Результаты оценки состояния здоровья населения
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН АО « МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА» УДК 614.2: 613.3 — 628.1 На правах рукописи Терешкевич Дмитрий Петрович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В ЗОНЕ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО БЕДСТВИЯ ПРИАРАЛЬЯ 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора PhD Научный руководитель: д.м.н. Шарбаков А. Ж Республика Казахстан Астана, 2011г. СОДЕРЖАНИЕ НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ 1 АНТРОПОГЕННОЕ ИЗМЕНЕНИЕ КАЧЕСТВЕННОГО СОСТАВА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ВЛИЯНИЕ ЕЁ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ НА ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ МЕСТНОГО НАСЕЛЕНИЯ (Обзор литературы) 1.1 Изменение состояние окружающей среды в результате техногенной деятельности человека 1.2 Гигиенические проблемы комплексных исследований в условиях интенсивного загрязнения среды обитания человека различными токсикантами 1.3 Изменение состояние здоровья местного населения и медико-демографических показателей в результате техногенной деятельности человека 2 ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 3 ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРИАРАЛЬЯ 3.1 Состояние земельных ресурсов и процессы опустынивания в Приаралье 3.2 Состояние атмосферного воздуха 3.3 Состояние водных ресурсов 3.4 Состояния качества почвы 3.5 Состояние радиационной безопасности 3.6 Факторы риска для здоровья населения на исследуемой территории 4 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВЕДУЩИХ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ И НЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАСЕЛЕНИЯ ПРОЖИВАЮЩИХ, В ПРИАРАЛЬСКОМ РЕГИОНЕ 4.1 Анализ заболеваемости населения Кызылординской области по данным обращаемости и медицинских осмотров 4.2 Влияние внешней среды в зоне экологической 4 5 6 10 10 18 22 30 40 41 44 49 54 57 60 67 71 катастрофы на формирования здоровья детского населения 5 ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРОЖИВАЮЩЕГО В ЭКОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПОЛУЧНЫХ РЕГИОНАХ КЫЗЫЛОРДИНСКОЙ ОБЛАСТИ 6 ОСНОВНЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРОВЕДЕНИЮ КОМПЛЕКСНОЙ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ НАПРЯЖЕННОСТИ МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ В РЕГИОНАХ И НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТАХ 6.1 Критерии эколого-гигиенической оценки степени напряженности медико-экологической ситуации по показателям изменения здоровья населения 6.2 Оценка потенциального риска здоровью населения, связанного с загрязнением окружающей среды 6.3 Комплексная санитарно-экологическая экспертиза степени напряженности медико-экологической ситуации ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ПРИЛОЖЕНИЕ 105 113 118 125 129 132 133 136 141 152 НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ В настоящей диссертации использованы следующие стандарты и нормативные документы: - Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18 сентября 2009 года №194-IVЗКР. - Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к водоисточникам, хозяйственно-питьевому водоснабжению, местам культурно-бытового водопользования и безопасности водных объектов» от 28 июля 2010 года № 554. - Нормы радиационной безопасности (НРБ-99). - Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности» от 29.07.2010 года № 565. - Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию и эксплуатации детских оздоровительных объектов» от 03 августа 2010 года № 593. - Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 августа 2010 года № 661 «Об утверждении санитарных правил «Санитарноэпидемиологические требования к организации и проведению санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении больных вирусными гепатитами». - Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 сентября 2010 года № 755 «Об утверждении санитарных правил «Санитарноэпидемиологические требования к условиям хранения и срокам реализации скоропортящихся пищевых продуктов». -Приказ. Министра здравоохранения Республики Казахстан Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения» от 23 июля 2010 года № 533. - Постановление Правительства Республики Казахстан «Об учете дозовых нагрузок населения от всех видов излучения» №1272, 2003 год. - РД 52.04.186-89 «Руководством по контролю загрязнения атмосферы». - ГОСТ 17.2.3.01-86 «Атмосфера. Правила контроля качества воздуха населенных пунктов». ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ АД – артериальное давление АГИУВ- Алматинский государственный институт усовершенствования врачей АМН – академия медицинских наук ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ГНИЛ – государственная научно-исследовательская лаборатория ГОСТ – государственный стандарт ГСЭН – государственный санитарно-эпидемиологический надзор МЗ – Министерство здравоохранения НИИ – научно-исследовательский институт НРБ – нормы радиационной безопасности МОН – Министерство образования науки ПДК – предельно допустимые концентрации ПДУ – предельно допустимые уровни ПК – персональный компьютер РК – Республика Казахстан СанПиН – санитарные правила и нормы СНиП – строительные нормы и правила СНГ – содружество независимых государств ЧСС – частота сердечных сокращений ФР – факторы риска ЦНС – центральная нервная система MS - Microsoft мЗв - микрозиверт - единица измерения эффективной дозы излучения ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. В последние годы в Казахстане много внимания уделяется Приаралью. Сложная экологическая обстановка в этом районе, связанная с агрохимическими загрязнениями, которые значительно ухудшили физико-химические свойства воды реки Сыр Дарьи и привели к изменению климатогеографических условий целого региона, что оказало самое неблагоприятное воздействие на здоровье населения, физическое половое развитие подрастающего поколения [1,2,3]. Особое внимание, как ученых, так и работников здравоохранения, привлекают проблемы качества здоровья населения в экологически неблагополучных регионах Казахстана. Исследованиями ведущих ученых стран СНГ [4] доказано негативное воздействие загрязнения окружающей среды на здоровье различных групп населения [5]. Известно также, что социальная среда оказывает влияние на здоровье людей, как через материальные условия жизни, так и через психическое восприятие самой социальной среды, а в условиях экологического неблагополучия трудно определить преимущественное влияние отдельных ее факторов на здоровье. Отсутствие разумного управления земельными и водными ресурсами привело к тому, что площадь водосбора Аральского моря стала регионом экологической катастрофы. В 1991 году Правительственная Программа по спасению Аральского моря и восстановлению экологического равновесия в Приаралье, установила границы данного региона, разделяя его на зоны различных экологических уровней по медико-биологическим, санитарным и другим индикаторам. Различные зоны ухудшения экологической ситуации обозначены как «зона катаклизмов» (наихудшая) и зона «предкризиса» (менее пострадавшая). Аральский и Казалинский районы относятся к зоне катаклизмов. Они расположены на побережье Аральского моря и в пределах дельты реки Сырдарьи [6,7]. В Приаралье остаются самыми высокими показатели общей и детской заболеваемости, снизилась продолжительность жизни. Регистрируется высокий уровень различных уродств - среди новорожденных, младенческой смертности, бесплодия [8]. В Приаралье рядом исследователей изучено воздействие пестицидов на здоровье взрослого населения и установлено увеличение частоты заболеваний желудочно-кишечного тракта, в частности, печени и желчного пузыря, язв и гастритов, выявлено атипическое течение токсических гепатитов у жителей [9]. Наиболее чувствительным барометром на воздействие окружающей среды являются дети и подростки. Известно, что одним из ранних и чувствительных показателей ответной реакции организма на вредное воздействие окружающей среды является состояние иммунной системы. Работами ряда авторов показано угнетение иммунной реактивности, ухудшение адаптационно - приспособительных реакций организма и развитие иммунологической недостаточности у детей, проживающих в Аральском регионе [10]. Снижение иммунологической реактивности организма приводит к развитию ряда заболеваний. Рядом авторов при изучении состояния здоровья детей установлены различные отклонения. Выявлен комплекс глубоких изменений в состоянии здоровья подрастающего поколения, выражающийся в увеличении частоты заболеваний органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы, аллергических, нарушений осанки, задержек физического и полового развития [11-12]. Наблюдается омоложение и рост онкозаболеваний среди детей и подростков Кызылординской области, причиной которых, как полагают исследователи, являются соле-пестицидные смеси и повышенный уровень радиации [13,14]. Неблагоприятное действие экологических факторов проявляется увеличением нарушений со стороны центральной нервной системы (психические расстройства, снижение интеллекта) [15]. У детей так же, как и у взрослых увеличилась анемий, заболеваний желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы. У 1/3 исследованных детей проживающих в регионе Приаралья выявлен геликобактерный гастрит [16]. Имеются работы, в которых выявлены генетические нарушения от воздействия экологических факторов Приаралья. Исследования врачей медико-генетической консультации города Кызылорды выявили широкий спектр системных наследственных заболеваний скелета [17]. Аральская проблема, как крупнейшая экологическая катастрофа планеты, приобрела острейший характер. Интенсивное опустынивание и устойчивые необратимые процессы деградации окружающей природной среды, ухудшение условий жизни, рост заболеваемости вызвали новые социально-экономические и экологические ситуации, требующие законодательного решения и правового регулирования мер социальной защиты населения, проживающего в экологически неблагоприятных районах [18]. Согласно Постановлению Верховного Совета Казахской ССР от 18.01.1992 года "О неотложных мерах по коренному преобразованию условий проживания населения Приаралья" в целях социальной защиты населения Казахстанской части Приаралья, сохранения и поэтапного восстановления Аральского моря объявлены зоной экологического бедствия все районы Кзыл - Ординской области и г. Кзыл - Орда, Байганинский, Иргизский, Мугоджарский, Темирский, Челкарский районы Актюбинской области, Арысский (в том числе г. Арысь), Отрарский, Сузакский, Туркестанский (в том числе г. Туркестан), Чардаринский районы Чимкентской области и Джездинский район Джезказганской области [20]. Закон Республики Казахстан «О социальной защите граждан, пострадавших вследствие экологического бедствия в Приаралье» определяет территорию экологического бедствия в соответствии с современным административно – территориальным делением, обеспечивает законодательную базу для социальной защиты граждан, пострадавших в результате Аральской экологической катастрофы и определяет их статус, классификацию территорий, устанавливает компенсации и льготы лицам, нуждающимся в мерах социальной реабилитации, закрепляет принципиальные подходы к формированию системы охраны жизни и здоровья населения, проживающего в экологически неблагоприятных районах, обеспечения условий устойчивой жизнедеятельности, приоритетного снабжения населения экологически чистыми продуктами питания, медицинскими средствами, питьевой водой, улучшения санитарноэпидемиологической обстановки. Закон определяет основной механизм реализации мер по решению социальных проблем Приаралья [21,22]. Цель работы: Изучение отдаленных последствий воздействия экологических факторов на развитие основных социально-значимых заболеваний населения и разработка научно-обоснованных рекомендаций для принятия управленческих решений по реабилитации экологии Приаралья. Задачи исследования: 1. Определить наиболее значимые факторы риска для здоровья населения в зоне Приаралья на современном этапе. 2.. Оценка состояния распространенности основных социальнозначимых неинфекционных и инфекционных заболеваний. 3. Изучить динамику развития патологий различных заболеваний среди взрослого и детского населения. 4. Разработать основные методические подходы к проведению комплексной гигиенической оценки степени напряженности медикоэкологической ситуации в регионах и населенных пунктах Научная новизна и теоретическая значимость: Впервые в динамике представлена сравнительная оценка рисков для здоровья населения факторов окружающей среды в зоне выраженного экологического неблагополучия. - Впервые на примере изучения показателей инфекционной и неинфекционной заболеваемости населения Приаралья, разработаны научно обоснованные подходы по оценке степени напряженности медикоэкологической ситуации в регионе. - Выявлена динамика распространенности неинфекционных и инфекционных заболеваний на современном этапе. - Проведено картирование районов Приаралья на содержание в окружающей среде экотоксикантов. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Использование комплексной гигиенической характеристики и оценки риска позволяет выявить региональные особенности формирования качества окружающей среды и здоровья населения определяющий интенсивность, длительность и динамику поступления в окружающую среду загрязняющих веществ. 2. Оценка риска воздействия на здоровья населения экологических факторов отражает существующий, ретроспективный и прогнозный аспекты, позволяет выделить приоритетные источники рисков, сформировать программы профилактических мероприятий. 3. Разработать основные методические подходы к проведению комплексной гигиенической оценки степени напряженности медикоэкологической ситуации в регионах и формирования региональных систем мониторинга и разработки целевых показателей состояния окружающей среды и здоровья населения для достижения устойчивого развития регионов. Практическая значимость работы: - Разработана методика выявления групп риска в регионе и практические рекомендаций по оздоровлению детского и взрослого населения зоны экологического бедствия Приаралья. - Разработанные методические подходы по комплексной гигиенической оценке степени напряженности медико-экологической ситуации в регионе и внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений. - Результаты полученных исследований используются органами госсанэпиднадзора при проведении текущего санитарного надзора на местах. Объект исследования: население, проживающее в зоне экологического бедствия Приаралья. Личный вклад автора. Все основные разделы представленной работы (сбор, обработка, проведение гигиенических исследований, анализ полученных материалов, интерпретация и их обсуждение) выполнены лично автором. Апробация работы Материалы работы доложены и обсуждены:*(Дима - добавить!) на заседаний кафедры гигиены труда и коммунальной гигиены; научно-практической конференции, на заседании ученого совета; на международной конференции «», 2010; на международной научно-технической конференции «» Бишкек. Публикации. По теме диссертации опубликовано работ. …. печатных Структура и объем диссертации Работа изложена на 152 страницах компьютерного текста. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, материалов и методов исследования, восьми подразделов собственных исследований, заключения, практические рекомендации. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 6 рисунками. Список литературы включает 144 источников на русском и иностранных языках. Методы исследования: в исследовании были использованы описательный, статистический и аналитический методы 1 АНТРОПОГЕННОЕ ИЗМЕНЕНИЕ КАЧЕСТВЕННОГО СОСТАВА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ВЛИЯНИЕ ЕЁ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ НА ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ МЕСТНОГО НАСЕЛЕНИЯ ( Обзор литературы ) «Здоровье человека по определению ВОЗ (1968) — это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Современный уровень науки расширил и углубил понятие «здоровья», под которым в настоящее время понимается е только отсутствие каких-либо функциональных отклонений организма, но и хороший уровень функций различных систем, устойчивость к неблагоприятным воздействиям и достаточная способность адаптироваться к различным нагрузкам внешней среды, а также гармоничность физического развития. Состояние здоровья взрослого населения, в том числе детей и подростков, зависит от воздействия комплекса факторов как внешних, так и внутренних. Ухудшение социальноэкономического положения, приводящее к стрессовым ситуациям, ухудшение экологической остановки, снижение качества пищевых продуктов проявляется ухудшением состояния здоровья, увеличением частоты заболеваемости по всем классам . 1.1 Изменение состояние окружающей среды в результате техногенной деятельности человека В последние десятилетия проблемы загрязнения окружающей среды приобрели всемирные масштабы. Поводом для этого послужило глобальное загрязнение биосферы, гидросферы и литосферы. Многие исследователи [23] подчеркивают, что охрана, оздоровление и проявление заботы о качестве окружающей среды должны стать важнейшей функцией любого государства и каждого человека. Это тревог не без оснований. По данным экспертов ВОЗ, около 80% раковых заболеваний у людей и животных, а также 10-20% смертности населения земного шара экологически обусловлены. Среди экологических проблем, определяющих глобальное воздействие – это последствия ядерных испытаний и деятельности военно-промышленных и космических комплексов, аридизация территорий, снижение доступности и качества воды, загрязнение атмосферного воздуха, почв, растительности и продуктов питания [24]. Наша республика – огромное по территории и богатое по природным ресурсам уникальное государство, где сосредоточены почти все отрасли промышленной индустрии и сельскохозяйственного производства. При успешном развитии социально-экономических реформ в ближайшие годы республика может выйти в число индустриально развитых стран мира. Однако, необходимо отметить, что в бытность Советского Союза недра Казахстана осваивались нерационально, экстенсивным методом, что способствовало образованию на территории республики различных экологических уязвимых зон. После приобретения республикой экономического и политического суверенитета продолжается форсированное промышленное освоение ее природных богатств иностранными инвесторами, включая новые месторождения, которые находятся вблизи населенных пунктов. Вследствие этого происходят массивные промышленные выбросы в окружающую среду, которые распространяются на обширные территории, выходя за пределы санитарно-защитных зон промпредприятий. В связи с этим, как отмечено в концепции экологической безопасности РК, в стране сложилась неблагоприятная, а в ряде регионов – кризисная экологическая ситуация. Такое положение вызывает обоснованную тревогу специально уполномоченных государственных органов в сфере охраны окружающей природной среды, в том числе системы здравоохранения, а также населения [25,26]. «Под окружающей средой принято понимать целостную систему взаимосвязанных природных и антропогенных объектов и явлений, в которых протекает труд, быт и отдых человека. Формирование различных факторов, воздействующих на организм ребенка в каждой конкретной ситуации, складывается в результате взаимодействия между собой ряда элёментов этой целостной системы» [27]. В то же время нельзя рассматривать влияние каждого фактора в отдельности, т.к. различные эндои экзогенные факторы влияют в комплексе, и это влияние может быть как однонаправленным, так и разнонаправленным. Проведен ряд работ, показывающих значимость воздействия каких-либо факторов из многих других - средовые, социально- гигиенические, климатические и т.д. - на физическое развитие, а также состояние здоровья [28]. Среди обследованных отмечается увеличение частоты патологий желудочно-кишечного тракта, органов зрения, дыхательной, мочевыделительной, кроветворной систем и кожных заболеваний. Работы исследователей Кубани, Молдавской и Азербайджанской ССР свидетельствуют о том, что в этих регионах увеличилось число детей и подростков с дисгармоничным физическим развитием и низкими антропометрическими показателями. В зонах со значительной среднегодовой пестицидной нагрузкой выявлены задержка темпов полового созревания у детей и подростков [29]. Ряд авторов отмечают высокие показатели физического развития в районах с неблагополучной экологической обстановкой. Они полагают, что загрязнение окружающей среды средней интенсивности обусловливает частичное ускорение роста и биологического развития, вызывает акселерацию, но ухудшает состояние здоровья подростков. Тенденция к грацилизации телосложения связана с воздействием химических факторов [30]. Рядом авторов у детей и подростков отмечены ретардация признаков полового созревания [31,32]. Работ, отражающих состояние физического развития и состояние здоровья школьников сельской местности, крайне недостаточно. Исследования, проведенные авторами в ряде регионов СНГ и иностранными учеными, свидетельствуют, что для сельских школьников характерны относительная низкорослость, определенный соматотип увеличение количества детей с гиперстеноидным типом. Большее количество из числа этих детей и подростков имеют дефицит веса, снижение темпов полового созревания, отмечено увеличение нарушений осанки [33]. В настоящее время накоплена огромная литература, посвященная различным вредным воздействиям на здоровье человека. Бурное развитие химической промышленности, цветной металлургии, интенсификация транспортных сообщений, широкое применение ксенобиотиков в быту и на производстве привели к тому, что химические экологические загрязнители стали значимым фактором формирования уровня заболеваемости местного населения. Под вредным воздействием на человека понимается воздействие факторов среды обитания (в том числе природного и техногенного генеза- то, что принято сейчас обозначать как экологическая обстановка), создающее угрозу для жизни или здоровья человека (популяции, будущих поколений) [33]. К числу экстремальных ситуаций, с которыми все чаще встречается человек, следует отнести загазованность и запыленность атмосферного воздуха отходами промышленных производств и автотранспорта [34,35]. Загрязнение атмосферного воздуха может сопровождаться рядом неблагоприятных последствий — повреждением растительности, снижением прозрачности атмосферы и видимости, увеличением числа дней с туманами, грязнящим действием на здания и предметы внутри квартир, разрушением материалов в результате химических реакций [36]. Повышение содержания газов и аэрозолей в атмосферном воздухе является основной причиной «условий риска» большого города [37]. Ингаляционный путь поступления химических веществ в организм человека является наиболее опасным. Значительная часть токсикантов, попадающих в желудок с водой и пищей, нейтрализуется желудочным соком, затем печенью, а также выводится кишечником. Вместе с тем, токсические соединения, поступившие ингаляционным путем, непосредственно всасываются в кровь (тяжелые металлы- до 60%), ввиду чего ингаляционные отравления являются быстродействующими [38]. Параллельно росту промышленного производства и производства автомобилей, изменяется и качество промышленных выбросов и выхлопных газов автотранспорта в атмосферу [39]. В разных средах (воздух, вода, почва) химические вещества относятся к разным классам опасности, но в атмосфере - к наиболее высокому, при этом в атмосферный воздух выбрасываются вещества, нередко высокотоксичные и опасные для здоровья населения [40]. В районах с высоким уровнем загрязнения, газы и аэрозоли поглощают до 50% видимой части радиации и до 60% ультрафиолетовой [41]. Основным источником загрязнения воздушного бассейна современных городов является автомобильный транспорт. Его выхлопные газы выбрасываются в нижние слои атмосферы - зону дыхания человека, как традиционные (оксиды азота и углерода), так и специфические токсические вещества, к которым относятся тяжелые металлы (свинец и кадмий). Кошкина Е.А. [42] показала, что загрязнение окружающей среды солями тяжелых металлов, поглощаемая доза которых в З раза превышает максимально допустимую, приводит к задержке дифференцировки соматотипов у детей и подростков. В тоже время даже малые концентрации химических веществ могут быть причиной ухудшения условий жизни и состояния здоровья населения [43]. Незначительные концентрации различных токсических веществ, присутствующих в атмосферном воздухе, могут не вызывать грубых изменений в органах, но путем рефлекторных реакций, оказывать неблагоприятное влияние на весь организм [44]. В тоже время длительное воздействие малых концентраций сопровождается формированием неспецифической ответной реакции, проявляющейся функциональными нейрогуморальными, биохимическими и иммунно-биологическими сдвигами в организме. Воздействие малых количеств токсических веществ влечет за собой формирование нового качества, проявляющегося неспецифическими признаками, которые осуществляются за счет напряжения общих защитных потенциалов и в целом приводит к вредному влиянию на здоровье населения [45]. Понимание экологических проблем началось после анализа факторов, связанных с полиморфизмом, наблюдаемым в человеческой адаптации. Некоторыми исследователями установлено влияние загрязнения атмосферы в неблагополучных районах города на сроки окостенения скелета, отмечался неудовлетворительный уровень физического развития детей 8-10 лет в районах с загрязнением атмосферного воздуха [46]. Б.А. Курманалин, А.К. Жумалина и Н.Н. Пуховикова, ***отмечают замедленное физическое развитие, ретардацию и выраженную дисгармоничность развития у детей 714 лет, проживающих вблизи газоперерабатывающего завода. Выявлены резкие отклонения основных показателей физического развития детей, рожденных от матерей, занятых в химической промышленности и проживающих в районе с загрязненным атмосферным воздухом [46-48]. При длительном вдыхании загрязненного производственными выбросами воздуха отмечаются последствия, проявляющиеся в той или иной степени нарушением здоровья детей, в том числе и физического развития [49]. В исследованиях Б.М. Борисова, В.И. Примакова и Т.А. Мартировой [50] выявлена четкая зависимость заболеваемости от уровня загрязнения воздушной среды населенных мест. Так, Северо-западный регион России, является одним из неблагоприятных по экологической обстановке. Результаты исследований показали, что в атмосфере населенных пунктов региона содержится значительные концентрации таких вредных примесей, как сера, двуокись азота, оксид углерода для г. Архангельска характерно наличие в атмосферном воздухе сероводорода, меркаптана и бензпирена. Регрессионный анализ выявил отрицательное влияние большинства химических токсикантов на систолическое, диастолическое, пульсовое давление, ударный объем крови, ЖЕЛ, окружность груди, показатели динамометрии. Комбинированное действие диоксидов азота, серы, пыли, фенола и аммиака, по мнению авторов ведет к снижению артериального давления. Влияние диоксида азота, пыли, частое превышение фенола способно задерживать физическое развитие подростков. Чем больше содержание вредных примесей в атмосферном воздухе, тем чаще встречались врожденные дефекты грудной клетки, сколиоз и другие заболевания позвоночника [51]. Б.А. Башкирова установила, что в городе с развитой химической промышленностью 25% детей 7-14 лет имели задержку и дисгармоничность физического развития [52]. В исследованиях М.И. Даулетбаковой, М.Е. Кульманова, К.Р. Амрина, 1995г изучены вопросы количественной зависимости воздействия факторов окружающей среды г. Алматы на состояние здоровья населения [53]. По результатам гигиенических исследований загрязнение атмосферного воздуха г. Алматы во много раз превышает предельно- допустимые концентрации, как по разовым, так и по среднесуточным показателям. Ведущими загрязнителями определены: сернистый газ, окись углерода, двуокись азота, пыль, свинец, которые в сочетании с пониженными перепадами атмосферного давления и плохой проветриваемостью, приводят к смогам и способствуют повышению заболеваемости населения. Справедливым выглядит и указание Н.А. Виноградова [54], что увеличение влияния отдельных факторов, при недооценке других и игнорирование комплексности взаимодействия среды и организма является неправильным. Фундамент здоровья взрослого населения закладывается в детском возрасте, поэтому определение физического развития детей и подростков является неотъемлемой частью комплексного врачебного обследования, т.к. здоровье детского населения характеризуется не только наличием или отсутствием заболеваний, но и гармоничным, соответствующим возрасту физическим и нервно-психическим развитием [55]. При правильном подходе к интерпретации результатов скрининга физического развития детей могут быть выявлены общие закономерности развития человека в конкретный период времени и в конкретных условиях, определены позитивные и негативные тенденции и появление отрицательных изменений в детской популяции [56]. Физическое развитие является прямым общепризнанным показателем здоровья населения, выступающим в настоящее время в качестве интегрального показателя его санитарного благополучия. Общепризнано, что дети - особая часть популяции, важнейшей особенностью которой является ранимость и чувствительность. Высокая чувствительность организма ребенка, находящегося в процессе развития не только определяет состояние здоровья детей в настоящий момент, но и оказывает влияние на их дальнейшее развитие и состояние [57, 58]. Патология развития детского организма является одним из специфических феноменов взаимодействия организма ребенка и внешней среды и может определяться задолго до его появления на свет. Генетические и социальные особенности родителей, их контакт с химическими и физическими, профессиональными вредностями, уровень экологической нагрузки в регионе проживания - это в значительной степени определяет состояние здоровья будущего ребенка [59]. Вместе с другими показателями здоровья, физическое развитие выступает в качестве надежного маркера неблагоприятного воздействия на детский организм вредных факторов окружающей среды [60]. В вопросе взаимообусловленности показателей физического развития и состояния здоровья детей мнения авторов чрезвычайно разноречивы. П.Н. Башкиров [52], В.Г. Властовский [61-63], Аверьянова Н.И., [64] указывают, что высокие соматометрические данные не всегда могут служить критерием хорошего здоровья. Т.К.Черняева и соавторами проводили исследования по изучению состояния здоровья взрослого населения в крупном промышленном центре г. Нижнего Новгорода. К числу стабильных загрязнителей авторы относят тяжелые металлы, среди которых преобладает свинец и никель [65]. Установлена достоверная связь содержания металлов в волосах и в атмосферном воздухе, что говорит о преимуществе аспирационного пути проникновения металлов в организм жителей города [66]. Особенно токсичен для детского организма свинец. Высокие концентрации свинца, угнетая процессы дыхания, фосфорилирования и активного транспорта вызывают функциональные и морфологические изменения в митохондриях. При свинцовой интоксикации поражаются органы кроветворения, нервная система и почки. Наиболее восприимчива к свинцу гемопоэтическая система, особенно у детей [67,68]. При хроническом воздействии могут возникать резкие сдвиги, классифицируемые как свинцовая энцефалопатия [69]. Есть сообщения, что при хроническом воздействии свинца поражаются легкие, почки, желудочно-кишечный тракт. Наиболее подвержены влиянию свинца почки, как органы, выделяющие этот металл и другие тяжелые металлы из организма. В процессе выделения из почки свинец оказывает мембранотропный эффект и повреждение сосудистой стенки, вызывающее последовательно ишемию, склероз, интерстициальный фиброз ткани органа [70], которые клинически проявляются нарушением функционального состояния. 1.2 Гигиенические проблемы комплексных исследований в условиях интенсивного загрязнения среды обитания человека различными токсикантами. Наряду с разнообразными химическими веществами население современных городов подвержено воздействию ряда физических факторов окружающей среды, в частности шума, электромагнитной энергии и другие факторы. Основными и наиболее мощными источниками городского шума по мнению С.А. Пушкарева [71], Ю.А. Рахманова и Н.В. Русакова [72], является автомобильный, железнодорожный и воздушный транспорт, на долю которых приходится около 80% общего шумового фона города. К неблагоприятным факторам, влияющим на окружающую среду, относятся электромагнитные поля, главными источниками которых, являются радиотелевизионные и ретрансляционные станции, излучающие малоинтенсивные, но систематически действующие электромагнитные поля. Наряду с изменяющимися условиями окружающей среды растет и удельный вес населения, подверженного их воздействию. Во многих случаях загрязнение окружающего воздуха химическими веществами, уровни городского шума и электромагнитных полей оказываются далеко небезвредными для здоровья населения. Воздействие поступающих для организма вредных химических факторов, шума, электромагнитных полей, особенно при совместном действии нескольких факторов в уровнях, превышающих предельно допустимые, может быть выше адаптационных возможностей человеческого организма, что приводит к неблагоприятным сдвигам здоровья населения. В исследованиях по характеристике состояния здоровья в связи с влиянием окружающей среды широкое распространение получила оценка физического развития детей и подростков. При этом, учитываются не только абсолютные величины отдельных показателей, но и соотношение отдельных антропометрических признаков [73]. Как показали исследования Е.А. Доровской [74], наиболее результативными показателями при анализе физического развития детей, живущих в разной степени действия факторов окружающей среды, являются данные индивидуальной оценки физического развития по соотношению роста и массы тела, а также показатель экскурсии грудной клетки. Наибольшую дифференциацию проявляют признаки, подверженные действию средовых факторов (мускульный и жировой компоненты сомы), наименьшую генетически детерминированные признаки (костная система) [75]. По мнению Б. Романова [76] увеличение в последние годы в атмосфере земли особенно в городах, количества углекислого газа, способствуют вытягиванию тела в длину и формированию ранней морфологической стабилизации организма, т.к. высокая концентрация СО2 не только стимулирует усиленный рост организма, но и быстрее приводит к его прекращению, поскольку в костях более интенсивно накапливается известь. Другой причиной нарушения явления устойчивости роста могут быть различия в индивидуальной ритмике роста, например, более раннее вступление в пубертатный период акцелерированных (ускоренно развивающихся) детей и «отложенное» у ретардированных (замедленно развивающихся), что временно меняет межиндивидуальное соотношение соматических показателей в детской популяции [77], В своей работе Л.В.Серых [78], показала, что при комбинированном и сочетанном действии различных антропогенных факторов наблюдается усиление неблагоприятных тенденций в изменениях показателей заболеваемости, физического развития, функционального состояния организма. Так, например: загрязнение атмосферного воздуха окислами азота, формальдегидом и сернистым ангидридом в большей степени, чем другие изученные факторы, приводит к увеличению прослойки с дисгармоничным развитием за счет дефицита массы и более низким физиометрическим показателям. Сернистый ангидрид и оксид углерода действуют на силу мышц кистей рук. При загрязнении атмосферного воздуха сернистым ангидридом увеличивается число детей с низкими показателями динамометрии. В работе Г.Н. Сердюковской [79], было показано, что атмосферное загрязнение вызывает неспецифические изменения функции ЦНС, которые проявляются в понижении умственной работоспособности, внимания, памяти, скорости и устойчивости движения, в увеличении временной простой сенсорной реакции. Ряд авторов [80-82] считают, что одним из наиболее важных природных факторов, оказывающих влияние на рост и развитие организма человека, на возникновение и географию ряда болезней, а также на течение и исход заболевания является климат. И.И. Крупник [83] пришел к заключению, что в жарком климате морфологическая изменчивость связана в первую очередь с изменчивостью влажности, а не температуры. Климатические правила не действуют здесь непосредственно. Выделив в Африке три антропоклиматических области по условиям теплоотдачи, автор показал, что климатическая адаптация в них идет в разных направлениях. Т.А. Чикишева [84], показала тесную связь с индексом «суровости» погоды Бодмэна (т.е. показателями холодового стресса на организм человека), следующих антропометрических признаков: продольного диаметра головы, скулового диаметра, морфологической высоты лица, длины тела, длины руки, поперечного диаметра груди, развития жировой массы тела, уровня холестерина, основного обмена, артериального давления. Расшифровка этих связей показывает, что с увеличением «суровости» погоды укрупняются размеры головы и лица, расширяется грудная клетка, уменьшаются продольные размеры тела, понижается жироотложение, увеличивается объем холестерина в сыворотке крови и повышается основной обмен. Количество взаимосвязанных с индексом Бодмэна признаков у женщин меньше, но характер связи полностью отражает картину, присущую мужской части популяции. При решении проблем климатогеографической изменчивости морфофункциональных признаков широкой известностью пользуются исследования Roberts D [85], которая, изучая географическое распределение роста и веса более чем в 116 популяциях людей различных частей света, заметила обратную связь между средним весом тела и среднегодовой температурой воздуха. Bgoas F., Abromowicz W., Lazter W. F Boas, M. Abromowicz, W. Laster установили, что все показатели физического развития у эмигрантов выше, чем у уроженцев данной местности, что свидетельствует о роли географического фактора в росте и развитии человека [86]. Ряд авторов [87-88] давая оценку принятым в зоологии правилам, установил зависимость между климатическими факторами и морфологическими особенностями организма, многие из которых переносимы для человека. Авторы указывают, что влияние климатических условий - лишь часть суммы факторов, определяющих исторический физический тип человека. Формирование физического развития и особенностей телосложения происходит в определенной мере под воздействием природно-климатических условий. Одной из важных задач профилактических медицинских осмотров является раннее выявление отклонений в состоянии здоровья для наиболее эффективной организации оздоровительной и профилактической работы. В связи с этим, Козловский В.Н., Кулиев Ф.Н. [89], В.А. Баландина [90] и Т.М. Максимова, В.Н. Янина [91] отмечают, что наиболее целесообразно изучать влияние факторов окружающей среды на здоровье населения, что в конечном итоге позволит разработать комплекс профилактических мероприятий по охране общественного здоровья. Необходимо выявить ранние признаки неблагоприятного влияния окружающей среды и в первую очередь зависимость от адекватности биологического действия антропогенных показателей. В последнее время много внимания уделяется воздействию радиационного фактора окружающей среды. Радиационный фактор, как известно, может оказать мутагенное влияние, особенно на растущий организм. Влияние радиационного фактора усиливается в условиях действия токсических агентов, в частности пестицидов. Нарушение баланса химических элементов в среде, облучение даже малыми дозами радиации вызывают тяжелые патологические изменения в организме взрослых и детей, приводит к появлению в крови эритроцитов с микроядрами [92]. Так, работами исследователей показано, что в «грязной» зоне г.Алматы показатели физического развития детей и подростков отстают по сравнению с параметрами школьников, проживающих в относительно «чистой» зоне [93]. Воздушный бассейн «грязной» зоны отличается от «чистой» зоны значительным превышением предельно допустимых концентраций токсических веществ. Основными загрязнителями окружающей среды города Алматы являются углекислый газ, превышающий ПДК в 20 раз, окислы азота - 15 ПДК, сернистый ангидрид 2 ПДК, сажи- 30 ПДК, пыли - 4 ПДК. В «грязной» зоне заболеваемость населения г. Алматы выше, чем в «чистой», что отражает неблагоприятное воздействие токсических веществ на здоровье. /119/. В городах помимо перечисленных факторов на здоровье населения оказывают влияние шум и электромагнитные поля. Влияние комплекса этих факторов приводит к росту иммунозависимых заболеваний, патологии верхних дыхательных путей, нервной системы, системы пищеварения и кожных покровов [94]. В городах Казахстана, в которых развита химическая промышленность (Тараз, Шымкент, Актобе), выявлены различной степени загрязнения атмосферного воздуха хромом, фосфором и т.д., превышающие ПДК в несколько раз. Высокая выявляемость различных классов заболеваний в этих городах, обусловлена воздействием указанных токсикантов. Особенно восприимчивы к загрязнению окружающей среды дети и подростки. Причем, рост заболеваемости чаще отмечается у детей и подростков с дисгармоничным развитием, нежели с гармоничным [95]. Влияние неблагоприятной социально-экономической ситуации приводит, как известно, к стрессовым ситуациям, что также ухудшает состояние здоровья, увеличивает частоту заболеваемости по всем классам, снижает уровень физического развития [96]. Ребенок, испытывающий влияние плохих социальных условий: материальную необеспеченность, плохие жилищные условия, недостаточное и несбалансированное питание в более раннем возрасте (дошкольный и ранний школьный) имеет отставание физического развития, по сравнению со сверстниками, имеющими лучшие условия жизни. Хотя к подростковому периоду он может по, физическим параметрам нагнать тех же сверстников. Но влияние различных факторов тем сильнее и ощутимее, чем младше ребенок [97]. Низкое социальное развитие приводит к снижению питания, нарушению сбалансированности рациона. А несбалансированность питания, недостаток содержания витаминов в пище приводит к обменным нарушениям, ухудшению показателей физического развития и полового созревания, снижению работоспособности и иммунитета, повышению заболеваемости [98]. Немаловажное значение имеет для состояния здоровья детей и подростков комплекс факторов школьной среды [99]. 1.3 Изменение состояние здоровья местного населения и медикодемографических показателей в результате техногенной деятельности человека Состояние здоровья населения – не только важный индикатор общественного развития, отражение социально-экономического и гигиенического благополучия страны, но и мощный экономический, трудовой, оборонный и культурный потенциал общества. Поэтому, особенно важно познание закономерностей его в условиях ускорения социальноэкономического развития. Традиционно состояния здоровья населения характеризуется системой статистических показателей, определяющих особенностей воспроизводства населения (медико-демографические характеристики), запас физических сил и дееспособность (показатели физического развития населения), особенности адаптации населения к условиям окружающей среды (заболеваемость населения). Уровень здоровья популяции – суммарный результирующий показатель взаимодействия индивидов с окружающей средой. В современных условиях активное взаимоотношение человека с окружающей среды приводит к значительному изменению и усложнению экологии, что обусловливает необходимость исследований, направленных на обстоятельное изучение здоровья населения, поиск эффективных критериев его состояния для мониторинга и прогноза изменений. Концентрация современного промышленного производства и масштабы его деятельности во многих случаях сопровождаются поступлением в окружающую среду такого количества загрязнителей и ксенобиотиков, которое не может быть нейтрализовано природными факторами. Кроме того, по мере насыщения биосферы теми или иными отходами производства потенциал её нейтрализующих способностей постепенно падает. В связи с этим, загрязнение окружающей среды привело к формированию новых биогеохимических структур регионов, характеризующихся избыточной аккумуляцией вредных веществ и негативным влиянием на здоровье населения. Известно, что внешняя среда, природно-климатические условия определяют 17-20% в формировании здоровья человека, 48-53% приходится на долю образа жизни, 18-22% - на генетику, 8-10% - на здравоохранение. Вопросы охраны и улучшения окружающей среды являются проблемой века, от правильного и своевременного решения которой зависит здоровье и благополучие не только нынешнего, но и будущего поколений. На современном этапе среда обитания человечества находится в кризисном состоянии. Нет такой страны, где эта проблема не выходила бы на первый план. Все острее и острее ставятся вопросы, требующие принятия кардинальных мер по оздоровлению среды обитания и защите человека от вредного воздействия её неблагоприятных факторов. Развитие промышленности, применение в технологических процессах разнообразных химических веществ, большой выбросов промышленных предприятий, использование пестицидов и химических удобрений в сельском хозяйстве обусловили загрязнение окружающей среды вредными веществами. Охрана окружающей среды теперь становится в один ряд с экономическими проблемами и является чрезвычайно актуальной задачей человечества. В наши дни число и объем загрязнений настолько велико, что сама природа не в состоянии самоочищаться, проявляется негативное действие загрязнителей на здоровье популяций. По данным ВОЗ в среднем до 30% выхода в здоровье каждого из нас вносит состояние окружающей природной среды, в зонах экологического неблагополучия гораздо больше, в России таких регионов не менее 15% территории [100]. В результате продолжающего массивного загрязнения окружающей среды сегодня под угрозу поставлено существование самого человека [101,102]. Высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха канцерогенными веществами является характерным для промышленных городов с нефтеперебатывающей и нефтехимической промышленностью. Согласно данным Акимова Е.В., Драчева Л.В., Ганова Е.И., Пурина Г.Я [103] в г. Уфе, Ишинбае заболеваемость раком легкого выше в 2 раза, чем в среднем по республике Башкортостан. Н.Н. Ежова, Агаджанян Н.А., Кузменко Л.Г. [104] сообщают, что на 30% увеличивается смертность от рака легкого, бронхов и трахеи в более загрязненных районах г.Ижевска по сравнению с более чистыми районами этого города. Имеются данные о повышении онкозаболеваемости на 25–38% у жителей более загрязненных районов в некоторых городах Сибири [105]. Исследованиями ряда авторов показана негативное влияние атмосферных загрязнений на показатели смертности населения [106], на заболеваемость детского населения ОРЗ, гриппом, катаром верхних дыхательных путей, пневмонией, бронхитом, ангиной, отитом [107], на отдельные показатели состояния центральной нервной и сердечно-сосудистой систем [108], на распространение ишемической болезни сердца и гипертонии [109]. З.Ф. Сабирова [110] считает, что загрязнение атмосферы в районе размещения химических заводов вызывает стойкое повышение общей заболеваемости взрослого и детского населения. По данным Ямпольской Ю.А., Юрко Г.П. [111] в г. Ангарске установлена достоверная связь между уровнями кратковременного загрязнения атмосферы и суточной обращаемостью, суточной смертностью. Вклад химического загрязнения воздуха в формировании суточных значений составил по обращаемости от 6 до 21%, по отдельным классам заболеваний и по смертности от 2,7 до 19,4%. Ряд исследователей (Максимова Т.М. Леонов С.А., Русакова В.П., Куртюкова, Р.А. Сулейманова, Н.Р. Рахматулина и др.) установили, что население, проживающие в РФ с развитой нефтепереработкой и нефтехимией, болеют чаще в 1,6–1,8 раза, чем жители из экологически чистых городов [112-113]. Нелинейная корреляция показывает на наличие прямой связи между уровнем заболеваемости и местом проживания людей от НПЗ. Особенно тесная корреляция отмечается в распространенности болезней органов дыхания, пищеварения, центральной нервной системы и кожи. При углубленном клиническом обследовании выявлено, что 90% взрослого населения Уфы предъявляют жалобы на ухудшение состояния здоровья: у каждого третьего определялись вегето-сосудистая дистония, приглушенность сердечного тона и у каждого четвертого – повышение систолического давления, у 51% – нарушение процессов регуляции и внутри желудковой проводимости. Почти у половины обследованного населения (46–53%) были найдены лимфоцитоз, ретикулоцитоз, моноцитоз, свидетельствующие о раздражающем воздействии химических факторов и напряжении компенсаторных механизмов организма. Изменение иммунного статуса у 52,1–67,6% обследованных проявлялась в виде снижения естественной резистентности организма на фоне развивающих аутоиммунных нарушений. А.Г. Сапрыкина [114] отмечает, что нефтеперерабатывающие производства представляют собой потенциальную опасность повышения частоты предопухолевых, фоновых заболеваний, уровня смертности и заболеваемости от онкозаболеваний. Мужчины, занятые на этом производстве, относятся к группе высокого риска заболевания раком легких, гортани, губы, а женщины – раком легких, толстого кишечника, молочной железы и шейки матки. По данным А.М. Ботвиневой [115], И.С. Керимова М.К [116], В.К. Борисова и др. [117] отмечается значительная неравномерность загрязнения атмосферного воздуха бенз(а)пиреном. Высокая степень загрязненности наблюдается в атмосфере автомагистралей и зоны размещения коксохимической и нефтеперерабатывающей промышленности. Реальная аэрогенная нагрузка на человека в крупных городах и промышленных центрах составляет 27 мкт в год, в средних городах – 6–8 мкг, селах – 4 мкг, работающего в коксохимических производствах – 217–14000 мкг в год. Главная роль в загрязнении атмосферного воздуха бенз(а)пиреном принадлежит выхлопным газам автотранспорта. Выдвигается гипотеза, что окислы азота соединяется с другими химическими загрязнителями атмосферного воздуха и образуется нитрозамины – более активные из известных канцерогенов и это является причиной более высокой распространенности раковых заболеваний среди городского населения [258– 260]. Ряд исследователей [118-119] обращают внимание на необходимость изучения влияния окружающей и производственной среды на уровне донозологических форм изменений в организме человека, по их мнению, именно такой подход позволит управлять факторами среды и проводить в более ранние сроки, еще до развития заболевания оздоровительные мероприятия. С.В. Алексеев [120] на основании собственных исследований и анализа научной литературы пришел к выводу, что состояние здоровья детей в стране можно оценить как критическое, в системе человек – окружающая среда нарушено равновесие, восполнение преграды не беспредельно и трансформация организма человека под воздействием денатурированной природной среды не бесконечна, повсеместное снижение уровня здоровья детей несет в себе угрозу существования человеческой популяции. Автор считает, что гигиеническая оценка комплекса факторов, формирующих здоровье ребенка, с совместным анализом распространенности патологии в различных возрастных группах, позволяет обозначить первопричины, обусловливающие ухудшение состояния здоровья. Необходимы целенаправленные мероприятия по формированию здоровья ребенка на базе междисциплинарного подхода, объединяющего усилия политиков, юристов, медиков, экономистов, социологов, психологов, педагогов. Юдин Г.В., Осипова М.И., Еремин Г.А., Стройкова С.Б. [121] предлагают свою систему медицинской технологии по выявлению существенных региональных факторов, оказывающих влияние на здоровье детского населения. Они считают, что наиболее чувствительны к экологическим воздействиям иммунная, эндокринная и кроветворная системы и распространенность врожденных пороков развития среди детского населения региона в полной мере отражает глубинное воздействие неблагоприятных факторов на организм ребенка. Абакулов Р.А., Турусбеков Б.Т. [122] на основании своих исследований в городах с развитой промышленностью пришли к выводу, что при сильной степени загрязнения атмосферного воздуха доля этой аэрогенной химической нагрузки на человека достигает 60%. Влияние этих нагрузок характеризуется полиморфизмом: изменениями функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем, терморегуляционных процессов, содержания биохимических метаболитов в крови; снижением неспецифической резистентности, отставанием в физическом развитии и биологическом созревания. Социальные и биологические факторы способны усиливать либо ослаблять неблагоприятное воздействие аэрогенных химических нагрузок. Поскольку здоровья детей формируется под воздействием сложного комплекса факторов, его охрана должна базироваться на комплексном подходе, охватывающем оздоровление окружающей среды и улучшение параметров образа жизни населения. По данным Т.Ж. Момынова [123] для профилактики ишемической болезни сердца, язвенной болезни, сахарного диабета у мужчин трудоспособного возраста предлагает соблюдать правила здорового образа жизни. Исключить вредные привычки и сверхурочные работы, устранить нервно – психическое напряжение на работе. Бушуева Г.А., Кацнельсон Б.А., Ткачев В.В., Ползик Е.В. [124], изучив эффективность мероприятий по оздоровлению условий труда работающих в различных производствах (электролизный цех Уральского алюминиевого завода, предприятия цветной металлургии, огнеупорное производства динасового завода), пришли к выводу, что затраты на выплату льгот и компенсаций, составляли 61–42,5 – 54,4% из общей суммы расходов, предусмотренных на оздоровительные меры, т.