Герпетическая инфекция человека, вызываемая ВПГ 1/2
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Кафедра эпидемиологии и микробиологии Кафедра инфекционных болезней Герпетическая инфекция человека, вызываемая ВПГ 1/2 (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика) МИНСК БЕЛМАПО 2008 УДК: 616.9:578.825.13-02-092-036.1-08-084(075.9) ББК 55.14я73 Г 39 Рецензенты: Карпов И.А.- профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней БГМУ. Конопля Н.Е. - к.м.н. зав. отд. старшего детского возраста ГУ РНПЦДОГ Авторы: Коломиец Н.Д - д.м.н., проф., зав. кафедрой эпидемиологии и микробиологии БелМАПО; Матвеев В.А. - д.м.н., проф., зав. кафедрой инфекционных болезней БелМАПО; Шевцова В.В., к.м.н.., заместитель по медицинской части витебской БСМП; Романова О.Н. – к.м.н., доцент, зам. директора ГУ РНПЦДОГ; Тонко О.В. - к.м.н., доцент кафедры эпидемиологии и микробиологии БелМАПО, Черновецкий М.А.- к.м.н. заведующий лабораторией вирусологии и бактериологии ГУ РНПЦДОГ, Гриц М.А. – к.б.н., доцент, зав. отделением ГУ МГЦГЭ, Ханенко О.Н,, Шмелева Н.Д. – старшие преподаватели кафедры эпидемиологии и микробиологии БелМАПО. Г 39 Герпетическая инфекция человека, вызываемая ВПГ 1/2 (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика). – Минск: БелМАПО, 2008. – с.40. ISBN 978-985-499-268-6 Аннотация на учебное пособие: содержит современные сведения классификации вирусов герпеса, структуре и свойствах ВПГ 1/2, эпидемиологии и распространенности, патогенезе. Дана характеристика типов взаимодействия вируса и клетки, видов инфекции. Подробно описаны методы и принципы диагностики, лечения и профилактики. приведена краткая характеристика практически всех известных форм острой и хронической герпетической инфекции и особенности лабораторной диагностики. Пособие предназначено для вирусологов, врачей-лаборантов, эпидемиологов, инфекционистов, гематологов, кожвенерологов, стоматологов, невропатологов, офтальмологов и врачей других специальностей и может служить учебным пособием для студентов медицинских учебных заведений. УДК: 616.9:578.825.13-02-092-036.1-08-084(075.9) ББК 55.14я73 ISBN 978-985-499-268-6 © БелМАПО, 2008 ВВЕДЕНИЕ. Герпетическая инфекция человека является одной из наиболее распространенных в мире. Характерные высыпания на губах были впервые описаны более 2000 лет назад римским врачом Геродотом. Герпесвирусы (от греч. herpes, ползучее поражение кожи) представляют собой семейство крупных ДНК-содержащих вирусов. Сегодня известно о существовании более 100 герпесвирусов объединенных в семейство Herpesviridae, но только 8 из них обычно инфицируют людей (приложение 1). Семейство Herpesviridae включает 3 подсемейства, отличающихся между собою по структуре генома, тканевому тропизму, цитопатологии и локализации латентной инфекции. Подсемейство Alphaherpesvirinae (ВПГ - 1/2, ВВО/ВГЗ). Вирусы хорошо и быстро размножаются в эпителиальных клетках, оказывая цитолитическое действие. В нейронах вызывают латентную персистирующую инфекцию. Подсемейство Betaherpesvirinae (ЦМВ, ВГЧ 6, ВГЧ – 7, ВГЧ-8). Вирусы этой группы характеризуются медленным ростом в эпителиальных клетках, оказывая «цитомегалическое» и лимфопролиферативное действие. Латентная инфекция развивается в клетках эпителия слюнных желез, миндалин, почек, лимфоцитах. Подсемейство Gammaherpesvirinae (ВЭБ). Вирус растет в лимфобластоидных к5летках и обладает лимфопролиферативным действием. Латентная инфекция развивается в лимфоидной ткани, лимфоцитах, эпителиальных клетках рта и глотки, слюнных железах, возможна также стимуляция размножения В-лимфоцитов. Заболевания, вызываемые ВПГ 1-2, называются герпетической или ВПГинфекцией, прочими представителями семейства Herpesviridae – герпесвирусными. ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА Характеристика вируса. Наиболее «древний» из герпетических вирусов - вирус простого (обычного) герпеса человека – Virus herpes simplex (ВПГ/HSV) – отнесен к подсемейству Alphaherpesvirinae семейства Herpesviridae. ВПГ впервые был обнаружен в жидкости герпетических пузырьков в 1912 г. Gruter, которому удалось закрепить вирус в серии последовательных пассажей на роговице кроликов. Lowenstein спустя 7 лет воспроизвел поражение роговой оболочки кролика материалом, взятым от больных герпетическим кератитом и лабиальным герпесом. О генитальном герпесе впервые сообщил французский врач J.Astruc в 1736 г. Сравнительное изучение белков и ДНК ВПГ, а также путей передачи вируса в естественных условиях, позволили условно выделить два типа ВПГ: ВПГ-1 и ВПГ-2. Первоначально предполагали, что ВПГ-1 поражает только кожу и слизистые носоглотки и глаза, а ВПГ-2 – в основном гениталии. Од3 нако накопленный к настоящему времени фактический материал свидетельствует о том, что ВПГ независимо от типа может поражать любую часть кожной поверхности, слизистых оболочек, а также органы и системы предрасположенных к герпесу людей. Мофология. Вирионы имеют форму, близкую к сферической, и характеризуются выраженным плейоморфизмом и значительными колебаниями в размерах (170-210 нм), имеют сложную организацию и содержат не менее 4 структурных компонентов, Вирион имеет: - центрально-расположенный нуклеоид («ядро», «core») диаметром 55-75 нм, состоящий из электронно-плотной структуры торроидной формы и менее электронно-плотного внутреннего цилиндрического образования, представляющего собой, по-видимому, белок спермин, вокруг которого с шагом 4-5 нм закручена линейная двунитчатая ДНК; - икосаэдрический капсид (белковая капсула, заключающая нуклеоид) диаметром около 100 нм, состоящий из 162 трубчатых полых капсомеров белковой природы, уложенных по кубическому типу симметрии; капсомеры икосаэдрического капсида образуют пентамеры и гексамеры; - суперкапсидную капсулу, представляющую собой трехслойную мембрану неправильной формы; - оболочку вирионов разнообразной формы диаметром до 210 нм. При обработке эфиром наружная оболочка, содержащая липиды, карбогидраты и белок, быстро разрушается. Вирусные частицы созревают как икосаэдрические вирионы, окруженные липопротеидной оболочкой, образованной в основном измененной ядерной мембраной клетки-хозяина. Вирус почкуется через клеточные мембранные системы. Множественность способов приобретения оболочки ВПГ, по-видимому, облегчает его быструю репликацию. Гетерологичность внеклеточной популяции ВПГ обусловлена наличием дефектных (неполных) вирионов, которые представлены несколькими морфологическими вариантами. В ряде случаев наружная оболочка вирионов бывает разрушенной, а у многих частиц вообще отсутствует. Такие вирионы условно названы «голыми» или «незрелыми». Вирионы с оболочкой или без нее, имеющие нуклеотид, названы «полными», а при его отсутствии – «пустыми». Изучение морфогенеза ВПГ позволило обнаружить в тонких срезах клеток наряду с типичными сферическими наличие аберрантных трубчатых вирусных частиц. Предполагают, что они вносят свой вклад в инфекционный процесс, давая начало сферическим частицам, образующимся за счет почкования на концах этих трубчатых структур. Наличие трубчатых структур, повидимому, отражает тенденцию ВПГ вызывать персистентную хроническую инфекцию in vivo. Физико-химические свойства. Химический состав ВПГ сложен. Вирион содержит линейную непрерывную двухцепочечную ДНК (6,5%), белок (70%), 4 фосфолипиды (20%) и углеводы (1,6%) и имеет массу 16х10 -16 г. Присутствие в оболочке вирионов существенных количеств липидов, имеющих повидимому клеточное происхождение, объясняет их высокую чувствительность к растворителям липидов (эфиру, фосфолипазе и др.). Плавучая плотность ВПГ в градиенте плотности хлорида цезия составляет 1,27 – 1,29 г/см3 и в градиенте перколла – 1,07 г/см3. ВПГ высокочувствителен к нагреванию: инактивируется при 50-52оС в течение 30 мин, при 37оС – в течение 10 ч. В то же время вирус устойчив к воздействию низких температур: при -24оС вирус сохраняется до 2 лет. Титр вируса через 20 недель после хранения при 4 оС, -20оС и -70оС снижается соответственно на 5,5; 0,5 и 0,1 lg. После стабилизации 1М раствором Na2SO4 ВПГ выдерживает прогревание при 50оС. Аналогичный эффект отмечается и после добавления в среду Na2HPO4. Добавление к среде таких солей, как MgCl2, MgSO4, NaCl, KH2PO4 и KCl, наоборот, резко снижает термостабильность вируса. Считают, что ВПГ термочувствителен при изотонической концентрации любой соли, но становится стабильным при разведении дистиллированной водой в диапазоне рН 6,5 - 6,9. В то же время наличие дивалентных катионов, а также рН среды менее 6,8 увеличивает инактивацию ВПГ при воздействии теплом. Присутствие в водной среде аминокислот или белка повышает стабильность ВПГ. Вирус весьма устойчив к действию ионизирующей радиации и ультразвуку, а также к повторному замораживанию и оттаиванию, хорошо переносит лиофилизацию, особенно в присутствии фрагментов ткани - не теряет активности в течение 10 лет и более. Без лиофилизации вирус в тканях хорошо сохраняется в 50% растворе глицерина. За счет высокого содержания в оболочке липидов ВПГ легко разрушается эфиром. Спирт и другие органические растворители, детергенты, протеолитические ферменты, фосфатаза и желчь также являются сильными инактиваторами возбудителя. Ультрафиолетовое облучение, действие рентгеновских лучей, фотодинамически активных красок (профлавин, нейтральный красный) разрушает ВПГ даже в небольших дозах. Структура и характеристика генома ВПГ. В вирионах ВПГ обнаружена линейная непрерывная двуспиральная ДНК с молекулярной массой от 9,2х107 до 10,2х107 и константой седиментации 56 S. Вирусная ДНК составляет около 7% массы вириона и является инфекционной. Данным свойством обладает не только нативная двуспиральная ДНК, но и интактные одноцепочечные структуры с относительной молекулярной массой 5х107, полученные при щелочной денатурации. Инфекционность ДНК снижается на 80-95% при обработке щелочью и ДНК-азой. Несмотря на сходство структуры и биофизических параметров, ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2 характеризуется определенными различиями по плавучей 5 плотности в хлористом цезии, по нуклеотидному составу и молекулярной массе. Белки ВПГ. Структурные полипептиды. Структурные полипептиды ВПГ были охарактеризованы с помощью электрофореза в полиакриламидном геле. Установлено, что три белка из группы основных полипептидов имеют гликопротеидную природу и отсутствуют в лишенных оболочки вирионах. Очищенный вирион ВПГ, заключенный в наружную оболочку, содержит более 24 полипептидов. Вирусспецифические гликопротеиды изменяют антигенный состав поверхности зараженных клеток, что играет важную роль при индукции иммунного ответа хозяина. Полипептиды, синтезируемые в зараженных клетках, постоянны для вируса каждого типа. Помимо анализа состава структурных белков ВПГ проведено определение локализации структурных полипептидов в вирионе. Главным компонентом субъединицы является белок с молекулярной массой 1,55х105, который составляет около 13% всех вирусных полипептидов. По данным Cohen et al., в составе капсидов ВПГ-1 и ВПГ-2 выявлено по 7 структурных белков с молекулярной массой от 1,54х105 до 0,12х105. Несмотря на то, что в полипептидном профиле вирионов ВПГ-1 и ВПГ-2 имеется сходство, ни один белок у этих двух вирусов не совпадает по массе. ВПГ-2 отличается от ВПГ-1 более высокой молекулярной массой основного белка капсида и отсутствием структурных белков 12 и 22. Из вирусных белков наиболее детально исследован синтез гликопротеидов, которые локализованы исключительно во внешней липопротеидной оболочке. В результате заражения в клетке хозяина прекращается синтез белков плазматической мембраны, а в мембранах гладкой эндоплазматической сети происходит накопление новых вирусных гликопротеидов. При этом белки оболочки ВПГ составляют более 75% всех структурных полипептидов вирионов. Пять основных гликопротеидов (А, В, C, D и E) синтезируются в результате гликозилирования 4 вирусных полипептидов. Гликопротеид А антигенно родствен белку В и включается в состав вирусной частицы в меньшем количестве, чем гликозилированные полипептиды В, C и D. Наличие в составе зрелых форм ВПГ гликопротеида В не является обязательным для инфекционности вирионов. Анализ полипептидного состава вирионов штаммов ВПГ, дефектных интерферирующих частиц и мутантов вируса, выделенных из органов и тканей от больных в разных странах, выявил вариации в составе структурных белков. Однако, строгой корреляции между полипептидным набором и страной, в которой выделен данный штамм, не обнаружено. В то же время выявлена определенная связь между полипептидным составом вирионов и локализацией инфекции (глаз, мозг, гениталии, легкие и т.