Директору Государственного казенного учреждения Ненецкого автономного округа «Отделения социальной защиты населения О.В. Егоровой ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ РЕГИОНАЛЬНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ От________________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) 1 Принадлежность к гражданству: Гражданин РФ, иностранный гражданин, лицо без гражданства __________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) 2.Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования________________________________________________________________________ проживающего:_____________________________________________________________________ (адрес места жительства (пребывания) или фактического проживания) 3.Свидетельство о регистрации по месту пребывания №_ _______ дата выдачи________________ на период (срок) с____________по______________________________________________________ Контактный телефон:________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество законного представителя_________________________________________ Почтовый адрес места жительства законного представителя, места пребывания Наименование Дата выдачи документа удостоверяющего личность Серия и номер Дата документа рождения Кем выдан Место рождения Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя или опекуна (попечителя) Номер документа, кем выдан, дата выдачи (для представителя, опекуна) Я,___________________________________ прошу установить региональную социальную ДОПЛАТУ К пенсии. На дату обращения трудовую и иную деятельность, период которой подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабри 2001 года № 167-ФЗ, не осуществляю. Обязуюсь безотлагательно извещать ГКУ Ненецкого автономного округа «ОСЗН» о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой подлежит обязательном) пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты. Государственную пенсию получаю в региональном отделении Пенсионного фонда РФ по НАО (наименование органа пенсионного фонда РФ) _____________________________________________________________________________________ Линия отреза Региональную социальную доплату к пенсии прошу перечислять на мой личный лицевой счет №_________________________________________________________________________________ в сберегательном банке №_____________________________________________________________ Региональную социальную доплату к пенсии прошу перечислять через отделение связи № _______________________________ День выплаты______________________________________ « _____» ________________20 _____ г. __________________________ (подпись заявителя) Я,______________________________________________________________________________________________(ФИО) выражаю свое согласие (далее «Согласие») Государственному казенному учреждению Ненецкого автономного округа «Отделению социальной защиты населения" (далее ГКУ НАО «ОСЗН», место нахождения: 166000 г. НарьянМар, ул. Сапрыгина, д. 9 «Б» на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, в целях __________________________________________ _____________________________________________________________________.с целью статистических исследований. Перечень персональных данных, на обработку которых дается Согласие, включает в себя любую информацию, предоставляемую в заявлении и других представляемых в ГКУ НАО «ОСЗН» документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока _____________________________________________________________ а также в течение 3 лет с даты прекращения обязательств сторон Заявитель может отозвать настоящее Согласие путем направления письменного заявления в ГКУ НАО «ОСЗН», в этом случае территориальный отдел в НАО прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств сторон. ЗАЯВИТЕЛЬ СОГЛАШАЕТСЯ С ТЕМ, ЧТО УКАЗАННЫЕ ВЫШЕ ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЯВЛЯЮТСЯ НЕОБХОДИМЫМИ ДЛЯ ЗАЯВЛЕННОЙ ЦЕЛИ ОБРАБОТКИ. "_____"_________20___год Заявление принято ______________________________________________________. (подпись заявителя) и проверено «_____»_______________ 20____г. , с представленными документами. регистрационный №_________________________________________ ___________________/________________________ подпись специалиста расшифровка ПОДПИСИ РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление на установление региональной социальной доплаты к пенсии принято ГКУ НАО «ОСЗН» Дата«_____»_________________20____г., регистрационный № ___________________________________ ______________________/_____________________________ подпись специалиста расшифровка подписи