сведения об индивидуальном предпринимателе

Приложение к Заявлению о присоединении к Договору об оказании услуг посредством Системы «ROBOKASSA»
АНКЕТА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ
Фамилия, имя, отчество
Гражданство
Дата и место рождения
Вид документа, удостоверяющего
личность
Серия и номер
Орган, выдавший документ и код
подразделения (при наличии)
Дата выдачи
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
______(указать)
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без
гражданства на пребывание (проживание) в РФ
Миграционная карта №
Дата начала / окончания срока
пребывания
-вид на -разрешение на
-иной
Вид документа
жительств временное
_____(указа
виза
о
проживание
ть)
Серия и номер
Наименование органа, выдавшего
документ
Дата выдачи
Дата начала/окончания срока
действия права пребывания
(проживания)
ИНН
Страховой номер
индивидуального лицевого счета
в системе персонифицированного
учета ПФ РФ
Номер полиса обязательного
медицинского страхования
Сведения о лицензии (перечень
видов лицензируемой
деятельности, вид лицензии,
Наименование органа, выдавшего
лицензию, срок действия и дата
выдачи)
Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
Дата регистрации
Наименование
регистрирующего
органа
Государственный
регистрационный
номер
Место регистрации
БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ (при наличии)
Полное
Расчетный счет
наименование Банка
Корреспондентский
БИК Банка
счет
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Сведения о лице, наделенное правом подписи на основании доверенности
Номер
и
дата
Должность лица
доверенности, срок
действия
Фамилия,
имя,
отчество
Дата
и
место
Гражданство
рождения
Вид
документа,
удостоверяющего
Серия и номер
личность
Орган,
выдавший
документ,
код
Дата выдачи
подразделения
(при
наличии)
Адрес регистрации
адресом
Адрес фактического
регистрации
проживания
______(указать)
Мобильный телефон
Служебный телефон
Сведения о бухгалтере
Лицо,
на
которое Индивидуальный
возлагаются
предприниматель
Номер
и
дата
функции
главного
Главныйприказа
бухгалтера
бухгалтер
Заполняется в случае, если бухгалтером является лицо
Индивидуальный предприниматель
Фамилия,
имя,
Дата
и
место
отчество
рождения
Гражданство
Серия и номер
Вид
документа,
удостоверяющего
Дата выдачи
личность
Орган,
выдавший
документ,
код
Адрес фактического
подразделения
(при
проживания
наличии)
иное,
нежели
Адрес регистрации
Служебный телефон
Дата
и
место
рождения
Мобильный телефон
Фамилия,
отчество
имя,
Серия и номер
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Предполагаемый
характер деловых
Договору об оказании услуг посредством Системы
отношений в рамках «ROBOKASSA»
заключенного
______(указать)
Договора
Основные
(фактические) виды
деятельности (ОКВЭД)
Основные цели
олучение прибыли от реализации основных видов
финансоводеятельности с использованием сети Интернет
хозяйственной
______(указать)
деятельности
табильное. Задолженности перед бюджетом и
Финансовое
кредиторами отсутствует
положение
______(указать)
оложительная.
Деловая репутация
______(указать).
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Ф.И.О.
E-mail Телефон
Контактное лицо по
общим вопросам
Контактное лицо по
финансовым вопросам
Контактное лицо по
техническим вопросам
Дата заполнения
Достоверность сведений, изложенных в анкете, подтверждаю
Ф.И.О.
Подпись