д.). В состав вирионов ВПГ входят полиамины спермин и спермидин. Спермин локализуется в нуклеокапсиде и, возможно, связан с ДНК; сперми6 дин – с наружной вирусной оболочкой. В состав очищенных вирионов ВПГ-1 входят также полиамины, достаточные для нейтрализации 40% фосфатов ДНК. Где закодированы ферменты, ответственные за синтез полиаминов - в геноме клетки или в геноме вируса, в настоящее время неизвестно. Липиды, выявляемые в очищенных полных вирионах ВПГ, имеют клеточное происхождение, по-видимому, представляя собой внутренний слой ядерной мембраны. Доказательством являются результаты специальных исследований, показавших, что основное количество фосфолипидов, включенных в вирионы ВПГ-2, синтезировано до инфицирования клеток. Фосфолипиды локализуются в оболочке, их функция с вязана с обеспечением целостности вириона. В клетках, инфицированных ВПГ, в дополнение к структурным полипептидам обнаружено также около 20 вирусиндуцированных белков. Сумма молекулярной массы белков, синтезируемых в зараженных клетках, охватывает около 75% предполагаемой генетической емкости ДНК ВПГ. Имеются данные о том, что в геноме ВПГ закодирован ряд неструктурных белковферментов, необходимых для репродукции вируса. Герпетическая инфекция оказывает влияние на активность многих ферментов, участвующих в основных процессах клеточного метаболизма. Выделяют две категории ферментов, активность которых тесно связана с присутствием вируса в клетках: 1) вирусиндуцированные ферменты; 2) ферменты, активность которых изменяется под влиянием вируса. К первой категории относятся ферменты, кодирующиеся вирусным геномом или присутствующие в вирионе. Вторая категория ферментов связана, главным образом, с общим и энергетическим обменом и в меньшей степени с обменом нуклеиновых кислот. Изменения активности ферментов при инфицировании клетки ВПГ, повидимому, связаны с двумя факторами: 1) ауторегуляцией механизмов биохимических процессов, обусловленных синтезом вирусных предшественников в реакциях, катализируемых индуцированными ферментами; 2) опосредованным влиянием вирусной инфекции на обмен в мембранах и соответственно на свойства клеточных и внутриклеточных мембран. Повышение или снижение проницаемости мембран ведет к изменению проникновения ферментов из одних отделов клетки в другие (например, лизосомальных ферментов). В целом вирусиндуцированные и клеточные ферменты, измененные в результате герпетической инфекции, могут быть объединены в три группы: 1) ферменты нуклеинового обмена; 2) ферменты белкового и аминокислотного обмена; 3) ферменты энергетического обмена. К ферментам нуклеинового обмена относится ДНК-зависимая ДНКполимераза, активность которой заметно повышается уже через 1,5 ч и остается на таком уровне в течение 8 ч после инфицирования. 7 Среди ферментов нуклеозидного обмена, играющего важную роль в биосинтезе ДНК, выделяют тимидинкиназу (ТК), являющуюся типичным вирусиндуцированным ферментом, кодируемым геномом ВПГ. В системе инфицированных клеток, дефектных по тимидинкиназе, активность фермента обнаруживается через 1,5 – 2 ч и к 6 ч увеличивается в 400-500 раз. Следует однако отметить, что индукция ТК не является абсолютно необходимой для репродукции ВПГ.Tenser et al. установили, что проявление ТК ВПГ-1 важно при инфекции сенсорных ганглиев. В инфицированных клетках в 5-6 раз усиливается активность ДНКлигазы и ДНК-азы типа эндонуклеазы. ДНК-аза является вирусиндуцированным ферментом и отличается от фермента в неинфицированных клетках по термостабильности, чувствительности к ингибирующим ионам и по специфичности вторичной структуры. В неинфицированных клетках ДНК-аза – фермент эндонуклеазного типа, при инфекции фермент освобождается из лизосом. За счет изменения проницаемости клеточной мембраны ДНК-аза проникает в инфицированную клетку, где оказывает воздействие только на клеточную ДНК, не влияя на вирусную. Ферменты белкового и аминокислотного обмена. В оболочке вириона ВПГ содержится протеинкиназа, которая катализирует фосфорилирование капсидных белков в присутствии ионов магния. Вирусспецифический фермент отличается от клеточной протеинкиназы по субстратной специфичности. К ферментам энергетического обмена относят дегидрогеназы (малатдегидрогеназу, глютаматдегидрогеназу, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу) и лактатдегидрогеназу, которые вовлечены в транспорт электронов и протонов и перенос фосфатных групп. Антигенные свойства ВПГ. Вирусы с таким разнообразным набором вирионных (структурных) и вирусспецифических (неструктурных) белков, как у ВПГ, естественно, вызывают в организме образование множества различных антител. Антигенные свойства ВПГ в основном определяются группоспецифическими антигенными детерминантами белков нуклеокапсида и, в меньшей степени, оболочки. Типоспецифические антигенные детерминанты ВПГ связаны с гликопротеидами, расположенными в оболочке вириона. В связи с наличием у ВПГ группоспецифических детерминант, общих для ВПГ-1 и ВПГ-2, эти группы частично антигенно перекрываются. Некоторые штаммы из двух групп серологически более близки, чем представители одной антигенной группы. Наличие антигенных связей между штаммами ВПГ-1 и ВПГ-2 требует определенной осторожности при идентификации штаммов и интерпретации результатов сероэпидемиологических и диагностических исследований. При прямом сравнительном исследовании герпесвирусов человека (ВПГ, ВЭБ, ЦМВ), цыплят (вирус болезни Марека) и лягушки (вирус Люкке) с помощью метода иммунодиффузии в геле Killington обнаружил связанный 8 с нуклеокапсидом групповой антиген герпесвирусов. По данным реакции нейтрализации, позволяющей выявить близкородственные отношения между вирусами на основании связывания антител с антигенами липопротеидной оболочки вириона, ВПГ-1 и ВПГ-2 родственны герпесвирусу бычьего маммилита и вирусу В. Powell et al. наряду с наличием общего антигена у вирусов псевдобешенства, аборта лошадей, бычьего маммилита и ВПГ-1 и ВПГ-2 обнаружили структурное сходство перекрестно реагирующих ДНК-связывающих белков всех 5 вирусов. Белки имеют сходные биологические свойства и высококонсервативную аминокислотную последовательность. Общие с ВПГ антигенные детерминанты выявлены также у вирусов ВВО/ВГЗ и ЦМВ. Эпидемиология. Восприимчивость населения к ВПГ необычайно высока. Источником герпетической инфекции являются люди, имеющие манифестную или латентную форму ВПГ-инфекции. При манифестной форме в период вирусемии возбудитель обнаруживается в крови, моче, других биологических жидкостях и, в зависимости от локализации поражения, содержимом везикул, отделяемом эрозий и язв, носоглоточной слизи, конъюнктивальном секрете, слезе, менструальной крови, околоплодных водах, вагинальном и цервикальном секретах, сперме. При латентной форме ВПГ также присутствует в биологических материалах, но в меньшем количестве. У большинства людей первичная инфекция протекает бессимптомно, оставляя после себя выраженный гуморальный иммунитет. Механизмы передачи герпетической инфекции: 1) перкутанный, 2) вертикальный (от матери к плоду), 3) аэрозольный. Перкутанный механизм передачи инфекции реализуется контактнобытовым, половым и парентеральным путями. Наиболее частый путь передачи инфекции при поражении кожи и слизистых верхней половины тела — контактно-бытовой. Входными воротами инфекции являются неповрежденные или травмированные кожные покровы, слизистые оболочки губ и ротовой полости, носа, конъюнктивы, гениталий, желудочно-кишечного тракта. Вирус передается через зараженные предметы: посуду, полотенце, игрушки, постельное белье и др.. Обычна передача инфекции при поцелуях. Заражение людей ВПГ-1 преимущественно происходит в детстве при прямом контакте с инфицированными людьми. Для ВПГ-2 характерна передача при половых контактах, в связи с чем время и частота инфицирования тесно связаны со сроками сексуального дебюта и степенью сексуальной активности. Ранее считалось, что ВПГ-1 поражает только верхнюю половину тела, а ВПГ-2 — нижнюю, однако в настоящее время выяснилось, что такая четкая закономерности отсутствует, хотя определенная преимущественность поражений имеет место. Частота лиц, серопозитивных к ВПГ, повышается с возрастом и коррелирует с социально-экономическим статусом. Антитела к ВПГ определяются у 80-100% взрослых с низким экономическим статусом и только у 30-50% 9 взрослых с высоким экономическим статусом. Инфицированность повышается, начиная с подросткового возраста. В развивающихся странах сероконверсия ВПГ-1 наступает у 1/3 детей до 5 лет, и у 70-80% подростков. В развитых странах у представителей среднего класса и у богатых людей сероконверсия наблюдается у 20% детей до 5 лет, а у подростков не отмечается значительного повышения частоты встречаемости ВПГ-1. Антитела к ВПГ-2 определяются 20-30% людей в возрасте 15-29 лет и у 35-60% - в возрасте 60 лет. У женщин АТ к ВПГ-2 выявляются в 2 раза чаще, чем у мужчин при одинаковом числе половых партнеров. Перенесенная в детстве инфекция, обусловленная ВПГ-1, не предотвращает заражения ВПГ2, но тяжесть течения заметно снижается - чаще заболевание переходит в латентную форму. Вертикальный механизм передачи (от матери плоду) ВПГ реализуется двумя путями. При генитальном герпесе у женщин инфицирование чаще происходит во время прохождения плода по родовым путям, вирус также может проникнуть в полость матки восходящим путем через цервикальный канал. При острой форме герпетической инфекции или обострении хронической у беременной, в случае наличия вирусемия, возможно инфицирование плода трансплацентарно. Если у матери во время родов имеются первичные проявления генитального герпеса, риск инфицирования ВПГ ребенка составляет 40–50%; при обострении герпетической инфекции риск инфицирования ребенка ниже гораздо - менее 5%. Число случаев ВПГ-инфекции у новорожденных в среднем составляет от 1 на 3000 до 1 на 20000 рожденных живыми. Аэрозольный механизм передачи имеет общие черты с перкутанным. Вирус проникает в организм с микрочастицами, выделяемыми при разговоре, чихании, кашле. Отследить значимость данного механизма передачи не представляется возможным. В период вирусемии возможен парентеральный путь передачи инфекции. Так нередко инфицируются наркоманы, применяющие внутривенное ведение наркотических веществ. Определенное эпидемиологическое значение имеют и медицинские манипуляции, проводимые с использованием контаминированного инструментария при нарушении правил дезинфекции и стерилизации. Однако вирус выживает во внешней среде не более 1,5 часа. Патогенез. ВПГ обладает способностью к инфицированию, суперинфицированию и аутоинфицированию, пожизненной персистенции в нервных клетках при очень низкой смертности хозяев. Возбудитель также способен выходить из латентного состояния, вызывая формы процесса, заразные для окружающих - независимо от наличия или отсутствия клиники. Стимуляцией реактивации ВПГ могут служить физические перегрузки, эмоциональный стресс, прием некоторых гормонов и лекарств, менструация, повреждение тканей организма. ВПГ имеет 4 сложные структуры, экранирующие часть антигенных детерминант, что усложняет и удлиняет процесс его распознавания иммунной 10 системой. Даже в пределах одного субклона вирионы обладают полиморфизмом и антигенной вариабельностью, обусловленными особенностями механизмов репликации ДНК. Существенное значение имеют и возрастные особенности иммунного ответа. В результате - у одних больных поражается только кожа, у других - слизистые, у третьих – ЦНС и др.. Герпесвирусы обладают уникальной способностью оставаться в латентном состоянии на протяжении всей жизни человека. В зависимости от состояния иммунной системы человека тяжесть заболевания значительно варьирует: от едва заметных пузырьков на коже до тяжелейших поражений центральной нервной системы и генерализованных процессов у иммунодефицитных пациентов. После проникновения