е. больше в 1,5 раза, чем средства, затраченные на технико-технологические и санитарно-технические мероприятия, определяющие по существу технически перевооружение производств. Таким образом, всюду выявляется общее не совсем рациональное направление в распределении средств, необходимо пересмотреть на предприятиях существующую экономическую политику и предусмотреть в перспективе как можно больше затрат выделить на техническую модернизацию производства. Неблагоприятное влияние загрязнения окружающей среды на здоровье населения России является реальной угрозой национальной безопасности страны. Как известно 30 и более % здоровья человека определяется экологическими условиями жизни. Загрязнения окружающей среды на фоне неблагоприятной социально-экономической обстановки создает благоприятную почву для проявления различных видов риска, заболеваний, отдаленных последствий этого негативного воздействия. В настоящее время для повышения уровня здоровья населения и оптимизации состояния окружающей среды в условиях ограниченных материальных возможностей региональных муниципальных властей и промышленных предприятий требуется определение приоритетов территорий регионов для осуществления здесь экстренного оздоровления. Только путем комплексного исследования здоровья и популяции экологической обстановки на основе медико-демографических показателей и определения роли отдельных факторов: эколого-гигиенических, социальноэкономических, природно-климатических и других можно установить наиболее неблагополучные в экологическом отношении территории для проведения первоочередных оздоровительных мероприятий. Сложная экологическая обстановка в Приаралье, связанная с агрохимическими загрязнениями, вызвавшая ухудшение физико-химических свойств воды р.Сыр-дарьи и изменение климатогеографических условий, оказывает неблагоприятное воздействие на здоровье населения, физическое и половое развитие подрастающего поколения. В Приаралье остаются высокими показатели общей и детской заболеваемости, снизилась продолжительность жизни. Регистрируется высокий уровень различных уродств среди новорожденных, младенческой смертности, бесплодия. В Приаралье рядом исследователей изучено воздействие пестицидов на здоровье взрослого населения и установлено увеличение частоты заболеваний желудочно - кишечного тракта, в частности, печени и желчного пузыря, язв и гастритов, выявлено атипическое течение токсических гепатитов у жителей. Наиболее чувствительным барометром на воздействие окружающей среды являются дети и подростки. Известно, что одним из ранних и чувствительных показателей ответной реакции организма на вредное воздействие окружающей среды является состояние иммунной системы. Работами ряда авторов показано угнетение иммунной реактивности, ухудшение адаптационно- приспособительных реакций организма и развитие иммунологической недостаточности у детей, проживающих в Аральском регионе [125]. Снижение иммунологической реактивности организма приводит к развитию ряда заболеваний. Рядом авторов при изучении состояния здоровья детей установлены различные отклонения. Выявлен комплекс глубоких изменений в состоянии здоровья подрастающего поколения, выражающийся в увеличении частоты заболеваний органов дыхания, желудочно - кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы, аллергических, нарушений осанки, задержек физического и полового развития. Наблюдается омоложение и рост онкозаболеваний среди детей и подростков Кызылординской области, причиной которых, как полагают исследователи, являются солепестицидные смеси и повышенный уровень радиации [125]. Неблагоприятное действие экологических факторов проявляется увеличением нарушений со стороны центральной нервной системы (психические расстройства, снижение интеллекта). У детей так же, как и у взрослых увеличилась выявляемость анемий, заболеваний желудочнокишечного тракта, гепатобилиарной системы, У 1/3 исследованных детей, проживающих в регионе Приаралья выявлен геликобактерный гастрит [126]. Имеются работы, в которых выявлены генетические нарушения от воздействия экологических факторов Приаралья. Исследования врачей медико-генетической консультации г.Кызылорды выявили широкий спектр системных наследственных заболеваний скелета [127]. В данном направлении проводились совместные работы ученых Стокгольмского университета и сотрудников НИИ педиатрии г.Алматы. Учеными Стокгольмского Университета выявлена мутантная аллель у ребенка, проживающего в регионе Приаралья [128]. Комплексное воздействие неблагоприятных факторов Приаралья вызывает изменение кожных покровов, которые, как известно, отражают состояние внутренних органов и систем. Установлены закономерности изменений микробиоценоза кожных покровов у детей Приаралья, которые могут служить маркерами развития соматической патологии и ранними диагностическими критериями [129]. Изучение сердечно-сосудистой системы выявило высокую частоту кардиопатий, сосудистых дистоний, нарушений ритма и проводимости у детей 5-15 лет, врожденных пороков сердца, что требует настороженности в отношении выявления отклонений и разработки специальных программ оздоровления на ранних этапах [130]. Изучение легочной системы выявило, что у каждого второго ребенка, проживающего в Приаралье отмечается нарушение функции дыхания, наличие вентиляционной недостаточности [131]. У 81,4% детей Приаралья установлены патологические изменения мочевыделительной системы, проявляющиеся пиелонефритами, нефропатиями и различными патологическими изменениями анализов мочи / [132-134]. При исследовании аутопсийных образцов тканей почек умерших от различных травм детей, обнаружены изменения в виде мезангиопролиферативного процесса в 50% и тубулоинтерстициальные изменения в 25% образцов [135]. По данным Ф.Ф. Даутов, И.А. Яруллин среди подростков Приаралья наблюдается по сравнению с 1970 годом увеличение уровня заболеваемости брюшным тифом, вирусным гепатитом, кишечными инфекциями. Так, только в 1993г. по сравнению с 1992 годом отмечается увеличение уровня заболеваемости брюшным тифом в 2,7 раза, на 28% - острой дизентерией [136]. Изменение микроэлементного состава воды Приаралья, характеризующееся, в том числе и недостатком фтора, привело к высокой пораженности кариесом детей в возрасте 2-14 лет (от 49,8% до 89,9%), а также развитию различных заболеваний зубочелюстной системы [137]. Проведены работы и в других регионах Казахстана. Так, в работе А.Ж.Шарбакова (2005) и М.Е. Кулманова (1997) показано токсическое влияние хрома на организм женщин и девочек, проявившиеся у последних нарушением становления репродуктивного здоровья [138,139]. Изучено неблагоприятное воздействие фосфорного производства на физическое и половое развитие. Так, в работе Бапаевой Г.Б. изучено физическое развитие девочек, матери которых работали на фосфорном производстве. Установлено, что среди них выше соматическая и гинекологическая заболеваемость, снижена продукция гормонов гипофиза, яичников, щитовидной железы. Вместе с тем, последовательность появления вторичных половых признаков сохранена, но масса тела к моменту появления монархе была достоверно ниже, чем в группе девочек, матери которых не подвергались влиянию фосфорного производства [140]. Анализ литературных источников показал, что дисбаланс эссенциальных микроэлементов: как высокое содержание, так и дефицит свинца, кадмия. цинка, мышьяка в окружающей среде приводит к возникновению таких заболеваний, как микроэлементозы [141]. Особенно выражено воздействие дисбаланса цинка, который вызывает увеличение патологии нервной, пищеварительной систем, аллергические заболевания, негативно воздействует на рост и развитие детей и подростков, вызывает задержку полового созревания [142-144]. 2 ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Оценка химического загрязнения атмосферного воздуха по единичным показателям не позволяет судить о степени риска для здоровья населения всего комплекса веществ, относящихся к разным классам опасности. Она также не дает возможности проводить сравнительную характеристику поселений с различными видами производства, т.е. с разнохарактерным присутствием поллютантов. Для указанных выше целей следует использовать комплексные показатели загрязнения атмосферы Ксум.S и P. Комплексный показатель Ксум рассчитывается по формуле: Ксум= ∑( С1/N∙ПДКC1+Cn/ ПДКCn) ∑ - знак суммы, С1…..Сn – концентрации отдельных химических веществ в воздухе, ПДКС1 …… ПДКСn – предельно допустимые концентрации этих веществ, N – коэффициент, значения которого для веществ 1-го класса опасности – 1,2-го -1,5; 3-го -2,0; 4-го -4,0. Показатель Ксум рассчитывается по значениям разовых и среднесуточных концентраций вредных веществ, но не имеет оценочной шкалы для различных качественных параметров. Используется для сравнительной оценки степени разнохарактерного загрязнения различных населенных пунктов. Более совершенным является комплексный показатель Р, рассчитываемый на основе изоэффективных концентраций веществ различных классов опасности, путем приведения их к 3-му классу опасности. Показатель выводится по значениям разовых, среднесуточных, среднемесячных и среднегодовых концентраций. Комплексный показатель Р рассчитывается по формуле: Р=√∑К1, где ∑К1 – сумма кратности превышение ПДК веществ, приведенных к 3-му классу опасности. Вычисления осуществляются следующими расчетами К1 = К1 ∙ 3,0 2,89 IgK1; К3 = К2 ∙ 1,5 1,55 IgK2; К3 = К4 ∙ 0,751,05 IgK4 , где К3 – приведенные к 3 классу опасности кратности превышение ПДК веществ1-го, 2-го и 4-го класса опасности. К1 К2 К4-кратность превышение ПДК соответственно для веществ 1-го, 2-го и 4-го классов опасности. По величине показателя Р проводится оценка степени риска воздействия химического загрязнения атмосферного воздуха на здоровье населения. При числе изучаемых веществ до 5 величина Р от 2-х до 4-х единиц слабому, от 4х до 8- умеренному, от 8 до 16 – сильному и при индексе более 16 единиц – очень сильному. В последние годы в передовых станах дальнего зарубежья для оценки загрязнения атмосферы стали использовать референтные концентрации ( максимальные концентрации, не вызывающие токсического эффекта) на их основе рассчитывается коэффициент опасности для здоровья населения (НÓ) по формуле: Сфакт НÓ=--------- , где RfC Сфакт. – фактическая концентрация вещества в воздухе. RfC-референтная концентрация веществ. Однако в санитарном законодательстве Республики Казахстан референтные концентрации отсутствуют, а их величины, выведенные в других странах, в большинстве случаев оказались значительно выше соответствующих ПДК. Поэтому для расчета коэффициента опасности, вместе референтных концентраций химических веществ следует применять ПДК. Комплексный показатель химического загрязнения почвы К рассчитывается по формуле: n c1 К= ∑-------, где ПДК1 n – число учтенных в загрязнении почвы веществ. Целью отбора точечных проб воды в г. Кызылорда и исследуемые Жанакорганский, Аральский районы, а также в контрольном районе в зоне рекреации Аральского моря, является установление наличие тяжелых металлов в поверхностных водоемах и в питьевой воде. Отобрались точечные пробы. Точечная проба, характеризующая состав и свойства воды в данном месте водного объекта в данной момент времени, получают путем однократного отбора всего требуемого количества воды. Каждая проба отбирались в пластиковую тару, объемом 1,5 литра, с узким горлышком. Данная емкость предохраняет от внесения посторонних загрязнений, имеет плотно закрывающуюся крышку, гладкую поверхность (СТ РК ГОСТ 51592-2003. Вода. Общие требования к отбору проб). Пробы отбирались вручную. Во время отбора проб пробоотборник споласкивался из отбираемой точки. Сразу после отбора, пробу снабжали этикеткой, на этикете указывался порядковый номер, дата и место отбора, координаты GPS. Эти же данные переносился в полевой журнал [88]. Комплексный показатель химического загрязнения воды W рассчитывается по формуле: n c1 W= ∑-------, где ПДК1 n – число учтенных в загрязнении воды веществ. Пробы растительности (овощной продукции) отбирались в частном секторе исследуемых районов. Для химического анализа отбирались наиболее потребляемые в пищу продукты – огурцы, помидоры, картофель, а также зерно пшеницы. Проба отбиралась путем срезания овощей или клубней от основного растения. Точечная проба овощной продукции отбиралась при обследовании территории вокруг источника потенциального загрязнения и на удалении от него. Вес каждой пробы составлял от 0,5 до 1 кг. Каждая проба укладывалась в полиэтиленовый пакет, причем виды овощной продукции на одной точке отбора укладывались отдельно друг от друга. Каждая отобранная проба укладывалась в непромокаемый пакет, на котором указывался порядковый номер, дата и место отбора, вид продукции, координаты GPS. В целях недопущения порчи продуктов овощи хранились в холодильнике. А при транспортировке укладывались в сумкутермоконтейнер с хладоэлементами. Таким же образом выбраны пункты контроля за загрязнением почвы. Всего было проведено 3010 элементоопределений атмосферного воздуха, 1672 элементоопределений в почве, 848 элементоопределений в водных пробах. (Таблица 1). Все ретроспективные данные по анализируемым диагнозам общесоматических заболеваний были закодированы согласно адаптированному варианту МКБ-10. При оценке динамики распространенности мы рассчитывали коэффициент распространенности заболевания PR по формуле: PR= n х 103 / N, где n - число лиц, страдающих данным заболеванием в определенное время (на момент обследования), N-численность когорты в период осмотра; 103 –стандартное число обследований. Для характеристики уровней распространенности заболеваний рассчитывали интенсивные показатели. Для исключения влияния демографических отличий проводили последующую стандартизацию этих показателей прямым способом c помощью общепринятых в медицинской статистике методов. Таблица 1 – Объем и методы исследования Количество Методы исследования исследований 1. Гигиенические исследования: пробы / элементоопределения Атмосферный воздух 602 / 3010 атомно-абсорбционный, газо-жидкостная Вода 100 / 848 хроматография, гамма-спектрометрия, Почва 209 / 1672 дозиметрия методом 2. Показатели здоровья населения все случаи за Рождаемость 2006-2010 гг. статистический все случаи за Смертность метод по данным 2006-2010 гг. действующих информационных Естественный все случаи за систем статуправления, прирост 2006-2010 гг. органов здравоохранения все случаи за Младенческая смертность 2006-2010 гг. Объект Общая заболеваемость по обращаемости (МКБ-Х) за период 2006-2010 гг. Причины смертности населения за период 2006-2010 гг. Причины младенческой смертности статистический метод по данным действующих информационных систем здравоохранения (ф. № 12/у; 25/у), Данные cтатуправление (ф.№ 5а, 5б), за период 2006-2010 гг. 3. Эпидемиологическое исследование Эпидемиологический анализ общей заболеваемости местного 650 Статистические и отчетные населения данные областных, районных Анализ инфекционной и санэпидуправлений области за неинфекционной 1993-2005 гг. 700 заболеваемости исследуемых регионов (ВКО.ЗКО) Анкетирование население 500 Анкетирование проживающих в различных зонах радиационного риска Всего: С точки зрения доказательной медицины, реализация эпидемиологического подхода на современном этапе предусматривает обязательное определение рисков развития заболеваний. В качестве показателя, характеризующего различия в уровнях распространенности между группами населения отдельных районов в целом, отдельными возрастно-половыми группами, использовали величину показателя «относительного сравнения» – относительного риска. RR = PR основной группы / PR контрольной группы Статистически значимое повышение относительных рисков было подтверждено построением 95%-доверительных интервалов. Статистическая значимость RR оценивалась с помощью критерия 2, процентные точки распределения которого приведены в виде таблиц в руководствах по статистике. Для исследования взаимосвязи между дискретными качественными признаками анализировали двумерные таблицы сопряженности с вычислением значения критерия Пирсона 2 . Для сравнения параметров распределения количественных признаков в нескольких группах исследования использовали дисперсионный анализ с фиксированными уровнями факторов. Данные информации по обращаемости населения в амбулаторнополиклинические учреждения за 2006-2009 годы из «Истории развития» (ф.112/у) и «Индивидуальная карта амбулаторного больного» (ф.25/у) заносились нами на специально разработанную «Карту изучения заболеваемости по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения». Данные информации по обращаемости населения в амбулаторнополиклинические учреждения за 2003-2005 гг. из «Истории развития» (ф.112 у) и «Индивидуальной карты амбулаторного больного» (ф.25 у) заносились нами на специально разработанную «Карту изучения заболеваемости, но обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения». При этом эти карты заполнялись всем лицам, попавшим в выборочную совокупность, независимо от того, было ли обращение в наблюдаемый период в поликлинику или нет. Для исследования были выбраны г. Кызылорда и четыре районы Кызылординской области, отличающиеся по степени загрязнения окружающей среды, сходные по климатогеографическим особенностям. В соответствии с этими требованиями в качестве исследуемых регионов выбраны г. Кызылорда, Аральский и Казалинский районы и контрольным районом был выбран Жамбылский район Алматинский области, где нет источника такого рода загрязнения. Для выявления степени влияние экологического загрязнения окружающей среды на заболеваемость населения опытных районов проводили путем сопоставления с данными контрольного района за период 2006-2010 гг. Сравнительный анализ структуры и уровня инфекционной и неинфекционной заболеваний населения опытных и контрольных районов за 2006-2010 гг. на 100 тыс. населения. Проводили оценку степени влияния неблагоприятных экологических факторов на здоровье и демографических показателей населения регионов и области. Если разность показателей превышала свою среднюю ошибку менее чем в 2 раза (t<2), она считалась несущественной. При величине t>2 разность показателей определялась нами как существенная, так как выраженность наличия разницы показателей превышает 95% (p>95%), а вероятность ошибки менее 5% (p<0,05). Сравнительный анализ структуры и уровня инфекционной и неинфекционной заболеваемости населения опытных и контрольных районов проводили в динамике последних 4 лет (2006-2010 гг.). Интенсивные классификации по классам болезни, травм и причин смертности десятого пересмотра ВОЗ, 1995, МКБ – 10. [185]. Одной из форм связи между сопоставляемым явлением, состоящими из двух рядов количественных вариантов, является корреляция, изменение которой производится при помощи коэффициента корреляции (r). Коэффициент корреляции дает представление о характере связи и ее размерах, позволяя установить, в какой мере возрастание или убывание одного признака ведет к изменению другого. Теснота связи измеряется величиной показателя корреляции. Знак «+» говорит о прямой связи, «-» - об обратной. Чтобы установить, не носит ли обнаруженная связь случайный характер, а также для того, чтобы иметь возможность судить о степени достоверности получаемых выводов, необходимо вычислять среднюю ошибку коэффициента корреляции. Коэффициент корреляции должен превышать среднюю ошибку в 3 и более раз. Средняя ошибка коэффициента корреляции определяется по формуле: М=(1-r2)^Vn Где М – средняя ошибка, r – коэффициент корреляции, n – число наблюдений. Тенденции изменения заболеваемости гриппом и ОРЗ устанавливали по методике. [187] Статистическая обработка материала проведена методом вариационной статистики по Стьюденту . Для оценки выявления основной тенденции в развитии эпидемического процесса использовали выравнивание динамического ряда по прямой, методом наименьших квадратов, по формуле параболы: Yx= a0 + a1 x, где Yx – выровненные уровни; a0 – начальный уровень ряда показатель; a1 – начальная скорость ряда; х – интервал времени. Статистическая обработка материала проведен методом вариационной статистики /А.М. Мерков, 1980/. Полученные результаты подвергались статистическому анализу, Вычислялась средняя ошибка ± m, достоверность разности средних показатели определялась по критерию Стьюдента t, при p>0,05. При изучении дополнительной заболеваемости населения мы пользовались понятием обращаемости, т.е. совокупностью заболеваний, с которыми больные обратились к врачу впервые в данном году, независимо от того, обращался ли больной за медицинской помощью с этой болезнью ранее. Анализ заболеваемости проводили в соответствии с международной номенклатурой и классификацией болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра принятой ВОЗ (1995 МКБ–10). Нами были выделены следующие отдельные нозологические формы группы: болезни органов дыхания без ОРЗ, ангина, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, ревматизм, нефриты. В качестве критерия оценки ущерба, наносимого гриппом и ОРВИ на здоровье населения нами была использована «дополнительная заболеваемость» в связи с гриппом и ОРВИ. Для этого были вычислены интенсивные показатели заболеваемости гриппом и ОРВИ и исследуемые нозологические формы в эпидемический и межэпидемический периоды. Для изучения взаимосвязи между изучаемыми признаками был использован метод корреляции. Для измерения связи вычисляли коэффициент корреляции по способу квадратов. Пирсона по формуле: r x y =Σ где r x y – коэффициент корреляции; x и y – коррелируемые ряды; dx и dy – отклонения каждого варианта ряда от средней величины (X), вычисленной для каждого ряда изучаемых признаков. Оценку величины размеров корреляции производили по следующей градации: Величина коэффициента корреляции при наличии: Оценка корреляции Малая Средняя Большая прямой корреляции 0,1-0,3 0,3-0,7 0,7-1,0 обратной корреляции -(-0,3) (-0,3)-(0,7) (-0,7)-(-10) Для получения объективной характеристики влияния уровня химического загрязнения окружающей среды на здоровье населения были проведены выборочные лабораторные исследования химических факторов: анализ проб почвы, воды, воздуха и растительности. Отбор проб воздуха и почвы проводился в тех же точках, где измерялись физические факторы. В городах точки контроля выбирались равномерно по всей территорий города, преимущественно в районах размещения детских учреждений (школы, детские сады), больниц (поликлиник), а также в местах скопления общественного транспорта, промышленных предприятий и других общественно значимых предприятий. Пробы воды отбирались из открытых водоемов и из централизованных источников питьевого водоснабжения. Для всех точек GPS определялись координаты. В работе помимо описательного, сравнительного метода и метода статистического анализа для оценки медико-экологической ситуации в Аральском регионе используются методические рекомендации «Комплексная гигиеническая оценка степени напряженности медико-экологической ситуации различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения», разработанные: 1. НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека МЗ РФ (С.В.Нагорный, Е.А.Цибульская, Е.Н.Пашкина, Е.В.Олейникова, С.Н.Палагина); 2. Центр госсанэпиднадзора в Липецкой области (С.И.Савельев, В.Н.Морозов, С.Н.Бабанин, В.И.Чекмачева); 3. Центр госсанэпиднадзора в Ленинградской области (И.Н.Малеванный, С.А.Горбанев, А.Ю.Ломтев); 4. Медицинская Академия последипломного образования г. СанктПетербург (А.В.Киселев, С.Н.Алейник); 5. Московский НИИ гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана (Г.М.Трухина); 6. Научный Центр гигиены и эпидемиологии им. Х.Жуматова г. Алматы (Е.Ж.Жаркинов, А.Ж.Шарбаков). Использованные методические рекомендации предназначены специально для научных исследований гигиенического профиля регионов экологической катастрофы. "Рекомендации" предусматривают проведение оценки степени техногенной нагрузки вредных факторов на среду обитания населения, степени изменения здоровья и рисков здоровью людей и в итоге оценка степени напряженности медико-экологической ситуации в регионах и населенных пунктах. В "Рекомендациях" сформулированы концепция оценки потенциальной и фактической опасности реальной нагрузки различных вредных факторов среды обитания, рисков здоровью населения и напряженности в целом медико-экологической ситуации. Основой для разработки указанной концепции послужили результаты анализа данных собственных исследований и литературных материалов, относящихся к проблеме оценки опасности вредных факторов среды, рисков здоровью людей, критических эколого-токсических ситуаций в населенных пунктах и регионах, очагов химического поражения территорий; при этом учтено использование метода анализа причинно-следственных связей в системе "здоровье - среда обитания". Концепция базируется также на материалах региональных санитарно-экологических исследований по комплексной оценке напряженности медико-экологической ситуации в Липецкой и Ленинградской областях, Эстонии, Алтайском Крае и ЗКО, ВКО и в др. территориях Республики Казахстан. В "Рекомендациях" использован санитарно-экологический принцип оценки воздействия вредных факторов на среду обитания населения (исключительно с позиции экологии человека). Экологические природные показатели неблагополучия (состояние биоты), как правило (за исключением биоиндикаторов, имеющих санитарное значение), не входят в предлагаемую систему комплексной оценки степени напряженности медико-экологической (санитарно-гигиенической) ситуации и подлежат отдельному рассмотрению с общебиологических позиций. Не предусмотрена в данной системе оценка значимости также неблагоприятных социальных факторов регионов и населенных пунктов. 3 ФАКТОРЫ ПРИАРАЛЬЯ РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ Система определения напряженности медико-экологической ситуации включает оценку качества среды обитания и здоровья популяции по нескольким группам показателей: - эколого-гигиеническое состояние окружающей среды; - показатели изменения здоровья населения (заболеваемость, медикодемографические характеристики и др.). - анализ причинно-следственных связей между качественными и количественными характеристиками вредного фактора и реакцией организма людей. Сущность эколого-гигиенической оценки качества среды обитания в связи с риском воздействия на людей наиболее распространенного вредного химического фактора заключается в экспертном исследовании каждого из гигиенически значимых параметров этого фактора, в объектах среды обитания (реальных концентраций веществ в атмосферном воздухе, питьевой воде, воде водоемов, почве), с ранговой оценкой факторов по степени их опасности (в соответствии с нормативами и стандартами) и последующим расчетом комплексной интегральной вредной нагрузки на среду обитания. Аналогичным образом следует вести гигиеническую оценку физических вредных факторов в среде обитания человека. 3.1 Состояние земельных ресурсов и процессы опустынивания в Приаралье По своим размерам Арал стоял на четвертом месте в ряду озер мира: после Каспия, Верхних озер Северной Америки и оз. Чад. Площадь Арала составляла 64 490 км2 (с островами); наибольшая длина 428 км, наибольшая ширина - 284 км. Озеро было относительно мелкое: наибольшая глубина 68 метров; средняя глубина - 16 метров. Наибольшие глубины сосредоточены у западного берега в виде узкой полосы; площадь глубже 30 метров занимала лишь около 4% озера. Соленость воды была 10-11‰. Казахстанская часть Приаралья охватывает 59.6 млн. га или 22% от общей площади республики За историю своего существования Арал претерпел пять или семь (по данным последних радиоуглеродных исследований донных отложений) трансгрессий, наиболее мощным из которых принадлежат наиболее высокие террассы, очевидно, относящиеся к раннему плиоцену или к акчагылу. Современный период обводнения Арала начался в 1 тысячелетии до н. э., когда Амударья, образовав Присарыкамышскую и Акчадарьинскую дельты, продвигалась в Аральскую впадину и вместе с Сырдарьей, которая текла тогда через Жандарью и Куандарью, стали наполнять ее и образовали современное море. Период времени от начала проведения систематических инструментальных наблюдений за уровнем и другими характеристиками режима моря (1911 г.) до 60-х годов ХХ века может быть определен как условно-естественный. Колебания уровня были незначительные, около отметки 53 м. абс., которая и принималась за средний многолетний уровень (таблица 2). Средняя площадь водного зеркала при отметке 53 м. абс. составляла 66,1 тыс. км2, а объем вод достигал 1064 км3. Таблица 2 - Среднемноголетние значения водного баланса Аральского моря для отдельных периодов Период (годы) Расход (испарение) Приход Водный баланс Фактическое приращение объем уровня а сток рек осадки км3 см км3 см км3 см км3 см км3 см 1911-1960 56,0 84,7 9,1 13,8 66,1 100,0 -1,0 -1,5 0,1 0,1 1961-1980 30,0 48,9 7,1 11,8 59,7 99,4 -22,6 -38,7 -22,8 -39,1 1971-1980 16,7 29,3 6,2 11,0 53,7 95,4 -30,8 55,1 -32,3 -57,1 1981-1990 3,45 8,04 7,1 16,5 40,4 94,1 -29,8 -69,5 -30,4 -73,2 1991-1999 7,55 26,5 5,8 20,4 28,1 98,6 -14,8 -51,9 -17,5 -41,8 Начиная с 1961 г. начался современный период жизни моря, названный периодом активного антропогенного влияния на режим. Резкое возрастание безвозвратного изъятия стока, достигающее в отдельные годы 70-75 км3 /год и естественная маловодность в 1960-1980 гг. привели к нарушению водного и солевого баланса. Общее падение уровня моря к 2000 г. составила 20 м. После отчленения Малого моря в 1987 г. режимы его и Большого моря начали развиваться по различным сценариям. Перемычка между Большим и Малым Аралом, построенная в 1992 г., полностью прекратила сток Сырдарьи в Большой Арал. Однако дамба была смыта во время половодья в апреле 1999г. Создание устойчивой Кокаральской перемычки по проекту Всемирного Банка продолжалось с 2003 по 2005 г.г. Строительство плотины в северном Аральском море повысило уровень до отметки 42 м, увеличило объем воды в Малом Арале на 11,5 км3; снизило минерализацию воды с 23 до 17 г/л. Уровень Большого Арала в 2002 г. был 32,35 м, соленость в залив Тущибас – 62,4%. В Приаралье наиболее существенной проблемой является опустынивание, которое проявляется в деградации экосистем, снижении уровня жизни населения, повышении заболеваемости местных жителей. Акватория моря в 2007 г. составила только 10% от водной поверхности 1960 г. Аральское море превратилось в 3 водоема. Большой Арал разделился на два гиперсоленых водоема. Минерализация воды в Восточном бассейне в 2007-2008 гг. превышала 200 г/л, в Западном в 2007 г. была на уровне 94,5 г/л, ныне превышает 110 г/л. К августу 2009 г. Восточный водоем полностью высох. Площадь всего Аральского моря сократилась приблизительно с 68 до 19 тыс. км2, т.е. в 3,5 раза. Объем всего водоема сократился с 1064 до 130 км3, т.е. более чем в 8 раз. Шлейфы пыли достигают 400 км и более в длину и 40 км в ширину, а радиус действия пыльных бурь - до 300 км. Актуальными остаются проблемы стабилизации процессов опустынивания, связанные с эрозией песчаных почв (дефляцией), вторичным засолением ирригационных земель, сокращением тугайных и саксауловых лесов региона, слабой обводненностью пастбищ, неустроенностью частнофермерских хозяйств. В настоящий период площадь осушенного дна Аральского моря в Казахстане занимает более 50 000 кв.км и представляет новую солончаковую пустыню со слабо сформированными экосистемами преимущественно пустынного типа. Процесс осушки продолжается на югозападе Республики, а так же в Узбекистане. Начиная с 1952 г. остров Возрождения использовался в качестве исследовательского полигона для разработки биологического оружия. В настоящее время остров объединился с материком, сухопутные мосты могут стать путем распространения инфекций. В регионе есть и позитивные процессы, оказывающие существенное влияние на экологические условия и уровень жизни местного населения. Кызылординская область по своей площади является одной из крупных областей Республики и занимает одну восьмую часть территории страны. Площадь области составляет 22,6 млн. га. Кроме того, в долгосрочном пользовании области находится 2205,4 тыс. га пастбищных земель Карагандинской области, используемых для сельскохозяйственных целей. По отчетным данным 2003 года, на территории области орошаемые земли составляют 131,6 тыс. га, 2,8 тыс. га занимают многолетние лесные насаждения, 66,8 тыс. га - залежные земли, 116,9 тыс. га - сенокосные и 10546,0 тыс. га пастбищные угодья. Наряду с этим, 18,8 тыс. га земель занимают посевные овоще-бахчевых культур, 5011,2 тыс. га - леса и рощи, 12,6 тыс. га - заболоченные земли, 2357 тыс. га – земли, занимаемые водными ресурсами. В развитый период орошаемого земледелия области (в 1990 году) площадь сельскохозяйственных угодий, занятых под земледелие достигала 286 тыс. га. Однако, в связи с уменьшением поливной воды в реке Сырдарья, объемы посевов орошаемого земледелия были также сокращены. В настоящее время площадь инженерно-спланированных орошаемых земель составляет 172,5 тыс. га. (табл.21). Основной причиной уменьшения орошаемых земель является несвоевременное проведение ремонтных работ, очистки каналов и гидротехнических сооружений, реконструкции коллекторов инженерноспланированных земель. В результате этого, в 2003 году в связи с засолением вышли из севооборота 670 га, а 1674 га из-за неудовлетворительной работы водных систем. Для определения состояния орошаемых земель проведены инвентаризационные работы. В итоге этих инвентаризационных работ, постановлением акимата области от 24 апреля 2004 года №224 62,8 тыс. га орошаемых земель выведены из состава орошаемых земель в неорошаемые поля. Вместе с тем, в последние годы проводятся мероприятия по механической очистке оросительных каналов и коллекторно-дренажных систем. В хозяйстве «Аккум» Жалагашского района проведен капитальный ремонт на площади 1069 га орошаемых земель. Однако, такие мероприятия требуют больших капитальных вложений, которыми сельскохозяйственные формирования не располагают. 3.2 Состояние атмосферного воздуха Перечень значимых факторов риска для здоровья населения Приаралья определялся по специализированной методике согласно официальных статистических данных по степени загрязненности объектов окружающей среды, приведенных в таблицах отчета. Кратность превышения ПДК приоритетных по опасности вредных химических веществ: Наблюдается катастрофическая ситуация по содержанию в атмосферном воздухе взвешенных веществ(пыли), превышение ПДК кратностью от 2 до 7, (согласно методике содержание в воздухе веществ превышающих ПДК более чем в 5 раз характеризует катастрофическую ситуацию; Наблюдается катастрофическая ситуация по содержанию аниона угольной кислоты от 10 до 32 ПДК и содержание меди от 12 до 23 ПДК в атмосферных осадках Таким образом, со стороны загрязнения атмосферного воздуха наблюдаются следующие факторы риска: - экстремально высокое содержание пыли в атмосферном воздухе - превышению НСО3 и меди по принципу атмосферные осадки-почвапродукты питания-человек. Причём превышение ПДК по меди ведет к развитию анемии. В Приаралье почти у всех беременных женщин отмечается железодефицитная анемия. Известно, что атмосферный воздух как главный и занимающий особое место природный компонент окружающей среды, своим качественным составом воздействует на окружающую среду, здоровье людей, климатическое состояние региона и биосферу земли. По последним данным на осушенном дне Аральского моря находится порядка 107-114 млрд. тонн соли. Постоянно поднимаемые атмосферным воздухом миллионы тонн солепылевых выносов, приводит к засолению пашен, сенокосных и пастбищных угодий региона. Кроме того, развитие нефтедобывающей отрасли в регионе области, отставание и недостаточный механизм совместного освоения попутного газа, при добыче нефти, отрицательно воздействуют на качественный состав атмосферного воздуха. Только в 2003 году на нефтяных месторождениях сжигалось 785 млн. м3 газа, при этом на промышленные нужды нефтяников использовано только 104,5 млн. м3 , что составляет 11,7% от всего объема попутного газа. В 2003 году ОАО «Айдан-Мунай» обезврежено 52% попутного газа, а в ТОО СП «КазГерМунай» этот показатель составил 2,3%. В настоящее время в воздушный бассейн из постоянных стационарных источников области выбрасываются 32,8 тыс. тонн различных вредных примесей. Из них 18% - от предприятий теплоэнергетических сферы, 73% от нефтедобывающей отрасли, 9% - от предприятий сельского хозяйства и других промышленных предприятий. Наряду с этим доля выбросов от передвижных источников имеет тенденцию роста за счет увеличения численности автотранспорта. Особенно негативно влияние эксплуатируемого транспорта старого образца, в котором удельные выбросы загрязняющих веществ отработанных газов значительно превышают удельные выбросы новых моделей автотранспорта, обособенно по оксидам углерода. Вместе с тем, природопользователями (предприятия) проводятся мероприятия по уменьшению объема выбрасываемых вредных веществ для предотвращения нанесения ущерба окружающей среде и воздушного бассейна. Так, в связи переводом КГП «КЭЦ» промышленного процесса на использование жидкого топлива вместо твердого, объем выбросов вредных веществ в воздушный бассейн снизился на 512 тыс. тонн. Начата реализация проекта по комплексной утилизации попутного газа на месторождении «Кумколь». Согласно информационному бюллетеню о состоянии окружающей среды и здоровья населения Приаралья, выпускаемому Кызылординским центром гидрометеорологии, дочерним предприятием Республиканского государственного предприятия «Казгидромет» за 1 полугодие 2010 года приводятся следующие данные: по состоянию атмосферного воздуха г. Кызылорда и по Кызылординской области за 1 полугодие 2010 года. Состояние атмосферного воздуха оценивалось по результатам анализа и обработки проб воздуха, отобранных на 5 маршрутных постах г.Кызылорда (рисунок 1). При проведении маршрутных обследований атмосферного воздуха в районах южной (КМРТЦ) и северной (ГКП "КЭЦ") промышленной зоны, рынка "Сыбаға", микрорайона "Акмечеть" и центральной площади содержание взвешенных веществ, диоксида серы, диоксид азота и оксида углерода находились в пределах нормы (табл.3). В 1 полугодии 2010 года по сравнению с 1 полугодием 2009 года максимально-разовые концентрации определяемых показателей существенно не изменилось (таблица 3). При проведении экспедиционных обследований по Кызылординской области показало, что в 1 полугодии 2010 года взвешенные вещества в Жанакорганском районе превысили в 1,2 ПДК. По диоксиду азота превышения наблюдалось в Жанакорганском районе в 1,8 ПДК, в Шиелийском районе в 1,6 ПДК. По остальным веществам превышение предельно-допустимой нормы не наблюдалось. Рисунок 1 - Точки проб воздуха, отобранных на 5 маршрутных постах Согласно «Национальному докладу о состоянии окружающей среды в Республике Казахстан в 2007 году», опубликованному Республиканским государственным предприятием «КАЗАХСКИЙ НАУЧНОИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭКОЛОГИИ И КЛИМАТА» МИНИСТЕРСТВА ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН, в котором рассматриваются вопросы загрязнения атмосферного воздуха, изменения климата, качества питьевой воды, биоразнообразия, транспорта, отходов, здоровья, мы имеем следующие показатели и характеристики для зоны экологического бедствия Приаралья: Таблица 4 - Сведения о случаях экстремально высокого (ЭВЗ) и высокого загрязнения (ВЗ) атмосферного воздуха в 2007 г Город Кызы лорда Наименова ние примеси Взвешенны е вещества Число, месяц 20 августа 21 августа 21 августа 21 августа 22 августа 22 августа 22 августа 23 августа Время 19 7часов. 13 часов. 19 часов. 7часов. 13 часов. 19 часов. 13 часов. *Источник информации: РГП «Казгидромет» часов. № ПНЗ 1 1 1 1 1 1 1 1 Концентрация кратность мг/м превышен 3 ия ПДК 6,9 13,8 5,1 10,2 7,0 14,0 6,0 12,0 5,7 11,4 6,8 13,6 6,6 13,2 7,0 14,0 В 2007 году зарегистрировано 22 случая высокого загрязнения (ВЗ) и 1 случай экстремально высокого загрязнения (ЭВЗ) АВ: в г. Кызылорде (8 ВЗ) концентрации взвешенных веществ превышали допустимую норму в 10,2 14,0 раза. (таблица 4) 3.3 Состояние водных ресурсов Качественный состав рек и водоемов Республики Казахстан претерпели изменения под воздействием промышленных и хозяйственных процессов. В связи со снижением возможности природного самоочищения река Сырдарья также оказалась в состоянии экологической опасности. Река Сырдарья, играющая исключительную роль в жизнедеятельности и одной из основ биологического разнообразия области, имеет протяженность с юга на север 1281 км. Среднегодовой сток реки 12,0-20,0 км3. В связи с климатическими особенностями 40% объема воды проходит в период весеннего паводка. Если в 1960 году было 3000 озер имеющих рыбохозяйственное значение, то в настоящее время их осталось всего 154. Для стабилизации экологического состояния этих озер ежегодно требуется 800 млн. м3 воды. Расходы воды на народное хозяйство области из реки Сырдарья в 2003 году составили 5974,4 млн. м3 воды или 29%. Из них на промышленные цели - 10,6 млн. м3 (0,05%), хозяйственно-бытовые нужды 25,3 млн. м3 (0,12%), для полива сельскохозяйственных культур 2788,2 млн. м3 (46,7%), для обводнения пастбищ и озер рыбохозяйственного значения 49,3 млн. м3. На сегодняшний день эффективное использование воды, повторное использование промышленных, очищение использованных вод, мероприятия по внедрению прогрессивных технологии остаются на очень низком уровне, не внедрены в каждодневную деятельность. Новые технологические процессы внедряются только в отрасли нефтедобычи. До настоящего времени во всех отраслях промышленности не внедрены передовые технологии по биологической очистке воды, не налажен механизм эффективного и совместного использования водных ресурсов. Общая протяженность межхозяйственных коллекторно-дренажных систем области составляет 907,6 км, а водопропускная способность 15-50 кубометров в секунду. Если объемы коллекторно-дренажных вод в 1994 году доходили до 230 млн. м3, то в последние годы этот показатель стабилизировался на уровне 70-80 млн. м3. Низкий коэффициент полезного действия коллекторно-дренажных систем приводит к засолению и заболачиванию земель. Вместе с тем, до сего времени не составлены предельно допустимые нормативы сбросов воды на каждый коллектор. При этом в составе коллекторно-дренажных вод наблюдается содержание большого количества вредных веществ. Так жесткость воды превышает допустимые нормы в 2 раза, содержание в воде азот аммония в 1,9 раза, магния в 2,2 раза, сульфатов в 1,3 раза больше допустимого. Усыхание Аральского моря оказало огромное влияние на экологическое состояние региона. Результаты исследования показали, что полное восстановление Аральского моря невозможно. В целях улучшения экологического равновесия на основе научных исследований доказано, что строительство дамбы Кокарал приведет к восстановлению Малого Арала и подъему уровня воды до прежней отметки. В связи с этим, в целях спасения Аральского моря начаты работы по строительству Кокаральской плотины, завершение которой планируется в июле 2005 года. Ожидается, что заполнение Малого Арала приведет к восстановлению озер в дельте реки у Малого Арала, что в свою очередь сыграет естественную роль в сохранении и увеличении биологического разнообразия региона. Вместе с тем, увеличение сброса воды в южных регионах республики, в последние годы приводит к затоплению сельскохозяйственных угодий, возникновению чрезвычайных ситуаций в зимний период года(таблица 5). Таблица 5 - Состояние Аральского моря Уровень Аральского моря Засоленность воды Аральского моря Единица 1960 1998 2000 2001 200 измерения м2 144 21,0 17,78 17,78 17, г/л 11,1 29,6 33,0 33,0 33, В Кызылординской области подземные воды довольно широко используются для хозяйственно питьевого водоснабжения городов, населенных пунктов, производственно-технического снабжения, орошения земель, обводнение пастбищ и других целей. Согласно имеющимся данным запасы подземных вод на территории области размещены неравномерно. По области определено 25 месторождений с утвержденными запасами подземных вод 1376,0 тыс. м3/сутки. В том числе для хозяйственнопитьевого водоснабжения 15 месторождений 1074,1 тыс. м3/сутки, для орошения 5 месторождений 208,3 тыс. м3/сутки, для технических целей 4 месторождения 91,9 тыс. м3/сутки и для лечебных целей 1 месторождение 1,7 тыс. м3/сутки. Однако, несмотря на это, многие населенные пункты испытывают дефицит воды, 3,9 % населенных пунктов пользуются привозной водой. Жители ряда населенных пунктов продолжают использовать для хозяйственно-питьевых нужд воду из поверхностных водоисточников, непригодную по санитарным требованиям. Согласно информационному бюллетеню о состоянии окружающей среды и здоровья населения Приаралья, выпускаемому Кызылординским центром гидрометеорологии, дочерним предприятием Республиканского государственного предприятия «Казгидромет» за 1 полугодие 2010 года приводятся следующие данные по качеству воды хозяйственно – питьевого и культурно-бытового водопользования в 1 полугодии 2010 года: Наблюдается критическая ситуация по состоянию качества воды: - превышение по сульфатам 4 ПДК; - по меди 4-5 ПДК; - по показателям цветности, мутности, сухой остаток 3-5 ПДК; - по санитарно-химическим показателям превышение не соответствующих нормативам проб воды в 5 раз выше, чем по Республике, в отдельные годы достигает 50% не соответствия проб; - по микробиологическим показателям превышение не соответствующих нормативам проб воды для децентрализованного водоснабжения в 2 раза выше республиканского уровня, а для централизованного 5 раз. Повышение содержания сульфатов оказывают физиологическое воздействие на человеческий организм. Сульфаты поступают в организм человека с пищей, водой, респираторным путем. При приеме внутрь они оказывают тормозящее действие на желудочную секрецию. Токсическое действие на детей проявляется при длительном употреблении воды с содержанием сульфатов в концентрации 600-1000 мг/л или 21 мг/кг массы тела. При исследовании, в основном микроэлементного состава питьевой воды, установлено, что вода в регионе Приаралья является сильно засоленной. Средние значения сухого остатка для п.Казалы (1025±223 мг/л) и п.Жалагаш (1343±79 мг/л) в несколько раз превышают его содержание в регионе сравнения. Средние значения Сl, SO4 и NO3 в исследуемом регионе в несколько раз превышают параметры региона сравнения (р<0,05). При этом в некоторых пробах п. Казалы уровень SO4 достигал 2088-2268 мг/л, превышая ПДК в более чем 4 раза. Выявлено, что качество питьевой воды во всех поселках исследуемого региона является неудовлетворительным, что особенно характерно для поселков Казалы и Жалагаш. Содержание солевого состава питьевой воды превышает ПДК в 2,5-3 раза, а их суммарная нагрузка может быть причиной возникновения заболеваний желудочно-кишечной и мочеполовой систем. Неслучайно, что в регионе Приаралье самый высокий показатель в Республике по заболеваемости заболеваниями пищеварительной системы. При повышенном содержании сульфатов в воде нарушается функция системы пищеварения и она имеет неприятный привкус. Несоответствие проб питьевой воды санитарно-химическим и микробиологическим показателям ведет к развитию инфекционной заболеваемости среди населения: Заболеваемость всеми острыми кишечными инфекциями в Приаралье существенно превышает республиканский уровень и характеризуется наиболее высокими показателями среди детского населения, в том числе среди детей первого и второго года жизни (рисунок 2). Рисунок 2 - Заболеваемость населения Кызылординской области болезнями органов пищеварения на 100 000 тыс. населения Отбор проб воды для химического анализа по хозяйственно-питьевой категории водопользования производится с городского водозабора водопроводной воды перед поступлением в распределительную сеть, с открытого водоема (вода, поступающая из р. Сырдарьи до очистки и фильтрации), с подземных источников – глубинных скважин, также расположенных на городском водозаборе. В районах области отбор проб воды производился на районных водозаборах с открытого водоема (вода с р. Сырдарья до очистки и фильтрации), с подземных источников – глубинных скважин, водопроводной сети и децентрализованных источников водоснабжения (колодцы, качковые колонки). Основными критериями качества проб воды из городского и районных водозаборов, глубинных скважин и децентрализованных источников являются значения ПДК вредных веществ в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования, для водопровода - гигиенические нормативы содержания вредных веществ в питьевой воде. В 1 полугодии 2010 г. по г. Кызылорда. наиболее низкого качества питьевая вода наблюдалась в открытых водоемах. В открытых водоемах: цветность – 3,6 ПДК, мутность – 4,5 ПДК, сухой остаток – 1,3 ПДК, жесткость – 2,2 ПДК, магний – 1,3 ПДК. Несколько лучше качество питьевой воды в водопроводной сети: сухой остаток – 1,4 ПДК, мутность – 3,0 ПДК, цветность – 1,7 ПДК, жесткость – 1,5 ПДК, сульфаты – 1,0 ПДК. Наиболее лучшего качество питьевой воды наблюдалось из глубинных скважин: сухой остаток – 1,0 ПДК, магний – 1,3 ПДК. По г. Кызылорда в 1 полугодии 2010 года по сравнению с 1 полугодием 2009 года в открытых водоемах наблюдается увеличение концентрации: цветность – в 3,0 раза, мутность в 3,2 раза, жесткость в 1,5 раза, магний в 1,3 раза. В водопроводной сети увеличение концентрации наблюдается по мутности в 2,1 раза. По Кызылординской области основными загрязняющими веществами являются цветность, мутность, жесткость, сульфаты, сухой остаток, магний, хлориды. Наиболее лучшее качество по области наблюдается в воде из подземных скважин: по сульфатам 1,2-1,3 ПДК, сухому остатку 1,0-1,3 ПДК, мутность 1,0 - 2,0 ПДК, цветность 1,1-3,0 ПДК. В открытых водоемах: мутность 2,0-4,3 ПДК, сульфаты 1,1-1,2 ПДК, сухой остаток 1,2-1,3 ПДК. Таблица 6 – Забор и потери воды в РК в 2007 г., млн. м3 Регион Акмолинская Актюбинская Алматинская Атырауская ЗКО Жамбылская Карагандинская Костанайская Кызылординская Мангистауская ЮКО Павлодарская СКО ВКО Кол. Водопол ьзователе й 532 234 646 457 288 333 507 276 194 71 369 278 371 344 Всего забрано воды для использова ния 101,5 585,09 3151,3 311,06 580,8 2778,98 1717,6 89,0 5473,84 1044,02 4475,35 2640,65 58,54 559,04 Потери при транспортиро вке 20,6 58,2 957,9 41,7 197,9 940,5 83,2 13,7 688,03 6,0 828,3 28,8 7,3 61,02 Потери при транспортиро вке в % 20,3 9,9 30,4 13,4 34,1 33,8 4,8 15,4 12,6 0,6 18,5 1,1 12,5 10,9 14,9 г. Астана 88 68,9 10,33 28,7 г. Алматы 133 299,6 85,94 16,8 Всего по РК 5121 23935,3 4029,3 Водопроводная вода по всей территории области имеет превышения по цветность 1,0-2,4 ПДК, мутности 1,0-1,7 ПДК, сухого остатка 1,0-1,3 ПДК, магний 1,4-1,5ПДК и жесткость до 1,0 ПДК. Вода из децентрализованных источников водоснабжения отличается высоким уровнем цветности 1,3-2,8 ПДК, мутности 1,8-4,1 ПДК, сульфатов 1,0-1,3 ПДК, сухого остатка 1,2-1,4 ПДК. По данным АС РК утечка и неучтенный расход воды по РК составили 15,8 % от всей поданной в сеть воды ,по сравнению с 2006 г. наблюдается снижение этого числа на 2,0%. Наибольшее количество воды потеряно в Атырауской (40,8 % ко всей поданной воды в сеть по области), Актюбинской (23,8 %), Жамбылской (19,8 %) областях, гг. Алматы и Астана (соответственно 38,5 и 14,4 %) (табл.6). По расчетным данным, общий объем технических потерь в системах водоснабжения всех городов чрезмерно высок, достигает–43,97 % от общего поднятого объема воды. Фактические данные значительно отличаются от расчетных. По фактическим данным, определенным, как разница между объемом воды, поднятым из водозабора и объемом воды, поданной через водопроводную сеть потребителям, объем водопотерь достигает от 50% до 64% (г.г.Атырау, Петропавловск, Кокшетау, Курчатов). Разница между фактическими и расчетными показателями потерь составляет значительный объем коммерческих, неучтенных потерь, из-за хищений воды, ненормированных поливов в летнее время, не проведенных плановопрофилактических ремонтов. Для указанных городов, а также городов Тараз, Актобе и др. коммерческие потери (самовольное пользование водой) выражаются в недоучете фактического количества проживающих в высотном и частном секторе города. Из-за эксплуатации 73,2 % трубопроводов по срокам от 20 до 42 лет, водопроводная сеть имеет признаки сильного износа, высока аварийность, которая составляет, в основном, от 1-2 аварий до 4-5 на 1 км сети. Мировые научные данные свидетельствуют о том, что уже при коэффициенте аварийности, равном 0,4 – 0,6 аварий в год на 1 км сети, должны быть большие потери воды (60 % и более). Качество питьевой воды В последние годы отмечается улучшения качества питьевой воды из объектов централизованного водоснабжения. Удельный вес не соответствующих проб воды в 2007 году по санитарно-химическим и микробиологическим показателям, в целом по республике составил 1,8 % (2,4 %-2,2 %-2006 г). однако, средне республиканский показатель превышен : по санитарно-химическим показателям в Кызылординской- 5,1 % (9,2%-2006 г), Акмолинской - 6,4 % (7,2-2006 г) областях, по микробиологическим показателям: Акмолинской-3,9 % (4,2 %-2006 г), Кызылординской- 3,9 % (6,4%-2006 г). 