Территориальное общественное

ПРИЛОЖЕНИЕ №1
к приказу Министерства
экономического развития
Республики Коми
от «07» августа 2015 года № 222
Предоставляется в ГУ РК «Центр поддержки развития экономики
Республики Коми»
Заявление
на участие в Республиканском конкурсе проектов инициативных
граждан «Территориальное общественное самоуправление в решении
вопросов местного значения в Республике Коми»
1. Я, _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество участника конкурса)
являющийся председателем__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(полное наименование территориального общественного самоуправления)
направляю проект_____________________________________________
(полное наименование Проекта)
_____________________________________________________________________________
2. Настоящим уведомляю о намерении участвовать в Республиканском
конкурсе
проектов
инициативных
граждан
«Территориальное
общественное самоуправление в решении вопросов местного значения в
Республике Коми».
3. Информация о территориальном общественном самоуправлении
3.1 Председатель
(полные
фамилия, имя, отчество без
сокращений)
3.2 Полное
наименование
территориального общественного
самоуправления, устав которого
зарегистрирован уполномоченным
органом местного самоуправления
соответствующего
муниципального
образования
Республики Коми (не имеющий
статуса юридического лица), в
соответствии с Уставом
3.3 Дата регистрации Устава
дд/мм/гг
3.4 Почтовый адрес
3.5 Телефон
(при наличии)
3.6 Факс
(при наличии)
3.7 Адрес электронной почты
(при наличии)
3.8 Адрес
сайта
в (при наличии)
информационнотелекоммуникационной
сети
«Интернет»
3.9 Численность членов, на 1
число месяца, предшествующего
дате
подачи
конкурсных
материалов
3.10 Информация об опыте реализации проектов (программ), а
также об опыте участия Участника в конкурсах проектов, программ,
грантовых конкурсах и т.п. (с указанием года реализации / участия)
4. Характеристика проекта
4.1. Направление мероприятий проекта (отметить знаком «X» одно
направление, соответствующее сути проекта)
формирование здорового образа жизни
работа с отдельными категориями граждан (деятельность по работе с
детьми и молодежью, в том числе патриотическое и духовно-нравственное
воспитание молодого поколения; деятельность по опеке и попечительству;
деятельность по поддержке инвалидов)
деятельность по благоустройству территории
организация охраны общественного порядка и пожарной безопасности
сохранение (возрождение) национальной культуры
4.2. Сроки реализации проекта (дата
начала и окончания реализации
проекта)
4.3. Общая сумма планируемых
затрат
на реализацию
проекта
(рубли)
К заявке прилагаются следующие материалы (отметить знаком «X»,
указать количество листов):
 копия решения собрания, конференции граждан об избрании
Участника председателем территориального общественного самоуправления,
на __ л.;
 копия устава территориального общественного самоуправления,
зарегистрированного уполномоченным органом местного самоуправления
соответствующего муниципального образования, на __ л.;
 копия документа, подтверждающего регистрацию устава
уполномоченным органом местного самоуправления соответствующего
поселения муниципального образования, на __ л.;
 описание проекта, на __ л.;
 ходатайство (или рекомендация) уполномоченного органа местного
самоуправления соответствующего муниципального образования о
выдвижении Участника для участия в конкурсе, свидетельствующее о
предварительном рассмотрении представленного проекта на местном уровне,
а также содержащее общую оценку деятельности территориального
общественного самоуправления, председателем которого является Участник,
на __ л.;
 документы на имя Участника, необходимые для перечисления
премии Участнику (копия паспорта, копия страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования, копия свидетельства о присвоении
ИНН, банковские реквизиты), на __ л.;
 согласие на обработку персональных данных, на __ л.;
 иные материалы (перечислить).
Достоверность информации (в том числе документов), представленных
в составе конкурсных материалов на участие в Республиканском конкурсе
проектов инициативных граждан «Территориальное общественное
самоуправление в решении вопросов местного значения в Республике Коми»,
подтверждаю.
С условиями и правилами участия в конкурсе ознакомлен и согласен.
Согласие третьих лиц на обработку их персональных данных,
представленных в составе конкурсных материалов на участие в конкурсе,
предусмотренное статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ
«О персональных данных», получено.