в организм ВПГ внедряется в клетки эпителия (слизистой полости рта, глотки или половых органов), где происходит его первичное размножение. Пораженные клетки гибнут, в очаг воспаления мигрируют лимфоциты и макрофаги, происходит выброс биологически активных веществ, повреждение капилляров и соединительной ткани. На слизистых и коже могут появиться характерные для герпетической инфекции папулы и везикулы. Далее ВПГ проникает в чувствительные нервные окончания и по центростремительным нервным волокнам попадает в паравертебральные ганглии либо ганглии черепных нервов, имеющих чувствительные волокна. Репликация вируса происходит в ядрах нейронов, цикл репродукции продолжается около 10 часов с образованием в клетке от 50 до 200 тыс. вирионов. По эфферентным нервным волокнам вирус вновь достигает кожи и слизистых оболочек, где распространяется с появлением новых высыпаний. Может произойти лимфогенная и гематогенная диссеминация возбудителя. ВПГ обнаруживается на эритроцитах, тромбоцитах, лимфоцитах. Через 2-4 недели после заражения при нормальном иммунном ответе происходит разрешение первичного очага и элиминация ВПГ из тканей. Однако в чувствительных ганглиях возбудитель в латентном состоянии сохраняется в течение всей жизни человека. Механизмы нахождения вируса в латентном состоянии и его реактивации до конца не изучены. При реактивации инфекции размножение ВПГ и его перемещение по нервным волокнам к месту первичного вхождения (воротам инфекции) сопровождается рецидивом специфического инфекционно-воспалительного процесса и возможной диссеминацией инфекции. Развивающиеся при ВПГ-инфекции иммунодефицитные состояния обусловлены недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма. Циркулирующие в течение всей жизни, иногда в высоких титрах, вируснейтрализующие антитела, хотя и сдерживают распространение инфекции, не предупреждают возникновения рецидивов. По мере прогрессирования иммуносупрессии активация вируса становится более частой, в процесс вовлекаются новые ганглии, меняется локализация и увеличивается распространенность очагов поражения кожи и слизистых оболочек 11 ВПГ размножается внутриклеточно, обладает цитопатическим действием. Пораженные клетки, преимущественно эпителиальные, увеличиваются в размерах и в их ядрах появляются включения двух типов: одно большое включение или виде мелких «капелек» в ядерной массе. Клиническая картина Классификация герпетической инфекции 1.По механизму заражения: 1. Приобретенная: — первичная — рецидивирующая (вторичная); 2. Врожденная (внутриутробная инфекция); 11. По форме течения инфекционного процесса: 1. Латентная; 2. Локализованная (кожно-слизистая); 3. Распространенная (кожно-слизистая); 4. Висцеральная; 5. Генерализованная (три органа и более); 111. По локализации: 1. Слизистые оболочки полости рта и ротоглотки: стоматит, гингивит, фарингит, тонзиллит; 2. Кожа: простой герпес, герпетиформная экзема, зостериформный герпес и др.; 3. Глаза: кератит, кератоконъюнктивит, ирит, иридоциклит и др.; 4. Урогенитальные органы: уретрит, вульвовагинит, цервицит, цистит и др.; 5. Нервная система: менингоэнцефалит, энцефалит, менингит, миелит, неврит и др.; 6. Внутренние органы: эзофагит, пневмония, гепатит, гломерулонефрит и др.; 1V. По тяжести течения заболевания 1. Легкая 2. Среднетяжелая 3. Тяжелая Первичная герпетическая инфекция развивается при первом контакте человека с вирусом в любом возрасте и в большинстве случаев (до 80–90%) протекает в субклинической форме. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней (до 4 недель). Наиболее частой клинически выраженной формой первичного герпеса является афтозный стоматит. Могут также наблюдаться поражения кожи, конъюнктивы и роговицы глаза. С началом сексуальной жизни частым проявлением первичной инфекции является генитальный герпес. Для манифестных форм первичного герпеса характерен выраженный син12 дром интоксикации: лихорадка, общая слабость, головная боль, мышечные и суставные боли. Рецидивирующая (вторичная) герпетическая инфекция связана с реактивацией вируса, находившегося в организме человека в латентном состоянии. Рецидивы заболевания могут возникать с различной частотой: от одного раза в год до нескольких раз в месяц. Локализация поражений при рецидивирующей и первичной инфекции обычно совпадают. Наиболее частыми формами рецидивирующего герпеса являются кожная и генитальная. При рецидиве заболевания общий синдром интоксикации и воспалительные изменения в области очага поражения обычно выражены в меньшей степени. В таблице 2 представлены маркеры, наиболее часто встречающиеся при различных вариантах течения инфекции. Выбор конкретного алгоритма исследований в любом случае определяется индивидуально (табл.1). Методы лабораторной диагностики Диагностическая значимость результатов лабораторных исследований во многом зависит от выбора врачом-клиницистом соответствующего метода лабораторного исследования, правильного взятия биоматериала для анализа из очагов поражения, адекватной предварительной подготовки биоматериала и своевременного проведения исследования. Таблица 1 Маркеры различных вариантов течения герпетической инфекции. Варианты инфекции Ig M Ig A IgGa Ig G Аграст. Агклет. ДНКПЦР Первичная острая инфекция Рецидивирующая инфекция Латентная инфекция + + + +- + + + выд. ВП Г + +- +- + + +- +- + +_ - - - + - - + - Достоверный диагноз герпетической инфекции может быть установлен в результате прямого обнаружения или выделения и идентификации ВПГ из клинического материала. Однако, даже если ВПГ выделить не удается, это не обязательно свидетельствует против его этиологической роли в наблюдаемом процессе. Например, описаны случаи прижизненного выделения ВПГ из мозга при пункции и трепанации черепа на 12 день заболевания энцефалитом, а на 39 день – сразу же после летального исхода в мозговой ткани вирус обнаружен не был. Возможно, что развитие очагов некроза в определенной степени способствует гибели ВПГ. Прямое обнаружение вируса можно провести методом электронной микроскопии, для выделения ВПГ используют культуру клеток и лаборатор13 ных животных (белые мыши, морские свинки, кролики). Хотя для диагностических целей электронномикроскопическое исследование и выделение вируса на лабораторных животных сегодня практически не применяется, эти подходы могут быть при необходимости весьма полезными в случае научноисследовательских целей. Выделение и идентификация вируса в культуре клеток – более чувствительный и доступный метод. В практике чаще всего используют клетки тканей человека и обезьяны, куриных эмбрионов. Основными условиями успешного выделения ВПГ являются правильный подбор чувствительных (индикаторных) культур, питательных сред, метода культивирования. При малой концентрации возбудителя в образце приходилось делать несколько пассажей. Идентификация ВПГ проводится по цитодеструктивному воздействию на клетку, которое является одной из важнейших характеристик патогенеза герпесвирусных инфекций. Цитопатические изменения особенно четко выявляются при размножении ВПГ, сопровождающемся прогрессирующей дегенерацией значительной части клеток. Однако, необходимо иметь ввиду, что формы проявления цитопатического действия ВПГ весьма разнообразны и зависят как от свойств штаммов самого вируса, так и от вида индикаторных клеток. При использовании широкого спектра культур клеток были изучены формы проявления цитопатического действия ВПГ. Полученные данные свидетельствуют о том, что в одних клеточных культурах (ФЭЧ, AI, HeLa, СОЦ, диплоидные, L-клетки) ВПГ вызывает развитие комплекса специфических морфологических изменений с образованием большого количества включений, в других (куриные фибробласты, КЭМ, КВ, RES, HЕp-2) цитопатическое действие ВПГ было незначительным или даже при отчетливом цитопатическом действии внутриядерные включения выявлялись лишь в одиночных клетках. Важно отметить, что хотя в изученных культурах комплекс специфических изменений наступал в разные сроки после заражения, характер этих изменений и морфология включений были везде в целом идентичными. Для индикации ВПГ в культуре клеток до развития цитопатического действия или при его отсутствии можно использовать ПЦР или иммунофлюоресцентный анализ. Для определения титра вируса используют реакцию нейтрализации со специфической сывороткой. Цитоморфологические методы диагностики герпетической инфекции заключаются в проведении световой микроскопии биологического материала после его окрашивания на предметном стекле определенным методом (по Папаниколау, Селлеру-Павловскому и др.). При герпетической инфекции обнаруживаются характерные гигантские клетки и внутриядерные включения. Хотя цитоморфологические методы являются быстрыми и дешевыми, они не позволяют дифференцировать изменения, вызванные ВПГ и другими герпесвирусами, кроме того, их чувствительность, по сравнению с культуральным методом, составляет всего 50-60%. 14 Для диагностики герпетической инфекции широко используют определение антигенов ВПГ в клетках с помощью иммунофлюоресцентного метода. Мазки-отпечатки, соскобы с элементов поражения или иной материал, после фиксации (чаще всего применяют ацетон) окрашивают специфической иммунофлюоресцентной сывороткой и просматривают под люминесцентным микроскопом. Положительным считается препарат, в котором содержится не менее 3 клеток эпителия с интенсивной специфической флюоресценцией и типичной для ВПГ локализацией в ядре или ядре и цитоплазме одновременно. Серологические методы лабораторной диагностики герпетической инфекции по своей информативности существенно уступают другим методам и имеют незначительную диагностическую ценность. В настоящее время наиболее часто для выявления антител к ВПГ используют иммуноферментный анализ (ИФА). В ответ на внедрение ВПГ в организме начинается продукция специфических иммуноглобулинов класса М (IgM). В крови их можно определить на 4-6 день после инфицирования. Они достигают максимального значения на 15-20 сутки. С 10-14 дня начинается продукция специфических IgG, несколько позднее – IgA. IgM и IgA сохраняются в организме человека недолго (1-2 месяца), IgG - в течение всей жизни (серопозитивность). Диагностическое значение при первичной инфекции имеет выявление IgM и/или четырехкратное увеличение титров специфических иммуноглобулинов G (IgG) в парных сыворотках крови, полученных от больной с интервалом в 10-12 дней. Рецидивирующий герпес обычно протекает на фоне высоких показателей IgG, свидетельствующих о постоянной антигенной стимуляции организма. Тотальные (преимущественно IgG) антитела к ВПГ выявляются у 90-97% обследованных лиц, не имеющих клинической симптоматики герпетической инфекции. Нарастание титров антител к ВПГ нередко происходит в поздние сроки (требуется несколько недель) после заражения, при реактивации вируса или у иммунодефицитных больных может вовсе не наблюдаться. Титр антител также не всегда соответствует клиническим проявлениям инфекции: у части бессимптомных носителей выявляются антитела в высоких титрах, тогда как у пациентов с выраженной симптоматикой титры антител могут оставаться низкими. Об острой инфекции можно судить по наличию низкоавидных IgG, однако остается не ясным, как часто встречаются эти антитела при рецидивах. Молекулярно-биологические методы. Наиболее чувствительным и быстрым методом диагностики герпетической инфекции является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Одним из существенных преимуществ и недостатков ПЦР является высокая чувствительность, поскольку требует от врачей особо взвешенного подхода к интерпретации результатов исследований. Следует учитывать, что обнаружение в клинических пробах ДНК-ВПГ еще не означает наличия патологического процесса, не может автоматически интерпретироваться как диагноз заболевания и определять необходимость проведения 15 этиотропной терапии. Наибольшее значение ПЦР имеет в диагностике поражений ЦНС (цереброспинальная жидкость - ЦСЖ) и факта инфицирования новорожденных (отделяемое конъюнктив, верхних дыхательных путей). Клинические проявления герпетической инфекции Поражение слизистых оболочек Стоматит, гингивит, реже в сочетании с поражениями задних отделов ротовой полости – фарингитом, тонзиллитом, являются наиболее частыми проявлениями первичной инфекции, вызванной ВПГ-1 и, поэтому, встречаются в основном у детей и лиц молодого возраста. Заболевание характеризуется острым началом, лихорадкой, выраженным синдромом интоксикации, появлением множественных пузырьков на фоне катарального воспаления (гиперемии, отечности) слизистых оболочек десен, щек, языка, неба, миндалин, глотки. Пузырьки через 1–3 дня лопаются и на их месте образуются эрозии и язвы (афты). Характерна умеренная болезненность пораженных участков, затруднение при приеме пищи, слюнотечение. После отторжения содержимого афт начинается постепенное выздоровление: исчезает локальная болезненность, падает температура. Еще несколько дней сохраняется воспаление десен, особенно в области передних зубов, и регионарный лимфаденит. Афты заживают без рубцов. Общая длительность процесса составляет 1–3 недели. Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания. Хронический герпетический стоматит (ХГС) развивается почти у каждого десятого после перенесенной первичной инфекции. Первый рецидив возникает через 8-10 месяцев или спустя 1 год и более. Клинически инфекция имеет 3 степени тяжести. При легкой форме наблюдают 1-2 рецидива в течение 3 лет, при среднетяжелой форме - 1-2 раза в год, при тяжелой - 3 раза и более ежегодно. Выраженность и распространенность поражений слизистой ротовой полости во время рецидива гораздо меньше, чем при первой атаке. Общеинфекционные симптомы выражены незначительно либо отсутствуют. Диагностика. В первые дни заболевания (1-3) вероятно выделение ВПГ из полости рта, после образования эрозий и язв вирус практически не обнаруживается. До момента эпителизации могут быть выявлены антигены ВПГ в клетках слизистой методом флюоресцирующих антител. С помощью ПЦР ДНК-ВПГ можно обнаружить, по-видимому, в еще более продолжительный период. Через 3-7 дней от начала заболевания возможно также определение специфических секреторных антител в слюне. Офтальмогерпес Клиническая картина герпетических заболеваний глаз (офтальмогерпес) отличается большим разнообразием, нередко осложняется сопутствующей бактериальной инфекцией, метаболическим поражением тканей глаза, вторичной глаукомой, нарушением прозрачности хрусталика и развитием катаракты. Заболевание может протекать в виде дерматита век, блефарита, 16 блефароконъюнктивита, конъюнктивита, эпителиального или древовидного, дисковидного и др. видов кератита, возможно развитие язв роговицы, увеита, иридоциклита, неврита зрительного нерва. Первичный офтальмогерпес обычно встречается у детей в возрасте от 5 месяцев до 5 лет и у взрослых в возрасте от 16 до 25 лет. Наиболее часто наблюдается эпителиальный кератит (70%), реже - стромальный кератит (20%) и увеит (10%). Для ВПГ-1 более типичны поверхностные, для ВПГ-2 – глубокие поражения роговицы. У 40% больных наблюдается сочетание кератоконъюнктивита с распространенными поражениями кожи, век, а также слизистых оболочек полости рта. Рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефароконъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита или иридоциклита, а также, в ряде случаев, в виде хореоретинита или увеита. Неврит зрительного нерва отмечается редко. Диагностика. Ввиду того, что забор материала на исследование может быть осуществлен в малом количестве, наилучшими методами являются ПЦР и определение антигенов ВПГ в клетках. При этом, следует помнить, что в любом случае, выделение и идентификация вируса остается «золотым стандартом». Определение секреторных антител в слезе остается наиболее актуальным диагностическим тестом при глубоких поражениях. Ввиду того, что существует офтальмический барьер, исследование крови является лишь дополнительным методом диагностики. При двухстороннем процессе обязательно необходимо исследовать оба глаза, так как этиология поражений с разных сторон может быть различной - например ВПГ и аденовирус. Герпес кожных покровов При ВПГ-инфекции наиболее часто поражается кожа лица в области губ (herpes labialis) и крыльев носа (herpes nasalis). Реже высыпания локализуются на лбу, щеках, ушных раковинах, пояснице, коже гениталий, пальцах рук и в других местах. За 1–2 дня до появления поражений или одновременно с ними отмечаются отек, гиперемия, жжение и зуд. Выраженность болевого синдрома никогда не бывает значительной. В типичных случаях на отечногиперемированном участке кожи образуются сгруппированные папулы, быстро превращающиеся в везикулы с серозным содержимым. Число элементов варьирует от единичных до нескольких десятков, размер везикул - от 1 до 4 мм. Иногда в результате слияния образуются многокамерные пузыри. Через несколько дней содержимое везикул мутнеет, при их вскрытии образуются эрозии, покрывающиеся желто–коричневыми корочками. В последующем корочки отпадают, обнажая поверхностную эрозию либо уже эпителизировавшуюся поверхность. После регресса высыпаний на их месте некоторое время сохраняется розоватое или слегка пигментированное пятно. На 3–5 день от начала заболевания может наблюдаться регионарный лимфаденит. Помимо местных проявлений, особенно у детей, могут появляться признаки 17 общей интоксикации: слабость, повышение температуры, головная боль и др.. Общая продолжительность процесса 1–2 недели. Поражение кожи при ВПГ-инфекции может протекать в атипичных формах. Абортивная характеризуется развитием эритемы и отека без формирования пузырьков. При подобном течении основным признаком следует считать появление характерных для герпеса субъективных ощущений в местах обычной локализации в виде боли и жжения. Отечная форма отличается резким отеком подкожной клетчатки и гиперемией кожи (чаще на мошонке, губах, веках), везикулы могут отсутствовать. Зостериформный ВПГ в связи с локализацией высыпаний по ходу нервных стволов (на лице, туловище, конечностях) напоминает опоясывающий герпес, но болевой синдром выражен в гораздо меньшей степени, везикулы более мелкие, корки не такие грубые, эпителизация проходит гораздо быстрее. Геморрагическая форма характеризуется геморрагическим, а не серозным содержимым везикул, нередко наблюдается развитие изъязвлений. Язвенно-некротическая форма возникает при выраженном иммунном дефиците. На коже образуются язвы, иногда обширные язвенные поверхности с некротическим дном и серозно-геморрагическим или гнойным отделяемым, покрываются корками. Обратное развитие патологического процесса с отторжением корок, эпителизацией и рубцеванием происходит очень медленно. Описаны также зудящая, элефантиазоподобная, склеродермоподобная и импетигоподобная формы. Для герпеса кожных покровов типично рецидивирование. Одной из наиболее тяжелых форм герпеса кожи является экзема Капоши (син.: герпетиформная экзема Капоши, вариолиформный пустулез Капоши—Юлиусберга, острый оспеновидный пустулез). Заболевание чаще является формой первичной герпетической инфекции. По данным клинико-эпидемиологических исследований возникновение экземы Капоши (ЭК) в большинстве случаев обусловлено ВПГ-1. Заболевание возникает у детей, страдающих атопическим дерматитом, реже при других поражениях кожи, сопровождающихся трещинами и эрозиями. Обычно заболеванию предшествует появление в окружении ребенка лиц с лабиальным герпесом. Механизм передачи инфекции преимущественно контактный. Начало ЭК чаще острое – появляется высокая температура (до 39— 40°С), тяжелый интоксикационный синдром. Пузырьковые высыпания первоначально возникают в местах воспалительных изменений кожи, обусловленных основным заболеванием. Элементы герпетической сыпи обычно группируются, их величина колеблется от просяного зерна до чечевицы, в центре наблюдается характерное пупкообразное вдавление. Содержимое большинства везикул быстро становится гнойным, а отдельных — геморрагическим. Высыпания склонны к слиянию, образуя при вскрытии обширные эрозивные очаги полициклических очертаний. По их периферии, а также на отдаленных участках здоровой кожи, могут появляться свежие везикулезные элементы, расположенные как сгруппированно, так и беспоря18 дочно. Пустулизация данных элементов происходит редко. Подсыпания при ЭК обычно носят волнообразный характер, продолжаются в течение нескольких дней. В процессе эволюции формирующиеся эрозии покрываются серозными, серозно-гнойными или гнойно-геморрагическими корками, после отторжения которых остаются гипо- или гиперпигментированные пятна, исключительно редко - поверхностные рубчики. При ЭК возможно одновременное поражение слизистой оболочки рта, а также конъюнктивы и роговицы глаз с развитием светобоязни, обильного слезотечения и выраженного отека периорбитальной области. Угроза жизни возникает в результате массивной вирусемии, сопровождающейся признаками системной воспалительной реакции, тяжелыми органными поражениями (пневмония, гепатит и др.), развитием синдрома полиорганной недостаточности. При благоприятном исходе продолжительность процесса составляет от 2 до 6 недель. ЭК может встречаться не только у детей, но и у взрослых, страдающих различными дерматитами. Данная форма герпетической инфекции также способна рецидивировать. Диагностика. Диагностика всех кожных проявлений герпетической инфекции проводится по одному алгоритму. При первичной инфекции можно выделять вирус, определять его антигены или ДНК-ВПГ в пораженных эпителиальных клетках, начиная с 5-7дня, в сыворотке крови обнаруживаю специфические антитела IgM-ВПГ. При рецидивирующей инфекции определение антител не информативно. Генитальный герпес На сегодняшний день является одной из наиболее клинически значимых форм герпетической инфекции. Чаще всего генитальный герпес (ГГ) протекает бессимптомно. ВПГ персистирует у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин - в канале шейки матки, влагалище и уретре. Заражение ГГ происходит, в основном, при половом контакте. ВПГ внедряется через слизистые оболочки и кожные покровы, процесс может локализоваться на наружных половых органах, во влагалище, шейке матки, придатках, уретре, мочевом пузыре, предстательной железе, семенных пузырьках. Частота клинически выраженных случаев заболевания связана с рядом факторов: полом (женщины болеют чаще), числом половых партнеров (прямо пропорционально), социально-бытовым уровнем жизни (обратно пропорционально), возрастом (пик приходится на возраст около 40 лет). Факторами, способствующими проявлению и рецидивирующему течению ГГ, являются снижение иммунорезистентности организма, переохлаждение, перегревание, интеркурентные заболевания, медицинские манипуляции, в том числе аборты, введение внутриматочных контрацептивов. По клинико-морфологическим проявлениям ГГ подразделяется на 4 типа. 19 1) Первичный ГГ - проявление первичной герпетической инфекции, характеризующееся наиболее выраженной локальной клиникой. Нередки и симптомы общей интоксикации. Заболевшие никогда ранее не отмечали у себя каких-либо проявлений герпетической инфекции, в крови у них в первые дни болезни отсутствуют антитела к ВПГ. Инкубационный период составляет до 7 дней. На половых органах возникают отек, гиперемия, появляются обильные везикулезные высыпания. Характерен регионарный лимфаденит. Везикулы быстро лопаются, образуя эрозивные, эрозивно-язвенные поверхности. Все это сопровождается чувством жжения, зудом, болезненностью, половые контакты становятся невозможными, что приводит к развитию невротических состояний. Часто развивается парестезия кожи бедер, голени, болевой синдром в поясничнокрестцовой области - за счет вовлечения в процесс тазовых нервов. Новые высыпания могут появляться до 10-го дня заболевания. ВПГ выделяется из инфицированных тканей 10–12 дней. Процесс эволюции герпетической сыпи до эпителизации обычно занимает от 15 до 20 дней. Первичный эпизод у женщин протекает более остро и длительно, чем у мужчин. 2) Первый клинический эпизод на фоне предшествующей серопозитивности к ВПГ. Вся симптоматика менее выражена, чем при первичном ГГ. 3) Рецидив ГГ. Обычно наблюдается через несколько месяцев после первичного эпизода заболевания. При инфекции, вызванной ВПГ-2, рецидивы наблюдаются в более ранние сроки и чаще, чем при ВПГ-1. Проявления рецидивирующего ГГ могут быть различными: от бессимптомного выделения вирусов до возникновения очень болезненных сливных изъязвлений с четкими границами. К факторам, провоцирующим рецидив, относят стресс, переутомление, менструацию, активную половую жизнь. В большинстве случаев клиническая картина рецидива менее выражена и длительность проявлений меньше, чем первичного эпизода. Выделение ВПГ продолжается около 4-х дней. Заболевание может сопровождаться регионарным лимфаденитом. Частота, длительность и интенсивность рецидивов зависит от полноценности специфического противогерпетического иммунитета. У мужчин рецидивы более длительны, а у женщин характеризуются более острой симптоматикой, кратность от пола не зависит. 