Заявление на страхование Росгосстрах

Приложение № 2
к Правилам добровольного страхования
права собственности и других вещных
прав на недвижимое имущество
(недвижимость)
АНКЕТА - ЗАЯВЛЕНИЕ
о добровольном страховании права собственности и других вещных прав
на недвижимое имущество (недвижимость)
(заполняется Страхователем)
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1.
Страхователь
1.1. ФИО/Наименование юридического лица (полное,
сокращенное)
1.2. Адрес регистрации/Юридический адрес
Черепнина Антонина Васильевна
1.3. Адрес фактического проживания/местонахождения
г. Москва, 4-я Сокольническая ул., д. 1, корп. 1, кв. 39
1.4. Дата и место рождения
03.07.1960, с.Петровское Башмаковского района Пензенской области
г. Москва, 4-я Сокольническая ул., д. 1, корп. 1, кв. 39
1.5. Сведения о государственной регистрации
(дата, регистрирующий орган, ОГРН, ИНН)
1.6. ОКВЭД(для юр. лиц, ИП)
1.7. Номер телефона: домашний / служебный/мобильный
1.8. Паспорт
Серия 4507
№
917559
выдан ОВД
«Сокольники» города Москвы 25.07.2005 код подразделения 772-004
1.9. Гражданство
РФ
1.10. Семейное положение
2. Выгодоприобретатель
*(данный раздел заполняется в том случае, если Страхователь и Выгодоприобретатель не совпадают)
2.1. ФИО/Наименование юридического лица (полное,
сокращенное)
2.2. Адрес регистрации/Юридический адрес
2.3. Адрес фактического проживания/местонахождения
2.4. Дата и место рождения
2.5. Сведения о государственной регистрации
(дата, регистрирующий орган, ОГРН, ИНН)
2.5. ОКВЭД(для юр. лиц, ИП)
2.6. Номер телефона: домашний / служебный/ мобильный
2.7. Паспорт
2.8. Гражданство
2.9. Семейное положение
3. СВЕДЕНИЯ О НЕДВИЖИМОМ ИМУЩЕСТВЕ, НА КОТОРОЕ ПРАВО СОБСТВЕННОСТИ ИЛИ ДРУГИЕ ВЕЩНЫЕ
ПРАВА ПОДЛЕЖАТ СТРАХОВАНИЮ
3.1. Объект страхования в настоящее время находится в собственности:
Страхователя
единоличной
иного лица
общей долевой
Укажите собственника (-ов) недвижимого имущества на момент
оформления Заявления (Ф.И.О., дату рождения либо наименование
организации)
общей совместной
Петров Алексей Олегович, год рождения: 28.05.1987, место рождения: гор.
Москва, гражданство: РФ, пол: мужской, паспорт гражданина РФ: серия 4509
№ 094664, выдан 28.06.2007 Отделением по району Перово ОУФМС России
по гор. Москве в ВАО, код подразделения 770-056, зарегистрированный по
адресу: г. Москва, ул. Металлургов, д.30, кв.7;
Федоров Михаил Никонович, год рождения: 25.06.1964, место рождения:
гор. Москва, гражданство: РФ, пол: мужской, паспорт гражданина РФ: серия
4510 № 254178, выдан 24.07.2009 Отделением по району Перово ОУФМС
России по гор. Москве в ВАО, код подразделения 770-056,
зарегистрированный по адресу: г. Москва, ул. Металлургов, д.30, кв.7;
Федоров Михаил Михайлович, год рождения:07.11.1997, место рождения:
гор. Москва, гражданство: РФ, пол: мужской, паспорт гражданина РФ: серия
4511 № 547342, выдан 06.12.2011 Отделом УФМС России по гор. Москве по
району Перово, код подразделения 770-056, зарегистрированный по адресу: г.
Москва, ул. Металлургов, д.30, кв.7;
3.2. Вид страхуемого права: собственности  пожизненного наследуемого владения земельным участком  постоянного (бессрочного)
пользования земельным участком  сервитут  хозяйственного ведения  оперативного управления имуществом  аренды  иное 
_______________________
(Подпись Страхователя)
_____________________________________________________________________________________________________________
3.3. Вид недвижимого имущества: здание  сооружения  квартира  нежилое помещение индивидуальный жилой дом земля иное
_______________________________________________________________________________________________________
3.4. Наличие обременения: не обременено обременено:
право пожизненного проживания залог сервитут  аренда иное  ________________________________________________________
Указать данные лица, чьими правами обременено недвижимое имущество___________________________________________________________
3.5. Адрес места нахождения недвижимого имущества г. Москва, ул. Металлургов, д. 30 , кв. 7
__________________________________________________________________________________________________________________________
3.6. Характеристика недвижимого имущества: общая площадь 44,9 кв.м: кадастровый/условный номер ________________________;
Категория земель и разрешенное использование (для земельных участков)___________________________________________________________
3.7. Сколько раз и кому отчуждалось (передавалось) имущество:
 купля-продажа
количество сделок ______________
даты ______________________________________________________
 дарение
количество сделок ______________
даты ____________________________________________________
 наследование по _________________________ количество сделок ____________ даты _________________________________________
 аренда
количество сделок ____________ даты __________________________________________________________
 иное ________________________________________ количество сделок ______________ даты ___________________________________
3.8. Наименование лица, проводившего сделку:
риэлторская организация_______________________________________  частный маклер __________________________________________
 непосредственно участники сделки ______________________________ доверенное лицо _________________________________________
3.9. Стоимость недвижимого имущества на момент оформления Заявления:7 000 000 руб.