3.4 Состояния качества почвы Показатели загрязнения почвы экотоксикантами характеризуют катастрофическую и критическую ситуацию в регионе как в промышленных районах за счёт хранения больших объёмов промышленных отходов, так и на сельских территориях за счёт поступления с химическими удобрениями и пестицидами. Наблюдается превышение ПДК в почве: для свинца - 37,9 ПДК, меди - 36,5 ПДК, кадмия - 18,4 ПДК, цинка - 10,4 ПДК, хрома - 6,2 ПДК (рисунок 3). Рисунок 3 – Почвенно – экологическая карта Кызылординской области В таблице 6 представлены результаты анализа почвенных образцов с указанием элементов, значения которых превышали аналогичные показатели в п. Алатау. В таблице приведены также средние мировые содержания микроэлементов для обычных почв. Данные таблицы 4.6 позволяют не только сопоставить содержание микроэлементов в почвах региона непосредственного проживания обследованных детей основной группы (Приаралья) с их мировыми средними уровнями, но и определить динамику изменения концентрации элементов в зависимости от степени удаленности от Аральского моря. Помимо микроэлементного состава был определен элементный состав водных вытяжек для некоторых проб, отобранных в населенных пунктах Казалы, Жалагаш и Шиели. Результаты исследования радионуклидного фона во всех трех поселках не выявили, каких-либо отклонений от нормы. Выявляется существенное повышение средних мировых значений для элементов Сa, Cr и U. В частности, повышенные содержания урана могут быть связаны с близостью исследуемого региона к уранодобывающей провинции. Необходимо отметить, что повышенные содержания урана были зарегистрированы в пробах питьевой воды населенных пунктов Приаралья. Имеет место увеличение содержаний Сl и SO42- с приближением к береговой линии Арала, что, по-видимому, является следствием влияния обнажившегося дна Аральского моря. Практически во всех отобранных пробах концентрация показателя сухого остатка в 2-5 раз выше уровня ПДК, равного 1000 мг/л. В большинстве анализируемых пробах содержание сульфат-иона превышало нормативный показатель в среднем в 2 раза (ПДК=500 мг/л). По всем отобранным образцам почвы наблюдалось повышенное содержание хрома (концентрация была в пределах 10-40 мг/кг при ПДК=6,0 мг/кг), меди (в пределах 4-9 мг/кг при ПДК=3,0 мг/кг), цинка (в пределах 43,5 мг/кг при ПДК=23 мг/кг). Особенно высокие концентрации наблюдаются по сульфат-ионам, по содержанию SO42- в пробах питьевой воды, а, как известно, вымывание сульфатных и хлоридных солей из почвы приводит к засолению воды. Таблица 6 – Массовые доли элементов и водорастворимых элементов в пробах почв. Поселки Cr, мкг/г Mn, мкг/г Zn, мкг/г U, мкг/г Cl, мкг/г Cm δ Cm δ Cm δ Cm δ Cm δ 577 284 680 100 97,9 30,0 11,9 3,8 4,5 Жалагаш 580 272 660 150 85,6 27,9 12,5 6,0 Шиели 522 305 620 130 74,3 24,3 10,4 5,1 Алатау٭ 140±50,2 Казалы 582±62 73±18,9 2,7±0,01 Примечание: Cm – среднее значение содержания элемента; ٭р<0,01 SO42-, мкг/г Ce, мкг/г δ Cm 1,08 22,4 9,4 71,1 8,2 3,0 3,16 13,6 7,7 70,4 11,0 0,23 0,14 12,1 12,7 70,8 8,4 0,07±0,01 Cm 4,2±0,8 δ 60±5,2 δ - среднеквадратичное отклонение; Установлено, что уровни различных токсикантов, определенных в почвах Приаралья значительно превышают показатели аналогичных токсикантов в почвах территорий проживания детей группы сравнения и мировых значений ПДК этих элементов. Так, содержание хрома почвы Приаралья превышало нормальное значение в 4,5 раз. Таким образом, наиболее опасными и нефротоксичными являются хром и цинк. Остальные химические вещества, выявленные в высоких концентрациях в почве, оказывают общее токсическое действие на организм ребенка [17]. Отличительной особенностью является то, что экотоксиканты поступают в организм детей основной группы в течение длительного времени, что в первую очередь может привести к снижению обеспечения различных тканей кислородом – гипоксии, в условиях которой наибольшее напряжение испытывают сосуды микроциркулярного русла в экскреторных органов и систем. Хотя данные мониторинга последних лет биологических жидкостей человека (моча, кровь, грудное молоко) показывает, что содержание тяжёлых металлов и пестицидов в биологических жидкостях человека значительно снизилось, обнаруживается повышение таких экотоксикантов как медь и кадмий, снижение содержания железа в крови и уровня жизненно важных элементов, витаминов при ЖДА и угрозе прерывания беременности. Эрозия почвы значительно снизила ее продуктивность. Содержание питательных веществ в почве важных микроэлементов, необходимых для роста и развития растений и животных крайне низкое. На блоке карт по ландшафтно-экологическоому районированию Приаралья отражена степень деградаций земель. Отрицательные признаки имеют 50% пастбищ, 10% сенокосов, ландшафты прилегающие к Сырдарье и использующиеся для сельскохозяйственных целей отнесены к категории пустынные с очень высокой степенью деградации, огромные территории выведены из классификации пригодные для сельского хозяйства. Данный фактор воздействует на здоровье человека по принципу: почва - продукты питания – человек. Низкое содержание питательных веществ в продуктах питания ведут к замедлению физического развития, недостаточности основных витаминов и микроэлементов: 40% женщинматерей имеют выраженный недостаток массы тела. Дефицит витаминов «В» и «Е» наблюдается у 77-85% детей грудного возраста. Распространенность рахита среди детей в 2,0-2,5 раза выше, чем по республике. Высокий процент детей имеет недостаток веса при рождении. Высокий процент детей имеет отставание в физическом развитии (рост, масса тела). Высокий уровень состояний возникающих в перинатальном периоде, в особенности выраженный недостаток веса плода. Таким образом, имеет место чрезвычайно высокая солевая нагрузка на организм детей Приаралья. В связи с этим возникло необходимость районирование промышленных зон Приаралья и строгое соблюдение санитарной зоны промышленных объектов и хранилищ промышленных отходов, а также снижение нагрузки на почвы химическими удобрениями и пестицидами. 3.5 Состояние радиационной безопасности Природный радиационный фон региона находится в пределах нормы и зависит от высоты местности над уровнем моря и наличие выхода на поверхность земли коренных скальных пород. В целях усиления контроля за загрязнением окружающей среды радиоактивными веществами в Аральском, Кармакшинском, Шиелийнском, Жанакорганском районах и городе Кызылорде установлены 5 постоянных пунктов наблюдения. Как показывали анализы состава воздуха, находящиеся в нем концентрации бета радиоактивных веществ и радионуклидов не вызывают опасности для населения области. Начиная с 1983 года рудоуправление №6 НАК «Казатомопром» производит добычу урана с применением подземного метода выщелачивания. По данному методу добычи урана производится закачка 1 процентного щелочного реагента под почву, т.е. ведется закрытый цикл работ, при котором вредные вещества не выбрасываются. Чтобы определить воздействие добычи урана на окружающую среду, с 1986 года постоянно ведется гидрогеологические контрольные работы, каждый квартал определяется состав урана в подземных водах, берутся химические анализы. Для контроля состояния подземных вод на урановых месторождениях расположены скважины на различных уровнях пояса. В целях определения оказываемого воздействия на окружающую среду и здоровье людей применяемого рудоуправлением метода, несколько раз проводились обширные исследования. Исследования, проведенные в 1997-1998 г.г. по воздействию на окружающую среду метода выщелачивания показали, что граница загрязненных подземных вод находится в местах добычи урана. Последние исследования были проведены на месторождениях Северного Карамуруна и Канжуган. ОАО «ПетроКазахстан» в 2004 году вывез в специальные места 230,2 тонн слабых радиоактивных веществ, которые использовались в промышленном процессе. В настоящее время на данном предприятии разработан проект по строительству полигона хранения радиоактивных отходов. Строительство намечено в ближайшее время(таблицы 7,8) Таблица 7 - Информация о радиоактивных отходах по Кызылординской области № Название полигона, организации Отходы Место Всего Собранные Плорасположе промышотхоотходы щадь, ленности дов, га ние Тн Кюри тн кюри тн Полигон ОАО 1 «ПетроКазахста 0,5 н» 2 Полигон РУ-6 0,6 Состав отходов Твердые и жидкие отходы Месторож нефти, де-ние 230 0,06 822 0,230 1052,0 трубы Кумколь пришедши ев негодность Песок, битум, пос. трубы, 50 0,014 50 0,014 100 Шиели пришедши ев негодность В области имели место радиоактивные чрезвычайные ситуации. Так, 26 июня 2002 года на улице им. Кайнарбаева г. Кызылорда найдено бесхозное радиоактивное оборудование марки 1,45 (мощность луча 97-130 микро/рентген), которое транспортировано на соответствующий специальный полигон. 1 октября 2002 года в г. Аральске из-за обрыва троса на нефтескважине «Жинишкекум-10» на глубине 1320 метров осталось оборудование в составе которой имелся цезий-137. 3 октября того же года данное оборудование было поднято на поверхность и направлено на обеззараживание. Таблица 8 - Информация об источниках ионизированных лучей на объектах Кызылординской области № 1 2 Источник Мощность ионизированн ИонироНазвание Воды источников ых ванные организации радиозатопов ионизированных луч, лучи луч БК/н/сек подлежащих к засыпке, шт. Рудоуправление Радий-226 7,4*10БК 2 №6 НАК Талии-204 9,6*10БК «Казатомпром» 1,2777 мгр.экв АО «Кызылорда- Цезий-137 5,4*10БК 5 промгеофизика» ПЛ-берил9,6*10БК 238 ЮжноКазахстанский филиал АО «Казпромгеофизика» 4 ТОО «Компания ГИС» 5 Областной онкодиспансер Министерства здравоохранения 6 ПМК-66 АО «Кызылордагидрогеология» 7 Легкая промышленность 8 Торговля 9 Мебель 10 Другие отрасли 3 Цезий-137 ПЛ-берил238 Радий-226 2,4*10БК 2,96*10БК 0,096 мрг.экв ПЛ-берил238 Кобальт-60 141*10МК 141*10МБк Радий-226 1,0213 мкр.экв 2 19,6 ГБк 275 7,0 ГБк 1,4Гбк 14,0 Гбк 150 75 100 -//-//-//- Согласно информационному бюллетеню о состоянии окружающей среды и здоровья населения Приаралья, выпускаемому Кызылординским центром гидрометеорологии, дочерним предприятием Республиканского государственного предприятия «Казгидромет» за 1 полугодие 2010 года приводятся следующие данные: Сведения об уровне радиационного фона г. Кызылорда и Кызылординской области за 1 полугодие 2010 года: Согласно пункту 5.3.1. "Норм радиационной безопасности" (НРБ – 99), допустимое значение эффективной дозы, обусловленное суммарным воздействием природных источников излучения, для населения не устанавливается. Основная регламентируемая величина техногенного облучения – эффективная доза – составляет не более 0,57 мк3в/ч. Радиационный гамма-фон (мощность экспозиционной дозы) по г. Кызылорде и Кызылординской области находился в допустимых пределах (0,08-0,17 мкЗ/ч), что не представляет практической опасности для населения области. В 1 полугодии 2010 года по сравнению со 1 полугодием 2009 года в г. Кызылорде и Кызылординской области значения радиационного гамма-фона существенно не изменился (таблицы 9,10). Таблица 9- Радиационный мониторинг г. Кызылорды Наименование населенного пункта Южная промзона Северная промзона Рынок Сыбага Акмечеть Центральная площадь Мин. знач. 0,09 0,04 0,08 Гамма-фон (мкЗв/ч) местности 1 полугодие 2009 года 1 полугодие 2010 года Макс. Сред. Мин. Макс. Сред. знач. знач. знач. знач. знач. 0,09 0,16 0,12 0,09 0,14 0,12 0,13 0,12 0,10 0,15 0,13 0,08 0,06 0,09 0,16 0,13 0,14 0,10 0,10 0,17 0,13 Таблица 10 - Радиационный мониторинг Кызылординской области Наименование населенного пункта п. Жанакорган п. Шиели п. Кармакшы п. Жалагаш п. Сырдарья г. Казалинск г. Аральск м/с Куланды Мин. знач. 0,05 0,05 0,03 Гамма-фон (мкЗв/ч) местности 1 полугодие 2009 года 1 полугодие 2010 года Макс. Сред. Мин. Макс. Сред. знач. знач. знач. знач. знач. 0,10 0,16 0,13 0,09 0,13 0,11 0,23 0,10 0,08 0,12 0,09 0,10 0,15 0,13 0,10 0,14 0,11 0,21 0,10 0,10 0,13 0,11 0,20 0,18 0,10 0,14 0,12 3.6 Факторы риска для здоровья населения на исследуемой территории Сущность медико-экологической оценки изменений здоровья населения в связи с действием вредных факторов среды обитания заключается в экспертном исследовании и анализе динамики отклонений от среднего - "фонового", "регионального" или "контрольного" уровней как отдельных показателей изменения состояния здоровья популяции или отдельных социальных групп (появления или роста показателей тех или иных предположительно экологически обусловленных "индикаторных" болезней, а также специфической и другой патологи, или системных "донозологических" сдвигов), так и общих медико-демографических характеристик. Ответные реакции людей на воздействие токсикантов широко варьируют в зависимости от состояния организма, токсичности вредного вещества, его дозы и продолжительности экспозиции. В связи с этим на любых территориях (с различными уровнями загрязнения объектов окружающей среды - ООС) критерии изменений здоровья (реакции) популяции дискретны, то есть в популяции встречаются лица с разным уровнем адаптации к экотоксикантам - от состояний предболезни ("напряжения" и "перенапряжения" адаптации) до неспецифических болезненных состояний и развития специфической патологии. Крайние состояния ("срыв адаптации" и "формирования патологии") возникают при одном и том же качестве среды обитания, прежде всего в наиболее слабом структурно-функциональном звене популяции (у ослабленных и восприимчивых контингентов и, в первую очередь, у новорожденных, детей раннего возраста, беременных женщин, а также хронических больных, лиц пожилого возраста). Медико-экологическую ситуация была оценена по одной из 5-ти категорий: 1 - удовлетворительная; 2 - относительно напряженная; 3 - существенно напряженная; 4 - критическая или чрезвычайная; 5 - катастрофическая или ситуация экологического бедствия. Перечень значимых факторов риска для здоровья населения Приаралья определялся по выше описанной методике согласно официальных статистических данных по степени загрязненности объектов окружающей среды, приведенных в таблицах отчета. 1. По атмосферному воздуху. Кратность превышения ПДК приоритетных по опасности вредных химических веществ: - наблюдается превышение ПДК по содержанию в атмосферном воздухе г. Кызылорды взвешенных веществ(пыли) кратностью от 2 до 7, (согласно методике содержание в воздухе веществ превышающих ПДК более чем в 5 раз характеризует катастрофическую ситуацию; по районам Приаралья ситуация по этим показателям удовлетворительная; - по диоксиду серы оксиду углерода и диоксиду азота ситуация удовлетворительная; - в атмосферных осадках наблюдается превышение ПДК аниона угольной кислоты от 10 до 32 ПДК, содержание меди от 12 до 23 ПДК, по этим показателям ситуация оценивается как катастрофическая, по другим показателям ситуация удовлетворительная; Таким образом, со стороны загрязнения атмосферного воздуха угроз для здоровья населения согласно статистическим данным не наблюдается, за исключением экстремально высокого содержания пыли в атмосферном воздухе г. Кызылорды Со стороны атмосферных осадков наблюдается угроза здоровью населения по превышению НСО3 и меди на всей территории Приаралья по принципу атмосферные осадки-почва-продукты питания-человек. Согласно таблицам связи заболеваемости и загрязненности экотоксикантами превышение ПДК по меди ведет к развитию анемии. В Приаралье почти у всех беременных женщин отмечается железодефицитная анемия. 2. По состоянию качества воды: - превышение по сульфатам 4 ПДК; - по меди 4-5 ПДК; - по показателям цветности, мутности, сухой остаток 3-5 ПДК; - по санитарно-химическим показателям превышение не соответствующих нормативам проб воды в 5 раз выше, чем по Республике, в отдельные годы достигает 50% не соответствия проб; - по микробиологическим показателям превышение не соответствующих нормативам проб воды для децентрализованного водоснабжения в 2 раза выше республиканского уровня, а для централизованного 5 раз. По данным загрязнителям ситуация критическая, по другим показателям – удовлетворительная (ПДК в пределах нормы). Значительные количества сульфатов поступают в водоемы в процессе отмирания организмов и окисления наземных и водных веществ растительного и животного происхождения и с подземным стоком. Сульфаты выносятся со сточными водами предприятии стекольной, бумажной, мыловаренной, текстильной промышленностей, а также с бытовыми стоками и водами, выносимыми с сельскохозяйственных угодий. В речных водах и водах пресных озер содержание сульфатов часто колеблется от 5-10 до 60 мг/л, в дождевых водах – от одного до 110 мг/л воды. В подземных водах содержание сульфатов нередко достигает значительно более высоких величин. Концентрация сульфатов в поверхностных водах подвержена заметным сезонным колебаниям и обычно коррелирует с изменением общей минерализации воды. Повышение содержания сульфатов оказывают физиологическое воздействие на человеческий организм. Поэтому концентрация сульфатов в водах, используемых в целях водоснабжения. Сульфаты поступают в организм человека с пищей, водой, респираторным путем. При приеме внутрь они оказывают тормозящее действие на желудочную секрецию. Токсическое действие на детей проявляется при длительном употреблении воды с содержанием сульфатов в концентрации 600-1000 мг/л или 21 мг/кг массы тела. При повышенном содержании сульфатов в воде имеет неприятный привкус и нарушается функция системы пищеварения. Согласно данным по заболеваемости населения в Приаралья самый высокий показатель в республике по заболеваемости заболеваниями пищеварительной системы. Не соответствие проб питьевой воды санитарно-химическим и микробиологическим показателям ведет к развитию инфекционной заболеваемости среди населения. Заболеваемость всеми острыми кишечными инфекциями в Приаралье существенно превышает республиканский уровень и характеризуется наиболее высокими показателями среди детского населения, в том числе среди детей первого и второго года жизни. 3. По состоянию качества почвы: Превышение ПДК по основным экотоксикантам наблюдается в основном в непосредственной близости к промышленным объектам. Так, например, в районе золошлакоотвала г. Кызылорды наблюдается превышение ПДК в почве: для свинца - 37,9 ПДК, меди - 36,5 ПДК, катастрофический уровень загрязнения, кадми я - 18,4 ПДК, цинка - 10,4 ПДК, критический уровень, хрома - 6,2 ПДК (таблица 11). Таким образом, необходимо районирование промышленных зон Приаралья и строгое соблюдение санитарной зоны промышленных объектов и хранилищ промышленных отходов. Кроме того, уровень превышения ПДК наблюдается на сельских территориях в виду того, что некоторые токсиканты поступают в почву с химическими удобрениями и пестицидами. Хотя данные мониторинга последних лет биологических сред человека (моча, кровь, грудное молоко) показывает, что содержание тяжёлых металлов и пестицидов в биологических жидкостях человека значительно снизилось и находятся в допустимых концентрациях. Но анализ обнаруживает повышение таких экотоксинов как медь и кадмий при ЖДА и угрозе прерывания беременности и снижение содержания железа в крови и уровня жизненно важных элементов, витаминов. Эрозия почвы значительно снизила ее продуктивность. Несмотря на то, что в целом по региону Приаралья содержание экотоксикантов в почве находится в пределах нормы и соответствует удовлетворительному уровню тем не менее, содержание питательных веществ в почве важных микроэлементов, необходимых для роста и развития растений и животных крайне низкое. На блоке карт по ландшафтно-экологическое районированию Приаралья отражена степень деградаций земель. Отрицательные признаки имеют 50% пастбищ, 10% сенокосов, ландшафты прилегающие к Сырдарье и использующиеся для сельскохозяйственных целей отнесены к категории пустынные с очень высокой степенью деградации. Таблица 11 - Содержание тяжелых металлов в крови беременных женщин Аральского в зависимости от состояния их здоровья, M ± m Женщины Концентрация тяжелых металлов в крови, мг/л беременные свинец Здоровые, n = 35 кадмий марганец цинк железо медь 0,29±0,02 0,035±0,001 0,03±0,001 4,24±0,22 365,5±4,3 1,46±0,08 с ЖДА* 1-степ., n = 40 0,34±0,02 0,039±0,001 0,035±0,001 5,31±0,29 352,4±9,6 1,54±0,09 с ЖДА 2-степ, n = 30 0,4±0,017 0,042±0,001 0,037±0,001 4,69±0,24 324,9±10 1,5±0,05 с ЖДА 3-степ, n = 19 0,61±0,05 0,05±0,004 0,038±0,005 3,87±0,56 246,4±19 1,34±0,12 с ЖДА + хр. пиелонеф, n = 13 0,3±0,04 0,032±0,003 0,03±0,003 4,21±0,47 322,3±31 1,1±0,1 с ЖДА + УПГ, = 20 n 0,32±0,03 0,036±0,003 0,029±0,002 4,64±0,27 363,3±54 1,31±0,07 С ЖДА + УП + ОАА, n = 32 0,32±0,02 0,038±0,002 0,036±0,002 4,33±0,25 321,3±13 1,42±0,07 Данный фактор воздействует на здоровье человека по принципу: Почвапродукты питания – человек. Низкое содержание питательных веществ в продуктах питания ведет к замедлению физического развития, недостаточности основных витаминов и микроэлементов: - 40% женщин-матерей имеют выраженный недостаток массы тела. - Дефицит витаминов «В» и «Е» наблюдается у 77-85% детей грудного возраста. - Распространенность рахита среди детей в 2,0-2,5 раза выше, чем по республике - Высокий процент детей имеет недостаток веса при рождении. - Высокий процент детей имеет отставание в физическом развитии (рост, масса тела) - Высокий уровень состояний возникающих в перинатальном периоде, в особенности выраженный недостаток веса плода. По заказу Министерства охраны окружающей среды были проведены Научные исследования в области охраны окружающей среды «Разработка экологических методов оздоровления населения в регионе озера Арал» выполненные ТОО «Центр охраны здоровья и экопроектирования», которые содержат информацию о лабораторных исследованиях содержания пестицидов и тяжёлых металлов в объектах окружающей среды региона Приаралья и биосредах населения Приаралья на основании выборочных лабораторных исследований и литературных данных, результаты опроса и самооценки респондентами социально-бытовых, экономических, экологических и психологических факторов окружающей среды. В ходе данных научных исследований установлена положительная динамика снижения концентрации и спектра загрязнителей в окружающей среде, а также в грудном молоке по сравнению с коровьим. В настоящее время практически не существуют опасности загрязнения окружающей и внутренней среды изученными токсикантами, поскольку их величина обнаружения очень мизерная. Характер питания жителей региона Приаралья характеризуется однообразностью питания и скудностью суточного продуктового набора с явно недостаточным потреблением основных продуктов питания, являющихся поставщиками жизненно важных незаменимых компонентов пищи, особенно витаминов и минеральных элементов. Это обстоятельство в сочетании с другими отрицательными экологическими факторами среды и плохой социально-экономической ситуацией в регионе, по-видимому, продолжает оставаться неблагоприятным фоном для широкого распространения анемии и других алиментарнозависимых заболеваний не только среди уязвимых групп людей, но и всего населения региона. Существенные нарушения в характере питания населения зоны экологического бедствия Приаралья достоверно и научно обоснованно изложены в отчете Научные исследования в области охраны окружающей среды «Разработка экологических методов оздоровления населения в регионе озера Арал», выполненные ТОО «Центр охраны здоровья и экопроектирования», 2007 г. В частности, было установлено, что показатели, характеризующие состояние фактического питания обследованных групп женщин, в отличие от их детей, относительно более благоприятные. Вместе с тем, по многим ингредиентам они являются дефицитными из-за ограниченности ассортимента потребляемых продуктов и блюд и их недостаточности, за исключением сладостей – сахара, используемого совместно с большим количеством чая, а также макаронных и крупяных изделий. При этом, макcимально недостаточным было употребление овощей, в том числе картофеля, фруктов, молочных, мясных, особенно рыбных изделий и яйцепродуктов, и даже хлебобулочных изделий, являющихся источниками незаменимых факторов питания. В результате этого и был установлен дефицит большинства эссенциальных (незаменимых) ингредиентов – витаминов, минералов, пищевых волокон, белков, особенно животного происхождения, и энергии. Следовательно, у женщин можно констатировать факт энергетической и полинутриентной недостаточности, степень недостаточности которых несколько менее выражена, чем у их детей. Эти факты, наряду с последствиями напряженной социально-экономической обстановки играют немаловажное значение, если не главенствующее, в ухудшении показателей состояния здоровья, роста заболеваемости и смертности населения Аральского региона. Это объясняется снижением защитных свойств пищи, из-за дефицитности незаменимых (эссенциальных) ингредиентов. Их недостаточность и нарушение сбалансированности между собой могут приводить к нарушению обменных и метаболических процессов в организме, что может привести к снижению приспособительных реакции организма. Как известно, нарушение питания в любой его форме, как и экологическое неблагополучие, ведет к снижению защитных сил организма и, следовательно, к повышению восприимчивости к различным заболеваниям, а также к повышению смертности, особенно детей 1-го года жизни. Детский организм очень чувствителен к недостатку питания, особенно его белковой и витаминно-минеральной части, а также к высоким концентрациям вредных загрязнителей. Поэтому, изменение показателей физического развития населения, особенно детей, является важнейшим критерием влияния неблагоприятных факторов среды, в данном случае более всего социально-экономического характера. К таким критериям относится также изменение уровня гемоглобина и иммунологических показателей. Следует учесть, что последствия недостатка пищи в период роста и развития, не могут быть компенсированы ни в какие последующие годы жизни. Вместе с тем, такое глобальное явление, как высокая частота анемии, по-видимому, не может быть связано с каким-то обособленным неблагоприятным фактором среды, и в том числе недостатком и плохой усвояемостью железа организмом, а, скорее всего, вызвано широким комплексом отдаленных последствий отрицательного социального и экологического генеза с превалированием нутрициональных аспектов. Данный факт рассматривается в мировом масштабе как социальное явление. Анализ доли потребления продуктов собственного производства показывает, что только 40 % опрошенных сельчане обеспечивает свои потребности в мясе, из которых в 32 % на 50-69 %, тогда как горожане – всего 8 %, из которых половина – на 90-100 %. Более высокая доля самообеспеченности относится к молоку. Однако и здесь имеется большая разница – 52 % сельчан более 2 раза выше обеспечивает себя молоком на 90100 %, чем горожане – 24 %. В то же время 40 % горожан обеспечивает себя овощами, правда, только до 30% своей потребности, что в 10 раз выше, чем у сельчан. Практически отсутствует производство яйца среди опрошенных домовладений, как в сельской, так и в городской местности. Результаты опроса также показали, что преобладающее большинство населения (92-96%) потребляют рыбу, правда, редко и в недостаточном количестве. Большинство опрошенных очень мало занимаются производством собственных продуктов питания – не достаточно выращивают овощей на своих приусадебных участках, содержат мало скота, особенно, птиц, что снижает долю самообеспеченности продуктами питания. При этом, практически все опрошенные не соблюдают рациональных правил питания и диетических приемов пищи, хотя большинство из них питаются 4 раза в сутки. Жилищные и социальные условия. По самооценкам респондентов жилищные условия можно считать в основном, как хорошие (60-64 %) и вполне удовлетворительными (28-36 %) и лишь у незначительной части, неблагоприятными (4-8 %). Особых отличий между населенными пунктами не отмечается. Большинство жилых домов имеют печное отопление, домохозяйства пользуются привозным баллонным газом. Население пользуются исключительно водопроводной сетью, в основном расположенной во дворе, а отдельные семьи подвели воду непосредственно в квартиру, порядка 20 % семей в п.Сапа носят воду из более отдаленного общественного водопровода. Следовательно, часть населения таскает воду ведрами в квартиру, что накладно особенно в зимние сезоны года. По оценкам респондентов качество питьевой воды считается в 100% случаев как хорошее. Как таковое горячее водоснабжение, электропечи и канализации у населения отсутствует и они пользуются надворными туалетами. Экономические условия. Опрос дохода семьи в расчете на 1 человека показал не утешительные результаты. Так, средний доход на члена семьи установленный посредством опроса в полтора раза ниже прожиточного минимума. На фоне удовлетворительной жилищно-коммунальных условий более 80% опрошенных оказались безработными и, следовательно, относятся к низкодоходным слоям населения, что, скорее всего является следствием природно-экологического кризиса и отсутствия рабочих мест в регионе. Практически все опрошенное население существуют на уровне до одного прожиточного минимума 2007 г., из которых до 50-75 % тратится только на питание большинством опрошенных. При этих условиях большинство населения практически не используют шансы на относительно лучшее выживание, в частности не занимаются выращиванием овощей и фруктов на своем приусадебном участке, а также содержанием скота и птицы. 