4) Атипичный ГГ встречается примерно у 20% всех больных и характеризуется тем, что типичные проявления скрыты симптоматикой сопутствующих местных инфекционных процессов, например кандидоза, гонореи, трихомоноза, хламидиоза и др.. Бессимптомный ГГ (60% от всех случаев рецидивирующего генитального герпеса) характеризуется отсутствием клинических проявлений, несмотря на наличие вируса в отделяемом из половых путей. Эта форма имеет наибольшее эпидемиологическое значение, так как именно больные бессимптомной инфекцией чаще всего являются источником инфицирования половых партнеров. Диагностика. Успешно используются ранее перечисленные и описанные методы. Определение специфических антител имеет крайне малое значение. 20 Наилучшим материалом для исследования являются соскобы с элементов поражения, вагинальное и цервикальное отделяемое. Беременность и герпетическая инфекция Герпетическая инфекция может приобретать крайне тяжелые формы, если она протекает на фоне иммунодефицитных состояний. К числу последних относится и беременность, характеризующаяся угнетением Т-звена клеточного иммунитета. Несмотря на то, что инфицирование новорожденного от матери происходит достаточно редко (в среднем 1:5000 родов), тяжесть проявлений неонатального герпеса и серьезный прогноз для новорожденного делают эту проблему весьма актуальной. Активация герпетической инфекции, особенно по мере увеличения срока беременности, достаточно обычное явление. Так в III триместре у 2-5% женщин наблюдаются клинические проявления кожно-слизистого, обычно генитального герпеса, а бессимптомное вирусовыделение при использовании метода ПЦР может быть выявлено у 20% обследованных. Тяжесть заболевания обычно мало отличается от таковой в общей популяции. В то же время возможно развитие и особо тяжелых форм ВПГ-инфекции: генерализованной и герпетического гепатита беременных. При генерализованной герпетической инфекции возникает септическое состояние, сопровождающееся выраженным интоксикационным синдромом, лихорадкой, множественными органными поражениями, тромбоцитопенией, нередко лейко- и нейтропенией, развитием ДВС-синдрома, формированием синдрома полиорганной недостаточности. Герпетические гепатиты редки, однако могут протекать тяжело и также заканчиваться смертью больной. Заболевание протекает на фоне выраженного общеинфекционного синдрома (90%), желтуха не характерна (25%). При лабораторном исследовании в 71% случаев выявляется значительное повышение АлАТ (выше 1000 ЕД/л). Типичны лейкопения и тромбоцитопения (у 87% больных содержание тромбоцитов меньше 100 000/мкл). В 27% случаях диагноз ставится только на аутопсии. Выживаемость составляет всего 11%, несмотря на применение противовирусных средств. Морфологически обнаруживается массивный некроз печеночной ткани. При реактивации ВПГ-инфекции в период беременности опасность для плода является минимальной (менее 5%), поскольку в крови женщины в высоком титре содержатся нейтрализующие антитела. Первичная герпетическая инфекция, напротив, представляет большую угрозу: общая частота инфицирования плода достигает 40-50%, тяжесть поражений обычно весьма значительна. В связи с этим при верификации диагноза первичной ВПГ-инфекции в I триместре беременности может быть поставлен вопрос об искусственном аборте. В качестве лабораторного подтверждения чаще используют обнаружение антител класса IgM либо низкоавидных IgG антител к ВПГ в сыворотке крови матери. К сожалению, оба теста недостаточно надежны, в связи с чем лучше в качестве доказательства использовать факт сероконверсии. Цен21 ным диагностическим методом является обнаружение ВПГ в амниотической жидкости культуральным способом либо в ПЦР. В отличие от многих других TORCH-инфекций хордоцентез с последующим исследованием пуповинной крови на антитела IgM к ВПГ при диагностике врожденной герпетической инфекции не считается надежным. УЗИ в динамике (не реже 1 раза в месяц) нередко позволяет выявить макроскопические подтверждения заболевания плода – очаги в коже, внутренних органах, задержка внутриутробного развития и др.. Лечение герпетической инфекции в ходе беременности представляет собой значительные сложности. Это связано с потенциальной тератогенностью всех известных противовирусных препаратов, в том числе ацикловира. В связи с этим при реактивации ВПГ-инфекции желательно использование только местных этиотропных средств. Системные препараты могут быть назначены только в случае непосредственной угрозы жизни матери. При первичной ВПГ-инфекции в ходе беременности, если принято решение сохранять плод, во II-III триместрах может быть назначен ацикловир. Препарат вводят перорально, в случае тяжелых форм заболевания: генерализованная инфекция, герпетический гепатит – парентерально. Решительных доказательств того, что подобная тактика препятствует заболеванию плода, не имеется. При принятии окончательного решения необходимо помнить, что транплацентарно даже при первичной ВПГ-инфекции возбудитель переходит на плод очень редко. В случае возникновения первичного герпетического поражения в III триместре беременности может быть поставлен вопрос о срочном родоразрешении с последующим лечением новорожденного ацикловиром. Как правило (более 90%), инфицирование новорожденного происходит интранатально - при прохождении родового канала либо восходящим путем после излития околоплодных вод. Хотя риск выше в случае наличия свежих очагов в области шейки матки и вульвы, для инфицирования часто достаточно и бессимптомного вирусовыделения. Опасность заражения во многом зависит от следующих факторов: длительности безводного периода (восходящий путь инфицирования при преждевременном разрыве плодных оболочек); применения инструментальных вмешательств в родах, приводящих к травматизации родовых путей матери и кожи новорожденного; уровня материнских антител, перешедших к плоду трансплацентарно, и местных антител, связывающих вирус в генитальном тракте; Числа очагов поражений в половых путях; Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии герпетических поражений у матери и медперсонала. Тяжелое течение ВПГ-инфекции у новорожденных обуславливает необходимость разработки особых методов ведения беременных с риском вертикальной передачи ВПГ. Эффективны следующие мероприятия: 22 Своевременная диагностика ВПГ-инфекции у планирующих беременность женщин и их половых партнеров (использование только ПЦР является вполне достаточным); Подготовка к беременности женщин с рецидивами генитального герпеса; Тщательный сбор анамнеза с целью выявления эпизодов первичного герпеса у женщины (и ее партнера) в ходе беременности; Клиническое обследование родовых путей перед родами для выявления герпетических очагов с целью определения тактики родоразрешения; Кесарево сечение при наличии клинических признаков ГГ в родах снижает вероятность инфицирования и заболевания ребенка. Операцию необходимо проводить до разрыва плодного пузыря или, во всяком случае, не позднее 4-6 часов после отхождения околоплодных вод. Вопрос о том, являются ли имеющиеся высыпания признаком первичной ВПГ-инфекции либо первым клиническим рецидивом при принятии данного решения не должен отвлекать внимания врача. Последующая лабораторная верификация ситуации определит лечебную тактику в отношении ребенка. Для уменьшения частоты проведения операций кесарева сечения в настоящее время оправданной считается химиопрофилактика рецидива ГГ в период родов. С этой целью женщинам с частыми обострениями во время беременности, начиная с 36 недель, назначают ацикловир в дозе по 200 мг*4 раза в сутки в течение 2-3 недель (до родов). Возможные побочные эффекты на плод в этой ситуации минимальны. При отсутствии к моменту родов видимых очагов повреждения либо продромальных симптомов риск неонатального герпеса, даже в случае верифицированного ранее рецидивирующего герпеса у женщины или ее партнера, составляет не более 1/1000. В связи с этим проведение кесарева сечения или химиотерапия не требуются. Может быть рекомендована дезинфекция родовых путей антисептиками. Риск неонатального герпеса наиболее низок - 1/10000, если ни беременная, ни ее партнер не имеют признаков ГГ в анамнезе. Однако даже в этом случае новорожденный может быть инфицирован и заболеть тяжелой формой герпетической инфекции. Парадоксально, но именно описанная ситуация является главным поставщиком неонатального герпеса. Последнее обусловлено огромным, существенно превалирующим над числом больных с клинически выраженными формами ВПГ-инфекции, уровнем бессимптомного вирусоносительства. С целью минимизации риска первичного инфирования ВПГ женщинам, по крайней мере, в течение последних двух месяцев беременности, рекомендуется использовать барьерную контрацепцию. 23 Герпетическая инфекция у новорожденных Наиболее опасная для новорожденного ситуация - первичное инфицирование матери в ходе беременности - встречается весьма редко. От 60% до 80% новорожденных с ВПГ-инфекцией рождаются от матерей, не имевших клинических признаков заболевания, как в родах, так и в анамнезе. Число инфицированных ВПГ среди родившихся живыми детей составляет по оценкам разных исследователей от 1:3000 до 1:20000. Трансплацентарное поражение плода ВПГ может привести к прерыванию беременности. Инфицированные дети часто рождаются недоношенными, с малым весом. Бессимптомная ВПГ-инфекция у новорожденных встречается редко, тем не менее и в этой группе возможно выделение возбудителя без формирования даже минимальных клинических признаков. Врожденная ВПГ-инфекция клинически входит в TORCH-комплекс. Наблюдаются желтуха, гепатоспленомегалия, нестабильность температуры, повышенная возбудимость, судороги (30%), генерализованная везикулезная сыпь (94%). Элементы последней напоминают типичные герпетические, однако нередко одновременное наличие довольно крупных пузырей, обширных эрозий и участков некроза кожи. У 60% детей встречается микроцефалия, 40%-50% хореоретинит, 25% - микрофтальмия. Интракраниальные кальцификаты обнаруживают у 15%, они присутствуют уже при рождении или появляются позже. Типичны поражения ЦНС – некрозы мозговой ткани, гидроцефалия, атрофические процессы. К прочим симптомам относятся признаки задержки внутриутробного развития, очаги помутнения роговицы, катаракта. Уровень смертности достигает 40% и примерно у половины выживших наблюдаются тяжелые остаточные явления в виде задержки психомоторного развития, судорожного синдрома, слепоты и глухоты. Инфекция, полученная в родовом канале (перинатальная) чаще возникает в первые дни жизни, но может не манифестироваться до 10-11 дня. По течению напоминает неонатальный сепсис. Наличие везикулезных генерализованных высыпаний типично, но не обязательно (у 40% детей). Как первичный симптом нередко описывается коньюнктивит. На коже наряду с мелкими везикулами встречаются крупные буллы, участки эксфолиации, возможны периодические подсыпания. Изредка есть только изолированные афтозные поражения слизистых. Процесс часто диссеминирует с вовлечением внутренних органов - надпочечников, печени, сердца, мозга, поджелудочной железы, почек, глаз: кератоконьюнктивит, хореоретинит. В летальных случаях наблюдается некроз печени, надпочечников. Поражение ЦНС отмечается у четверти детей, хотя в острой фазе процесса неврологические симптомы могут отсутствовать. Наблюдаются летаргия, судороги, кома, поражения черепных нервов, гемипарез и т.