Сердечно-сосудистые заболевания и в первую очередь инфаркт
реклама
1 Глубокоуважаемый председатель! Уважаемые члены учёного совета! Многочисленные исследования показывают, что прогноз у больных, перенесших ИМ, в течение 1-го года после выписки из стационара во многом определяется распространённостью коронарного атеросклероза, электрической нестабильностью миокарда и состоянием сократительной функции левого желудочка (ЛЖ). Прогрессирующая дилатация полости ЛЖ наблюдается у значительной части больных, перенесших ИМ. При этом включаются адаптационные механизмы, стимулирующие рост кардиомиоцитов и замещение зоны инфаркта рубцовой тканью, что способствует развитию гипертрофии и препятствует увеличению полости ЛЖ. Последнее, в свою очередь, зависит от адекватности включения компенсаторных процессов, приводящих к ремоделированию миокарда. В настоящее время вновь повысился интерес к изучению влияния гемостатических нарушений на прогноз и качество жизни у больных ИБС. Одним из лимитирующих реабилитацию факторов рассматривается гиперлипидемия. Несмотря на выявленные закономерности, до сих пор не установлены особенности влияния нарушений гемостаза и липидного обмена на характер ремоделирования ЛЖ. Не выяснена роль этих гуморальных факторов в формировании адаптационно-приспособительных реакций сердечно-сосудистой системы у больных после ИМ. Сохраняется необходимость поиска новых информативных способов, позволяющих прогнозировать течение амбулаторного этапа реабилитации. Исходя из изложенных предпосылок была определена цель исследования сл. 1 Соответственно в задачи исследования входило (см. сл. 2). Состояние сократительной функции ЛЖ являлось одним из наиболее важных факторов, определяющих прогноз у больных после ИМ. Структурно-функциональная перестройка характеризовалась ранним расширением области инфаркта с преобладанием эксцентричной гипертрофии неинфарцированного миокрда, что приводило к дилатации полости ЛЖ. Ремоделирование после ИМ было предназначено сохранить ударный объём и ФВ, но процесс расширения в некоторых случаях имел нежелательные последствия для глобальной функции ЛЖ и исхода заболевания. Важной задачей реабилитации ИМ являлось предупреждение патологического ремоделирования ЛЖ с целью предотвращения дальнейшего развития сердечной недостаточности. Однако остается неясной роль некоторых гуморальных факторов в патогенезе этого явления, что требовало дальнейшего изучения обсуждаемого вопроса с целью подбора средств вторичной медикаментозной профилактики. 2 В основу работы легли результаты клинических, инструментальных и биохимических исследований, проведенных у 180 человек, находившихся на обследовании и лечении в городском отделении Областного кардиологического диспансера г.Ростова-на-Дону с 1993 по 1996 г. Для решения поставленных задач помимо общеклинических данных, при обследовании 20 здоровых и 31 больного ИБС в день обращения в лечебное учреждение, а у 125 больных ИМ через 3, 6 и 12 мес. после начала заболевания проводили двухмерную эхокардиоскопию. Тесная взаимосвязь процессов атерогенеза и тромбообразования, подтверждённая в экспериментальных, клинических и морфологических иследованиях, послужила предпосылкой к одновременному изучению параметров гемостазиограммы и липидограммы в те же сроки. Анализ представленного выше материала свидетельствует о неоднородности изучаемых показателей. Это позволяет выделить группы больных со стабильным и нестабильным гемодинамическим статусом и, соответственно, с разной эффективностью реабилитации. Логическим продолжением исследования является попытка уточнить способ изменения функционального состояния миокарда у больных, перенесших ИМ, в процессе амбулаторной реабилитации в зависимости от характера ремоделирования ЛЖ, которое влияет на состояние компенсаторно-приспособительных процессов в целом. Количественное соотношение больных с разным характером ремоделирования представлено на слайде 3. Среди больных, перенесших QИМ патологический характер ремоделирования встречался в 43% , у больных ИМ без Q в 18% случаев. Изменение основных показателей гемодинамики по отношению к исходным параметрам (данные 3 мес.) у больных с различным характером структурно-функциональной перестройки миокарда представлено на сл. 4. Как видно из слайда у больных после перенесенного ИМ выявлен различный характер ремоделирования левого желудочка. При адекватном ремоделировании изучаемые гемодинамические параметры с 3-го по 12 мес. от начала заболевания не изменяются. При патологическом ремоделировании отмечается достоверное увеличение КДО на 16% к 6 мес. и 40% к 12 мес. от начала заболевания по сравнению с исходными данными. Увеличение УО является статистически значимым только к 12 мес. и составляет 45% по сравнению с показателями 3 мес. Однако достоверного роста ФВ не происходит, поскольку сократимость миокарда не увеличивается. Об этом свидетельствует увеличение КСО на 14% (p>0,05) к 6 мес. и 32% (р<0,05) к 12 мес. Таким образом, в группе с ПРЛЖ на основании изучения параметров гемодинамики выявлена отчётливая тенденция к дилатации полости ЛЖ, что по литературным сведениям, является прогностически неблагоприятным признаком. 