4 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВЕДУЩИХ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ И НЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАСЕЛЕНИЯ ПРОЖИВАЮЩИХ, В ПРИАРАЛЬСКОМ РЕГИОНЕ Загрязнение окружающей среды оказывает неблагоприятное воздействие на здоровье, как настоящего, так и последующих поколений. Сложность и противоречивость отношения человека с окружающей средой, нарастающая урбанизация, высокие темпы развития промышленного производства, потребительское использование природных богатств недр земли, привели в ряде регионов страны к экстремальным экологическим ситуациям. Одним из таких регионов в стране являются территории вокруг Аральского моря [Н.Ж.Жакашов, 2006]. В последние годы в регионе в связи с этой экологической ситуацией, наблюдаются негативные тенденции в качестве здоровья населения. Многочисленными исследованиями доказано явная зависимость многих параметров здоровья от качества воды, употребляемой населением для хозяйственно-питьевых нужд. В указанном регионе уровень минерализации грунтовых вод за последние годы возрос до 3700 мл/л, хлоридов до 720 мл/л, сульфатов до 440 мл/л. Вода реки Сырдарья характеризуется превышением ПДК по жесткости в 3 раза, сульфатов – 1,5-2, фосфатов – 200 раз, фенола – 2 раза, фтора – в 1,7 раза [Б.А.Неменко, 2006]. Питьевая вода в сельских населенных пунктах по бактериологическому загрязнению в 80-100% случаях не соответствует санитарным нормативам. Уровень водопотребления населения сельских населенных пунктов очень низкий и составляет всего 15-20 л/сутки. Такое ухудшение качества воды негативно отражается на здоровье населения и распространении многих заболеваний. В районах наблюдается высокий уровень кишечных инфекционных заболеваний; серьезное положение сложилось с заболеваемостью туберкулезом [Н.З.Жакашов, 2006]. Нарушение экологического равновесия в Приаралье, тяжелое социальноэкономическое положение населения, недостаточное и некачественное питание также отрицательно влияет на здоровье женщин и детей. В Аральском и Казалинском районах около 40% женщин-матерей имеют выраженный недостаток массы тела. У каждой второй «С» гиповитаминоз; дефицит витаминов «В» и «Е» наблюдается у 77-85% детей грудного возраста. Почти у всех беременных женщин из-за белкового и витаминного голодания, недостатка овощей и фруктов (железа), отмечается железодефицитная анемия. Распространенность рахита среди детей в 2,0-2,5 раза выше, чем в других регионах [У.И.Кенесариев, 2005, М.Н.Омарова 2006]. В то же время, по данным областного департамента санитарноэпидемиологического надзора Кызылординской области в результате реализаций Государственной программы развития сельских территорий Республики Казахстан на 2004-2006 годы и отраслевой Программы «Питьевая вода 2002-2010 годы» обеспеченность населения водопроводной водой в целом по области улучшился. Так, на 01.01.2008 года данный показатель составил 69,4%, против 52,8% - в 2007 году. В последние годы отмечается и улучшение качества питьевой воды из объектов централизованного водоснабжения. Удельный вес проб воды, не соответствующих нормативам по санитарно-химическим и микробиологическим показателям в целом по области в 2008 году составил 4,5 и 3,8% (в 2007 году 5,1% и 4,7%; 9.2% и 8,5% в 2006 году) соответственно). Однако, несмотря на проведенные мероприятия, проблема обеспечения населения республики доброкачественной питьевой водой, особенно сельского, остается острой. В результате до настоящего времени комплексного исследования по изучению влияния социальной и экологической среды на формирование здоровья населения региона не проводилось. Ведущими факторами окружающей среды, детерминирующими качество здоровья населения, проживающего в регионе Приаралья являются: засушливый, резко континентальный климат; высокая минерализация, загрязнение и дефицит питьевой воды, а также опустынивание территорий. Низкий уровень доходов, занятости и доступности к высокооплачиваемым рабочим местам; не уменьшающаяся миграция населения; распространенность вредных привычек; психастенических и психосоматических проявлений, поддерживают неблагоприятные тенденции демографических процессов и высокий уровень заболеваемости населения, проживающего в регионе Приаралья. Ниже в таблице 12 представлена сравнительная картина заболеваемости населения неблагополучных регионов Республики Казахстан, включая Кызылординскую область – зону экологической катастрофы (По данным агентства статистики РК). Укрепление состояние здоровья населения и благополучие граждан закреплены в 1997 году Стратегией развития Казахстана до 2030 года. Государство ориентировано на социальные показатели, отражающие степень его ответственности перед своими гражданами. В условиях экономического кризиса и спада социально-экономического развития общества перед здравоохранением зон экологического бедствия, в частности Аральского региона, стоят сложные задачи по созданию доступной и эффективной системы здравоохранения. Ухудшение экологической обстановки в Аральском регионе вследствие воздействия факторов природного и техногенного характера обусловленные резким уменьшением границ моря и поднятием пылевых бурь и солей со дна прежнего моря. Эти факторы в свою очередь сказались на увеличении спроса на медицинские услуги по диагностике и лечению болезней, связанных с воздействием вредных факторов окружающей среды (болезни органов дыхания, онкологические заболевания, аллергические болезни и другие обусловленные социально-значимыми заболеваниями региона). Таблица 12 – Число заболевших на 100 000 населения в 2007 г. РК ВКО Кызылордин ская область Карагандин ская область г..Алматы Активный туберкулёз 126,4 138,3 167,0 136,7 72,2 Злокачественны е новообразовани я 184,7 266,9 157,3 238,7 228,3 Злокачественны е новообразовани я молочной железы 3078 342 72 364 452 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя 317,9 479,3 305,4 357,7 1144,7 Психические и поведенческие растройства 137,1 161,4 209,7 205,8 181,6 Неблагоприятное влияние на состояние здоровья населения распространенных факторов риска (низкая двигательная активность, нерациональное питание, курение, алкоголь), вредное воздействие окружающей среды (экологии) сказываются на высоком уровне первичной заболеваемости 2007 г.- 69176,1 на 100 тыс. населения, 2008 г.-66835,8, (по РК- 56587,3). Рост заболеваемости «болезнями цивилизации»: - болезни системы кровообращения 2008 г. – 1807,3 на 100 тыс.населения; - онкозаболеваемость 2008 г. – 261,3 на 100 тыс.населения; - сахарный диабет 2008 г. – 163,2 на 100 тыс.населения; Увеличение заболеваемости и смертности от туберкулеза с увеличением доли мультирезистентных форм. Ухудшение психического здоровья населения при недостаточном выявлении психических болезней (болезненность психическими и поведенческими расстройствами: 2602,1 в 2004г.; 2773,2 в 2008г.). Такая тенденция вызывает рост потребности в услугах психолого-психиатрической помощи. Необходимость совершенствования статистического учета психических расстройств Данные тенденции необходимо рассматривать во взаимосвязи с существующими в настоящее время системными проблемами, требующими решения. 4.1 Анализ заболеваемости населения Кызылординской области Известно, что общественное здоровье зависит от воздействия различных факторов: социальных и биологических, материальных и духовных, внутренних и внешних. Среди них определяющими являются социальная, производственная и географическая среды. В последние годы состояние здоровья усугубляется нарастающей экологической напряженностью среды обитания и низким уровнем адаптации населения к рыночным формам социально-экономических отношений. Изучение состояния здоровья населения ныне должно основываться на сочетании, интегральном выражении общественных и естественных факторов, формирующих и детерминирующих уровень популяционного здоровья [О.С. Сакбаев, А.В. Вагнер, 1995]. Поэтому показатели здоровья населения должны рассматриваться как конечный результат взаимосвязанной межведомственной системы его охраны на уровне государства, крупного региона, области, района. Общеизвестно, что одним из основных критериев состояния здоровья населения является заболеваемость. В нынешних изменившихся социальноэкономических условиях установление уровня и структуры общей заболеваемости представляет определенную трудность, что объясняется рядом причин: прежде всего удорожанием медицинских услуг и лекарственного обеспечения, ухудшением социального населения, платными услугами при проведении некоторых лабораторных анализов, а также ограничением медицинской помощи в сельской местности. При социально-гигиенических исследованиях в качестве обзорной характеристики состояния здоровья населения, как правило, используются показатели общей заболеваемости, дифференцированные по основным структурным ее составляющим (классы, нозологические формы и группы болезней). Учитывая этнопатогенетические механизмы формирования различных видов патологии, статистическое описание заболеваемости, как социально-биологического явления, проводилось по наиболее крупным статистическим группам – 19 классам болезней, травм и причин смерти. ВОЗ, 1995г. Анализ результатов исследований в регионах Кызылординской области за период 2006-2010гг (табл. 19-23) показывает, что уровень заболеваемости по области по данным обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения варьирует в различных пределах от 64799,9±62 в 2006г. до 32539,2±59,6 – в 2010г на 100 тыс. населения. Аналогичная закономерность отмечается и в разрезе анализируемых районов области. При этом выявлена очень интересная особенность: обращаемость за врачебной помощью жителей поселений, где отсутствуют медицинские пункты, составила в 2006г в Аральском районе 54182,9±190 на 100 тысяч населения, более высокий уровень заболеваемости выявлен в населенных пунктах, где расположены центральные районные больницы – 91355,3±107 (Казалинский район). Анализ литературных источников, опубликованных за последние двадцать лет, также подтверждает разный уровень обращаемости населения за медицинской помощью. В частности, В.А. Медик, 1991году приводит показатель общей заболеваемости сельского населения Новгородской области, равный 731,6 обращений на 1000 населения. Причем, высокий уровень заболеваемости выявлен в населенных пунктах, где расположены центральные районные больницы (840,5%). Низкий уровень данного показателя автором установлен в населенных пунктах, где дислоцированы участковые или врачебные амбулатории (652,5%). Исследованиями А.П. Айрияна с соавторами, 1990г. установлено, что частота амбулаторно-поликлинических обращений сельского населения Араратского района Армении составила 748 на 1000 населения, причем для мужчин этот показатель был выше (801,0%), чем для женщин (699,0%). В условиях Казахстана углубленное изучение общей заболеваемости сельского населения по данным трехлетней обращаемости в ЛПУ 11 сельских районов было проведено Т.К. Калжековым (1990г.). По его данным уровень заболеваемости составил 872,1 случая на 1000 населения (исключены болезни полости рта и зубов), в том числе 832,7 – у мужчин, 821,9 – у женщин. Наряду с этим при исчислении показателя заболеваемости по данным обращаемости автором были использованы материалы фельдшерской регистрации болезней, проводившейся в населенных пунктах ( Аральский, Казалинский районы) . Полученные нами результаты исследований в данной работе идентичны и более близки к данным С.Х. Душманова, (1984), проводившего аналогичные исследования в Тайпакском районе Западно-Казахстанской области, расположенной в одной климатогеографической зоне с базовой территорией нашего наблюдения. Уровень заболеваемости по обращаемости по его данным был равным 668,7 на 1000 населения. При этом показатель заболеваемости у мужчин составил 597,5%, у женщин – 734,9% на 1000 населения. Полученные нами данные заболеваемости по обращаемости совпадают с результатами исследований вышеотмеченных авторов и они подтверждают зависимость уровня обращаемости от доступности населению врачебной помощи. Иначе говоря, уровень обращаемости обратно пропорционален расстоянию до лечебного учреждения. Кроме того данный показатель зависит также и от уровня укомплектованности врачами узких специальностей. В структуре заболеваемости по обращаемости сельских жителей за 2010г, проживающих в районе Аральского моря, ведущее место занимает патологии органов дыхания, удельный вес которых составил 28,7% всех болезней от общего числа обращений – 19625,6 на 100 тысяч человек. На втором месте стоит обращаемость по поводу болезней органов пищеварения (12,4% или 8505,5 на 100 тысяч населения) с одинаковой частотой обращаемости, как у мужчин, так и у женщин. Однако, если не исключать болезни твердых тканей зубов из класса системы органов пищеварения, то болезни этой системы выходит на первое место практически во всех экологических неблагополучных районах. На третьем месте находятся болезни крови и кроветворных органов, на долю которых приходится 10% от общего числа обращений или 6789,3 на 1000 населения (таблица 13, 14,15,16). Таблица 13 Заболеваемость по обращаемости в разрезе основных классов болезней в регионах Кызылординской области за 2006-2007 годы (показатели на 100 тысяч населения) № п/ п Классы болезней Кызылординская область г. Кызылорда Аральский р-н Показатели Показатели показатели Всего Взросл Подрос . тки насел. Дети Всего Взросл. Подрос насел. тки Дети Всего Взросл. Подрос насел. тки Дети I Инфекци онные и паразита рные болезни 3009,8 2230 2425,2 4610, 3 3649,8 3380,6 1948,4 4601,0 2660,4 1292,2 6306,1 4303 II Новообр азования 344,7 533,0 67,8 49,4 740,0 1150,2 127,8 94,6 164,7 243,4 79,8 43,2 III Болезни крови, кроват. органов 5377,3 4349,6 6845,8 6998, 0 2677,4 1969,6 3826,5 3767,6 8864,2 8323,4 11155,5 8329 IV Эндокр. 1231,1 540,6 2750,0 2203, 1159,3 450,9 3449,6 1964,7 1119,9 426,0 1516,7 2268,0 болезни, расс. пит 8 V Психиче ские расст. и расст. поведени я 168,6 176 336,4 180,3 204,9 209,0 338,6 163,5 157,5 155,8 159,5 160,2 VI Болезни нервной системы 3162,2 3536,0 2338,8 2698 2074,1 2421,3 1213,7 1613,8 3175 4188,5 1077,6 1826,1 VI I Болезни глаза и его придатко в 3600,0 13802 5467,3 2960, 3 4120,2 4321,8 6490,4 3130,0 4209,5 4862,6 4031,1 3086,1 VI II Болезни 2670,4 уха и сосцевив. отростка 2116,3 3815,4 3467, 1 2750,0 2017,3 2631,9 4206,7 3105,5 3200,4 5328,3 2454,5 3694,4 1862,1 302,6 1528,1 2045,3 2203,9 351,0 2637,3 4310,2 578,7 108,2 IX Болезни органов 2474,0 кровообр ащения X Болезни органов дыхания 20737, 6 11896, 17983,6 38034 4 ,1 18959 9390,7 XI Болезни органов пищевар ения 7069,7 6259,2 9163,6 6143, 7 2155,3 XI I Болезни кожи и подкожн ой клетчатк и 5645,5 5114,4 8205,6 6090, 2 XI II Болезни костномыш. системы и соед. ткани 1551,2 2092,5 1574,8 523,7 13664,2 38924, 7 26214 16629,8 14568 45767 1829 2497,8 2705,1 8199,4 10010,0 8501,3 4913 6137,8 5786,3 6049,6 6844,6 6411,8 6335,0 13689,9 4969,0 1577,2 2171,2 1686,5 392,6 1637,3 2385,1 538,8 545,2 XI Болезни 5529,5 V мочеполо вой системы X V Беременн ость, роды и послерод овой период X VI Отдельн ые состоян., возник. в перин. периоде X VI I Врожден ные пороки назв. и хром. аномалии 48,2 7024,0 5539,7 2705, 0 4696,4 6604,1 3047,1 1394,2 4575,1 6140,3 3592,1 2004,0 21,6 156,5 74,9 267,0 79,8 217,2 644,2 216,8 138,7 558,8 281,4 X Симптом VI ы, II признаки , отклон. от нормы 164,0 27,2 86,4 439,1 35,6 10,7 44,7 81,7 23,1 2,4 - 64,9 Травмы, отравл. и др. посл. внешних причин 3153,8 3458,9 3920,6 2410, 6 2944,4 3207,0 3021,6 2413,0 5484,7 7972,9 4909,2 2082,3 Итого 68310, 9±59,6 59175, 73511,7 84428 58027,6 48671,3 54369,5 77170 79774,6 77519,5 76591,5 84470 9±80,7 ±213,3 ±81,8 ±110,4 ±143,3 ±398,1 ±168,0 ±152,7 ±205,9 ±598,2 ±238,3 XI X Таблица 14 Заболеваемость по обращаемости в разрезе основных классов болезней в регионах Кызылординской области за 2008-2009 годы (показатели на 100 тысяч населения) № п/ п Классы болезней Всего Кызыл. область г. Кызылорда Аральский р-н Показатели Показатели показатели Взросл Подрос . тки насел. Дети Всего Взросл. Подро насел. стки Дети Всего Взросл. Подрос насел. тки Дети I Инфекци 1613,8 онные и паразита рные болезни 2180,7 549,0 735,0 2196,1 3140,5 662,8 430,3 1258,5 1518,0 330,6 981,6 II Новообр азования 947,5 1472,6 97,0 104,7 2261,8 3350,9 293,7 271,3 341,8 544,5 20,7 42,5 III Болезни крови, кроват. органов 5910,2 4744,2 5097,6 8367,6 1677,4 1219,2 798,4 2906,7 24286,0 23495,6 12996 28033 IV Эндокр. 1527,5 1385,8 908,8 1939,1 1730,7 1586,0 851,1 2256,9 1449,2 764,5 1568,0 1461,4 болезни, расс. пит V Психиче 2357,6 ские расст. и расст. поведени я 3262,7 1580,9 755,5 2689 3554,3 1807,6 950,5 1939,3 2562,2 1549,6 896,6 VI Болезни нервной системы 1412,5 1055,7 1001,0 2180,3 1243,9 854,7 1220,2 2122,1 1495,8 1171,5 785,1 2226,7 VI I Болезни глаза и его придатко в 877,0 866,3 1405,8 783,2 923,3 818,5 1529,0 672,2 1269,8 1114,9 3202,5 1151,6 VI II Болезни уха и сосцевив . отростка 675,3 479,1 1455,4 890,0 515,7 351,4 1295,5 705,1 901,2 575,1 2024,8 1257,8 IX Болезни органов кровообр ащения 2732 4204,8 662,6 299,2 2536,6 3542,0 891,2 658,4 3594,7 5871,5 619,8 102,0 X Болезни органов дыхания 2404,0 2431,8 3329,8 2149,0 1608,3 1629,6 1544,0 1126,7 4303,8 4900,4 4793,4 3127,5 XI Болезни органов пищевар ения 3408,3 3483,8 4591 3004,1 3250,4 2303,5 5551,0 4845,6 5871,6 8433,7 2830,7 1878,2 XI I Болезни кожи и подкожн ой клетчатк и 574,8 524,0 852,0 614,4 567,9 425,4 866,2 819,1 569,2 433,7 1157,0 692,6 XI II Болезни костномыш. системы и соед. 666,7 901,2 456,9 253,5 616,2 867,0 444,4 93,3 1426,6 2178,0 599,2 242,2 ткани XI V Болезни мочепол овой системы 3340,7 4155,2 4423,1 1512,6 3600,8 4340,4 4993,6 1662,7 3654,1 4473,8 5743,8 1746,5 X VI I Врожден ные пороки назв. и хром. аномали и 2841,0 121,5 345,5 588,7 344,0 199,6 323,9 672,2 416,7 129,6 392,6 939,1 X Симптом VI ы, II признаки , отклон. от нормы 842,5 98,4 99,4 2459,5 1053,3 - 195,8 3611,7 1637,1 883,9 - 3331,5 XI Травмы, X отравл. и др. посл. внешних причин 39,0 38,0 56,8 37,0 69,2 64,7 173,2 55,3 74,9 84,9 - 72,2 Итого 32539, 35511, 28590,7 27580,4 31490 34581,6 27453 25482,6 57659,8 65051,3 38202,5 48336,4 2±59,6 6±77,5 ±219,5 ±101,2 ±103,6 ±132,0 ±387,3 ±181,1 ±185,7 ±231,4 ±698,4 ±324,5 Таблица 15 - Заболеваемость по обращаемости в разрезе основных классов болезней в регионах Кызылординской области за 2010 год (показатели на 100 тысяч населения) № п/ п Классы болезней Всего Кызыл. область г. Кызылорда Аральский р-н Показатели Показатели показатели Взрос Подро л. стки насел. Дети Всего Взросл Подрос . насел. тки Дети Всего Взросл Подрос . насел. тки Дети I Инфекци 2963,2 2009,8 1902,7 4667,0 онные и паразита рные болезни 3834,7 3771,7 2131,5 4366,9 2614,5 1056,0 1322,3 5689,9 II Новообр азования 341,1 720,3 1064,3 128,0 84,7 173,7 278,1 20,7 17,0 III Болезни крови, кроват. 6769,3 4618,3 6799,0 10537, 2 3459 1959,0 4617,0 6556,4 8945,2 5831,5 13119, 8 13699,9 529,2 61,5 33,9 органов IV Эндокр. 1113,5 болезни, расс. пит 585,6 2316,9 1885,2 1020,4 455,5 3329,1 1757,5 1172,3 843,8 371,9 1929,2 V Психиче ские расст. и расст. поведени я 201,2 191,8 293,5 199,7 275,3 219,6 384,1 375,0 139,8 226,3 20,7 8,5 VI Болезни нервной системы 2840,0 2958,3 2797,3 2617,8 2435,8 2067,7 2967,5 3347,3 2504,3 3243,4 4012,4 1478,8 VI I Болезни 3470,4 3740,9 5038,5 2601,2 глаза и его придатко в 4520,1 4809,0 7223,0 3252,3 3752,9 4829,7 2107,4 2150,2 VI II Болезни 2120,0 1555,3 3204,4 2989,7 уха и сосцевив . 2010,4 1396,5 2884,7 3186,6 2573,5 2689,5 2293,4 2422,1 отростка IX Болезни 2652,7 4019,8 1327,7 органов кровообр ащения X 265,4 1657,0 2258,1 1386 371,5 1864,5 2934,6 743,8 165,7 Болезни органов дыхания 19625, 9431,2 13955, 40798, 6 7 8 16398, 1 6148,1 11034, 1 40617, 3 24585, 4 8502,1 9318,2 56720,4 XI Болезни органов пищевар ения 8505,5 5831,1 11829, 0 7460,9 4607,1 19853, 9 11016, 8 6897,1 7462,8 6115,7 6038,3 XI I Болезни кожи и подкожн ой клетчатк и 4509,7 4075,7 5337,8 5135,7 4971,1 4285 5829,6 6312,8 4563,7 4999,4 1921,5 4321,6 XI II Болезни костномыш. системы 1298,3 1734,4 1140,7 1390,7 1803,4 13407 477,0 1350,3 1937,5 475,2 471,7 17304 479,4 и соед. ткани XI V Болезни мочепол овой системы 5837,9 7548,0 5289,3 2611,5 5149,3 7095,5 3449,6 1175,1 5719,1 8240,4 2520,7 1831,5 X Врожден VI ные I пороки назв. и хром. аномали и 178,9 40,7 231,9 437,8 244,9 30,8 158,2 744,8 161,0 56,6 248,0 331,4 X Симптом VI ы, II признаки , отклон. от нормы 424,3 39,4 68,6 1254,4 84,1 37,0 82,9 190,1 760,0 - 1321,0 2277,7 2298 2848,2 2963,3 3306,5 2440,1 5185,2 6981,7 2252,1 2549,6 XI Травмы, 2894,1 3131,0 3507,3 X отравл. и др. посл. внешних причин Итого 68270, 54347, 73343 126339 6±59,2 3±80,6 ±205,5 ±130,7 62206, 3±108, 2 47759, 3±138, 6 71620, 1±391, 3 92441, 3±109, 9 74226, 7±164, 4 60966, 4±136, 3 44111, 6±713, 6 104325, 8±138,4 Таблица 16 - Заболеваемость по данным медицинских осмотров в некоторых районах Кызылординской области в разрезе основных классов болезней. Средние данные за 2006-2010 годы (показатели на 1000 населения) Классы болезне й I Аральский р-н мужчины Казалинский р-н женщины оба пола мужчины женщины оба пола абс пока . з на чис 1000 ло нас. уде льн ый вес аб с. чи сл о пока з на 1000 нас. уде льн ый вес аб с. чи сл о пок аз на 100 0 нас. уде льн ый вес аб с. чи сл о пока з на 1000 нас. уде льн ый вес аб пока с. з на чи 1000 сл нас. о уде льн ый вес аб с. чи сл о пок аз на 100 0 нас. уде льн ый вес Инфекц 590 16,5± ионные 0,7 и паразит арные 0,6 50 14,3± 5 0,6 0,5 10 95 15,4 ±0,4 0,5 48 13,3± 5 0,5 0,5 58 16,4± 7 0,6 0,6 10 72 14,8 ±0,5 0,6 болезни Новооб 137 38,5± разован 6 1,1 ия 1,4 15 42,8± 15 1,0 1,3 28 91 40,6 ±0,7 1,5 14 40,0± 56 1,0 1,5 13 38,2± 69 1,0 1,4 28 25 39,1 ±0,7 1,4 III Болезни 196 55,0± крови, 6 1,2 кроват. органов 2,0 25 71,3± 25 1,4 2,5 44 91 63,1 ±0,9 2,2 19 53,4± 42 1,1 2,0 24 68,2± 45 1,3 2,5 43 87 60,8 ±0,9 2,3 IV Эндокр. 245 68,7± болезни 7 1,3 , расс. пит 2,5 25 71,3± 25 1,4 2,5 49 82 70,0 ±0,9 2,5 24 66,7± 27 1,3 2,5 24 68,2± 45 1,3 2,5 48 72 67,5 ±0,9 2,5 Психич 344 96,2± еские 0 1,6 расст. и расст. поведен ия 3,5 35 99,8± 35 1,6 3,5 69 75 98,0 ±1,1 3,5 33 93,4± 97 1,5 3,5 29 82,0± 34 1,4 3,0 63 31 87,7 ±1,0 3,2 VI Болезни 737 206,1 нервно 1 ±2,1 й систем 7,5 85 85 8,5 15 95 6 224, 2±1, 6 8,0 67 186,9 95 ±2,0 7,0 73 204,7 35 ±2,3 7,5 14 13 0 195, 8±1, 5 7,3 II V 242,5 ±2,3 ы VI Болезни 638 178,6 I глаза и 8 ±2,0 его придатк ов 6,5 65 65 185,4 ±2,0 6,5 12 95 3 182, 0±1, 4 6,5 58 160,2 24 ±1,9 6,0 63 177,4 57 ±2,0 6,5 12 18 1 168, 8±1, 4 6,3 VI Болезни 540 151,1 II уха и 6 ±1,9 сосцеви в. отростк а 5,5 50 50 142,6 ±1,9 5,0 10 45 6 146, 9±1, 3 5,2 48 133,5 53 ±1,7 5,0 44 122,8 01 ±1,7 4,5 92 54 128, 2±1, 2 4,7 IX Болезни 147 412,2 15,0 органов 43 ±2,6 кровооб ращени я 15 65 5 442,2 15,5 ±2,6 30 39 8 427, 15,3 15 414± 1±1, 04 2,5 8 5 15,5 14 409,4 15,0 67 ±2,6 0 29 71 5 411, 15,2 7±1, 8 X Болезни 147 412,2 15,0 органов 43 ±2,6 дыхани я 16 16 0 456,5 16,0 ±2,6 30 90 3 434, 15,5 15 414± 2±1, 04 2,5 8 5 15,5 15 423,1 15,5 15 ±2,6 9 30 20 4 418, 15,5 5±1, 8 XI Болезни 157 439,6 16,0 органов 26 ±2,6 пищева рения 16 66 65 470,7 16,5 ±2,7 32 39 1 455, 16,3 15 427,3 16,0 15 423,1 15,5 1±1, 53 ±2,6 15 ±2,6 9 0 9 30 68 9 425, 15,7 2±1, 8 XI Болезни 491 137,4 I кожи и 4 ±1,8 подкож ной клетчат ки 5,0 50 50 142,6 ±1,9 3,0 99 64 140 ±1,3 5,0 48 133,5 53 ±1,7 5,0 53 150,1 79 ±1,9 5,5 10 23 2 141, 8±1, 2 5,3 XI Болезни 540 151,1 II костно- 6 ±1,9 мыш. систем ыи соед. Ткани 5,5 55 55 156,9 ±1,9 5,5 10 96 1 154, 0±1, 4 5,5 58 160,2 24 ±1,9 6,0 53 150,1 79 ±1,9 5,5 11 20 3 155, 2±1, 3 5,7 XI Болезни 491 137,4 V мочепо 4 ±1,8 ловой систем ы 5,0 55 55 156,9 ±1,9 5,5 10 46 9 147, 0±1, 3 5,3 43 120,2 68 ±1,7 4,5 44 122,8 01 ±1,7 4,5 87 69 121, 5±1, 2 4,5 X Врожде 491 13,7± VI нные 0,6 I пороки назв. и хром. аномал ии 0,5 50 14,3± 5 0,6 0,5 99 6 14,0 ±0,4 0,5 48 13,3± 5 0,5 0,5 48 13,6± 9 0,6 0,5 97 4 13,5 ±0,4 0,5 X Симпто 491 13,7± VI мы, 0,6 II признак и, отклон. от нормы 0,5 50 14,3± 5 0,6 0,5 99 6 14,0 ±0,4 0,5 48 13,3± 5 0,5 0,5 48 13,6± 9 0,6 0,5 97 4 13,5 ±0,4 0,5 XI Травмы 786 219,8 X , 2 ±2,2 отравл. и др. посл. внешни х причин 8,0 45 45 4,5 12 40 7 174, 3±1, 4 6,2 82 227± 50 2,2 8,5 88 245,6 02 ±2,2 9,0 17 05 2 236, 3±1, 3 8,8 128,4 ±1,8 Итого 982 2747, 100, 84, 6±11, 0 0 6 10 2853, 100, 10 0±12, 0 00 2 19 92 84 280 100, 97 2670, 100, 97 2729, 100, 0±8, 0 06 7±11, 0 80 7±11, 0 4 4 0 0 4 19 48 64 270 0,0 100, 0 Наблюдения последних лет в изучаемом регионе убеждают нас в том, что химический состав воды – не только показатель ее качества, неблагоприятно влияющий на санитарные условия жизни населения, но и негативный фактор, отрицательно действующий на здоровье людей. Об этом свидетельствуют болезни мочеполовой системы, которые занимают в структуре заболеваемости по обращаемости в Кызылординской области четвертое место: 8,6% от общего числа обращений (5837,9 на то же население). Пятое и шестое место занимают соответственно болезни кожи и глаза, его придатков, а седьмое, восьмое и девятое места занимают болезни нервной системы и органов кровообращения, травмы и отравления. Перечисленные 9 классов болезней составляют 83,5% всех заболеваний, по поводу которых в 2010 году зарегистрированы обращения в лечебнопрофилактические учреждения (ЛПУ) области. В структуре заболеваемости населения отдельных районов вышеотмеченные классы болезней встречаются в большинстве случаев, но ранговое расположение разных классов болезней может быть неодинаковым. Одновременно следует также заметить, что заболеваемость детей по обращаемости практически во всех анализируемых районах области выше, чем взрослого населения. Особенно это различие четко выражено в таких районах как Аральский и Казалинский. Таким образом, анализ материалов заболеваемости по данным амбулаторно-поликлинической обращаемости позволил выявить определенную закономерность и региональные особенности характера патологии сельского населения в регионе Аральского моря. Полученные данные с очевидностью свидетельствуют о резких колебаниях уровней обращаемости на различных территориях, что, по нашему мнению обусловлено разной степенью полноты учета, уровня доступности и специализации медицинской помощи, особенно в условиях сельской местности. Иными словами, этот показатель в большей мере зависит от целого ряда факторов как объективного, так и субъективного характера. В частности, П.П. Петров, Т.