д. Неврологическая симптоматика в целом более типична для процессов, обусловленных ВПГ-2, чем ВПГ-1. В спинномозговой жидкости чаще смешанный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов, повышение белка, иногда встречается кратковременное преобладание нейтро24 фильных лейкоцитов либо полностью нормальный результат исследования. Уровень смертности при генерализованных формах достигает 80-85%, у 4055% выживших отмечаются остаточные неврологические дефекты. Локализованные кожно-слизистые поражения летальными исходами не сопровождаются. В исходе герпетических поражений глаз встречаются рубцы роговицы, атрофия зрительных нервов, катаракта. Учитывая тяжесть ВПГ-инфекции у новорожденных необходимы энергичные мероприятия по ее предотвращению и лечению. Дети, родившиеся от матерей с наличием клинических признаков ГГ через естественные родовые пути, должны быть изолированы. В случае верификации первичной ВПГинфекции у матери в родах основанием к назначению ребенку ацикловира в/венно должно быть появление любых подозрительных на начало заболевания клинических симптомов, в том числе необъяснимое ухудшение состояния. Ситуация настолько критична, что ряд исследователей полагают необходимым назначение этиотропной терапии на 7-10 дней всем больным данной группы немедленно после рождения вне зависимости от наличия клиники. При рождении ребенка на фоне рецидива ГГ тактика может быть более консервативной. Через 24-48 часов (не ранее!) производится забор материала из носоглотки, коньюнктив с последующим исследованием в ПЦР либо вирусологическим. В случае позитивного результата лечение ацикловиром должно быть начато до появления клинических проявлений. Наличие клинических и лабораторных признаков ВПГ-инфекции у новорожденного является абсолютным показанием для назначения этиотропной терапии. Используют ацикловир, иногда в сочетании с гипериммунным антигерпетическим иммуноглобулином. В прочих клинических ситуациях организуется динамическое наблюдение за новорожденными с целью раннего выявления клинических признаков начала заболевания. Поражение нервной системы При герпетической инфекции регистрируются случаи поражения центральной (ЦНС) и периферической (ПНС) нервной системы. Поражение ПНС может протекать в виде ганглионита, ганглионеврита, радикулоневрита, полинейропатии. Поражение ЦНС обычно протекает в виде энцефалита или менингоэнцефалита, реже в процесс вовлекается спинной мозг. На долю герпетического энцефалита приходится 10-20% от общего числа вирусных энцефалитов. Заболевание может протекать как локальная форма, а также быть одним из синдромов генерализованного процесса - сочетаться с поражением кожи, слизистых и внутренних органов. Генерализованная герпетическая инфекция регистрируется у детей раннего возраста и лиц с тяжелыми иммунодефицитами. При герпетическом энцефалите (менингоэнцефалите) первичное заражение ВПГ отмечается в 30% случаев. Наиболее часто возбудителем являет25 ся ВПГ-1. Инкубационный период колеблется от 2 до 26 суток. Для заболевания характерно острое начало с подъемом температура тела до 38ºС и выше. Отмечаются постоянная головная боль, сонливость, рвота, не связанная с приемом пищи. Уже в 1-2 сутки сознание становится спутанным, теряется ориентация больных во времени и пространстве. Могут быть зрительные или слуховые галлюцинации, делирий, сумеречные нарушения сознания. Развиваются эпилептические припадки. Часты очаговые симптомы в виде пирамидных парезов и параличей, парциальных судорог, экстрапирамидной симптоматики, психотических нарушений, гемипарестезий, локальных болей, соответствующих областям поражения ЦНС. Могут развиться дизартрия, афазия, агнозия. Наличие менингеальных симптомов зависит от вовлечения в процесс мозговых оболочек и выраженности внутричерепной гипертензии. В разгаре заболевания нередка мозговая кома в сочетании с эпистатусом. Прогрессирующий отек-набухание может приводить к дислокации структур головного мозга и развитию синдрома вклинения ствола. При этом наблюдаются паралитические зрачки, тонические судороги с переходом в атонию и арефлексию, брадикардия, апноэ. Без проведения специфической терапии летальность при герпетическом энцефалите достигает 70-80%. В случае благоприятного течения с 3–4 недели начинается стадия обратного развития, которая продолжается 3–6 месяцев и более (до 2 лет). Герпетический менингит в структуре серозных менингитов составляет не более 4–8%. Основным возбудителем является ВПГ-2. Заболевание развивается остро, обычно на фоне клинических признаков ГГ. Начинается с повышения температуры тела до фебрильных цифр, головной боли, повторной рвоты. Менингеальные симптомы выражены умеренно либо отсутствуют. В ЦСЖ отмечается лимфоцитарный двух-трехзначный плеоцитоз, возможно умеренное повышение содержания белка. Санация ЦСЖ наблюдается на 3–6 неделе от начала заболевания. У 70% реконвалесцентов на протяжении 1–2 лет выявляются церебрастенический или неврозоподобный синдромы. Герпетические поражения ЦНС склонны к рецидивированию. Обострения процесса чаще наблюдаются в первые 3 недели от начала заболевания, могут быть тяжелее, чем первая волна. Характеризуются усугублением предшествующей неврологической симптоматики, появлением свежих участков энцефаломаляции наряду с очагами глиоза, атрофии и кальцификатами (КТ и МРТ). Известны повторные герпетические процессы в ЦНС через годы и даже десятилетия после первичного эпизода. В последнем случае трудно исключить самостоятельное повторное заболевание на фоне имеющегося у данного индивида дефекта иммунитета в отношении ВПГ. Описаны также немногочисленные случаи хронического герпетического энцефалита, однако существование данной формы инфекционного процесса пока не является строго доказанным. 26 Герпетическая инфекция у иммунокомпрометированных больных Наиболее часто иммунный дефицит возникает при ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваниях, лучевой и иммуносупрессивной терапии. Наклонность к тяжелым кожно-слизистым формам герпетической инфекции отмечается у детей с врожденными дефектами клеточного иммунитета тимической природы. В большинстве случаев инфицирование ВПГ происходит раньше, чем ВИЧ. На фоне углубления иммунного дефицита герпетическая инфекция обостряется, возникают частые рецидивы, что нередко служит первым клиническим признаком ВИЧ-инфицирования. Такая ситуация, например, типична для Европы и США, где герпетическая инфекция является лидирующей по порядку манифестации ВИЧ-ассоциированной инфекцией среди других оппортунистических. У больных с выраженным иммунодефицитом герпетическая инфекция обычно протекает в более тяжелой форме. Стоматит принимает язвеннонекротический характер с поражением языка и десен, нередко процесс распространяется на лицо, глотку, пищевод. Поражения кожи также носят язвенно-некротический характер, могут иметь вид обширных эрозированных участков на лице, промежности, ягодицах, пояснице и др., нередко сопровождаются интенсивной болью, период заживления длительный, течение рецидивирующее. Регистрируется зостериформная инфекция. При висцеральной диссеминации возникает поражение внутренних органов (пневмония, эзофагит, гепатит) и нервной системы (энцефалит), которые протекают особенно тяжело и обуславливают высокую летальность. В то же время острота нарастания симптоматики, например герпетического энцефалита, может быть меньше, чем у иммунологически полноценных лиц - начало заболевания не столь отчетливо, прогрессирование более медленное: появляется и постепенно нарастает головная боль, менингеальный синдром, возникают изменения личности, далее присоединяются очаговая симптоматика, судороги, нарушения сознания. Как и у иммунокомпетенных лиц процесс чаще связан с ВПГ1. Перечень процессов в ЦНС, обусловленных ВПГ-2, у лиц с иммунодефицитами включает: серозный менингит; менингомиелит - прогрессирующая слабость, спастичность, нарушение чувствительности, атаксия, тазовые расстройства; менингорадикулит с вовлечением крестцовых корешков и задержкой мочи; менингоэнцефалит как при ВПГ-1; У больных ВИЧ-инфекцией на коже и слизистых часты процессы, обусловленные ассоциацией ВПГ, бактериальной и грибковой флоры. При инфицировании ВИЧ значительно выше частота обнаружения ацикловирорезистеных штаммов ВПГ (до 17%). 27 ВПГ-эзофагиты типичны для тяжелых больных, подвергающихся длительной интубации и получающим питание через назогастральный зонд. На аутопсии язвенные поражения герпетической природы обнаруживают почти у четверти таких пациентов. Клинически ВПГ-эзофагиты могут быть бессимптомными, однако в ряде случаев вызывают выраженные боли при глотании, дисфагию, сопровождаются кровотечениями, в том числе тяжелыми. Герпетическая инфекция нередко поражает ожоговых больных. Поэтому в случае появления в области заживающих ожоговых поверхностей везикулезной сыпи, участков гиперемии, эрозий всегда необходимо думать о возможности данного заболевания и произвести попытку лабораторной верификации. Иногда у тяжелых больных герпетические поражения распространяются на отдаленные от ожогов участки кожи, вызывают поражения респираторного тракта, пищевода, висцеральных органов. Герпетическая инфекция у больных с онкогематологическими заболеваниями Активация герпетической инфекции наблюдается практически у 100% больных с лейкозами, более чем у 2/3 больных неходжкинскими лимфомами. Вероятность рецидива герпетической инфекции при злокачественных новообразованиях увеличивается в связи с проведением цитостатической и лучевой терапии Наряду с кожно-слизистыми формами, протекающими как правило более тяжело с медленным заживлением, ВПГ-инфекция может манифестироваться как генерализованный процесс либо тяжелыми органными поражениями (герпетический эзофагит, пневмония, гепатит, реже др.). У части больных увеличивается только частота клинических рецидивов кожно-слизистого герпеса без других особенностей. Как и при других иммунодефицитах у больных с онкогематологическими заболеваниями выше вероятность ацикловирорезистентности ВПГ. Герпетическая инфекция у больных, перенесших трансплантацию костного мозга и органов Больные после пересадки сердца, почек, костного мозга нередко выделяют ВПГ-1 из носоглотки в течение первых недель после операции. Обычно такая активизация герпетической инфекции так и остается асимптомной. Однако иногда возникают и клинически выраженные формы, характеризующиеся тяжестью и длительностью течения. Процесс чаще возникает в респираторном или гастроинтестинальном тракте с развитием трахеобронхита, пневмонии, эзофагита. Поражения кожи характеризуются обширностью, наклонностью к возникновению глубоких эрозий и язв, медленным заживлением. Летальность может достигать 10%. 28 Лечение Химиопрепараты. Наиболее эффективным методом лечения при герпетической инфекции является применение специфических противовирусных химиопрепаратов. «Золотым стандартом» терапии считается назначение ацикловира. Ацикловир. Аналог нуклеозидов. Противовирусное действие оказывает активный метаболит ацикловира - ацикловира трифосфат, который образуется в клетках, пораженных вирусом герпеса за счет действия вирусной тимидинкиназы. Препарат обладает низкой токсичностью, так как слабо взаимодействует с ДНК-полимеразой клеток человека и мало активен в здоровых клетках. Используется как с целью лечения всех форм герпетической инфекции, так и для профилактики рецидивов заболевания. Главная проблема препарата - низкая биодоступность (при приеме внутрь всего 10-20%). Оригинальный препарат (Зовиракс) и дженерики (лучший Виролекс) существенно отличаются по клинической эффективности. Форма выпуска: Зовиракс, Виролекс, Медовир, Герпевир, Герпесин, Ловир, Цикловир и др.: табл. 0,2 г; 0,4 г и 0,8 г; капс. 0,2 г; сусп. 0,2 г/5 мл; пор. д/ин. 0,25 г; 0,5 г, 0, 75 и 1,0 г в амп.; крем 5%, мазь 5%; глаз. мазь 3%. Дозы парентерального ацикловира при тяжелых формах герпетической инфекции у взрослых составляют 10 мг/кг * 3 раза в день в/вено, при внутриутробной герпетической инфекции, генерализации, энцефалите у детей – 15 мг/кг *3 раза в сутки в/венно. Препарат хорошо переносится. Среди побочных эффектов особое внимание следует уделить нейротоксическим реакциям. Хотя и весьма редкие (у 1-4% больных, обычно при в/венном введении препарата), они клинически весьма напоминают симптомы герпетического энцефалита: заторможенность, тремор, судороги, галлюцинации, бред, экстрапирамидные расстройства. Отсюда впечатление неэффективности проводимой терапии и, как следствие, решение увеличить дозу ацикловира. Реализация подобной тактики еще больше усугубляет ситуацию, приводя к сомнениям в диагнозе или назначению токсичных препаратов