Председателю Правления "УМ-Банк" ООО Гембух Я.И.

Председателю Правления
"УМ-Банк" ООО
Гембух Я.И.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление физическому лицу
в аренду индивидуального банковского сейфа
в помещении для хранения ценностей клиентов
Я,_____________________________________________________________________(ФИО),
паспорт гражданина Российской Федерации ______________________________________,
выдан ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
адрес места жительства (регистрации) или места пребывания, фактического места
жительства (пребывания), почтовый адрес с указанием индекса (нужное подчеркнуть):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________________,
номера контактных телефонов с указанием кода: ___________________________________,
место работы _________________________________________________________________,
занимаемая должность _________________________________________________________,
ИНН_________________________________________________________________________,
прошу оказать мне услуги по предоставлению мне в аренду индивидуального банковского
сейфа и заключить со мной соответствующий договор.
Подтверждаю, что аренда индивидуального банковского сейфа не связана с
осуществлением мной предпринимательской деятельности.
Обязуюсь в установленные договором сроки уведомлять "УМ-Банк" ООО (далее по
тексту - Банк) в письменной форме об изменении фамилии, имени, отчества, паспортных
данных, места жительства (регистрации), почтового адреса, номеров контактных
телефонов, места работы и занимаемой должности, и об изменении иных обстоятельств,
которые могут повлиять на идентификацию меня как Клиента Банка и на выполнение
условий вышеуказанного договора. В случае не уведомления "УМ-Банк" ООО об
изменении сведений перечисленных выше, Банк обращается к Клиенту по известным
Банку сведениям. Настоящим подтверждаю свою осведомленность о последствиях не
уведомления "УМ-Банк" ООО об изменении сведений, перечисленных выше.
Подтверждаю, что
являюсь
не являюсь
- иностранным публичным должностным лицом
- должностным лицом публичных международных организаций
- лицом, замещающим (занимающим):
государственную должность Российской Федерации
должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации
должность федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от
которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской
Федерации
должность в Центральном банке Российской Федерации
должность в государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской
Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые
Президентом Российской Федерации
супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии
(родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца
или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным), лицом, действующим от имени
указанных лиц.
В случае приобретения мною вышеуказанного статуса и продолжения моего обслуживания в
"УМ-Банк" ООО обязуюсь незамедлительно уведомить Банк о данном обстоятельстве.
Дата «____» ______________ 20__г.
Клиент ________________________________________________________
(ФИО)
«УМ-Банк» Общество с ограниченной ответственностью
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление юридическому лицу в аренду индивидуального банковского
сейфа в помещении для хранения ценностей клиентов
Наименование организации _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(полное и точное)
Идентификационный номер: __________________________________________________
Адрес местонахождения и почтовый адрес: ________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________;
Телефон: _____________________________________________________________________
Просим предоставить нашей организации в аренду индивидуальный банковский сейф в
помещении для хранения ценностей клиентов в "УМ-Банк" ООО.
Инструкции и правила по оказанию соответствующих услуг нам известны и имеют для
нас обязательную силу. О всяком изменении данных, указанных в настоящем заявлении, и
изменении сведений о юридическом лице, указанных в договоре аренды индивидуального
банковского сейфа о нашей организации обязуемся немедленно извещать Банк в
письменной форме. Всю ответственность за возможные неблагоприятные последствия,
связанные с задержкой получения Банком такого извещения, несет арендатор
индивидуального банковского сейфа.
«______» ______________ 20___ г
РУКОВОДИТЕЛЬ (должность) __________________________________________________
(подпись)
ГЛАВНЫЙ БУХГАЛТЕР _______________________________________________________
(подпись)
М. П.
ОТМЕТКИ БАНКА
Согласовано:
Документы по перечню на оформление
Ответственный сотрудник по
аренды индивидуального банковского сейфа
противодействию легализации
проверил:
(отмыванию) доходов, полученных
Уполномоченный сотрудник
преступным путем, и финансированию
Банка
терроризма Банка
_______________(_____________________) ______________ (_______________________)
«___» ______________________ 20__ г.
«___»____________ _____________ 20___ г.
«УМ-Банк» Общество с ограниченной ответственностью
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление индивидуальному предпринимателю
в аренду индивидуального банковского сейфа
в помещении для хранения ценностей клиентов
Индивидуальный предприниматель ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество указывается полностью)
Реквизиты документа удостоверяющего личность:
_____________________________________________________________________________
Идентификационный номер:
__________________________________________________
Адрес:
(полный и точный)
_____________________________________________________________________________
Телефон: _____________________________________________________________________
Прошу предоставить мне в аренду индивидуальный банковский сейф в помещении
для хранения ценностей клиентов в "УМ-Банк" ООО. Инструкции и правила по оказанию
соответствующих услуг мне известны и имеют для меня обязательную силу.
Подтверждаю, что
являюсь
не являюсь
- иностранным публичным должностным лицом
- должностным лицом публичных международных организаций
- лицом, замещающим (занимающим):
государственную должность Российской Федерации
должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации
должность федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от
которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской
Федерации
должность в Центральном банке Российской Федерации
должность в государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской
Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые
Президентом Российской Федерации
супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии
(родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца
или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным), лицом, действующим от имени
указанных лиц.
В случае приобретения мною вышеуказанного статуса и продолжения моего обслуживания в
"УМ-Банк" ООО обязуюсь незамедлительно уведомить Банк о данном обстоятельстве.
О всяком изменении данных, указанных в настоящем заявлении, и изменении
сведений обо мне, указанных в договоре аренды индивидуального банковского сейфа
обязуюсь немедленно извещать Вас в письменной форме. Всю ответственность за
возможные неблагоприятные последствия, связанные с задержкой получения Банком
такого извещения, несет арендатор индивидуального банковского сейфа.
«____» ______________ 20__ г
Индивидуальный предприниматель _____________________________ ________________
(Фамилия и инициалы)
(подпись)
М.П.
ОТМЕТКИ БАНКА
Согласовано:
Ответственный сотрудник по противодействию
легализации (отмыванию) доходов, полученных
преступным путем, и финансированию
терроризма Банка
Документы по перечню на
оформление аренды индивидуального
банковского сейфа проверил:
Уполномоченный сотрудник Банка
____________________(_____________________) ____________ (___________________)
«___» _____________ 20__ г.
«____» _____________ 20__ г.