К. Калжеков, (1990) на большом фактическом материале убедительно показали, что некоторые больные, которые нуждаются в медицинской помощи, не обращаются к врачам даже при трехлетнем периоде наблюдения за обращаемостью населения в ЛПУ. Перечисленные недостатки в определенной степени затрудняют объективную оценку показателей заболеваемости по данным обращаемости в ЛПУ и диктуют целесообразность ее дополнения путем углубленных комплексных медицинских обследований сельских жителей. Поэтому для установления истинного уровня заболеваемости и выяснения численности контингента больных, длительно необращающихся за медицинской помощью, проведен углубленный комплексный медицинский осмотр (КМО) сельского населения, проживающего в зоне Аральского моря и на контрольных объектах наблюдения. С позиции охраны здоровья населения и профилактики заболеваемости наибольшее гигиеническое значение на наш взгляд имеет условия проживания, определяемые повышенной минерализацией природных водоисточников. Общеизвестно, что природные воды повышенной минерализацией имеют обширную область распространения, а в ряде районов Кызылординской области являются единственным источником водоснабжения. В соответствии с результатами гигиенической оценки качества воды население исследуемых районов области были разделены на две группы: население первой группы: Аральский, Казалинский районы употребляли воду повышенной минерализации, второй группы (контрольный – Жамбылский) употребляли воду оптимального солевого состава, соответствующую СанПиН 3.01.067.97. Из числа осмотрены в Аральском районе 99,4% составили женщины (35401), 99,5% составили мужчины (35770). В других районах эти соотношения были следующими: Казалинский - женщины 35828 или 99,3%, мужчины – 36344 человека (99,4%). Исследование проведены в период 2006-2010 годы. При этом данные о заболеваемости по обращаемости были существенно дополнены преимущественно за счет болезней органов пищеварения, болезней нервной системы и органов чувств, болезней системы кровообращения, органов дыхания, болезней мочеполовой системы, врожденных пороков развития и хромосомных аномалий. Анализ заболеваемости по данным медосмотров в исследуемом регионе свидетельствует об ее сходстве с таковой по материалам амбулаторнополиклинической обращаемости, а также позволяет выявить и некоторые ее особенности. Обращает внимание очень высокий уровень заболеваемости по данным медосмотров практически во всех в неблагополучных в экологическом отношении районах. Достаточно отметить, что показатели заболеваемости на 1000 населения в Аральском, Казалинском районах превышают контрольный уровень Жамбылского района, в группе оба пола соответственно на 40, 35, 32,5% (2800±8,4; 2700±8,0; 2650±9,4; контрольный – 2000±5,3) (таблица 17). Высокие показатели заболеваемости по данным комплексных медосмотров в сравнении с аналогичным уровнем по обращаемости убедительно свидетельствуют о малой доступности специализированной медицинской помощи на уровне сельских врачебных участков больным с хроническими заболеваниями при высокой распространенности различных патологий. С другой стороны, необходимо также помнить, что многие заболевания протекают до определенной поры скрытной бессимптомно, не вызывая большого беспокойства у больного, что в определенной степени дезориентирует последнего. Кроме того, объяснение высокого удельного веса дополнительно выявленной при медосмотрах патологии следует, очевидно, искать и в невнимательном отношении населения к своему здоровью и к профилактическим осмотрам. Интересно отметить исследования В.А. Медик, (1991) среди сельских жителей Новгородской области РФ, она получила следующие результаты: 27,9% опрошенных расценили свое здоровье как хорошее, 59,8% считали его удовлетворительным и только 12% оценили свое здоровье как плохое или очень плохое. Более того, 62,4% респондентов были убеждены в отсутствии у них каких-либо хронических заболеваний. Таблица 17 – Сравнительные показатели заболеваемости исследуемых районов по данным медицинских осмотров. Средние данные за 2006-2010 годы (показатели на 1000 населения) Аральский Классы район болезней Абс. Показ числ ао тель Инфекционные 1095 15,4± и паразитарные 0,4 болезни Новообразован 2891 40,6± ия 0,7 Болезни 3039 427,1± органов 8 1,8 кровообращен ия Болезни 3090 439,2± органов 3 1,8 дыхания Болезни 3239 455,1± органов 1 1,9 пищеварения Казалинский район Абс. Показ числ ао тель 1072 14,8± 0,5 Жамбылский район Абс. Показ числ ао тель 965 12,2± 0,3 Достовернос ть - «Р» Р1-3 Р2-3 <0,05 <0,05 2825 39,1± 1500 23,7± <0,001 <0,001 0,7 0,2 2971 411,7± 2121 257,3± <0,001 <0,001 5 1,8 2 0,7 3020 418,5± 1831 261,3± <0,001 <0,001 4 1,8 4 0,8 3068 423,2± 1526 228,7± <0,001 <0,001 9 1,8 0 0,3 Болезни мочеполовой системы Врожденные пороки разв. и хром. аномалии Травмы, отравл. и др. посл. внешних причин 1046 147,0± 8769 121,5± 5400 79,2± 9 1,3 1,2 0,4 <0,001 <0,001 996 <0,001 <0,001 14,0± 0,4 974 13,7± 0,4 520 8,7±0, 1 1240 174,3± 1705 236,3± 1070 162,6± <0,05 7 1,4 2 1,3 7 1,1 <0,001 В результате проведенной работы был установлен высокий уровень заболеваемости сельского населения в изучаемой зоне не только в группе “оба пола”, но и в каждой изучаемой группе. Причем выявленные уровни заболеваний в этих районах близки между собой. Так, например, показатель заболеваемости на 1000 населения у мужчин в Аральском районе составил 2747,6±11,6, в Казалинском – 2670,7±11. Аналогичная закономерность отмечается также и у женщин (соответственно – 2853±12,2, 2729,7±2749±14,1). Одновременно это свидетельствует об однородности подобранной группы для изучения здоровья население с учетом социальноэкономических, природно-климатических, санитарно-гигиенических, экологических и демографических факторов риска развития патологии у населения. В структуре этой заболеваемости первое ранговое место в основной группе наблюдения принадлежит болезням органам пищеварения удельный вес которых в Аральском районе составил 16,3% всех зарегистрированных заболеваний или 455,1 случая на 1000 населения, в Казалинском – 15,7% (425,2 на 1000 человек) на то же население. Наиболее распространенными патологиями в этом классе болезни являются: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит и дуоденит, желчно-каменная болезнь, холецистит, холангит, болезни поджелудочной железы и др. Второе место в структуре заболеваемости по материалам медосмотров занимают болезни органов дыхания (удельный вес соответственно 15,5%, 15,5%, 15% и показатели на 1000 населения – 434,2±1,8, 418,5±1,8, 397,5±2,2). На третьем месте находятся болезни органов кровообращения: соответственно 15,3%, 15,2%, 14,7% от общего числа обращений или 427,1, 411,7, 403,9 на 1000 жителей. Затем последовательно болезни нервной системы с удельным весом: 8-7,3-8%, болезни глаза и его придатков – (6,56,3-7,3%). На долю указанных пяти классов болезней приходится в основных районах соответственно 61,6-60-61,5% всех заболеваний. Уровни заболеваемости у женщин в целом выше, чем у мужчин, что соответствует литературным данным. В то же время показатели заболеваемости у мужчин костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также травмами и отравлениями значительно превышают таковые у женщин. Резюмируя эти данные, мы на конкретном примере убеждаемся, что проблему установления истинного уровня и структуры заболеваемости решает только проведение углубленных комплексных медицинских осмотров. При внимательном анализе таблицы 24 обращает внимание практически по всем анализируемым классам болезней очень высокие показатели заболеваемости в основной группе, которые намного превышают аналогичные уровни контрольного района. В подавляющем проценте случаев различия между сравниваемыми патологиями статистически достоверны (Р<0,001). В таблице 18 приведены сравнительные показатели ведущих классов болезней в трех неблагополучных в экологическом отношении районах Кызылординской области в зависимости от характера солевого состава потребляемой воды. Для контроля взят Жамбылский район Алматинской области, где средний уровень минерализации воды за последние пять лет составил 900±95 мг/л. Из данных, представленных в выше указанной таблице, видно, что данные ведущих классов болезней в основной группе районов между собой сильно не различаются. Однако, при сравнении с контрольной группой (Жамбылский район) это различие значительно с очень высокой степенью достоверности (Р<0,001). В контрольном районе анализируемые классы болезней по своим показателям примерно в 1,5 раза ниже аналогичных уровней основной группы наблюдения. Таблица 18 - Сравнительные показатели заболеваемости населения исследуемых районов в зависимости от характера солевого состава потребляемой воды (показатели на 1000 населения) Наименование ведущих классов болезней Аральский р-н Казалинский Жамбылский Критерии р-н район(конт) достоверности “P” Уровень минерализации Р1-3 Р2-3 1950±115мг 1210±106мг/л 900±95мг/л Заболеваем. Заболеваем. М±т М±т Болезни органов 455,1±1,9 425,2±1,8 пищеварения Болезни органов 434,2±1,8 418,5±1,8 дыхания Болезни органов 427,1±1,8 411,7±1,8 кровообращения Болезни 147,0±1,3 121,5±1,2 мочеполовой системы Врожденные 14,0±0,4 13,7±0,4 пороки разв. и хром. аномалии Травмы, 174,3±1,8 236,6±1,6 отравления Заболеваем. М±т 228,7±0,3 <0,001 <0,001 261,3±0,8 <0,001 <0,001 257,3±0,7 <0,001 <0,001 79,2±0,4 <0,001 <0,001 8,7±0,1 <0,001 <0,001 162,6±1,1 <0,05 <0,001 В настоящее время считается доказанным, что вода с высокой степенью минерализации вызывает ряд нарушений водносолевого обмена, функциональной деятельности сердечно-сосудистой и пищеварительных систем, способствует развитию атеросклероза, артериальной гипертонии и желчно-каменной болезни. Это убедительно подтверждается материалами медосмотров наших исследований, что показано в таблице 26. Сравнительная оценка показателей заболеваемости свидетельствует о том, что наибольший его уровень имели жители первой группы. В этой группе уровень отдельных анализируемых нозологических форм заболеваний был от 1,4 до 2 раз выше, чем во второй группе. Нами установлена высокая функциональная зависимость между вышеотмеченными нозологическими формами заболеваний и уровнем минерализации воды. Это убедительно показано в таблице 19 на примере Аральского района. Как видно из данных этой таблицы высокую тесноту связи с уровнем минерализации имеют гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь и бронхиальная астма. Таблица 19 - Влияние уровня минерализации на некоторые показатели заболеваемости населения (на 1000 жителей) Наименование болезней Пол Аральский р-н Жамбылский I-группа II-гр. Критерии достоверности (контроль) Уровень минерализации Желчекаменная болезнь Мочекаменная болезнь Бронхиальная астма Заболеваемость на 1000 населения Р1-2 1250±115 мг/л 900±95 мг/л Показатели заболев. М±т Показатели заболев. М±т Р3-4 53,5±2,9 35,3±1,8 <0,001 56,0±3 39,2±2,1 <0,001 Мужчины 21,5±1,5 14,1±0,9 <0,001 Женщины 22,1±2 14,3±1,0 <0,001 Мужчины 17,7±1,3 10,1±0,8 <0,001 Женщины 18,3±1,9 11,2±0,7 <0,001 Мужчины 9,9±0,85 5,1±0,4 <0,001 Женщины 10,2±1,0 5,6±0,4 <0,001 Мужчины 9,3±0,8 5,1±0,75 <0,001 Женщины 11,1±0,9 5,4±0,8 <0,001 Мужчины 2747,6±11,6 1946,0±7,1 <0,001 Женщины 2853,0±12,2 2056,5±8,0 <0,001 Гипертоническая Мужчины болезнь Женщины Ишемическая болезнь сердца “Р” Вышеприведенные значения коэффициентов корреляции свидетельствуют о наличии устойчивой связи между сравниваемыми явлениями. К сожалению, подобные зависимости до сих пор оценивались визуально без определения качественных параметров, что значительно снижало объективность анализируемого материала. На наш взгляд именно параметры качественной зависимости изменений в показателях здоровья населения от воздействия различных факторов риска, позволяют выбрать определенный круг значимых оценочных показателей, который может значительно упростить систему контроля за состоянием здоровья населения. Результаты оценки состояния здоровья населения, проживающего в регионе Аральского моря, свидетельствуют о большом значении солевого состава воды в этнопатогенезе многих заболевании. Эндемичность распространения заболевания в тех населенных пунктах области, водоснабжение которых осуществляется из р. Сырдарьи, а также своеобразие физико-химического состава мочевых камней подтверждает роль водного фактора в патогенезе многих заболеваний органов пищеварения. В этой связи считали целесообразным проанализировать болезни органов пищеварения в Кызылординской области за большой срок наблюдения, определить прогноз этой патологии на ближайшую и отдаленную перспективу. Анализ данных заболеваемости, приведенных в таблице 20, свидетельствует о неуклонном росте изучаемой патологии за последние 17 лет в Кызылординской области. Уже к 2008 году заболеваемость органов пищеварения возрос по сравнению с 2006 годом в 1,6 раза. Это в определенной степени совпадает с интенсивностью экологической деградации среды обитания человека в районе Аральского моря. В дальнейшем тенденция дальнейшего увеличения заболеваемости органов пищеварения сохраняется вплоть до 2008г. Для прогнозирования нами использован метод экстраполяции, в основе которого лежит предположение о сохранении в будущем предшествующих тенденций и ее логической основой является предположение о неизменности влияющих факторов. Прогнозирование по данному методу проводится в несколько последовательных этапов, когда на основе имеющихся данных о заболеваемости за исследуемый период 2006-2010 годы с помощью расчетных коэффициентов, рассчитывались предполагаемые теоретические показатели. Примененный метод экстраполяции показал, что заболеваемость органов пищеварения в наблюдаемом регионе останется в ближайшем будущем стабильной с тенденцией дальнейшего роста и в 2012г составит 16419 случаев, а в 2015 году, вероятно, возрастет по сравнению с 2006 годом в 1,3 раза и составит 16841 случай (таблица 20). Таблица 20 - Расчеты прогноза заболеваемости органов пищеварения по Кызылординской области на ближайшую и отдаленную перспективу Все случаи заболев. ОП, зарегис. в амбул. условиях I фактическое Х ХхХ Сумма ХхХ I факт.хХ I сред. В сумме (I факт.хХ): сумма ХхХ Теорет.=Iср.+ВхХ I факт.-I теор. Скользящая средняя Прогноз: I сред.+ВхХ 2006 2007 2008 2009 2010 12511 5 25 408 62555 9281 630 12411 6 36 408 74466 9281 630 15805 7 49 408 110635 9281 630 14063 8 64 408 112504 9281 630 15581 9 72 435 111534 9221 630 2015 9281+3150 9281+3780 9281+4410 9281+5040 9281+4410 =12431 =13061 =13691 =14321 =13691 80 -650 2114 -258 -750 285 732 928 16841 Таким образом, обоснованность утверждения о наличии связи с распространенности болезни органов пищеварения с уровнем минерализации питьевой воды не вызывает сомнения. Здесь речь может идти о количественных параметрах этой связи, которые могут быть различными в разных регионах. Несмотря на некоторое снижение показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями (с 266,5 в 2007 году до 261,3 в 2008 году) удельный вес запущенных форм составил 20,9% (2007 г.-19,1%), а смертность от злокачественных новообразований занимает третью позицию (12,8%) в структуре причин общей смертности. В числе мер по улучшению функционирования скрининговых программ выявления злокачественных новообразований необходимо достаточное оснащение онкологической службы и организаций ПМСП необходимым оборудованием и инструментарием для забора материала (СВА, центров ПМСП), обучение акушер-гинекологов и акушерок, дополнительная подготовка врачей – цитологов и врачей рентгенологов. Для максимального приближения профилактических осмотров к женскому населению необходимо установить достаточное количество маммографов в городах и районах области, где имеются рентген кабинеты. С 2006 года в Аральском регионе активно применяется один из современных методов диагностики и лечения рака молочной железы иммуногистохимичекое исследование на герцепт-тест и таргентная терапия препаратом герцептин- при гиперэкспресии HER-2/neu. Для дальнейшего проведения иммуногистохимического исследования необходимо предусмотреть в бюджете 2009-2011 года дополнительно около 45 млн. тенге для двух диспансеров. За истекшие 5 лет в области отмечается снижение показателя заболеваемости от туберкулеза (со 153,2 до 128,8 на 100 000 населения), однако, эпидемиологическая ситуация остается напряженной. В сравнении со средне республиканским показателем (РК за 2008 г. – 125,6) показатель заболеваемости туберкулезом выше на 2,5%. Несмотря на тенденцию к стабилизации эпидемиологических показателей происходит дальнейшее омоложение заболеваемости туберкулезом (76,4% – лица от 18 до 55 лет), увеличение удельного веса заболевших из числа неработающих и социально дезадаптированных групп, отмечается рост заболеваемости с лекарственной устойчивостью. В Аральском регионе показатель смертности от туберкулеза увеличился с 23,9 до 25,7, что выше в 1,5 раза показателя по РК – 17,2 на 100 000 населения. В 2008 году показатель заболеваемости детей составил - 27,3 на 100 тысяч населения, подростков – 106,3 (РК детская заболеваемость - 26,4, среди подростков - 122,7). Изоляция детей из очагов туберкулезной инфекции осуществляется только в четверти случаев, в результате чего ежегодно выявляются дети с запущенной формой туберкулеза, при этом отмечается рост туберкулеза среди контактных с 23,7% (2007 год) до 27,5% (2008 год). В регионе не хватает дошкольных санаторных групп, тогда как в изоляции и оздоровлении нуждаются более 50% случаев детей из очагов инфекции, более 90% - из групп «риска». Эпидемиологическая ситуация в Аральском регионе усложняется наличием большого количества исправительных учреждений, значительным количеством больных туберкулезом, находящихся в них. Заболеваемость активным туберкулезом среди этого контингента более чем в 6,3 раз выше, чем среди гражданского населения области. Показатель смертности в этих учреждениях остается на высоком уровне и составляет 126,8 на 100тыс. тюремного населения. Кроме того, за 2008 год освобождено в Кызылординскую область 108 осужденных больных туберкулезом (99 в 2007 году). Для своевременного выявления заболевания, учреждения общей лечебной сети области не достаточно обеспечены бинокулярными микроскопами высокой разрешающей способности, 11 учреждениям области необходимо приобретение микроскопов. Для обеспечения лечения больных туберкулезом на амбулаторном этапе в штаты семейных врачебных амбулаторий, самостоятельных городских и поселковых поликлиник введено к началу 2008 года 16,5 ставок химизаторов, что явно не достаточно на сегодня (2007 году 23,0 ставок). В Аральском регионе находится в концентрированной стадии эпидемии ВИЧ/СПИДа (0,17% населения при среднемировом показателе 1,1%). По состоянию на 1 января 2009 года зарегистрировано 1059 ВИЧинфицированных. Анализ динамики заболеваемости ВИЧ-инфекцией указывает на выраженную тенденцию к росту заболеваемости, среднегодовой темп прироста составляет 33,3 %. В целях стабилизации распространения ВИЧ-инфекции на концентрированной стадии эпидемии будет продолжена реализация Программы по противодействию эпидемии СПИД в Кызылординской области до 2010 года, предусматривающей расширение профилактических мероприятий, а также обеспечение в полном объеме антиретровирусной терапией нуждающихся в ней больных СПИД. Для диагностики ВИЧ - инфекции у беременных женщин, не состоявших на диспансерном учете, в родовспомогательных учреждениях области с августа 2007 года внедрена методика экспресс-тестирования. В 2008 году из субвенций местного бюджета на реализацию данной задачи выделено и освоено 3305000 тенге. В 2008 году был сделан перерасчет потребности в экспресс-тестах для беременных, все учреждения родовспоможения обеспечены тестами в необходимом объеме. Обследовано экспресс-методом на ВИЧ/СПИД 2165 беременных женщин, выявлены две женщины с ВИЧ положительным результатом (2007 г. - 37). Ситуация в Кызылординской области по употреблению наркотиков остаётся напряжённой. Число лиц, состоящих под наблюдением наркологов с наркозависимостью, увеличивается. В 2006 году – 4499, в 2007 году – 4809, в 2008 году - 4881. В связи с ростом наркомании, увеличивается число больных, пролеченных стационарно. Согласно аналитического отчёта по «Мониторингу наркологической ситуации в Республике Казахстан за 2007 год», Кызылординская область занимает четвертое место по количеству лиц, пролеченных с наркоманией, что составило 1012 человек. В области имеется один Центр для лечения и реабилитации наркозависимых, в котором из-за неприспособленности помещения, нет возможности разделить этапы лечения и реабилитации, что отражается на качестве оказываемой помощи. Недостаточно оснащена наркологическая служба области компьютерной и мультимедийной техникой, районные медицинские объединения области тестами для определения наркотиков. Кроме того, необходимо приобретение отдельного здания с территорией для Центра Медико-социальной реабилитации наркозависимых лиц. Анализируя показатели по психиатрической службе за 2008 год можно отметить, что по нозологиям, взятым на диспансерный учет, большее количество приходится на долю органических расстройств, умственной отсталости и невротических расстройств. Именно эти нозологические группы определяют большой процент заболеваемости среди населения, причиной которого являются высокий уровень травматизма и распространенности болезней сердечно-сосудистой системы, приводящих к сосудистым энцефалопатиям. Причинами умственной отсталости являются неблагоприятные экологические условия, врожденная и наследственная патология. Увеличение количества невротических расстройств является общемировой тенденцией, что связано со многими немедицинскими факторами, социально-экономического характера приводящими к стрессам в быту, в семье и на производстве. Актуальной задачей остается дальнейшая стабилизация санитарноэпидемиологической ситуации и улучшение общественного здоровья. В Аральском регионе наблюдается высокий уровень заболеваемости гепатитом «В» (больше 10 случаев на 100 тыс. населения), являющийся одним из самых высоких в республике. На ближайшие годы прогнозируется высокий инфектогенный потенциал возбудителя вирусного гепатита «А», который, наряду с наличием большого числа восприимчивых к инфекции лиц будет поддерживать неблагополучие по этому заболеванию. Сохраняется риск осложнения эпидемиологической ситуации, связанной с угрозой завоза особо опасных и других инфекционных заболеваний, хотя вспышек в приграничных территориях не зарегистрировано (атипичная пневмония, птичий грипп, энтеровирусная инфекция 71 типа и др.). Развитие большинства хронических неинфекционных и социальнозначимых болезней (болезни сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и др.) связано с образом жизни человека. В этой связи становится важным формирование здорового образа жизни казахстанцев, проживающих в зоне экологического бедствия, развитие физической культуры. Реализация мер в области формирования здорового образа жизни способствовало бы усилению межсекторального взаимодействия, особенно в таких вопросах как ограничение реализации алкогольной и табачной продукции, безопасности дорожного движения. Низкий уровень качества медицинских услуг, недостаточная доступность и качество лекарственных средств обуславливают недостаточный уровень качества медицинской помощи. Для повышения качества медицинских услуг необходимо-постоянная подготовка квалифицированных кадров, стандартизация медицинской помощи, аккредитация организаций здравоохранения, для решения этого вопроса в области внедрены периодические протокола диагностики и лечения болезней во всех ЛПО области, что подтверждено в 56 проверенных медицинских организациях области. Вместе с тем, увеличивается число жалоб населения на некачественное оказание медицинской помощи в ЛПО Кызылординской области. Ежегодно порядка 63% жалоб признаются обоснованными. Дефицит кадров на начало 2009 года составил: 564 врачей, 98 средних медработников, в том числе в сельской местности 197 врачей и 24 средних медработников. Несмотря на увеличение обеспеченности населения врачебными кадрами всех специальностей с другими ведомствами (с 37,7 в 2004 году до 40,5 на 10 000 населения в 2008 году), обеспеченность врачами практического профиля на протяжении ряда лет снижается. Снижается укомплектованность медицинских организаций врачами с 78,1 % в 2004 году до 70,2% в 2008 году. В сельских регионах эти показатели ещё ниже. Наблюдается тенденция «старения» врачебных кадров: лица в возрасте старше 50 лет составляют уже 36,4%, до 30 лет всего лишь 11,6%. Увеличивается удельный вес специалистов, имеющих стаж более 25 лет, что свидетельствует об уменьшении притока молодых кадров. Ситуация усугубляется отсутствием концепции развития кадровых ресурсов (табл.25,26). 