резерва. Единственным разумным выходом является максимально раннее и энергичное препятствование проявлению свойств нейротоксичности. Главным при этом является поддержание адекватного водного баланса, учет полноценности почечной функции, максимальное исключение других лекарственных, способных оказывать негативное влияние на ЦНС. Нейротоксические реакции чаще возникают у пожилых пациентов. Резистентность ВПГ к ацикловиру у пациентов с нормальным иммунитетом наблюдается редко. Отсутствие эффекта чаще свидетельствует о неправильном клиническом диагнозе либо плохом качестве используемого препарата. Тем не менее, у 1-3% больных, особенно при частом повторном употреблении ацикловира, может сформироваться ацикловирорезистентность ВПГ. На фоне умеренного иммунодефицита частота обнаружения 29 указанных штаммов повышается до 6-8%, а при выраженной иммунологической недостаточности, например у больных СПИД, может достигать 17%. Резистентность ВПГ I-II к аналогам нуклеозидов чаще связана с модификацией вирусной тимидин-киназы, гораздо реже мутациями в генах, кодирующих ДНК-полимеразу либо изменением специфичности к субстрату. Тесная связь ацикловирорезистености ВПГ и иммунодефицита объясняется существенным снижением патогенности штаммов с модифицированными ферментами, в связи с чем последняя реализуется практически только в условиях тяжелого угнетения функции иммунной системы. Умеренная ацикловирорезистеность может быть преодолена увеличением концентрации препарата, для чего переходят на отличающийся более высокой биодоступностью валацикловир либо на парентеральные формы ацикловира. При выраженной ацикловирорезистентности требуется принципиальная смена этиотропной терапии с использованием препаратов резерва, в первую очередь, фоскарнета. Валацикловир. Валиновый эфир ацикловира, предназначенным для приема внутрь. В процессе всасывания в ЖКТ и в печени валацикловир превращается в ацикловир, который и является активным действующим веществом. Имеет гораздо более высокую биодоступность (54%), чем ацикловир. Форма выпуска: Валтрекс: табл 500 мг; Побочные эффекты аналогичны ацикловиру, редки. В целом препарат является одним из наиболее удачных для лечения кожно-слизистых форм ВПГ-инфекции. Эффективность его, в том числе при генитальном герпесе, настолько высока, что отсутствие улучшения у больного без выраженного иммунодефицита должно рассматриваться как серьезный аргумент в пользу пересмотра клинического диагноза. Нами отмечена эффективность валацикловира и при особо тяжелых органных формах герпетической инфекции, в частности, при поражении ЦНС. Препарат гораздо более удобен в применении, чем ацикловир, поскольку в лечебных целях назначается всего 2, а в профилактических - 1 раз в сутки. Ацикловирорезистеные штаммы ВПГ в принципе устойчивы также и к валацикловиру, однако, благодаря достижению более высокой сывороточной концентрации, валацикловир обеспечивается подавление практически всех штаммов ВПГ (>99%) без значительной модификации тимидин-киназы. Дополнительным положительным моментом при использовании валацикловира является присутствие на рынке только высококачественного оригинального препарата. Фамцикловир. Аналог нуклеозидов. Активное вещество – пенцикловир; В пенцикловир препарат превращается в желудочно-кишечном тракте, далее фосфорилируется в клетках, пораженных ВПГ, и вызывает «обрывы цепочек» синтезирующихся вирусных ДНК. Биодоступность фамцикловира при приеме внутрь натощак - 70–80%. 30 Форма выпуска: Фамвир: табл. 250 мг; По профилю безопасности у взрослых фамцикловир близок к ацикловиру. Преимуществом препарата является в 75–100 более активное фосфорилирование вирусной тимидин-киназой. В то же время пенцикловир в 160 раз уступает ацикловиру в тропности к вирусной ДНК-полимеразе. Период полужизни ацикловира в тканях составляет примерно 0,7 час, тогда как пенцикловира – 10 -20 час. За счет этого репликация ВПГ после приема пенцикловира возобновляется позднее, что несколько снижает вероятность рецидива. Уже в первые 2 часа контакта с зараженными клетками пенцикловир подавляет синтез ДНК ВПГ-1 более чем на 90%, тогда как ацикловир за этот же период – примерно на 50%. Несмотря на отмеченные различия клиническую эффективность ацикловира и пенцикловира следует расценивать как сходную. В связи с этим назначение фамцикловира как препарата первой очереди нецелесообразно. Исключением может явиться доказанная или подозреваемая ацикловирорезистеность ВПГ, поскольку до 30% указанных штаммов могут сохранять чувствительность к пенцикловиру. Фоскарнет (соль фосфонмуравьиной кислоты).). Образует неактивные комплексы с ДНК-полимеразой герпесвирусов, в том числе ВПГ 1-2. Не требует для своей активации фосфорилирования вирусной тимидин-киназой. Применяется внутривенно или местно, поскольку биодоступность при приеме внутрь крайне низкая. Формы выпуска: Фоскарнет натрия, Фоскавир - флаконы по 250 мл и 500 мл, содержащие 24 мг/мл, Гефин, Триаптен - кремы для наружного применения; Препарат отличается высокой токсичностью, в том числе нефро-, нейро-, гематотоксичностью. Может вызывать выраженные нарушения электролитного баланса, диспепсию, повышение температуры, изъязвления слизистых гениталий, местно – флебит, тромбофлебит. Не назначается беременным и новорожденным. Показан только пациентам с ВПГ, резистентным к другим противовирусным средствам. Обычно это больные с ВИЧ-инфекцией, другими тяжелыми иммунодефицитами. Применение кремов безопасно, эффект при тяжелых стойких герпетических кожно-слизистых поражениях (кроме глаз) хороший. Идоксуридин. Пиримидиновый нуклеотид, структурно схож с уридином. Фосфорилируется внутри клеток, после чего его трифосфатное производное может включаться в вирусную ДНК, нарушая ее дальнейший синтез. Форма выпуска: Офтан ИДУ, 0,1 % (1 мг/мл), флаконы 10 мл; Используется только местно при герпетических поражениях глаз. Основной недостаток - плохое проникновение в роговицу, появление устойчивых штаммов ВПГ и токсическое действие. При закапывании в конъюнктивальную полость могу развиться раздражение, боль, зуд, воспаление или отек век и фотофобия. Возможны поверхностный диффузный кератит, помутне31 ние эпителия роговицы, образование рубцов на конъюнктиве, фолликулярный конъюнктивит, закупорка слезных желез и контактный дерматит, аллергические блефарит и коньюнктивит, чрезмерное слезотечение, спазм аккомодации. Идоксуридин - потенциальный канцероген и мутаген. В связи с этим, несмотря на исключительно местное применение, не должен использоваться при беременности и в период грудного вскармливания. Индукторы интерферона и иммуномодуляторы. Представляют собой разнообразную группу высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, способных вызвать образование интерферона в организме больного, нормализовать иммунные реакции. Самостоятельное лечебное действие всех представителей данной группы умеренное либо слабое, обычно используются в комплексе со специфическими химиопрепаратами или на этапе подготовки к специфической иммунотерапии. При тяжелых формах герпетической инфекции не применяются. В настоящее время имеются данные о целесообразности использования в комплексной терапии герпетической инфекции следующих препаратов: системного действия - неовир, циклоферон, амиксин, гронприносин, арбидол, местного – полудан, циклоферон, госсипол, мегосин и др.. Наибольший клинический эффект мы наблюдали при применении циклоферона. Циклоферон. Индуктор синтеза интерферона, декларируется иммуностимулирующее, противовирусное и противовоспалительное действие. Показан в качестве компонента противогерпетической терапии у взрослых и детей в возрасте старше 4 лет; Формы выпуска: табл. 0,15, р-р для инъекций 12,5% - 2,0 мл; линимент 5%; Используется при обострении и как противорецидивный препарат в межприступный период. Назначается по специальным схемам. Переносится хорошо, побочные эффекты редки. Противопоказан при беременности, кормлении грудью, у больных с декомпенсированным циррозом печени. Интерфероны Интерфероны - биологически активные белки, продуцируемые преимущественно клетками иммунной системы. Секретируются во внеклеточную жидкость и через рецепторы действуют на другие клетки, повышая устойчивость к внутриклеточным микроорганизмам, в первую очередь, вирусам и модулируя защитные реакции иммунной системы. Механизмы противовирусного действия интерферонов заключаются в подавлении синтеза вирусных белков. Действуя через образование (2-5)олигоаденилатов, активируют 2-5А-зависимую эндорибонуклеазу (РНКаза L), вызывающую гидролиз вирусных мРНК. 32 Виферон (интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b); Формы выпуска: Виферон-1 (150000 МЕ), Виферон-2 (500000 МЕ), Виферон-3 (1000000 МЕ) в 1 свече); Виферон мазь: 20000 и 40000 МЕ/г); Используется как компонент комплексной терапии. Переносится хорошо, побочные эффекты редки. Эффективность невысокая. Один из немногих противогерпетических препаратов, разрешенных к использованию во время беременности. Причины подобного явления не ясны, так как в целом вводить интерфероны беременным из-за антипролиферативного действия нельзя. Иммунопрепараты Ронколейкин. Инъекционная форма рекомбинантного интерлейкина-2 человека. Усиливает пролиферацию, активацию и дифференцировку Т-, Влимфоцитов, макрофагов, олигодендроглиальных клеток, эпидермальных клеток Лангерганса., повышает активность естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов, стимулирует Т-хелперы 1 и 2 типа. Форма выпуска: амп. 0,25 мг (250000 МЕ), 0,5 мг (500000МЕ), 1 мг (1000000 МЕ), 2 мг (2000000 МЕ). Применение описано при всех формах герпетической инфекции: генерализованной, герпесе глаз, рецидивирующем кожно-слизистом. Наиболее целесообразно применять перед либо в комплексе с герпетической вакциной. Противопоказан при беременности, аутоиммунных заболеваниях, аллергии на цитокины, у больных с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы. Переносимость препарата хорошая. Из побочных эффектов наиболее часты кратковременный озноб и повышение температуры, исчезающие обычно самостоятельно. Вакцина герпетическая культуральная инактивированная сухая. Разработана в НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН, эффективна против инфекции, вызванной ВПГ-1 и ВПГ-2, используется в лечебной практике с 1985 г. Производство препарата осуществляется на Одесском предприятии бактпрепаратов, а с 1994 г - и в Институте вакцин и сывороток Минздрава РФ (Санкт-Петербург). Механизм действия состоит в стимуляции клеточных механизмов резистентности организма к ВПГ 1 и 2 типов. Показанием к применению является наличие более, чем трех рецидивов герпетической инфекции в год либо меньше при тяжелом течении процесса. Форма выпуска: амп. по 0,3 мл №10; Используется в межрецидивный период – не ранее, чем через 2 недели (при офтальмогерпесе – 1 мес) после исчезновения признаков обострения. Целью лечения является уменьшение частоты рецидивирования кожнослизистых форм герпетической инфекции. Стандартная схема – 5 инъекций 33 1 раз в 3-4 дня по 0,2 мл в/кожно. Минимально действующими являются 2 подобных цикла с промежутком в 7-14 дней. При необходимости через 6 месяцев лечение повторяют (1-2 цикла по 5 инъекций). При поражении глаз либо избыточной реакции на вакцинацию показана специальная аллергометрическая схема вакцинации. На фоне введения вакцины возможны обострения герпетической инфекции, что особенно опасно при офтальмогерпесе. Результаты изучения противорецидивной терапии, проведенные в течение 3—10 лет у 3000 пациентов с часто рецидивирующими формами герпетической инфекции, показали, что из 114 больных офтальмогерпесом рецидивы заболевания полностью прекратились у 71 (63%), стали возникать достоверно реже у 32 (27%), частота рецидивов осталась прежней у 11 (10%). На примере изучения герпетических форм кератитов, иридоциклитов и кератоиридоциклитов показано, что в расчете на 1 больного частота возникновения рецидивов заболевания после проведения вакцинации снижается в 3,2 раза. Противопоказаниями к введению вакцины являются беременность, наличие аллергий на компоненты препарата, обострение герпетической инфекции. Иногда при частых рецидивах крайне трудно становится выбрать момент для начала вакцинации. С целью увеличения межприступного