На правах рукописи ЖДАНОВ ЮРИЙ СЕРГЕЕВИЧ

На правах рукописи
ЖДАНОВ
ЮРИЙ СЕРГЕЕВИЧ
РОЛЬ ПОЛИМОРФИЗМА НЕКОТОРЫХ ГЕНОВ-КАНДИДАТОВ
В ФОРМИРОВАНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ РАССТРОЙСТВ
ПРИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь – 2011
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор
Ягода Александр Валентинович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Амиянц Владимир Юрьевич
доктор медицинских наук, профессор,
Канорский Сергей Григорьевич
Ведущая организация
Ростовский государственный
медицинский университет
Защита диссертации состоится «25» октября 2011 г.
в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ
ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Ставропольской
государственной медицинской академии
Автореферат разослан «–––––» ––––––––––––––––– 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Д 208.098.01
доктор медицинских наук,
профессор
А.С. Калмыкова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Дисплазии соединительной ткани (ДСТ) –
это наследственные нарушения соединительной ткани мультифакториальной природы, объединенные в синдромы и фенотипы на основе общности
внешних и/или висцеральных признаков и характеризующиеся многообразием клинических проявлений – от доброкачественных субклинических
форм до полиорганной и полисистемной патологии с прогредиентным течением. Несмотря на полиорганность поражений, ведущей патологией при
ДСТ, существенно влияющей на качество жизни пациентов, является патология сердечно-сосудистой системы, которая может проявляться у больных уже в детском и юношеском возрасте. Наличие пролапса митрального
клапана (ПМК) относит пациента в группу риска неблагоприятного течения сердечно-сосудистых заболеваний и развития серьезных осложнений,
таких как внезапная смерть, нарушения ритма и проводимости, инфекционный эндокардит, транзиторные ишемические атаки, тромбоэмболии,
прогрессирование митральной регургитации и возникновение сердечной
недостаточности (Барт Б.Я., 2003; Гладких Н.Н., 2009; Яковлев В.М. и соавт., 2010; Chesler E., 1983; Carolei A., 1993; Blum A., 2001). Но некоторые клиницисты вообще не рассматривают малые аномалии сердца
(МАС) как патологическое состояние в связи со значительной распространенностью и в большинстве случаев с благоприятным течением
(Ревишвили А., 2004; Boudoulas, H., 2001). Поэтому вопрос о клинической значимости и прогнозе у лиц с ПМК остается открытым и требует
решения. Одним из перспективных направлений в изучении наследственной предрасположенности к различным заболеваниям является поиск полиморфных маркеров генов-кандидатов, продукты которых могут быть
прямо или косвенно вовлечены в развитие данной патологии, а также выявление их ассоциации с риском заболевания и формированием возможных осложнений. Комплексное изучение генетических маркёров сердечнососудистой патологии (в частности, генов ренин-ангиотензиновой системы
– РАС и генов, связанных с развитием эндотелиальной дисфункции), установление их взаимосвязи с фенотипическими и клиническими проявлениями ДСТ позволит уточнить неизвестные этиопатогенетические аспекты
патологии, включая малые аномалии сердца, обогатит клиническую практику новыми диагностическими и прогностическими критериями, будет
способствовать раннему выявлению сердечно-сосудистых заболеваний,
прогнозированию характера течения, исходов и осложнений, позволит
планировать и проводить эффективные профилактические и лечебные мероприятия пациентам с ДСТ.
Цель исследования. Определение клинической и прогностической
значимости полиморфизма генов контролирующих эндотелиальную функ-
3
цию и ренин-ангиотензиновую систему у пациентов с дисплазией соединительной ткани.
Задачи исследования:
1. Изучить у пациентов с ДСТ распространенность генотипов и аллелей
генов ангиотензин-превращающего фермента (ACE), эндотелина-1 (END1),
эндотелиальной синтетазы оксида азота (NOS3), рецептора 1 типа ангиотензина-II (AGT2R1) ответственных в том числе за развитие сердечнососудистых заболеваний.
2. Установить взаимосвязь полиморфных вариантов изучаемых генов с основными синдромами и фенотипами, отдельными клиническими вариантами малых аномалий сердца.
3. Установить роль изучаемых генетических маркеров в формировании и в
темпах развития сердечного ремоделирования.
4. Определить типы реакций на физическую нагрузку и выраженность
синдрома вегето-сосудистой дистонии во взаимосвязи с генетическими
маркерами.
5. Определить плазменное содержание ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) у пациентов с ДСТ, оценить зависимость показателя от генотипа гена ACE, связь со степенью выраженности структурнофункционального ремоделирования миокарда и особенностями регуляции
АД.
6. На основе полученных результатов и анализа популяционных данных
выделить среди больных ДСТ лиц с высоким риском формирования сердечно-сосудистой патологии, высокими темпами сердечного ремоделирования и имеющих склонность к формированию гипертензивных реакций.
Научная новизна работы. Впервые проведена клиникоинструментальная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с дисплазией соединительной ткани в совокупности с изучением некоторых генетических маркеров. Определение генотипов полиморфных
маркеров генов АCE, NOS3, END1, AGT2R1 позволило впервые оценить
распространённость их различных аллелей среди больных с ДСТ Ставропольского края. Впервые с учетом генетических характеристик сердечнососудистых заболеваний в других популяциях был оценен генетический
риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ДСТ.
Впервые определена ассоциация DD генотипа полиморфного маркера ID
гена ACE, генотипа Asn/Asn гена END1 и Asp/Asp генотипа гена NOS3 с
синдромом ПМК и принадлежность генотипов Asn/Asn и Asp/Asp к миксоматозной дегенерации клапанов. Впервые оценена выраженность структурно-функционального ремоделирования миокарда при основных синдромах и фенотипах ДСТ, особенно в группе пациентов с синдромом
ПМК. Впервые установлен значительный вклад генотипа Asn/Asn гена
END1 в процесс структурно-функционального ремоделирования сердца у
пациентов с ДСТ. Впервые определены высокие темпы ремоделирования у
4
молодых больных с ПМК при генотипах DD гена ACE и Asp/Asp гена
NOS3. Впервые охарактеризованы генетические параметры гипертонического типа реакции на физическую нагрузку у молодых пациентов с ДСТ,
каковыми явились DD генотип гена ACE, Asn/Asn генотип гена END1 и
C/C генотип гена AGT2R1, установлена ассоциация синдрома вегетососудистой дистонии с генотипами DD, Asn/Asn, Asp/Asp соответствующих генов. Впервые определен высокий уровень АПФ в плазме крови
больных ДСТ с гипертоническим типом реакции на нагрузку и признаками
ремоделирования миокарда, ассоциированный с генотипом DD гена ACE.
Практическая значимость. Продемонстрирована необходимость
генотипирования полиморфных маркеров генов АCE, NOS3, END1,
AGT2R1 у пациентов с ДСТ с целью выделения генотипов неблагоприятных в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний. Доказана
возможность
определения
перспектив
и
темпов
структурнофункционального ремоделирования сердца у больных с пролапсом митрального клапана посредством выявления генотипа DD гена ангиотензинпревращающего фермента, генотипа Asp/Asp гена эндотелиальной синтетазы оксида азота и определения плазменной концентрации АПФ, что позволяет планировать и осуществлять меры первичной профилактики. С целью
раннего установления склонности больных с ДСТ к формированию гипертензивных реакций, синдрома вегето-сосудистой дистонии предложено
типировать гены ACE, END1, AGT2R1. Выявление генотипов DD, C/C,
Asn/Asn соответствующих генов позволит выделить среди пациентов с
ДСТ категорию лиц высокого риска формирования гипертонической болезни. По итогам исследования создан генетический портрет пациента с
ДСТ, имеющего повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний в
целом, и отдельных его проявлений в виде сердечного ремоделирования и
гипертензивных реакций.
Основные положения, выносимые на защиту:
- неблагоприятные и протективные полиморфные маркёры I/D гена ACE,
А1166С гена AGT2R1, Glu298Asp гена NOS3 и Lys198Asn гена END1 у пациентов с дисплазией соединительной ткани – жителей Ставропольского
края;
- ассоциация синдрома ПМК с определенными генотипами генов ACE,
END1, NOS3, сочетание генотипа Asn/Asn с тремя сердечными микроаномалиями, а генотипов Аsn/Asn гена END1 и Asp/Asp гена NOS3 с миксоматозной дегенерацией ПМК;
- сопряженность критериев структурно-функционального ремоделирования сердца с синдромом ПМК, тесная связь выраженности ремоделирования с генотипом Аsn/Asn гена END1 и темпов ремоделирования – с генотипами DD гена ACE, Asp/Asp гена NOS3;
- обусловленность гипертонического типа реакции на физическую нагрузку и формирования синдрома вегето-сосудистой дистонии генотипами
5
DD гена ACE, Аsn/Asn гена END1, C/C гена AGT2R1 и Asp/Asp гена эндотелиальной синтетазы оксида азота;
- связь ремоделирования сердца и гипертонического типа реакции на
нагрузку с высоким уровнем АПФ у пациентов с ДСТ, определяемым при
генотипе DD гена ангиотензин-превращающего фермента.
Личный вклад автора. Диссертантом лично составлены план, программа и определены задачи исследования, проведены сбор и обработка
медицинской информации, подготовка материала к лабораторным исследованиям (ПЦР-анализу), математико-статистическая обработка результатов. Все пациенты осмотрены лично автором. Под руководством автора
выполнялась одномоментная нагрузочная проба, при его участии пациентам проведены все инструментальные и генетические исследования. На
основании анализа полученных результатов сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.
Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы первичного сосудистого отделения кардиологического профиля для лечения больных с острым коронарным синдромом муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №3» г. Ставрополя и кардиологического
отделения регионального сосудистого центра государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский
краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи». Полученные данные используются в лекциях и на практических
занятиях по терапии, кардиологии со студентами лечебного факультета и
слушателями института последипломного образования Ставропольской
государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертационного
исследования изложены в 11 печатных работах, три из которых опубликованы в изданиях, рекомендуемых ВАК (Вестник РГМУ. Журнал Российского государственного медицинского университета, 2008; Медицинский
вестник Северного Кавказа, 2010; Медицинский вестник Северного Кавказа, 2011).
Основные положения диссертационной работы доложены на XVI
итоговой научной конференция студентов и молодых ученых (Ставрополь,
2008); VIII съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-наДону, 2009); IV национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии, внутренних болезней №2 с
курсом эндокринологии, пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики (семейной медицины) и эндокринологии ИПДО Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2011).
Объëм и структура диссертации. Диссертация изложена на 168
страницах машинописного текста, содержит 70 таблиц, 11 рисунков, 7
6
клинических наблюдений, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 237 источников литературы, из которых 88 наименований на русском языке и 149 – на иностранном.
Диссертационная работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научноисследовательской программы №18 «Профилактическая медицина».
Номер государственной регистрации 01201064384.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. В исследование были включены
102 пациента с ДСТ (70 мужчин и 32 женщины), находившихся на обследовании в Ставропольском краевом клиническом кардиологическом диспансере и в Ставропольском краевом клиническом центре специализированных видов медицинской помощи, а также проходивших обследование
врачебной комиссии при Ставропольском краевом военкомате. У всех было получено информированное согласие на исследование.
Возраст обследованных с ДСТ варьировал от 16 до 29 лет (средний
возраст – 21,36±0,87 лет). Критерии включения: наличие эхокардиографически верифицированного ПМК и/или других малых аномалий сердца; отсутствие сопутствующей патологии сердца; отсутствие хронических заболеваний внутренних органов, опорно-двигательного аппарата; отсутствие
наследственных болезней соединительной ткани (синдромов Марфана,
Элерса-Данлоса, несовершенного остеогенеза).
Контрольную группу составили 50 практически здоровых людей (30
мужчин и 20 женщин) в возрасте от 16 до 30 лет (средний возраст 19,5±0,2
года) без внешних и эхокардиографических признаков ДСТ, с отсутствием
отягощенного по сердечно-сосудистым заболеваниям анамнеза, постоянно
проживающих в Ставропольском крае.
Для диагностики широко распространенных диспластических синдромов и фенотипов у больных с ДСТ использовали классификацию, разработанную группой экспертов ВНОК «Наследственные нарушения соединительной ткани», на основании которой было сформировано 3 группы
пациентов: с синдромом ПМК (58 человек), с марфаноидной внешностью
(24 человека), с неклассифицируемым фенотипом (20 человек). Других
диспластичеких синдромов и фенотипов выделено не было.
Одинаково часто при эхокардиографии встречались сочетание ПМК
1 степени с аномально расположенной хордой (АРХ) левого желудочка
(35,3%) и ПМК 2 степени с АРХ (35,3%). Реже регистрировались комбинции 3-х МАС – ПМК в сочетании с АРХ и аневризмой межпредсердной
перегородки (АМПП) – 10,8%. Изолировано ПМК 1-й степени встретился
у 9,8% пациентов, а ПМК 2-й степени – у 3,9%.
7
Пролабирование передней створки митрального клапана отмечено в
90% случаев, обеих створок – в 10%. Степень митральной регургитации не
превышала II. Миксоматозная дегенерация клапанных створок выявлялась
у 56,9% больных ПМК. Выраженность миксоматозной дегенерации соответствовала первой, то есть минимальной, степени.
Частота афонического ПМК составила 34,3%, аускультативных проявлений – 65,7%.
Подавляющее число больных ДСТ (73,5%) предъявляли жалобы характерные для вегето-сосудистой дистонии.
Изменения на электрокардиограмме в виде нарушений сердечного
ритма зарегистрированы у 62,7% пациентов с ДСТ. Нарушения ритма носили доброкачественный характер и обычно свидетельствовали о лабильности вегетативной нервной системы. Наиболее частыми формами аритмий были синусовая тахикардия (30,4%), нарушения внутрижелудочковой
проводимости (39,2%), наджелудочковая экстрасистолия (49%).
Наряду со стандартным клинико-лабораторным обследованием проводили антропометрические измерения, анализ внешних стигм дисморфогенеза, клинико-генеалогический анализ, эходопплеркардиографию («Vivid-3», Израиль). Рентгенологические исследования опорно-двигательного
аппарата и УЗИ органов брюшной полости, почек выполнялись только в
плановом порядке («Aloka-1700», Япония). Выделение геномной ДНК из
лимфоцитов крови проводили методом фенол-хлороформной экстракции.
Типирование
полиморфных
маркеров
I/D
гена
ангиотензинпревращающего фермента, Glu298Asp гена эндотелиальной синтетазы оксида азота третьего типа, Lys198Asn гена эндотелина-1, A1166C гена сосудистого рецептора 1 типа ангиотензина-II проводили методом полимеразной цепной реакции. Сывороточную концентрацию ангиотензинпревращающего фермента определяли методом иммуноферментного анализа («R&D Systems», USA).
Всем пациентам выполняли простую одномоментную нагрузочную
пробу: 20 глубоких приседаний за 30 секунд. АД измеряли до нагрузки,
после нагрузки на 1-й, 3-й и на 5-й минутах восстановительного периода. В
зависимости от уровня АД, оценивали реакцию по типам.
Для проведения статистического анализа данных применяли пакет
программ Statistica 6.0 for Windows, SPSS 13.0 for Windows. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и стандартную ошибку
(М±m). Для непрерывных числовых показателей был проведён анализ распределения и критериев его соответствия нормальному. При попарном
сравнении параметров, имеющих нормальное распределение, использовался t-критерий Стьюдента, при множественных сравнениях вводилась поправка Бонферони. В случаях несоответствия изучаемых признаков нормальному распределению для статистического анализа применяли непараметрические методы сравнения – тесты Mann-Whitney и Kruskal-Walus. С
8
целью выявления и характеристики связей между переменными вычисляли
коэффициент ранговой корреляции Пирсона и Спирмена. Дискретные величины сравнивали по критерию χ2, Пирсона и точного критерия Фишера.
Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при
р<0,05. Для установления связи влияния генов в несвязанных группах вычисляли отношение шансов (ОШ) c определением 95% доверительного интервала (ДИ).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Была изучена частота встречаемости полиморфных маркеров генов
АCE, NOS3, END1, AGT2R1 у пациентов с ДСТ и здоровых лиц в Ставропольской популяции. Варианты гена ACE I и D распределились среди обследованных пациентов с ДСТ следующим образом: 27 больных (26,5%)
имели II генотип, 28 (27,4%) – DD, а 47 (46,1%) пациентов были гетерозиготными; частоты аллелей I и D составили 0,49 и 0,51 соответственно. В
контрольной группе 64% имели II генотип, 6% – DD, а 30% пациентов оказались гетерозиготными; частоты аллелей I и D составили 0,79 и 0,21 соответственно. А и С варианты гена AGT2R1 распределились у пациентов с
ДСТ следующим образом: 47 (46,1%) имели А/А генотип, 13 (12,7%) – С/С,
а 42 (41,2%) пациента были гетерозиготными по изучаемым аллелям; частоты аллелей А и С составили 0,66 и 0,34 соответственно. В контрольной
группе 37 человек (74%) имели А/А генотип, 13 (26%) пациентов были гетерозиготными по изучаемым аллелям, генотип С/С отсутствовал; частоты
аллелей А и С составили 0,87 и 0,13 соответственно. Распределение Asn и
Lys вариантов гена END1среди пациентов с ДСТ показало, что 14 больных
(13,7%) имели Asn/Asn генотип, 43 (42,2%) – Lys/Lys, 45 (46,1%) пациентов
были гетерозиготными; частоты аллелей Asn и Lys составили 0,36 и 0,64
соответственно. В контрольной группе 40 (80%) обследованных имели
Lys/Lys генотип, 10 (20%) пациентов были гетерозиготными по изучаемым
аллелям, генотип Asn/Asn отсутствовал; частоты аллелей Asn и Lys составили 0,79 и 0,21 соответственно. Glu и Asp варианты гена NOS3 распределились среди пациентов с ДСТ следующим образом: 53 больных (51,9%)
имели Glu/Glu генотип, 11 (10,8%) – Asp/Asp, 38 (37,3%) пациентов были
гетерозиготными; частоты аллелей Glu и Asp составили 0,71 и 0,29 соответственно. В контрольной группе 37 человек (74%) имели Glu/Glu генотип, 1 (2%) – Asp/Asp, а 12 (24%) пациентов были гетерозиготными по изучаемым аллелям; частоты аллелей Glu и Asp составили 0,86 и 0,14 соответственно. Таким образом, генотип DD и аллель D гена ACE в группе пациентов с ДСТ встречались чаще, чем в группе контроля, для которой оказались характерны генотип II и аллель I (p<0,001). Генотип С/С и аллель C
гена AGT2R1 в группе пациентов с ДСТ встречались чаще, чем в группе
контроля, где чаще определялись генотип A/A и аллель A (p<0,001). В
группе больных ДСТ по сравнению с контролем генотип Asn/Asn гена
9
END1 встречался чаще, чем генотип Lys/Lys, а аллель Asn – чаще, чем аллель Lys (p<0,001). Генотип Glu/Glu гена NOS3 чаще встречался в группе
контроля, чем у больных ДСТ (p<0,001).
Анализ распределения полиморфных маркеров генов с определением показателя отношения шансов и его доверительного интервала позволил выделить ассоциации генотипов у пациентов с ДСТ которые могут
расцениваться как неблагоприятные или, напротив, протективные по риску
развития сердечно-сосудистых заболеваний (на основании мета-анализов
контролируемых исследований). В группе ДСТ отношение шансов для генотипа DD равнялось 5,92 (95% ДИ, 1,70-20,59), по генотипу II 0,20 (95%
ДИ, 0,09-0,41). Для аллеля D у пациентов с ДСТ отношение шансов было
3,8 (95% ДИ, 2,20-6,67) в противовес 0,26 (95% ДИ, 0,15; 0,45) по аллелю I.
Таким образом ассоциация генотипа DD (аллель D) с ДСТ может расцениваться как неблагоприятная по риску развития сердечно-сосудистых заболеваний. Генотип II (аллель I), напротив, может расцениваться как протективный.
У больных ДСТ отношение шансов для генотипа С/С гена AGT2R1
составило 7,93 (95% ДИ, 1,10-62,09), по генотипу A/A – 0,30 (95% ДИ, 0,140,63), для аллеля C отношение шансов было 3,34 (95% ДИ, 1,74-6,41) в
противовес 0,29 (95% ДИ, 0,15-0,57) по аллелю A. Соответственно ассоциация генотипа С/С и аллель C с ДСТ может расцениваться как неблагоприятная по риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, тогда как генотип A/A (аллель A) может характеризоваться как протективный.
В группе ДСТ отношение шансов для генотипа Asn/Asn гена
END1=8,59 (95% ДИ, 1,10-66,99), для аллеля Asn=5,01 (95% ДИ, 2,4510,23). Отношение шансов для генотипа Lys/Lys=0,18 (95% ДИ, 0,08-0,40),
для аллеля Lys=0,19 (95% ДИ, 0,09-0,40). Ассоциация с Asn/Asn может расцениваться как неблагоприятная по риску развития сердечно-сосудистых
заболеваний при ДСТ, ассоциация с Lys/Lys – как протективная.
При изучении связи полиморфного маркёра Asp/Glu гена NOS3 не
получено достоверных отличий ни для одного генотипа в группе больных
ДСТ.
У пациентов с соединительнотканной дисплазией при сопутствующем синдроме ВСД достоверно чаще встречались гомозиготы по аллелям D гена ACE, аспарагина гена END1 и аспарагиновой кислоты гена
NOS3.
В зависимости от синдрома или фенотипа ДСТ, генотип DD гена
ACE чаще встречался у пациентов с синдромом ПМК по сравнению с
группой больных, имеющих неклассифицируемый фенотип (p<0,05). Гомозиготы по аллелю Asn гена END1 и гомозиготы по аллелю Asp гена
NOS3 чаще выявлялись при синдроме ПМК по сравнению с марфаноидной
внешностью (p<0,05).
10
Генотип С/С гена AGT2R1 чаще ассоциировался с комбинацией ПМК
1-й и 2-й степени в сочетании с АРХ по сравнению с пациентами, имеющими изолированный ПМК (p<0,05). Генотип Asn/Asn гена END1 был чаще ассоциирован с комбинацией из трех аномалий сердца
(ПМК+АРХ+АМПП) (p<0,05).
Анализ ассоциации полиморфных маркеров изучаемых генов с ПМК
показал, что носителями генотипа Asn/Asn гена END1 и Asp/Asp гена NOS3
чаще являются пациенты с миксоматозной дегенерацией в сравнении с
контролем и с больными ПМК без миксоматоза (p<0,05).
При анализе морфофункциональных показателей сердца с учетом
синдрома и фенотипов ДСТ (табл. 1) оказалось, что они находились в пределах норм, установленных для здорового населения. Однако в сравнении
с контрольной группой пациенты с синдромом ПМК и обоими фенотипами
имели по ряду позиций отличающиеся структурно-функциональные показатели, что может быть признаком начальных процессов ремоделирования
миокарда. При этом наиболее значительные отклонения от нормы были
установлены в группе пациентов с синдромом ПМК.
Таблица 1
Результаты эхокардиографического исследования у пациентов в зависимости от синдрома и фенотипов ДСТ и у здоровых
Размеры
сердца
Синдром
ПМК
МарфаноидНеклассифи- Здоровые
ная внешцируемый
ность
фенотип
Р1-2
Р1-3
(n=58)
(n=24)
(n=20)
(n=50)
1
2
3
Ао, см
2,56±0,07
2,44±0,06
2,42±0,04
2,45±0,04 нд
нд
ЛП, см
3,39±0,05*
3,30±0,06*
3,03±0,06*
2,42±0,01 нд
0,01
КДР, см
5,03±0,07*
4,89±0,08*
4,69±0,07*
4,36±0,02 нд
0,01
КСР, см
3,18±0,05*
2,98±0,08*
2,93±0,07*
2,62±0,01 0,02 0,01
КДО,мл
122,07±3,88*
113,83±4,77*
102,75±3,77
86,12±0,9 нд
0,01
КСО,мл
41,42±1,47*
35,50±2,16*
33,75±2,12*
25,31±0,3 0,03 0,01
ТМЖП, см 0,83±0,01
0,85±0,03
0,80±0,02
0,79±0,01 нд
нд
ТЗСЛЖ, см 0,86±0,01*
0,85±0,03
0,81±0,02
0,79±0,01 нд
нд
ММЛЖ, г
151,28±5,55*
145,61±10,27* 124,59±4,83
106,8±1,5 нд
0,01
ФВ ЛЖ, % 65,38±0,42
66,29±0,72
67,15±0,56
65,62±0,3 нд
нд
ПЖ, см
2,23±0,02*
2,23±0,04
2,19±0,04
2,13±0,07 нд
нд
ПП, см
2,5±0,1
2,4±0,1
2,2±0,03
2,2± 0,03
нд
нд
УО, мл
80,55±2,58
78,33±3,60
68,99±2,01
60,81±0,9 нд
нд
* – р < 0,05 в сравнении со здоровыми (критерий Ньюмена-Кейлса); нд – нет достоверности
Сопоставимые данные были получены при рассмотрении индексированных к площади поверхности тела показателей ЭхоКГ. При этом больные с ДСТ вне зависимости от синдрома и фенотипа имели достоверно более высокие индексированные параметры ЛП, КДО, КСО, ММЛЖ по
сравнению со здоровыми, а пациенты из группы синдрома ПМК – по срав11
нению с неклассифицируемым фенотипом. Наличие миксоматозной дегенерации ПМК более четко ассоциируется со структурно-функциональным
ремоделированием миокарда, что особенно хорошо прослеживается при
оценке индексированных параметров.
Не выявлено ассоциации между определенным носительством генотипов генов ACE, AGT2R1 и гена NOS3 с показателями ЭхоКГ.
При анализе гена END1 было установлено (табл. 2), что гомозиготы
по аллелю Asn в сравнении с гомозиготами по аллею Lys имели более высокие показатели Ао, ЛП, КДР, КСР, КДО, КСО, ММЛЖ, УО и более низкое значение ФВ ЛЖ. Анализ индексированных параметров также показал
достоверно более высокие значения ЛП, КДО, КСО, ММЛЖ у носителей
генотипа Asn/Asn по сравнению с Lys/Lys (p<0,001), что указывает на негативное влияние генотипа Asn/Asn на процесс ремоделирования миокарда.
Таблица 2
Результаты эхокардиографического исследования у пациентов с ДСТ
в зависимости от варианта генотипа полиморфного маркера Lys198Asn гена END1
Размеры
сердца
Ао, см
ЛП, см
КДР, см
КСР, см
КДО, мл
КСО, мл
ТМЖП, см
ТЗСЛЖ, см
ММЛЖ, г
ФВ ЛЖ, %
ПЖ, см
УО, мл
ДСТ (n=102)
Asn/Asn
(n=14)
2,99±0,23
3,76±0,07
5,30±0,1
3,38±0,11
138,03±5,6
47,56±3,59
0,83±0,03
0,87±0,03
167,88±15,67
63,5 ±0,71
2,22±0,03
90,47±7,22
Lys/Asn
(n=45)
2,50±0,04
3,34±0,05
4,98±0,05
3,05±0,15
118,60±3,94
38,22±1,42
0,86±0,02
0,87±0,02
146,36±6,33
65,49±0,47
2,20±0,03
76,26±2,00
Lys/Lys
(n=43)
2,36±0,05
3,22±0,05
4,88±0,1
3,07±0,05
113,21±2,97
36,00±1,65
0,80±0,01
0,83±0,01
135,44±4,96
66,28±0,52
2,24±0,03
75,21±2,65
p (критерий НьюменаКейлса)
р LysLys /
р AsnAsn /
AsnAsn
LysAsn
0,001
0,231
0,001
0,939
0,007
0,989
0,006
0,765
0,002
0,988
0,009
0,711
0,687
0,451
0,549
0,337
0,021
0,391
0,017
0,478
0,941
0,637
0,011
0,945
Основные показатели эхокардиографического исследования были
проанализированы в динамике через 4 года у 26 пациентов с ДСТ, из которых 10 относились к группе с синдромом ПМК, 6 – к группе с марфаноподобной внешностью и 10 – к группе с неклассифицируемым фенотипом.
В течении 4 лет в группе пациентов с синдромом ПМК произошло
достоверное увеличение параметров КСР, КДР, левого предсердия, конечного диастолического и систолического объемов ЛЖ и снижение ФВ ЛЖ.
При марфаноидной внешности и неклассифицируемом фенотипе достоверных изменений структурно-функциональных показателей сердца в динамике не наблюдалось. У больных с синдромом ПМК и изначально сопоставимыми данными ЭхоКГ через 4 года наблюдения определялись более
12
высокие, чем при марфаноидной внешности и неклассифицируемом фенотипе размеры ЛП, КСР, КСО левого желудочка, а также более низкая ФВ
ЛЖ. Размеры КДР и КДО у больных ПМК сохранили исходно более высокие значения в сравнении с обоими фенотипами, а КДО при марфаноидной
внешности стал через 4 года больше, чем у пациентов с неклассифицируемым фенотипом.
Большой интерес представляли данные изучения влияния генетических факторов на темпы структурно-функционального ремоделирования
сердца. При этом группу с ремоделированием составили в основном пациенты с синдромом ПМК (табл. 3 и 4).
Таблица 3
Распределение генотипов гена ACE в зависимости от наличия или отсутствия ремоделирования сердца
Генотип
ACE,
аллели
II
ID
DD
I
D
Пациенты с ДСТ (%)
с ремоделирова- без ремоделиронием сердца
вания сердца
10
37,5
20
50
70
12,5
20
62,5
80
37,5
ОШ
ДИ
0,18
0,25
16,33
0,15
6,66
0,02; 1,85
0,04; 1,56
2,19; 121,42
0,04; 0,55
1,80; 24,67
Таблица 4
Распределение генотипов гена NOS3 в зависимости от наличия или отсутствия ремоделирования сердца
Генотип
NOS3,
аллели
Glu/Glu
Asp/Glu
Asp/Asp
Glu
Asp
Пациенты с ДСТ (%)
с ремоделирова- без ремоделиронием сердца
вания сердца
20
43,75
30
43,75
50
12,5
35
65,6
65
34,4
ОШ
0,32
0,55
7,00
0,28
3,54
ДИ
0,05;
0,10;
1,01;
0,08;
1,09;
2,02
2,94
48,31
0,91
11,46
Установлена ассоциация темпа ремоделирования сердца с генотипом DD и аллелем D гена ACE, а также с генотипом Asp/Asp и аллелем Asp
гена NOS3, данные генотипы и аллели встречались чаще в группе ПМК по
сравнению с группами без ремоделирования (p<0,05). Аллель I гена ACE и
Glu гена NOS3 чаще встречались у пациентов без ремоделирования
(p<0,05); возможно, эти гены играют протективную роль в процессах ремоделирования сердца у пациентов с ПМК.
Нами разработан алгоритм стратификации пациентов с ДСТ в зависимости от синдрома/фенотипа в группу риска раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний, прогнозирования риска ремоделирования
13
миокарда. Если у пациентов с ДСТ выявляются гомозиготность по аллелю
D гена ACE, по аллелю аспарагиновой кислоты гена эндотелиальной синтетазы оксида азота, то они попадают в группу риска более высокого темпа ремоделирования сердца, а наличие гомозиготности по аспарагину гена
эндотелина-1, может быть ассоциировано с более выраженным уровнем
ремоделирования. Как следствие носители DD, Asp/Asp, Asn/Asn генотипов
попадают в группу повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Данный алгоритм может быть широко использован в том числе при проведении медицинских осмотров.
Оценка результатов одномоментной функциональной пробы показала, что пациенты с ДСТ чаще отвечали на нагрузку атипическими видами
реакции – гипертоническим и астеническим (p<0,05), в контрольной группе достоверно чаще определялся нормотонический ответ на нагрузку
(p<0,05). Гипертонический вид реакции был более характерен для пациентов с синдромом ПМК (p<0,05). Выявлена ассоциация DD генотипа полиморфного маркера ID гена ACE, генотипа Asn/Asn гена END1 и генотипа
CC полиморфного маркера A1166C гена AGT2R1 с гипертоническим типом
реакции у пациентов с ДСТ по сравнению с другими типами ответов на
нагрузку (p<0,05).
При сравнении плазменной концентрации АПФ у больных ДСТ с различными генотипами гена ACE, оказалось, что наибольшее количество
фермента определялось при генотипе DD гена ACE и составило 109 нг/мл.
При генотипе II уровень АПФ был минимальным. При сравнении между
группами ДСТ и здоровых людей уровень АПФ был более высоким у
больных при генотипах ID (69,35±2,1 против 51,28±1,57 нг/мл, p=0,001) и
DD (109,69±3,03 против 90,68±3,01 нг/мл, p=0,03), что указывает на зависимость уровня фермента не только от генотипа гена ACE, но и от других
факторов.
В зависимости от типа реакции АД на функциональную пробу с
нагрузкой средний уровень АПФ определялся наибольшим при гипертоническом типе реакции. У пациентов из группы ремоделирования сердца
средний уровень фермента был выше по сравнению с пациентами без ремоделирования.
Обнаружена прямая корреляционная зависимость плазменной концентрации АПФ и показателей ЛП, КДР, КСР, КДО, КСО в группе с сердечным ремоделированием (p=0,03). Таким образом, определение фенотипического продукта гена АCE – ангиотензин-превращающего фермента
может использоваться наряду с изучением гена для оценки темпа структурно-функционального ремоделирования сердца.
Развитие осложнений ПМК у пациентов с ДСТ есть результат действия внешних факторов (гиподинамия, стресс, плохое питание), различных иммунологических сдвигов, эндотелиально-тромбоцитарной дисфункции, ряда неизвестных пока факторов и конечно же генетически обу14
словленных состояний. Это следует учитывать при анализе влияния полиморфизма того или иного отдельно взятого гена на развитие и течение соединительнотканной дисплазии.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ВЫВОДЫ
У пациентов с дисплазией соединительной ткани – жителей Ставропольского края установлены тесные ассоциации генотипа DD (Dаллеля) гена АСЕ, генотипа СС (С-аллеля) гена АGT2R1, генотипа
Asn/Asn (аллеля Asn) гена END1 как свидетельство возможного неблагоприятного влияния на функцию эндотелия и риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний. Протективными в этом отношении могут считаться генотип II (аллель I) гена АСЕ, генотип АА (аллель А) гена AGT2R1, генотип Lys/Lys (аллель Lys) гена END1 и генотип Glu/Glu гена NOS3.
Синдром пролапса митрального клапана ассоциирован с генотипом
DD полиморфного маркера ID гена АСЕ, генотипами Asn/Asn гена
END1 и Asp/Asp гена NOS3. Генотип Asn/Asn при этом закономерно
сочетался с комбинацией трех сердечных микроаномалий, генотип
СС гена AGT2R1 – c комбинацией пролабированного митрального
клапана и аномально расположенными хордами в левом желудочке.
Больные с миксоматозной дегенерацией ПМК были носителями генотипов Аsn/Asn и Asp/Asp соответственно генов END1 и NOS3.
При всех синдромах и фенотипах соединительнотканной дисплазии
определены изменения эхокардиографических параметров сердца.
Наиболее тесно критерии структурно-функционального ремоделирования были сопряжены с синдромом пролапса митрального клапана
в виде более высоких показателей объема полостей и массы миокарда, более низкой фракции выброса левого желудочка.
Установлен вклад генетических маркеров в процесс сердечного ремоделирования. Значительный уровень ремоделирования ассоциирован с генотипом Asn/Asn гена END1. Темпы ремоделирования (в течение четырех лет наблюдения) оказались наиболее высокими у молодых пациентов с синдромом пролапса митрального клапана при
генотипах DD (аллель D) гена ACE и Asp/Asp (аллель Asp) гена NOS3.
С гипертоническим типом реакции на физическую нагрузку у молодых пациентов с дисплазией соединительной ткани чаще ассоциированы DD генотип полиморфного маркера ID гена АСЕ, генотип
Asn/Asn гена END1 и генотип СС полиморфного маркера А/С гена
AGT2R1. Синдром вегето-сосудистой дистонии был у этих больных
ассоциирован с генотипами DD, Asn/Asn, а также Asp/Asp гена NOS3.
Содержание ангиотензин-превращающего фермента в плазме крови
пациентов с дисплазией соединительной ткани было повышено –
особенно при гипертоническом типе реакции на нагрузку и у паци15
ентов с ремоделированием сердца. Наиболее высокий уровень фермента определялся при генотипе DD, наименьший – при генотипе II
гена АСЕ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У молодых пациентов с дисплазией соединительной ткани проводить
типирование полиморфных маркеров генов END1, AGT2R1, ACE и
NOS3 для выделения генотипов неблагоприятных в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний с целью планирования лечебно-профилактических мероприятий в этой группе больных.
2. У больных пролапсом митрального клапана типировать гены АСЕ
(выявление генотипа DD) и NOS3 (выявление генотипа Asp/Asp), а
также определять плазменную концентрацию АПФ для оценки перспектив и темпов структурно-функционального ремоделирования
сердца.
3. У пациентов с дисплазией соединительной ткани осуществлять типирование генов АСЕ, AGT2R1 и ЕND1 для выявления генотипов
DD, C/C и Asn/Asn причастных к формированию гипертензивных реакций.
1.
2.
3.
4.
5.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Жданов, Ю.С. Влияние полиморфизма гена АПФ в развитии пролапса митрального клапана / Ю.С. Жданов // Вестник РГМУ. Журнал
Российского государственного медицинского университета. – 2008. № 2 (61). – С. 25-26.
Жданов, Ю.С. Влияние полиморфного маркера Lys198Asn гена
END1 на процессы ремоделирования миокарда у пациентов с малыми аномалиями сердца / Ю.С. Жданов // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2010. - №2 – С. 75-76.
Жданов, Ю.С. Ангиотензин-конвертирующий фермент и его генетическая детерминанта у пациентов с дисплазией соединительной ткани / Ю.С. Жданов, А.В. Ягода // Медицинский вестник Северного
Кавказа. – 2011. - №3. С. 89-90.
Ягода, А.В. Ассоциации полиморфных маркеров гена ангиотензинпревращающего фермента и гена ангиотензина-II рецептора типа 1 у
пациентов с малыми аномалиями сердца / А.В. Ягода, Ю.С. Жданов,
И.В. Авилов // Вестник Российской военно-медицинской академии.
2007. – Приложение 2 (18).- С. 155.
Жданов, Ю.С. Полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента и уровень артериального давления у лиц с дисплазией соединительной ткани / Ю.С. Жданов // Материалы XVI итоговой научной
конференции студентов и молодых ученых СГМА. – Ставрополь,
2008. – С. 289-290.
16
6. Жданов, Ю.С. Полиморфизм гена эндотелина-1 и дисрегуляция артериального давления у пациентов с малыми аномалиями сердца /
Ю.С. Жданов, А.В. Ягода, Н.Н. Гладких // Интеграция научной кардиологической мысли, оптимизация диагностики, инновационные
технологии лечения, доказательная медицина, многофакторная первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
– залог здоровья российской нации в ХХI веке: Материалы VII съезда кардиологов ЮФО. – Ростов-на-Дону, 2008. – С. 251-252.
7. Ягода, А.В. Полиморфизм некоторых генов, контролирующих эндотелиальную функцию, и дисрегуляция артериального давления у пациентов с малыми аномалиями сердца / А.В. Ягода, Ю.С. Жданов //
Повышение качества и доступности кардиологической помощи: материалы Российского национального конгресса кардиологов. –
Москва, 2008. – С. 425-426.
8. Жданов Ю.С. Роль полиморфизма некоторых генов-кандидатов в
контроле эндотелиальной функции у пациентов с сердечными микроаномалиями / Ю.С. Жданов, А.В. Ягода, Н.Н. Гладких // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2008. - №2. – С. 26-29.
9. Ягода, А.В. Генетические предикторы сердечно-сосудистого риска у
пациентов с пролапсом митрального клапана / А.В. Ягода, Ю.С.
Жданов // Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями – новые подходы и
перспективы: материалы VIII съезда кардиологов ЮФО. – Ростов-наДону, 2009. – С. 78-79.
10.Ягода, А.В. Влияние гена ангиотензин-превращающего фермента на
эхокардиографические параметры сердца у пациентов с малыми
аномалиями сердца / А.В. Ягода, Ю.С. Жданов // Четвертый национальный конгресс терапевтов. Сб. материалов. – Москва, 2009. – С.
294.
11.Ягода, А.В. Роль гена ангиотензин-конвертирующего фермента в
определении риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с
сердечными микроаномалиями /А.В. Ягода, Ю.С. Жданов // Сборник материалов юбилейной всероссийской научно-практической
конференции, посвященной 50-летию организации Дагестанского
научного общества терапевтов. – Махачкала, 2010.– С. 327-331.
АМПП
Ао
АПФ
АРХ
ДСТ
КДО
Список использованных сокращений
– аневризма межпредсердной перегородки
– диаметр основания аорты
– ангиотензин-превращающий фермент
– аномально расположенная хорда
– дисплазия соединительной ткани
– конечный диастолический объем
17
КДР
КСО
КСР
ЛЖ
ЛП
ММЛЖ
ОШ
ПЖ
ПМК
ПП
ТЗСЛЖ
ТМЖП
УО
ФВ ЛЖ
ЭхоКГ
ACE
AGT2R1
END1
NOS3
– конечный диастолический размер
– конечный систолический объем
– конечный систолический размер
– левый желудочек
– левое предсердие
– масса миокарда левого желудочка
– отношение шансов
– правый желудочек
– пролапс митрального клапана
– правое предсердие
– толщина задней стенки левого желудочка
– толщина межжелудочковой перегородки
– ударный объем
– фракция выброса левого желудочка
– эхокардиография
– ангиотензин превращающий фермент
– рецептор 1 типа ангиотензина-II
– эндотелин-1
– эндотелиальная синтетаза оксида азота
18