Основания для оценки ________________________ инвентаризационный номер ________________________ стоимость (оценка)
___________________
3.10. Наименование органа, осуществившего последнюю Гос. регистрацию: ______________________________________________________
Дата регистрации ______________________________ кадастровый номер ____________________________________________
3.11. Дополнительные характеристики недвижимого имущества:
Являлись ли недвижимое имущество и права на него
объектом судебных споров?
 Да
 Нет
Предоставлены следующие документы, имеющие
существенное значение для заключения договора
страхования и определения степени риска
 копия документа, подтверждающего необходимые полномочия органов управления
юридических лиц на совершение сделок с недвижимым имуществом на _____ л.
копия документов, подтверждающих приобретение, прекращение, ограничение,
обременение права собственности и других вещных прав на недвижимое имущество
(копии: свидетельств о Государственной регистрации прав, договоров куплипродажи, аренды, соглашений и иных документов на _____ л.
иные
документы:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________всего____ л.
* Представленные документы отметьте значком v, а недостающие допишите
 одного владельца
совместную (долевую)
Доля Заявителя (в %) _______________
 есть
 нет
Недвижимое имущество перешло в собственность
Наличие
граждан,
зарегистрированных
по
месту
нахождения недвижимого имущества
Наличие граждан, незарегистрированных по месту
нахождения недвижимого имущества, но имеющих право
на данную жилую площадь (ранее призванных в армию,
выписанных в места лишения свободы, в детские
воспитательные учреждения и т.д.)
Заключённые или заключаемые договоры страхования в
отношении данного риска с другими Страховщиками
Если «Да», то укажите дату и характер претензии, сумму претензии,
решение суда
 есть
 нет
 есть Наименование Страховщика ________________________________
Номер договора страхования (полиса) _______________________________
Срок действия с ________________ по ____________________________
Страховая сумма _____________________ руб.
 нет
Оговорка для Страхователей – физических лиц
Настоящим Страхователь подтверждает свое согласие на обработку, использование, передачуСтраховщиком в порядке, устанавливаемом
заключаемым Договором страхования и/или Правилами страхования, на условиях которых предполагается заключение Договора,
перечисленных в настоящем заявлении и в Договоре и/или Правилах страхования персональных данных Страхователя для осуществления
страхования по Договору страхования, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по
Договору, администрирования Договора, а также в целях информирования Страхователя о других продуктах и услугах Страховщика.
Перечень действий с персональными данными, в отношении которых дано мое согласие, включает: сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передачу
персональных данных третьим лицам в том числе, Выгодоприобретателю, указанному в разделе 2 настоящей Анкеты-Заявления, в другие
страховые (перестраховочные) организации при осуществлении перестрахования (в том числе на трансграничную передачу); в организации,
осуществляющие проверку деятельности Страховщика в соответствии с действующим законодательством; в соответствующие
организации и компетентные органы при урегулировании убытков. При этом такие организации имеют право осуществлять действия
(операции) с персональными данными, аналогичные действиям, которые вправе осуществлять Страховщик.
Согласие действует на период действия Договора страхования, неотъемлемой частью которого является настоящее заявление и на
протяжении 5 лет после его прекращения и может быть отозвано мною посредством направления в адрес страховой компании
письменного уведомления.
Дата:
“______” ___________________ 20___ г.
Подпись___________________
ФИО____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление, соответствуют действительности, и
будут являться частью Договора страхования. Согласен с тем, что, на основании сообщенных мною сведений, Страховщик имеет право
произвести индивидуальную оценку риска, принимаемого на страхование, с применением необходимых поправочных коэффициентов к
базовой тарифной ставке.
На
основании
указанных
данных
прошу
осуществить
страхование
риска
утраты
права
_______________________________________________________________________________________________(указать вид страхуемого права) на
недвижимое имущество на страховую сумму _________________________ рублей.
Дата:
“______” ___________________ 20___ г.
Подпись______________ / _____________/
М П (для юр.л.)