Приложение №1 Заявление на страхование

Приложение №1 к Правилам страхования
рисков предпринимательской деятельности (редакция № 1)
Заявление на страхование рисков предпринимательской деятельности
1. Заявление на страхование рисков предпринимательской деятельности представлено в Акционерное
общество «Страховая Компания Опора» от:
1.1. Организационно-правовая форма и наименование Организации:
1.2. Юридический адрес:
Индекс:
1.3. Почтовый адрес (если отличается от Юридического адреса):
Индекс:
1.4. ИНН:
1.5. ОКПО:
1.6. WEB страница:
1.7. Кол-во работающих сотрудников:
1.8. Наша Организация входит в состав концерна/холдинга/группы компаний:
1.9. Головная
компания:
1.10. Местоположение
ГК:
2. По вопросам, связанным с информацией, указанной в Заявлении-анкете, связываться с:
2.1. Контактное лицо (ФИО):
2.2. Телефон:
2.3. ФАКС:
2.4. Электронная почта:
3. Наша Организация осуществляет следующий вид деятельности (при наличии лицензии – указать номер, дату
выдачи, вид деятельности):
3.1. Вид деятельности:
3.1.1. Производство
3.1.2. Торговля
3.1.3. Работы
3.1.4. Услуги
3.1.5. Иное (укажите)
3.2. Реализуемые Товары/ Работы/ Услуги:
3.3. Стаж работы в указанной области:
4. Страховой случай:
Факт возникновения у Страхователя убытков, размер которых признан Страховщиком, наступивших в
результате нарушения обязательств контрагентами Страхователя при осуществлении предусмотренной
договором страхования предпринимательской деятельности
Факт возникновения у Страхователя убытков, размер которых подтверждён вступившим в законную
силу решением суда, наступивших в результате нарушения обязательств контрагентами Страхователя
при осуществлении предусмотренной договором страхования предпринимательской деятельности
Факт банкротства Страхователя в результате возникновения у него убытков, размер которых
подтверждён вступившим в законную силу решением суда, наступивших в результате нарушения своих
обязательств контрагентами Страхователя или изменения условий предпринимательской деятельности
при осуществлении предусмотренной договором страхования предпринимательской деятельности
Факт банкротства Страхователя, приведшего к невозможности выполнения Страхователем обязательств
перед контрагентами Страхователя, заключившими с ним договоры займа в качестве займодавцев, в
результате возникновения у него убытков, размер которых подтвержден вступившим в законную силу
решением суда, наступивших в результате нарушения своих обязательств контрагентами Страхователя
или изменения условий предпринимательской деятельности при осуществлении предусмотренной
договором страхования предпринимательской деятельности
Факт банкротства Страхователя, приведшего к невозможности выполнения Страхователем обязательств
перед клиентами Страхователя, заключившими с ним договоры займа, в результате возникновения у
него убытков, размер которых подтверждён вступившим в законную силу решением суда, наступивших
в результате нарушения своих обязательств контрагентами Страхователя или изменения условий
предпринимательской деятельности при осуществлении предусмотренной договором страхования
предпринимательской деятельности
Факт возникновения у Страхователя убытков, наступивших в результате изменения условий
осуществляемой Страхователем предпринимательской деятельности по независящим от него
обстоятельствам
5. Срок страхования:____________________________________________________________________________________________
6. Франшиза (условная/безусловная):___________________________________________________________________________
7. Порядок оплаты страховой премии:__________________________________________________________________
(единовременно/в рассрочку)
8. Иная информация: _____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
9. К заявлению приложены следующие документы:
9.1.________________________________________________________________________________________________________________
9.2._________________________________________________________________________________________________________________
9.3._________________________________________________________________________________________________________________
9.4._________________________________________________________________________________________________________________
9.5._________________________________________________________________________________________________________________
НАСТОЯЩИМ ЗАЯВИТЕЛЬ ПОДТВЕРЖДАЕТ, ЧТО ДАННЫЕ, УКАЗАННЫЕ В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ, СЛУЖАЩИЕ
ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ, ЯВЛЯЮТСЯ ПОЛНЫМИ И ДОСТОВЕРНЫМИ НА ДАТУ
ПОДПИСАНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ.
Заявитель (ФИО):
Должность Заявителя:
Подпись:
Дата подписания: