Образец заявления для осуществления передачи осужденному

ОБРАЗЕЦ
Начальнику ФКУ ___________ УФСИН России
(учреждение)
по Республике Мордовия
_______________________ внутренней службы
(звание руководителя учреждения)
От гр.____________________________________
(Ф.И.О. полностью, год рождения)
__________________________________________
проживающего_____________________________
__________________________________________
паспорт____________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(серия, №, кем и когда выдан)
Прием передачи (положено или не положено)
(нужное подчеркнуть)
___________________
(дата)
______________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять передачу осужденному_____________________________________
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, год рождения, № отряда)
Все переданные мною продукты питания, вещи и предметы принадлежат мне
лично, и я гарантирую, что в переданных мною продуктах питания, вещах и предметах
нет запрещенных к обороту наркотических средств и психотропных веществ. Другими
лицами каких-либо вложений в данную передачу не делалось (если есть таковые, то
какие и кем переданы)__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________
______________________________________________________
(дата)
(Ф.И.О. полностью, подпись)
Мне разъяснено сотрудником УФСИН, осуществляющим прием передачи, суть
заявления, а именно, что запрещено передавать лицам в места лишения свободы
запрещенные в гражданском обороте вещества и предметы (наркотические средства,
психотропные и сильнодействующие вещества, спиртосодержащие напитки, холодное и
огнестрельное оружие, средства сотовой связи и т.д.) и что в случае обнаружения в
переданных мною продуктах питания, вещах и предметах таковых, могу быть
привлечен
к
уголовной
и
иной
ответственности,
предусмотренной
законодательством РФ.
Отдельно мне разъяснено, что в соответствии со ст.228 ч.1 УК РФ действия лица по
передаче наркотических средств либо психотропных веществ в места лишения свободы
могут быть квалифицированы как сбыт либо пересылка наркотиков, что влечет за собой
наказание в виде лишения свободы на срок от 4 до 8 лет.
___________________
______________________________________________________
(дата)
(Ф.И.О. полностью, подпись)
Разъяснил: ____________________________________________________________________
(звание, должность)
___________________
______________________________________________________
(дата)
___________________
(дата)
(Ф.И.О. полностью, подпись)
______________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись)
Перечень передаваемых продуктов, предметов
(наименование и вес вложения)
1.______________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________
5.______________________________________________________________________
6.______________________________________________________________________
7.______________________________________________________________________
8.______________________________________________________________________
9.______________________________________________________________________
10._____________________________________________________________________
11._____________________________________________________________________
12._____________________________________________________________________
13._____________________________________________________________________
14._____________________________________________________________________
15._____________________________________________________________________
16._____________________________________________________________________
17._____________________________________________________________________
18._____________________________________________________________________
19._____________________________________________________________________
20._____________________________________________________________________
21._____________________________________________________________________
22.______________________________________________________________________
23.______________________________________________________________________
24.______________________________________________________________________
25.______________________________________________________________________
26.______________________________________________________________________
27.______________________________________________________________________
28.______________________________________________________________________
29.______________________________________________________________________
30.______________________________________________________________________
31.______________________________________________________________________
32.______________________________________________________________________
33.______________________________________________________________________
34.______________________________________________________________________
35.______________________________________________________________________
36.______________________________________________________________________
37.______________________________________________________________________
38.______________________________________________________________________
39.______________________________________________________________________
40_______________________________________________________________________
41.______________________________________________________________________
42_______________________________________________________________________
43.______________________________________________________________________
44.______________________________________________________________________
45.______________________________________________________________________
___________________ _________________________________________________________
(дата)
(Ф.И.О. полностью, подпись)