(ФИО Участника)
(подпись)
«___» __________ 2015 г.
ПРИЛОЖЕНИЕ №2
к приказу Министерства
экономического развития
Республики Коми
от «07» августа 2015 года № 222
Структура проекта
для участия в Республиканском конкурсе проектов инициативных
граждан «Территориальное общественное самоуправление в решении
вопросов местного значения в Республике Коми»
Структура проекта должна включать следующие разделы:
Раздел 1. Титульный лист проекта.
Должен
содержать информацию о
проекте, сведения
о
территориальном общественном самоуправлении, информацию о дате
утверждения проекта.
Раздел 2. Текстовая часть проекта
2.1. Текущее состояние реализации проекта.
Указывается
актуальность
проекта,
которая
определяется
соответствием целям, приоритетам и задачам развития муниципального
образования Республики Коми.
Описывается объективная ситуация на территории территориального
общественного самоуправления, вызвавшая проблему, которая может быть
решена с помощью реализации проекта.
2.2. Цель (цели) и задачи проекта.
2.3. Рабочий график и смета планируемых затрат на реализацию
проекта.
Раздел оформляется по форме, приведенной в таблице:
№
п/п
Наименование
и содержание
мероприятия
Место и
сроки
проведения
Наименование
расходов
Источник
финансирования
расходов
Всего
(рублей)
…
…
Итого:
2.4. Ресурсное обеспечение проекта.
Раздел оформляется по форме, приведенной в таблице:
№
п/п
1.
Показатель
Численность
населения,
проживающего
на
территории соответствующего ТОС, участвующего в
процессе реализации проекта
Значение (или описание)
2.
3.
4.
5.
Количество добровольцев (волонтеров), которых
планируется привлечь к реализации проекта
Целевая группа (количество граждан, на которых
направлен эффект от реализации проекта)
Наличие
материально-технической
базы
и
помещений,
необходимых
для
реализации
мероприятий проекта
Количество
хозяйствующих
субъектов,
привлекаемых к деятельности территориального
общественного самоуправления на безвозмездной
основе
Раздел 3. Результаты (планируемые результаты) реализации проекта.
Раздел оформляется по форме, приведенной в таблице (показатели
рекомендуемые):
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
Показатель
Значение
Количество привлеченных к участию в мероприятиях волонтеров
(добровольцев), человек
Охват целевой аудитории, человек
Количество публикаций в СМИ, связанных с ходом реализации
проекта, единиц
Приобретение и установка оборудования, единиц
Количество обустроенных объектов
В проект также может быть включена другая информация, относящаяся
к проекту (схемы, рисунки, таблицы, макеты и т.п.).
ПРИЛОЖЕНИЕ №3
к приказу Министерства
экономического развития
Республики Коми
от «07» августа 2015 года № 222
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных работников
Я,___________________________________________________________,
(Ф.И.О полностью)
паспорт серия _______№___________ выдан __________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________________________,
(когда и кем)
проживающий (ая) по адресу _________________________________________
__________________________________________________________________,
согласно статье 9 Федерального закона «О персональных данных» по своей
воле и в своих интересах даю согласие ГУ РК «Центр поддержки развития
экономики Республики Коми» (далее – Учреждение, организатор Конкурса),
расположенному по адресу 167000, г. Сыктывкар, ул. Интернациональная,
дом 108, на обработку своих персональных данных, представленных мной в
составе конкурсных материалов на участие в Республиканском конкурсе
проектов инициативных граждан «Территориальное общественное
самоуправление в решении вопросов местного значения» (далее – Конкурс),
при проведении Конкурса и осуществлении перечислений на мой счет по
итогам его проведения, а также включение моих персональных данных в базу
данных организатора Конкурса, содержащую сведения об участниках
Конкурса.
Разрешаю поручать обработку моих персональных данных третьему
лицу (Министерству экономического развития Республики Коми) в объеме,
необходимом для достижения целей, указанных в настоящем согласии.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
Содержание действий по обработке персональных данных,
необходимость их выполнения, а также мои права по отзыву данного
согласия мне понятны.
В случае изменения моих персональных данных обязуюсь сообщать об
этом в Учреждение в десятидневный срок.
____________________________________________
(Ф.И.О)
«____»_______________________20___ г.
____________________
(подпись)