Руководителю________________________ ____________________________________

Руководителю________________________
(наименование уполномоченного
____________________________________
государственного учреждения Омской области,
___________________________________________
находящегося в ведении Министерства труда
___________________________________________
и социального развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим
на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы
на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других
заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также
умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы
Я, _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания)
Наименование документа,
удостоверяющего личность
Номер (серия) документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения
прошу назначить пособие на погребение членам семей или лицам, взявшим
на себя организацию похорон граждан, погибших в результате
катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой
болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской
катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие
чернобыльской катастрофы (далее - пособие), предусмотренное Законом
Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
К заявлению прилагаются:
1) _____________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________.
Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:
N счета __________________________________________________ в филиале
N __________________ отделения банка _______________________________.
(наименование кредитной организации)
"__" ____________ 20__ г.
Подпись заявителя __________________
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и
социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,
ул. Яковлева, 6, _________________________________________________,
(наименование уполномоченного государственного учреждения
Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального
развития Омской области)
расположенному по адресу: ______________________________________
__________________________________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование,
распространение,
обезличивание,
блокирование,
уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку
персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об
отзыве настоящего согласия.
"__" _________ 20__ г. __________________ __________________________
(подпись заявителя)
(инициалы, фамилия заявителя)
Регистрационный номер заявления: ________________________
Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ г.
_______________
(подпись)
__________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
От ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ____________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ________________________
Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ г.
_______________
(подпись)