3 В связи с тем, что до настоящего времени не установлена роль гемостатических нарушений в патогенезе структурно-функциональной перестройки миокарда в постинфарктном периоде, проведен анализ состояния различных звеньев гемостаза в динамике заболевания с учётом характера ремоделирования ЛЖ . Анализ состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с разным характером ремоделирования миокарда позволяет отметить следующие общие закономерности: При АРЛЖ достоверных изменений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза как правило, не наблюдается. При ПРЛЖ в динамике отмечается рост параметров САТ и ИАТ по сравнению с исходными значениями. Установлены достоверные различия показателей САТ и ИАТ между группами больных, перенесших ИМ с АРЛЖ и ПРЛЖ на 6 и 12 мес. от начала заболевания. Эти данные свидетельствуют о повышенной реактогенной способности Т в группах с ПРЛЖ. В то же время ДАТА у больных с ПРЛЖ достоверно ниже к концу периода наблюдения по сравнению с аналогичными показателями у больных с АРЛЖ, что свидетельствует о более высокой прочности и стабильности тромбоцитарных агрегатов. Реализация тромбогенной опасности зависит и от состояния коагуляционного гемостаза, которое определяляется на основание ТЭГ и коагулограммы плазмы крови. В группах с ПРЛЖ уровень фибриногенаБ, растворимого фибрина и фибрин-мономерных комплексов достоверно выше, чем аналогичные показатели в группах с АРЛЖ. Это указывает на более высокую степень активации коагуляционного гемостаза в группах с ПРЛЖ. Выявленные изменения свидетельствуют о наличии тромбинемии и являются дополнительными факторами, приводящими к увеличению вязкости плазмы и усилению агрегации эритроцитов (АЭ). Большое количество продуктов расщепления Ф и РФ наряду с изменением условий циркуляции вызывает резкое ухудшение коронарного кровотока и перфузии тканей с их гипоксией (вследствие нарушения транспортной функции Э), увеличение нагрузки на миокард и снижение сократительной функции. По результатам определения ТЭГ у всех больных в динамике заболевания отмечается достоверное ускорение фазы свёртывания крови (k), повышение максимальной амплитуды (Ма) ТЭГ, увеличение коэффициента коагуляции (Сi) и коэффициента максимальной эластичности сгустка (Е). Эти данные свидетельствуют об усилении коагуляционных свойств крови. Обращает внимание достоверно более выраженная гиперкоагуляция у больных с ПРЛЖ, что подтверждает характер изменения Сi. Он выше в группах с ПРЛЖ на 26% (6 мес.) и 32% (12 мес.) соответственно по сравнению с группами с АРЛЖ. 4 В условиях выраженного гиперкоагуляционного потенциала представляет интерес исследование роли физиологических антикоагулянтов. Среди них одним из самых важных является антитромбин (АТ). В группах с ПРЛЖ уровень АТ достоверно ниже, чем у больных с АРЛЖ. Эта разница составляет 16, 25 и 25% к 3, 6 и 12 мес. от начала заболевания соответственно. Видимо у больных с АРЛЖ антикоагулянтные функции эндотелия нарушены в меньшей степени. Увеличение выработки АТ направлено на нейтрализацию дополнительно образующегося тромбина в процессе заболевания, что рассматривается как компенсаторная реакция. Таким образом, нами выявлена более высокая степень компенсаторных возможностей гемостаза у больных с АРЛЖ, чем у пациентов с ПРЛЖ. В группах с АРЛЖ ОФА достоверно выше по сравнению с значениями в группах с ПРЛЖ. Это подтверждается более коротким временем лизиса эуглобулинового сгустка крови. Разница составляет 18,9%, 19,6%, 16% (р<0,05) на 3, 6 и 12 мес. от начала заболевания соответственно. Надо полагать, выявленные изменения носят компенсаторный характер в ответ на повышенный коагуляционный потенциал в группах с АРЛЖ. В то же время в группах с ПРЛЖ реакция системы фибринолиза характеризуется торпидностью. Это приводит к дисбалансу между величиной коагуляционного потенциала и фибринолизом в группах с ПРЛЖ. Уровень ПДФ достоверно выше в группах с АРЛЖ по сравнению с ПРЛЖ. Очевидно, что высокий уровень ПДФ также свидетельствует о компенсаторной активации ферментативного фибринолиза в ответ на гиперкоагуляцию в общем кровотоке в группах с адекватной перестройкой миокарда. В группах с ПРЛЖ эти изменения подтверждают торпидность ферментативного фибринолиза. У больных с АРЛЖ значения гематокрита на 15% к 6 мес. и 12 мес. ниже, чем у больных с ПРЛЖ. Повышенный уровень гематокрита свидетельствует о сгущении крови, что является, вероятно, дополнительным патогенетическим фактором, усугубляющим гипоксию миокарда. ССЭ выше в группах с адекватной перестройкой миокарда по сравнению с аналогичными показателями у больных с ПРЛЖ. Эритроциты, обладающие более высокой свободной седиментацией, способны энергичнее проникать в капиллярную сеть и отдавать кислород тканям. Итак у больных в позднем постинфарктном периоде регистрируются выраженные нарушения первичного гемостаза: сохраняется высокой способность тромбоцитов к агрегации, как спонтанной, так и индуцированной, при сниженной дезагрегации тромбоцитарных комплексов. Активировано плазменно-коагуляционное звено гемостаза, приводящее к коагулопатии потребления различной степени компенсации. Формируются выраженные нарушения на микроциркуляторном уровне. Снижена антисвёртывающая активность. Фибринолиз компенсаторно повышен, 5 очевидно, за счёт ферментативного звена. Это приводит к результирующей гиперкоагуляции в общем кровотоке к 6 и 12 мес. после ИМ. На основании установленных закономерностей разработан способ прогнозирования течения постинфарктного периода. У больных через 2 мес. после острого ИМ определяется коэффициент коагуляции. При величине Сi более 2,8 усл. ед. прогнозируют неблагоприятное течение постинфарктного периода (постинфарктная стенокардия, повторный ИМ, внезапная смерть, прогрессирующая стенокардия). При значении коэффициента менее 2,7- неосложнённое течение реабилитационного этапа в течение 1 года наблюдения. Определённый интерес представлял анализ изменений параметров липидного спектар сыворотки крови в зависимости от характера структурно-функциональной перестройки миокарда в рзличные сроки от начала заболевания. На слайде показана динамика показателей липидограммы у больных с ПРЛЖ по отношению к данным у больных с АРЛЖ с 3 по 12 мес от начала заболевания. Как видно из графиков у больных с ПРЛЖ во все сроки наблюдения уровень ОХ и ЛПНП и ЛПОНП был выше, а уровень ЛПВП ниже, чем в группе с АРЛЖ. Наиболее выраженные различия отмечались по значениям ИА и уровню ТГ. Значение ИА при ПРЛЖ в 1,5-2 раза и уровень ТГ на 25% превышают показатели у больных с АРЛЖ во все сроки наблюдения. Высокие концентрации ЛПНП и ЛПОНП, обнаруженные при ПРЛЖ, могут способствовать их накоплению в мембранах красных клеток крови. В результате повышается жёсткость и уменьшается способность эритроцитов к деформации и прохождению через капиллярное русло. Таким образом, в структуре липидограммы наиболее информативными и патогенетически связанными с характером ремоделирования ЛЖ, с нашей точки зрения, являются ИА и уровень ТГ. Значения этих показателей у больных, перенесших ИМ с ПРЛЖ, достоверно выше аналогичных показателей у пациентов с АРЛЖ. По-видимому, активность атеросклеротического процесса косвенно влияет на функциональное состояние миокарда в постинфарктном периоде и тем самым лимитирует адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы. С целью уточнения характра взаимосвязей между основными показателями гемодинамики, липидного спектра сыворотки крови и гемостаза проведен корреляционный анализ изучаемых параметров. Обнаружена корреляция между ключевым показателем гемодинамики конечным диастолическим размером и индексом атерогенности, а также триглицеридами плазмы крови, спонтанной агрегацией тромбоцитов, растворимым фибрином и коэффициентом коагуляции. Наиболее тесная связь отмечается между Сi и КДР (r = 0,52). Наличие достоверных связей между Сi и другими параметрами гемостазиограммы (РФ, ГТ, АЭ) позволяет рассматривать коэффициент коагуляции как интегративный показатель 6 сотояния системы гемостаза. Усиление гиперкоагуляции в общем кровотоке, повышение вязкости крови являются важными патогенетическими факторами, способствующими увеличению размеров ЛЖ и, по-видимому, патологическому ремоделированию. Выраженность корреляций между параметрами центральной гемодинамики, показателями гемостаза и липидного спектра сыворотки крови находятся в тесной патогенетической связи с характером ремоделирования ЛЖ в течение 1-го года после ИМ. Таким образом, проведенный корреляционный анализ подтверждает наличие связи между показателями гемодинамики, гемостаза и липидограммы в постинфарктном периоде. Это доказывает необходимость коррекции представленных нарушений на амбулаторном этапе наблюдения. Правильная тактика повышает эффективность вторичной медикаментозной профилактики ИМ. Представляется, что эти системы являются важными гомеостатическими механизмами, стабилизация которых будет способствовать предупреждению развития осложнений в постинфарктном периоде. В целях повышения эффективности вторичной медикаментозной профилактики ИМ у рандомизированной группы больных в схему терапии наряду с аспирином в дозе 160 мг/сут. и базисными средствами в схему терапии включён ралофект в дозе 600 мг/сут. Изменение основных показателей гемостазиограммы под влиянием различной антиагрегантной терапии по отношению к исходным данным представлено на слайде Среди показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза наиболее существенным является влияние предложенной комбинации препаратов на величину САТ. У больных, находящихся на терапии А регистрируется повышение САТ через 12 мес. после начала заболевания на 19% , р<0,05. Сочетанная терапия А и Р вызывает достоверное снижение САТ уже через 6 мес. на 24% через 12 мес. Эти изменения могут быть обусловлены усилением антиагрегантных эффектов А и Р. Известно, что А является ингибитором циклооксигеназы, а Р - ингибитор фосфодиэстеразы циклического 3-5 аденозинмонофосфата и циклического 3-5 гуанилмонофосфата, а также - стимулятор синтеза простациклина. При приёме А наблюдается достоверное повышение уровня ФМК и РФ. Сочетанная терапия А и Р не вызывает изменения концентрации Ф в динамике заболевания, но сопровождается уменьшением уровня ФМК, РФ. Это особенно важно, так как установлено, что даже при нормальном содержании фибриногена в крови, но высокой концентрации продуктов его распада может наблюдаться патологическая агрегация эритроцитов. При использовании аспирина АЭ достоверно повышается на 21% к 6 мес. и 25% к 12 мес. от начала заболевания. 7 Предложенная комбинация А и Р вызывает достоверное снижение АЭ максимально к 12 мес. от начала заболевания на 23,5% по сравнению с данными от начала наблюдения ( т. е. 3 мес). При приёме А наблюдается достоверное увеличение времени лизиса эуглобулинового сгустка и снижение концентрации ПДФ и ФГ. На фоне комбинированной терапии к 12 мес. от начала заболевания по сравнению с исходными данными выявлено достоверное повышение концентрации ПДФ и рост уровня ФГ. Это свидетельствует об активации как ферментативного, так и неферментативного звеньев фибринолиза. На фоне терапии А отмечается достоверное укорочение ф. свёртывания крови, повышение Ма ТЭГ и увеличение Сi, наиболее выраженное к концу срока наблюдения. Отмечается также недостоверное укорочение ф. свёртывания крови. Применение А и Р приводит к достоверному удлиннению фазы свёртывания крови, снижению Ма ТЭГ кривой и коэффициента коагуляции. Полученные результаты, вероятно, связаны с тем, что эффект терапии Р не ограничивается только антиагрегантным действием, но также связан с усилением антикоагулянтного процесса. Как нами показано, гиперкоагуляция является одним из важных патогенетических факторов, способствующих патологическому ремоделированию ЛЖ и развитию осложнений в постинфарктном периоде. Полученные факты подчёркивают преимущества комбинированной терапии А и Р для вторичной профилактики ИМ. При применении А происходит повышение ИА на 22% к 12 мес. от начала заболевания без достоверного изменения концентрации ТГ. На фоне приёма А и Р отмечается перераспределение различных классов липопротеидов в пользу антиатерогенных форм, что в результате приводит к снижению ИА на 21%, p<0,05, и уменьшению концентрации ТГ на 27%, р<0,05, к 12 мес. от начала заболевания по сравнению с исходными показателями. Способность к нормализации соотношения различных классов липопротеидов и гипотриглицеридемическое действие могут быть объяснены -адреноблокирующим эффектом ралофекта (Kukovetz W.R., 1977). Согласно полученным данным, сочетанное применение А и Р позволяет добиться положительной динамики параметров гемостаза, соотношения различных классов липопротеидов и, несомненно обеспечит повышение эффективности вторичной профилактики ИМ. Результаты выполненного исследования суммированы в 6 выводах. Последние разрешите не зачитывать, т.к. они изложены в представленном аудитории автореферате. Благодарю за внимание. 8