Заявление на выпуск банковской карты

Приложение №2 к Правилам выпуска, обслуживания и пользования банковскими картами,
эмитированными Открытым акционерным обществом банк «Воронеж»
Совпадает с адресом постоянной регистрации.
раздел)
Почтовый индекс
Страна
Регион
ДА
ЯВЛЯЕТЕСЬ ЛИ ВЫ НАЛОГОПЛЛАТЕЛЬЩИКОМ США?
(ПРИ ОТВЕТЕ НА ВОПРОС ПОЛЬЗУЙТЕСЬ ИНФОРМАЦИЕЙ О КАТЕГОРИЯХ ЛИЦ,ОТНОСЯЩИХСЯ К
НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКАМ США, РАЗМЕЩЕННОЙ НА СТЕНДАХ)
Дом
Имя
Корпус/Строение
Квартира/Комната
Телефон (городской, не мобильный)
Отчество
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Дата рождения
Пол
Контактный E-mail
Место рождения
Мобильный телефон +7(
Гражданство
)
ВАШЕ ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ ДЛЯ УКАЗАНИЯ НА КАРТЕ
ИНН
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
КОДОВОЕ СЛОВО (например, девичья фамилия матери)
Вид документа
Серия
№
СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ/УЧЕБЫ
Официальное наименование организации
Кем выдан
Дата выдачи
Код подразделения
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
ГРАЖДАНСТВА
ДЛЯ
ИНОСТРАННОГО
ГРАЖДАНИНА/ЛИЦА
ИНН
БЕЗ
Почтовый индекс
Регион
Район
Город, Населенный пункт
Миграционная карта №
Улица
Дата начала срока пребывания
Дом
Корпус/Строение
Дата окончания срока пребывания
Ваша должность
Документ, подтверждающий право пребывания (проживания) в РФ:
Телефон (городской, не мобильный)
Вид на жительство
Виза
Разрешение на временное проживание
Другой
Серия
№
по тарифу:
Стандартный
АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Почтовый индекс
Страна
Регион
Район
Улица
Телефон (городской, не мобильный)
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
Квартира/Комната
ДА
НЕТ
(ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "ДА", ВАМ НЕОБХОДИМО ЗАПОЛНИТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ АНКЕТУ)
ДОСТОВЕРНОСТЬ
СВЕДЕНИЙ,
УКАЗАННЫХ
В
НАСТОЯЩЕМ
ЗАЯВЛЕНИИ,ПОДТВЕРЖДАЮ.
СОГЛАСЕН(-НА) С ТЕМ, ЧТО БАНК ИЛИ ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛИ ИМЕЮТ ПРАВО
ПРОВЕРИТЬ СОДЕРЖАЩИЕСЯ В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ СВЕДЕНИЯ.
СОГЛАСЕН(-НА) С ТЕМ, ЧТО БАНК ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ОБРАБОТКУ (ВКЛЮЧАЯ СБОР,
СИСТЕМАТИЗАЦИЮ, НАКОПЛЕНИЕ, ХРАНЕНИЕ, УТОЧНЕНИЕ (ОБНОВЛЕНИЕ,
ИЗМЕНЕНИЕ), ИСПОЛЬЗОВАНИЕ, РАСПРОСТРАНЕНИЕ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПЕРЕДАЧУ),
ОБЕЗЛИЧИВАНИЕ,
БЛОКИРОВАНИЕ,
УНИЧТОЖЕНИЕ)
В
ТОМ
ЧИСЛЕ
АВТОМАТИЗИРОВАННУЮ, МОИХ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ (ФИО, ДАТА И МЕСТО
РОЖДЕНИЯ, РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ, АДРЕС
МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, НОМЕР ТЕЛЕФОНА И ИНУЮ ИНФОРМАЦИЯ), СООБЩЕННУЮ
БАНКУ В СВЯЗИ С ЗАКЛЮЧЕНИЕМ И ИСПОЛНЕНИЕМ НАСТОЯЩЕГО ДОГОВОРА.
НАСТОЯЩЕЕ СОГЛАСИЕ ДЕЙСТВУЕТ ДО ДАТЫ ОТЗЫВА КЛИЕНТОМ, ПУТЕМ ПОДАЧИ В
БАНК ПИСЬМЕННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ.
БАНК ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ОБРАБОТКУ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
КЛИЕНТА В ЦЕЛЯХ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ БАНКОВСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В РАМКАХ
НАСТОЯЩЕГО ДОГОВОРА, ДЛЯ ОТПРАВКИ СООБЩЕНИЙ, РЕКЛАМНЫХ И
ИНФОРМАЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ И ИСПОЛНЕНИЯ НОРМ ДЕЙСТВУЮЩЕГО
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА.
НАСТОЯЩИМ ПРИСОЕДИНЯЮСЬ К ПРАВИЛАМ ВЫПУСКА, ОБСЛУЖИВАНИЯ И
ПОЛЬЗОВАНИЯ БАНКОВСКИМИ КАРТАМИ, ЭМИТИРОВАННЫМИ ОТКРЫТЫМ
АКЦИОНЕРНЫМ ОБЩЕСТВОМ БАНК «ВОРОНЕЖ», С НИМИ ОЗНАКОМЛЕН(-НА) И
СОГЛАСЕН(-НА).
С "ТАРИФАМИ" ОЗНАКОМЛЕН(-НА) И СОГЛАСЕН(-НА).
