухоль еще можно удалить, выполняют
тотальную
простатэктомию.
цитостатическую
терапию.
После
операции
Следствия
проводят
радикальной
лучевую
и
простатэктомии
удовлетворительные. При запущенном опухолевом процессе, если позволяет
состояние
больного,
трансуретральную
выполняют
резекцию
паллиативные
предстательной
железы,
вмешательства
-
эпицистостомию,
нефростомию или уретерокутанеостомию. Потом применяют облучение или
цитостатическую
терапию.
Гормональное
лечение
не
эффективно.
Прогноз неблагоприятный. Больные умирают на протяжении года от уросепсиса
и
кахексий.