периода используют иммунотерапию, противорецидивные (супрессивные) курсы химиопрепаратов длительностью по крайней мере 3-6 месяцев. В крайнем случае возможна вакцинация прямо на фоне супрессивной терапии ацикловиром либо валацикловиром. Перспективные герпетические вакцины. При использовании иммуномодулятора гиалуроната натрия в ГУ НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН разработана новая убитая формалином вакцина против ВПГ-1/2 – «Витагерпавак» (ЗАО "Витафарма", Москва). Производство вакцины осуществляется на стандартизованной в мировой практике линии клеток «VERO В» (культура перевиваемых клеток почек африканской зеленой мартышки). Эта линия рекомендована ВОЗ в качестве субстрата для получения вирусных вакцин. С 2003 г. вакцина разрешена к применению в РФ. Внутрикожные инъекции вакцины «Витагерпавак» хорошо переносятся больными и не вызывают выраженных местных или системных реакций. У 64% пациентов с кожной и генитальной формой герпетической инфекции после вакцинации рецидивы заболевания в течение 6 мес отсутствовали. Продление ремиссии при кожной форме ВПГинфекции наблюдалось у 61% больных, а при генитальной - у 64%. В отличие от разработанной ранее в ГУ НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского вакцины против ВПГ-1/2, созданной на основе клеток куриных эмбрионов, вакцина «Витагерпавак» обладает более высокой иммуногенностью. В настоящее время доклиническое изучение проходит целый ряд герпетических вакцин, предназначенных как для профилактического, так и для 34 лечебного применения: полностью инактивированные вакцины, аттенуированные живые вакцины, субвирусные вакцины, рекомбинантные субъединичные вакцины. Цель профилактических вакцин - предотвращение клинических проявлений инфекции при инфицировании и повышение дозы вируса, необходимого для заражения. Назначение лечебных вакцин профилактика рецидивов заболевания. Аттенуированная живая вакцина R7020, предложенная В.Roizman и соавт., при всей привлекательности генно-инженерной конструкции вызывала у серопозитивных по ВПГ пациентов реакции обострения ввиду рекомбинантного взаимодействия вакцинного штамма с диким вариантом. Клинические испытания пришлось срочно прекратить. Убитая формалином вакцина против ВПГ-1, при которой вирус выращивался на клетках MRC, оказалась эффективной для профилактики генитального герпеса в семьях, в которых один из партнеров был инфицирован, а второй серонегативен. Субъединичная вакцина фирмы «Chiron» (gD2gB-2-MF59) дала транзиторный эффект, наблюдающийся менее 6 месяцев. Аналогичная по типу вакцина компании «GlaxoSmithKline» (gD-2-alum MPL) оказалась способной снизить частоту заболевания у 73—74% пациенток с инфекцией ВПГ-2 и на 38—42% обеспечить снижение числа свежих случаев инфицирования у серонегативных женщин. 35 ЛИТЕРАТУРА: 1. Баринский И.Ф. / Семейство герпесвирусов: Общая и частная вирусология, М., 1982. – Т.2 – С.375-412; 2. Вакцины как средство иммунокоррекции при герпетических вирусных инфекциях. И. Ф. Баринский, А. А. Каспаров, М. А. Самгин, А. А.Лазаренко, Л. М. Алимбарова, А. А. Давыдова, О. В. Бархалева, А. В. Зайцев, Ф. Р. Махмудов / Российский журнал кожных и венерических болезней. Приложение «Герпес», №1, 2007; 3. Вирус простого герпеса и его роль в патологии человека / А.Г.Коломиец, Ю.К.Малевич, Н.Д.Коломиец, Э.М.Мельниченко, А.Ю.Чекина, И.И.Протас, С.А.Гузов, Мн.:Наука и техника, 1986.-262 с.; 4. Клиническая иммунология НПВМЦ «Вита-Элин» immunologia.ru; 5. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология / Л.Б. Борисов-М.: Медицинское информационное агентство, 2001.- 734 с.; 6. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология / Под ред. А.А. Воробьева- М.:Медицинское информационное агентство, 2004.- 690 с.: ил.; 7. Медицинская микробиология: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / О.К.Поздеев / Под ред. В.И.Покровского- М.:ГЭОТАР Медицина.:2004.765 с.; 8. Многоликий герпес: Клинико-патогенет. полиморфизм герпет. Инфекции / А.Г.Коломиец, Ю.К.Малевич, Н.Д.Коломиец. – Мн.: Наука и техника, 1988.-72с.: ил.; 9. Практика лабораторных исследований при инфекционных заболеваниях. Под общей редакцией проф. Ю.В.Лобзина. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2005. – 276 с.; 10. Протас И.И. / Герпетический энцефалит (клиника, патогенез, терапия). Руководство для врачей, - Мн.: 2000. – 176 с.; 11. Рейзис А.Р., Нурмухаметова Е.А. Вирусные гепатиты у детей с онкогематологическими заболеваниями / / Медицина для всех. – 1996. - № 1. – С.24.; 12. Самгин М.А., Халдин А.А. Герпетическая экзема Капоши: современные представления о клинике, рациональной терапии и профилактике / Российский журнал кожных и венерических болезней. Приложение «Герпес», №1, 2007; 13. Сравнительная характеристика клинического течения герпесвирусных инфекций у детей с онкогематологическими заболеваниями и поражением печени / Бусел Т. Б., Романова О. Н., Коломиец Н. Д., Черновецкий М. А., Алейникова О. В. // Журнал «Рецепт» №2 (40), 2005. – С. 101 – 107; 14. Тактика и методы лабораторной диагностики и терапии герпесвирусных поражений печени / А.Г.Коломиец, Н.Д.Коломиец, А.А.Ключарева, Т.В.Савицкая, В.А.Матвеев, М.А.Черновецкий, Г.П.Дубойская, М.А.Гриц, О.Н.Сыцкевич, А.Б.Терешко, В.А.Павленко - Методические рекомендации. - Минск, 1997. - 24 с.; 36 Учебное издание Коломиец Наталья Дмитриевна Матвеев Владимир Аркадьевич Шевцова Валентина Владимировна и др. Герпетическая инфекция человека, вызываемая ВПГ 1/2 (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика) Учебно-методическое пособие Ответственная за выпуск Н.Д. Коломиец Подписано в печать 13.03.2008. Формат 60х84/16. Бумага потребительская. Печать ризография. Гарнитура «Times New Roman». Печ. л. 2,5. Уч.- изд. л. 1,9. Тираж 100 экз. Заказ 120. Издатель и полиграфическое исполнение – Белорусская медицинская академия последипломного образования. ЛВ № 23 от 27.01.2004. 220013, г. Минск, ул.П. Бровки, 3. 37 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Классификация вирусов герпеса, вызывающих заболевания у человека Название и обозначение вируса Вирус простого герпеса 1/2 типа HSV-1/2 или HHV-1/2 (ВПГ 1/2 или ВГЧ 1/2) Вирус варицелла-зостер VZV или HHV-3 (ВВО/ВГЗ или ВГЧ 3) Цитомегаловирус CMV или HHV- 4 ( ЦМВ) Вирус Эпштейн-Барра EBV или HHV -5 (ВЭБ) Клинический диагноз При герпетической инфекции возможно поражение любых органов и тканей организма: кожи, слизистых висцеральных органов и нервной системы. Наиболее часто отмечаются герпетический стоматит, герпес кожи и гениталий, офтальмогерпес, реже - поражение нервной системы, печени, легких, генерализованная инфекция. У иммуносупрессивных больных ВПГ-инфекция характеризуется более тяжелым, диссеминированным поражением кожи и слизистой, хроническим рецидивирующим течением, вовлечением в процесс легких, ЖКТ, печени, ЦНС и др.. Клинические формы: герпес кожи, герпес слизистых (стоматит, эзофагит и др.), нейрогерпес, офтальмогерпес, генитальный герпес, интерстициальная пневмония, герпетиформная экзема Капоши, врожденный герпес, герпетический гепатит, генерализованная герпетическая инфекция. Ветряная оспа, опоясывающий лишай. Локальные и диссеминированные формы поражения кожи и слизистых, возможно развитие хронического прогрессирующего энцефалита, лейкоэнцефалита, миелита, церебрального васкулита, поражения глаз, врожденной и висцеральной форм инфекции. Цитомегаловирусная инфекция, цитомегалия, цитомегаловирусный гепатит, цитомегаловирусный мононуклеоз, интерстициальная пневмония, врожденная цитомегалия. У иммуносупрессивных больных отмечается тяжелое течение с развитием органных поражений и генерализованной инфекции. У лиц после пересадки органов, особенно костного мозга, как при первичной, так и рецидиве инфекции развивается цитомегаловирусная пневмония, гепатит, хориоретинит, энтероколит, эзофагит, язвенные поражения других отделов ЖКТ, энцефалит, нефрит. При отсутствии этиотропного лечения исход обычно неблагоприятный. У иммунокомпетентных лиц вызывает развитие инфекционного мононуклеоза с типичными признаками (боли в горле, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, лихорадкой и кожными высыпаниями). У иммуносупрессивных больных вызывает развитие атипично протекающего инфекционного мононуклеоза, сопровождающегося тяжелыми неврологическими проявлениями (в виде менингита, энцефалита, энцефаломиелита и т. д.), либо диссеминированной инфекции. 38 Вирус герпеса человека 6 типа/ вирус Exanthema subtitum (внезапная экзантема) HHV -6 (ВГЧ ) Вирус герпеса человека 7 типа HHV -7 (ВГЧ - 7) Вирус герпеса человека 8 типа/герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши KSHV или HHV- 8 (ВГЧ-8) ВЭБ является этиологическим агентом ряда лимфопролиферативных заболеваний: лимфомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, лимфомы ЦНС, приводящих к летальному исходу. Кроме того, ВЭБинфекция ассоциируется с синдромом хронической усталости. Значение в патологии изучено недостаточно полно. С первичной острой инфекцией ассоциируются синдром хронической усталости (миалгический энцефаломиелит); внезапная экзантема у новорожденных и детей; инфекционный мононуклеоз у подростков и взрослых, не связанный с ВЭБ-инфекцией, гистиоцитарный некротический лимфаденит. С персистирующей инфекцией ассоциируются иммунодефицит, различные лимфопролиферативные заболевания: лимфоаденопатия, поликлональная лимфопролиферация и злокачественные лимфомы. Значение в патологии точно не установлено. Ассоциируется с синдромом хронической усталости, типично наличие лихорадки, гепатоспленомегалии и панцитопении. Саркома Капоши 39 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Тактика лабораторной диагностики герпесвирусных инфекций МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Изоляция вируса (культура клеток) ВПГ 1/2 О Р2 Л3 ++ ++ 1 Определение антигенов (МФА) Определение ДНК (ПЦР) ++ ++ ++ ++ Обнаружение антител (суммарно в ИФА) IgM (ИФА) IgG -низкоавидные (ИФА) + (+) + ++ + (+) -(+) IgG(ИФА) IgА(ИФА) + + ++ - ВВО/ВГЗ О Р 2 Л3 ++ ++ 1 (+) + ++ ++ ++ ++ ++ ++ - ++ ++ ++ - ++ - + (+) ++ - ЦМВ О Р 2 Л3 ++ + (+) - ++ + - ++ + (+) (+) ++ ++ + + - Определение антител к ранним вирусным антигенам (МФА) IgG - - - - - - IgА - - - - - - 1 ++ ++ + (+) ++ ++ + (+) + (+) - + - ВЭБ О Р 2 Л3 ++ + (+) ++ + ++ + (+) (+) + + 1 ++ ++ + (+) ++ ++ + (+) + (+) + - Примечание: 1-острая первичная инфекция, 2-хроническая инфекция, 3-латентная инфекция, 4-нет данных 40 ВГЧ 6 + ВГЧ 7 + ВГЧ 8 + -4 + -4 -4 + + + -4 -4 - + -4 -4 -4 -4 -4 + - + -4 -4 -4 -4 -4 - -4 -4 -4 - -4 -4 -4 ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Тактика использования противогерпетических препаратов при кожно-слизистом герпесе Клиническая ситуация Препараты Обострение: Стандартная тактика: Ацикловир/валацикловир - фамцикловир - фоскарнет (два последних препарата при подозрении на резистентность у лиц с иммунодефицитом); При поражении глаз: идоксуридин + ацикловир, далее аналогично; Беременные: Виферон, ацикловир, индукторы интерферона; Способ введения Местно + системно* Местно + системно*/** (кроме идоксуридина) Местно, при тяжелой форме и возможной угрозе жизни матери - ацикловир системно ** Противорецидивное лечение: Стандартная тактика: При непрерывном рецидивировании и невозможности начать вакцинацию: Иммуномодуляторы/индукторы интерферона – вакцинация; Химиопрепараты (ацикловир/валацик-ловир – фамцикловир) – иммуномодуляторы/индукторы интерферона - вакцинация; Вакцинация на фоне приема химиопрепаратов (ацикловир/валацикловир – фамцикловир); Для профилактики поражения плода в родах: при частых обострениях генитальБеременные ного герпеса с 36 недели гестации ацикловир в дозе по 200 мг*4 раза в сутки в течение 2-3 недель (до родов); Отсутствие эффекта Ронколейкин – вакцинация; от противорецидив- Супрессивная терапия (ацикловир/валацикловир - фамцикловир) в течение 6 – 12 мес и более; ной терапии: Подготовка к бере- Вакцинация (в описанных выше вариантах в зависимости от клинической ситуации); менности: Независимо от тяжести течения ацикловир; Примечание: * - преимущественно per os; ** - преимущественно в/вено; Новорожденный 41 Местно + системно* Местно + системно* Местно + системно* Системно* Ронколейкин системно Системно* Системно