В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 30.12.2004г. № 218-ФЗ "О
КРЕДИТНЫХ ИСТОРИЯХ" НАСТОЯЩИМ ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ НА ПЕРЕДАЧУ В БЮРО
КРЕДИТНЫХ ИСТОРИЙ МОИХ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ И ИНОЙ ИНФОРМАЦИИ,
СВЯЗАННОЙ С ВОЗМОЖНЫМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕМ БАНКОМ КРЕДИТА(ОВ), И С
ИСПОЛНЕНИЕМ МНОЮ ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ВОЗВРАТУ КРЕДИТА(ОВ), В ТОМ ЧИСЛЕ
СВЕДЕНИЙ, УКАЗАННЫХ В СТ.4 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА "О КРЕДИТНЫХ ИСТОРИЯХ",
И ИНЫХ СВЕДЕНИЙ, УКАЗАННЫХ В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ.
Я ТАКЖЕ ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ БАНКУ И УПОЛНОМОЧИВАЮ БАНК ПОЛУЧАТЬ И
ПЕРЕДАВАТЬ В БЮРО КРЕДИТНЫХ ИСТОРИЙ КРЕДИТНЫЕ ОТЧЕТЫ В ОТНОШЕНИИ
СЕБЯ В ПОРЯДКЕ, УСТАНОВЛЕННОМ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ "О КРЕДИТНЫХ
ИСТОРИЯХ". ДАННОЕ РАЗРЕШЕНИЕ ДЕЙСТВУЕТ В ТЕЧЕНИЕ ВСЕГО СРОКА ДЕЙСТВИЯ
УКАЗАННОГО ДОГОВОРА.
Дата: «______» __________________ 201___Г.
/___________________/ ______________________________/
Подпись
Ф.И.О. Клиента
ЗАПОЛНЯЕТСЯ РАБОТНИКОМ БАНКА:
ОФИС БАНКА __________________________________________________
Зарплатный
Партнерский
подключить услугу «SMS-сервис»:
Город, Населенный пункт
Корпус/Строение
Прошу Банк открыть на мое имя картсчет, предусматривающий совершение
операций с использованием расчетных (дебетовых) карт, в валюте:
Рубли
Доллары США
Евро
выпустить в стандартные сроки ( срочно) на мое имя расчетную (дебетовую)
карту MasterCard категории:
Maestro
Standard
Gold
Дата начала срока действия права
пребывания (проживания)
Дата окончания срока действия права
пребывания (проживания)
НЕТ
(ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "ДА", ВАМ НЕОБХОДИМО ЗАПОЛНИТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ АНКЕТУ)
Улица
Фамилия
ДЕДУШКА, БАБУШКА И ВНУКИ), ПОЛНОРОДНЫЕ И НЕПОЛНОРОДНЫЕ (ИМЕЮЩИЕ
ОБОИХ ОТЦА ИЛИ МАТЬ) БРАТЬЯ И СЕСТРЫ, УСЫНОВИТЕЛИ И УСЫНОВЛЕННЫЕ)
ИПДЛ? (ПРИ ОТВЕТЕ НА ВОПРОС ПОЛЬЗУЙТЕСЬ ИНФОРМАЦИЕЙ О КАТЕГОРИЯХ
ЛИЦ,ОТНОСЯЩИХСЯ К ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖОСТНЫМ ЛИЦАМ,РАЗМЕЩЕННОЙ НА СТЕНДАХ)
Район
Город, Населенный пункт
Заявление на выпуск банковской карты
Дом
(если да, пропустите этот
ЯВЛЯЕТЕСЬ ЛИ ВЫ ИНОСТРАННЫМ ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ (ДАЛЕЕ - ИПДЛ),
ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ ПУБЛИЧНЫХ МЕЖДУНАРОДНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ, А ТАКЖЕ ЛИЦОМ,
ЗАМЕЩАЮЩИМ (ЗАНИМАЮЩИМ) ГОСУДАРСТВЕННУЮ ДОЛЖНОСТЬ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
ДОЛЖНОСТЬ ЧЛЕНА СОВЕТА ДИРЕКТОРОВ ЦЕНТРАЛЬНОГО БАНКА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
ДОЛЖНОСТЬ ФЕДЕРАЛЬНОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ, НАЗНАЧЕНИЕ НА КОТОРУЮ И
ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ КОТОРОЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПРЕЗИДЕНТОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИЛИ
ПРАВИТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ДОЛЖНОСТЬ В ЦЕНТРАЛЬНОМ БАНКЕ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ГОСУДАРСТВЕННОЙ КОРПОРАЦИИ И ИНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,
СОЗДАННОЙ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ НА ОСНОВАНИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ЗАКОНОВ,
ВКЛЮЧЕННУЮ В ПЕРЕЧНИ ДОЛЖНОСТЕЙ, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ ПРЕЗИДЕНТОМ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ, А ТАКЖЕ, ЯВЛЯЮТСЯ ЛИ ВАШИ СУПРУГ(А), БЛИЗКИЕ РОДСТВЕННИКИ
(РОДСТВЕННИКИ ПО ПРЯМОЙ ВОСХОДЯЩЕЙ И НИСХОДЯЩЕЙ ЛИНИИ (РОДИТЕЛИ И ДЕТИ,
_______________________________________________________________
Ф.И.О. и подпись уполномочено сотрудника Банка:
/___________________/ ______________________________/
Подпись
Ф.И.О. Сотрудника
Дата: «______» __________________ 201___Г.
Настоящее Заявление составлено в одном экземпляре.
___________________________________________________________________
Открытое акционерное общество банк «Воронеж», лицензия №654 394006, г. Воронеж, ул.
Челюскинцев, д. 149