4.2 Влияние внешней среды в зоне экологической катастрофы на формирования здоровья детского населения XXI век ознаменовался признанием всем мировым сообществом наступающего глобального загрязнения окружающей среды. Международная ассоциация педиатров, ВОЗ, ООН придают огромное значение проблеме здоровья детей и загрязнения окружающей среды. В экологически неблагоприятных регионах на организм ребенка воздействует ряд отрицательных факторов окружающей среды, основным отличием которых является постоянное длительное поступление повышенных концентраций различных химических, токсических и радиационных веществ среды обитания. Изучение последствий воздействия ухудшающейся окружающей среды выявило особую уязвимость детей. Статистические данные свидетельствуют о том, что помимо заболеваний, разрушающее влияние экологии на здоровье детей приводит к летальным исходам. Загрязнения различными экологически неблагополучными факторами воздуха, воды, почвы, неблагоприятные санитарные условия, биологические факторы, ультразвуковое излучение – все это приводит к ухудшению состояния экосистем и является существенным экологическим фактором риска для здоровья детей, а во многих случаях и для здоровья их матерей. Большое значение имеет защита генетического аппарата от воздействия различных вредных факторов среды обитания. В данное время в мире проводится широкое исследование по выявлению мутагенов, содержащихся в среде обитания и вызывающих поражение генетического аппарата живых веществ. Мутагены поражают самое драгоценное, что создано путем длительной эволюции живой материи – генетическую программу человека. Мировое педиатрическое сообщество не располагает методическими основами для создания унифицированной классификации экологически зависимых заболеваний, критериев их диагностики. Поэтому выявление причин распространенности бронхиальной астмы, онкопатологии, нарушений физического развития, врожденных пороков развития различных органов и систем и других заболеваний, а также разработка индикаторов экологического здоровья на индивидуальном уровне, позволяющие выявлять ранние изменения деятельности организма и нозологические формы заболевания при загрязнении окружающей среды, является актуальной проблемой педиатрии на современном этапе. Поэтому проблема здоровья детей, проживающих в различных экологически неблагополучных регионах, является одной из актуальных в педиатрии. Это объясняется не только увеличением числа детей с хронической сочетанной патологией, но и необходимостью разносторонней оценки уровня и степени гармоничности физического развития, функционального состояния основных органов и систем, количественного и качественного распределения малых аномалий развития, цитогенетических показателей для разработки оптимальных методов терапии и генетического прогноза здоровья. Значение диагностики и обоснования прогноза последствий воздействия внешних причин у детей, проживающих в регионах экологических катастроф определяется не только необходимостью проведения диспансерного наблюдения, но и выделения детей в группы риска по развитию хронической сочетанной патологии. В основу научно-исследовательской работы положены результаты углубленного клинического обследования 994 детей в возрасте от 7 до 15 лет, госпитализированных в Республиканскую детскую клиническую больницу «Аксай» с 1997 по 2007 гг. Все обследованные дети были условно разделены на три группы: Первую группу составили 774 ребенка, проживающие с рождения в регионе Приаралья. Регион Аральского моря с учетом воздействия экологически неблагоприятных факторов разделен на три зоны: I - зона экологической катастрофы (Казалинский район); II – кризисная (Жалагашский район); III - зона относительного благополучия (Шиелийский район); Вторую группу составили 120 детей, постоянно проживающих в Абайском районе Восточно-Казахстанской области, относящемся к зоне максимального радиационного риска (территории, прилегающие к Семипалатинскому ядерному полигону). Третью группу - группу сравнения, составили 150 человек, проживающие в Жамбылском районе Алматинской области. У 100% обследованных детей было выявлено поражение различных органов и систем. Основной патологией у большинства обследованных детей из трех экологически неблагополучных регионов были заболевания органов пищеварения (89,0 – 92,0%). Патология верхних дыхательных путей в виде хронических очагов инфекции носоглотки во всех обследованных группах составляет 76,7-80,6% и регистрируется в 1,6-1,7 раз достоверно чаще (р< 0,001), чем у детей группы сравнения. Заболевания мочеполовой системы были выявлены более чем у половины детей Жалагаша (52,9%) и Казалинска (57,5%) и практически у 1/3 обследованных детей Шиели (34,3%) и в 2,1 - 3,6 раз достоверно чаще (р< 0,001) регистрировались у детей Аральского региона, по сравнению с аналогичным показателем детей группы сравнения. Патология центральной нервной системы занимает четвертое место в структуре заболеваний среди детей Аральского региона (42,5 - 55,7%) и в 1,92,5 раз достоверно (р<0,01) чаще встречается по сравнению с аналогичным показателем детей группы сравнения. Заболевания, выявленные у детей, имели следующие особенности: хроническое, торпидное течение, одновременное поражение нескольких систем и органов, не яркую клиническую картину симптомов и синдромов. Проведенное углубленное клинико-функциональное, лабораторное и инструментальное обследование детей позволило установить среднее количество сочетанных пораженных систем и заболеваний у обследованных детей. Установлено, что в патологический процесс вовлекалось примерно четыре системы организма одного ребенка Аральского региона (Шиели – 4,1; Жалагаш – 4,3; Казалинск – 4,0), по сравнению с аналогичным показателем детей группы сравнения – 2,7. Среднее количество сочетанных патологий на одного ребенка у детей Приаралья составило 9 и более (Шиели – 9,3; Жалагаш – 9,6; Казалинск – 9,4), тогда как аналогичный показатель у детей группы сравнения был – 7,9. Наибольший процент детей Шиели (20,9%) имели 8 сочетанных хронических патологий. Среди детей Шиели 55,3% имели сочетание от 9 до 16 хронических патологий. Углубленное клиническое, функциональное, инструментальное и лабораторное обследование детей, проживающих вблизи бывшего Семипалатинского испытательного ядерного полигона (СИЯП), позволило выявить частоту сочетанной хронической патологии в сравнение с регионом Приаралья. Частота выявления 3 и более хронических заболевания у детей основных групп СИЯП (66,7%) и Приаралья (61,6%) была приблизительно равной, но достоверно превышала аналогичный показатель детей группы сравнения (46,0%) (р<0,01 и р<0,01 соответственно). В качестве клинических маркеров, имеющих связь с врожденными пороками развития, большое внимание привлекают так называемые малые аномалии развития (МАР) или стигмы дисэмбриогенеза, которые являются одним из подходов к оценке влияния факторов окружающей среды на здоровье детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах. Учет спектр малых аномалий развития проводился согласно перечню, который был унифицирован и рекомендован к применению на Всесоюзной конференции медицинских генетиков в г. Минске в 1982 г. и опубликован в виде методического письма в 1986 г. Среднее количество МАР на одного ребенка составляет в экологически неблагополучных регионах: Шиели – 9,7, Жалагаш – 11,4, Казалинск – 11,3, тогда как в группе сравнения составило – 5,6. Среднее количество МАР у детей Аральской катастрофы достоверно превышает аналогичный показатель детей группы сравнения. При проведении сравнительного анализа количественного ранжирования стигм дизэмбриогенеза было выявлено, что среднее количество МАР на одного ребенка составляет в экологически неблагополучных регионах: СИЯП 8,94±0,27 и Приаралья -11,98±0,24, а в группе сравнения - 4,05±0,17. При сравнительной характеристике качественного распределения стигм дизэмбриогенеза у детей основных групп удалось установить, что наиболее часто регистрируемыми являются малые аномалии развития кожи, неба, конечностей и суставов. В то же время стигмы дизэмбриогенеза кожи (p<0,05) и неба (p<0,001) достоверно чаще регистрируются у детей региона Аральской катастрофы, чем в зоне бывшего ядерного полигона. Таким образом, у детей обоих регионов, наблюдается превалирование МАР соединительной ткани, что, возможно, не является случайным. В исследованиях, проведенных Б.М. Кисамиевой (2001) в крови детей, проживающих в зоне экологической катастрофы Приаралья было выявлено повышенное содержание коллагена, фибронектина и фибрина и пониженное – фибриногена. Н.А. Сагатбаева (2002) в результате изучения распределения антигенов системы HLA детей региона экологической катастрофы Приаралья, позволяющего выявить генетическую предрасположенность к заболеваниям, определила, что наиболее часто встречаются антигены в локусе В – В 13, В 27, В 62, в ассоциативной связи с которыми находятся заболевания, обусловленные нарушением соединительной ткани. Малые аномалии внутренних органов одинаково часто выявляются как у детей региона СИЯП - 16,7%, так и Приаралья -16,3%. В обеих основных группах наиболее часто регистрируются стигмы дизэмбриогенеза развития сердца. МАР желчного пузыря достоверно чаще выявляются у детей в регионе бывшего ядерного полигона – 50,0%, чем Аральской катастрофы – 15,1% (р<0,01). Сочетание нескольких «внутренних» МАР определяется только у детей региона СИЯП (20,0%). В обеих основных группах СИЯП – 20,0% и Приаралье – 6,1% стигмы дизэмбриогенеза внутренних органов сочетаются с ВПР. Наличие у детей экологически неблагоприятных регионов повышенного уровня стигматизации, особенно в сочетании с увеличением частоты ВПР, может свидетельствовать не только о тератогенном действии радиации и химических соединений, но и о мутагенном эффекте, то есть способности вызывать мутации в половых и соматических клетках. Для уточнения характера изменений генетического аппарата клеток, проживающих в регионах, загрязненных химическими токсическими факторами было проведено: определение доступности ДНК хроматина для связывания с основным красителем акридиновым оранжевым; исследование негистоновых белков в клетках; молекулярно - биологический метод электрофоретического исследования белков сыворотки крови по методу Лэммли (1966); цитогенетический анализ подсчета хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови по макрометоду. Анализ результатов цитогенетического обследования позволил установить, что хромосомные аберрации обнаруживаются у более половины детей, проживающих в регионах СИЯП - 61% и Приаралья - 66%, тогда как только у 34,0% детей группы сравнения (р<0,01 и р<0,001 соответственно). Повышенная общая частота хромосомных аберраций наблюдается у детей, проживающих на территориях, прилегающих к полигону (1,86) и Аральскому морю (1,90), по отношению к группе сравнения (0,62). Наибольшая частота аберраций хромосомного типа регистрируется у детей зоны максимального радиационного риска и составляет 0,47, тогда как аберрации хроматидного типа преобладают в Приаралье (1,60). По литературным данным известно, что преобладание аберраций хромосомного типа, таких как дицентрики, центрические и ацентрические кольца, является характерным признаком радиационного мутагенеза, а аберраций хроматидного типа: одиночные фрагменты - химического[47]. Одиночные и парные фрагменты являются нестабильными аберрациями, клетки с этими нарушениями подвергаются тщательному отбору в процессе клеточного деления и чаще гибнут, но в некоторых случаях лимфоциты периферической крови с различными типами нестабильных аберраций могут циркулировать в организме до 36 месяцев. Накопление нестабильных аберраций так же может привести к возникновению онкологических заболеваний, преждевременному старению, имеются также данные о снижении репродуктивной функции [47-50]. Особую угрозу для здоровья человека представляют стабильные аберрации, накапливающиеся в течение жизни человека [51,52], обнаруженные у 5,0% детей региона СИЯП и 7,0% - Приаралья. У 4% детей, проживающих вблизи бывшего полигона, и 9% - Аральской катастрофы обнаружены клетки с множественными аберрациями хромосом. Считается, что клетки с множественными хромосомными аберрациями являются родоначальниками злокачественного клона клеток и имеют значение в развитии лейкозов. У детей различных экологически неблагополучных районов: СИЯП – 37,0% и Приаралье – 49,0% обнаруживается от 2,0 до 3,0 и более процентов хромосомных нарушений на 100 клеток, что достоверно выше аналогичного показателя в группе сравнения – 14,0% (р<0,001 и р<0,001 соответственно). При этом обращает внимание, что частота аберраций во второй и третьей группах несколько выше у детей Приаралья (28,0% и 21,0%), чем СИЯП (23,0% и 14,0%). Частота рождения детей с множественными стигмами нарушения эмбрионального развития, ВПР, распространенность и клинические особенности хронических соматических заболеваний являются одними из признаков экологической патологии. Одной из причин, лежащих в основе стойких нарушений здоровья и хронизации патологических процессов, могут быть хромосомные аберрации в соматических клетках [53]. Следующим этапом исследований явилось изучение взаимосвязи хронической соматической патологии, МАР и хромосомной нестабильности для разработки оптимальных методов прогноза развития хронической сочетанной патологии и хромосомных повреждений в соматических клетках детей Семипалатинского и Аральского регионов. Было выявлено, что с увеличением уровня стигматизации увеличивается количество детей, имеющих три и более хронических заболевания как в регионе СИЯП (r=0,86-0,96), так и Приаралья (r=0,91-0,96). В первом случае пороговое значение МАР соответствует 13-15 (r=0,96), во втором - 10-12 МАР (r=0,91). У детей СИЯП, была выявлена прямая сильная связь между количеством малых аномалий развития и патологией ЦНС (r=0,92). С увеличением количества диагностируемых МАР возрастала также вероятность обнаружения патологии ССС (r=0,94). У детей же зоны Аральской катастрофы такая взаимосвязь (r=0,76) проявлялась между количеством стигм дизэмбриогенеза и заболеваниями МВС. Определено, что в обеих основных группах детей частота хромосомных аберраций закономерно увеличивается в зависимости от количества хронических заболеваний (r=0,99 и r=0,99 соответственно). На основании полученных данных, можно считать, что повышенный уровень стигматизации является показателем неблагополучия в пренатальном развитии и имеет важное значение в отборе детей, проживающих в зонах экологического бедствия, для дальнейшего цитогенетического обследования. Наиболее выраженные изменения цитогенетических показателей, выявленные у детей, имеющих более 2 хронических заболеваний, позволяют предположить, что в основе стойких нарушений здоровья, хронизации патологических процессов лежит повышенная хромосомная нестабильность. При анализе связи количества МАР с частотой хромосомных аберраций было выявлено, что среди детей, проживающих в регионе максимального радиационного риска, самый высокий уровень частоты хромосомных аберраций регистрировался в группе с 7–9 МАР, тогда как среди детей Приаралья – с 10–12 МАР. Результаты проведенного комплексного клинико-генетического обследования детей, проживающих в различных экологически неблагополучных регионах, определили наличие существенных изменений в состояние здоровья, которые проявляются формированием хронической сочетанной патологии, высоким уровнем стигматизации и наличием высокой частоты хромосомных аберраций. Итогом проведенных исследований явилась разработка оптимальных методов прогноза развития хронической сочетанной патологии и хромосомных повреждений в соматических клетках. С увеличением уровня стигматизации увеличивается количество детей, имеющих три и более хронических заболевания как в регионе СИЯП (r=0,860,96), так и Приаралья (r=0,91-0,96). Определение 7-9 МАР у детей региона СИЯП и 10-12 – Приаралья в определенной степени указывает на наличие хромосомных повреждений в соматических клетках. В обеих основных группах детей частота хромосомных аберраций закономерно увеличивается в зависимости от количества хронических заболеваний (r=0,99 и r=0,99 соответственно). Основной системой обеспечивающей выведение экотоксинов является мочевыделительная, в которой химическое соединение первоначально контактирует с интерстициальной тканью почек, секретируется проксимальными канальцами, а затем выводится через мочевые пути [54]. Большинство исследователей изучали интерстициальный нефрит у детей и взрослых при изолированном воздействии на почки отдельных соединений тяжелых металлов (кадмий, свинец, хром, диоксид и пестициды) [51]. В регионе осуществлено комплексное обследование 310 детей в возрасте от 3 до 16 лет в Республиканской детской клинической больнице (РДКБ) «Аксай» и проведена качественная и количественная оценка основных объектов окружающей среды регионов Приаралья. Основная группа представлена детьми из различных по удалению от береговой линии Арала районах: Шиели – I зона, Жалагаш – II зона, Казалы – III зона. Группа сравнения – 100 детей в возрасте от 9 до 16 лет, проживающих в п. Алатау, Алматинской области. При обследовании детей основной группы (n=210) обнаружены достоверные различия с группой сравнения (n=100) в частоте выявления патологии мочевыделительной системы, представленной хроническим тубулоинтерстициальным поражением почек (ХТИПП). Причем обнаружена закономерность, характеризующаяся увеличением частоты регистрации заболеваний МВС у детей Приаралья по мере приближения к береговой линии Аральского моря. При начальном этапе обследования детям выставлялся диагноз «хронический необструктивный пиелонефрит». В дальнейшем, при проведении комплексного обследования, в том числе бактериологического исследования мочи, была исключена бактериальная этиология хронического воспаления в паренхиме почек. У детей группы сравнения патология МВС регистрировалась в 3-5 раз реже, чем у детей основной группы и составляла 12% обследованных. Данные анамнеза детей позволили с помощью методов доказательной медицины определить факторы риска развития хронических заболеваний МВС у детей Приаралья. Абсолютным фактором риска является постоянное проживание в регионе с загрязнением окружающей среды (100%). Относительными факторами риска развития хронических заболеваний у детей могут рассматриваться признаки наиболее часто выявляемые при опросе и обследовании детей из ЭНР – перенесенные ребенком вирусные инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха), вирусный гепатит, острые кишечные инфекции, травмы, ожоги, операции, отравления (96,1±1,9%). К группе риска развития хронических соматических заболеваний так же необходимо отнести наличие у ребенка отягощенного акушерского анамнеза матери (70,8±4,4%). В результате научного комплексного обследования детей Приаралья установлены клинические и биохимические критерии современного течения хронического тубулоинтерстициального поражения почек, сопровождающегося развитием функционально-компенсированной стадии и регистрируемой в клиниках чаще как «хронический пиелонефрит». Ядерно-физические методы диагностики содержания микро- и макроэлементов в биологических жидкостях организма детей установили нарушения баланса микроэлементов в крови 103 детей основной группы больных ХТИПП (рис.17): снижение уровня макроэлементов фосфора, магния, железа и эссенциальных элементов меди, цинка, йода, в 2-3 раза от нормального показателя; повышение уровня хрома, селена, свинца, никеля, марганца, цинка, ванадия, относящихся к условно биогенным микроэлементам первого и второго класса опасности, т. е. определено наличие микроэкологического равновесия в организме детей, с рождения проживающих в Приаралье. 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 Mn Mo V Ni Cr Sr Ba Hg Bi Cd Казалы 0.07 0.01 0.01 0.02 0.02 0.061 0.01 0.03 0.01 0.01 Жалагаш 0.21 0.01 0.1 0.01 0.27 0.04 0.01 0.01 0.01 0.01 Шиели 0.23 0.01 0.01 0.1 0.13 0.04 0.01 0.02 0.01 0.01 0 0 0.008 0.02 0.0013 0.0005 0 0 0.05 0.002 0.02 0.0024 0.005 0.008 0.007 Алатау 0.0004 0.001 Норма 0.025 0.001 0.0001 Рисунок 4 – Средние значения содержания эссенциальных элементов и биогенных микроэлементов в крови детей с заболеваниями МВС (мг/л) У детей двух сравниваемых групп имеет место различный качественный состав крови. Отличительной особенностью детей основной группы является существование на фоне дефицита жизненно важных микро- и макроэлементов (железо, цинк, медь, йод), участвующих в тканевом дыхании, хронической интоксикации обусловленной куммулированием в крови повышенных концентраций различных химических токсических веществ, наиболее опасными из которых являются – хром, стронций, кадмий, ванадий, ртуть. В отличие от детей Приаралья у детей п. Алатау преобладает дефицит кальция, железа, марганца и цинка. Но не наблюдается повышение уровня веществ – никеля, хрома, стронция, бария и урана, которые в высоких концентрациях оказывают токсическое действие на организм ребенка. Таким образом, впервые установлен «элементарный портрет» ребенка с хронической патологией МВС, проживающего в регионе Приаралья. Учитывая тот факт, что качественный и количественный состав мочи является менее статичным, по сравнению с кровью, сравнительный анализ данных по содержанию микроэлементов в моче детей основной и группы сравнения установил, что у детей основной группы с заболеваниями МВС в моче выявляются повышенные содержания макроэлементов и биогенных микроэлементов (аккумулирующих). Так, уровень молибдена (Mo) повышен в 3,7 раза при норме 0,14; показатели кальция (Са) увеличены в 1,4 раза при норме до 250; уровень меди (Сu) повышен в 3,7 раза при норме до 75; по величине хрома (Сr) в моче у детей Приаралья отмечается превышение ПДК в 3 раза и т.д. ХОП (ДДТ, ДДЕ, ГХБ) в моче детей Приаралья определяются в ряде проб в значениях – 2 нг/мг (в норме должны не определяться). В моче у детей с хроническими заболеваниями МВС, проживающих в регионе экологического неблагополучия, обнаружены повышенные концентрации химических токсических веществ, практически аналогичные химическому составу крови, что указывает на возможное токсическое воздействие на организм в целом и наличие контакта химических токсических соединений с мочевыми путями детей Приаралья. Таким образом, в результате проведенных исследований установлена причинно-следственная связь между реальной химической нагрузкой приоритетными ксенобиотиками и уровнем основных клинических форм заболеваемости среди детей, проживающих в регионе Приаралья. Данная связь является в основном нелинейной и описывается тремя прогностическими математическими моделями регрессии. 5 ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРОЖИВАЮЩЕГО В ЭКОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПОЛУЧНЫХ РЕГИОНАХ КЫЗЫЛОРДИНСКОЙ ОБЛАСТИ Рост неблагоприятных тенденции в состоянии здоровья населения в экологически неблагополучных регионах Кызылординской области отражают отрицательное воздействие среды обитания на состояние здоровья человека. Общеизвестно, что здоровье населения являются основным экологическим критерием качества окружающей среды, а уровень популяционного здоровья определяется воздействием сложного комплекса социально-экологических, медико-демографических и других факторов. Создавшаяся в Кызылординской области сложная экологическая ситуация заметно отражается на здоровье населения в том числе и на демографических процессах. Наиболее объективными критериями при выборе базовых критерий наблюдается не только характер и степень загрязнения окружающей среды, но и динамика таких показателей здоровья, как младенческая, материнская и общая смертность и рождаемость, средняя продолжительность жизни населения. На основе анализа официальных материалов по административным территориям Кызылординской области дана характеристика медикодемографического состояния населения за 2004-2008 гг. (Рисунок 5,6). 18 16 14 12 14,85 13,39 12,7 16,79 15,30 13,67 13,26 13,22 13,28 13,01 Рождаемость 10 Смертность 8 Естественный прирост 6 4,1 4 2 0,69 0,41 2004г. 2005г. 1,63 2,02 0 2006г. 2007г 2008г Рисунок 5 - Динамика демографических показателей (на 1000 человек населения) в Аральском регионе в 2004-2008 годах За последние годы в Аральском регионе отмечается повышение уровня рождаемости населения с 13,39 (2004 год) до 16,79 (2008 год), увеличение показателя смертности до 13,01 (2004 год – 12,7), увеличение коэффициента естественного прироста населения до + 4,1 (+0,69) на 1 000 населения. Несмотря на позитивные сдвиги в демографической ситуации, сохраняется низкий уровень здоровья женщин и детей. Остается актуальной проблема репродуктивного здоровья. Показатель материнской смертности в динамике за последние 5 лет снижается, так показатель в 2008 году составил - 21,0 на 100 000 родившихся живыми (47,1 – 2004 г). Основными причинами материнской смертности являются акушерские кровотечения, гестозы, экстрагенитальная патология, вследствие высокого уровня абортов и заболеваемости (инфекции, передаваемые половым путем, анемии). Данная ситуация усугубляется недостаточным качеством медицинских услуг и нехваткой квалифицированных кадров, особенно на селе. Несмотря на тенденцию снижения показателя младенческой смертности в регионе Аральского моря с 16,38 в 2004 году до 15,32 (2007 год), в 2008 году показатель составил 22,1 на 1 000 родившихся живыми, что связано с введением международных критериев живо- и мертворождения. Смертность среди маловесных и недоношенных детей составила 60,3%. 70 59,7 60 50 47,1 Материнская смертность 39,8 40 Младенческая смертность 30 23,8 22,1 20 16,38 18,97 15,96 15,32 2006г. 2007г 21,0 10 0 2004г. 2005г. 2008г Рисунок 6 - Динамика показателей материнской (на 100 тысяч живорожденных) и младенческой (на 1000 родившихся живыми) смертности в регионе Аральского моря в 2004-2008 годах Основной причиной младенческой смертности является: перинатальная патология (66,3%), на втором месте находятся врожденные пороки развития (14,4%), третье место занимают болезни органов дыхания (7,6%). Дефицит врачей неонатологов, несоответствие родовспомогательных организаций современным стандартам, недостаток дыхательной аппаратуры для новорожденных и необходимых лекарственных средств (куросурф) являются причиной младенческой смертности. В текущем году в регионе началась реализация отраслевой Программы по снижению материнской и детской смертности в Республике Казахстан на 20082010 годы. Однако, несмотря на снижение показателя заболеваемости, выявленной впервые в жизни, в 2008 году на 3,5%, составил 66835,8 на 100 тысяч населения, что выше показателя по РК на 18,1% (РК в 2008 г. 56587,3 на 100 тыс. населения). Данная ситуация объясняется экологическими особенностями региона, увеличением количества обследованных при профилактических осмотрах. В Аральском регионе низкий уровень рождаемости, высокий уровень смертности, низкий индекс здоровья населения, неблагополучная экологическая ситуация и социально-значимые болезни снижают ожидаемую продолжительность жизни, уровень которой в 2008 году составил 62,1 лет (РК 66,4 2007 год). Наибольшую значимость представляют болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, туберкулез и ВИЧ/СПИД, травматизм. Наибольший удельный вес в 2008 году (54,9%) в структуре общей смертности приходится на болезни системы кровообращения (БСК). По предварительным данным в 2008 году показатель смертности от БСК составил в 2007-2008 годах 181,3 -172,1 соответственно при показателе по РК 150,7 - 132,0 на 100 тысяч населения. В целях снижения смертности от БСК разработана Программа развития кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан на 2007–2009 годы, в рамках которой в области налажена работа службы кардиохирургической помощи. В области предполагается внедрение коронарографии как метода ранней диагностики патологии сосудов сердца и основного дифференциального метода в выборе тактики ведения больных с сердечной патологией, особенно острого коронарного синдрома. Кроме того, развитие службы предполагает обеспечение отделения сердечно–сосудистой хирургии расходными материалами и комплектующими для проведения операций по стентированию коронарных артерий за счет средств республиканского бюджета. Проведение кардиохирургических операций социально незащищенным больным, а также специализированной помощи больным с нарушениями ритма, путем совершенствования операций по имплантации водителей ритма и операции радиочастотной абляции. При областном медобъединении в отделении сердечно – сосудистой хирургии число кардиохирургических операций в 2008 году увеличилось до 150 (2007 год – 69), к 2009 году составит около 200 операций. Несмотря на позитивные сдвиги в демографической ситуации, сохраняется низкий уровень здоровья женщин и детей. Остается актуальной проблема репродуктивного здоровья. Наибольшую значимость представляют болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, туберкулез и ВИЧ/СПИД, травматизм. Наибольший удельный вес в 2008 году (54,9%) в структуре общей смертности приходится на болезни системы кровообращения. Недостаточный уровень здоровья женщин и детей, распространенность социально значимых заболеваний, низкий уровень общественного здоровья и недостаточное обеспечение гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи определяют в целом низкий уровень здоровья граждан. Данная ситуация усугубляется еще недостаточным качеством медицинских услуг и нехваткой квалифицированных кадров, особенно на селе. 6 ОСНОВНЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРОВЕДЕНИЮ КОМПЛЕКСНОЙ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ НАПРЯЖЕННОСТИ МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ В РЕГИОНАХ И НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТАХ Система определения напряженности медико-экологической ситуации включает оценку качества среды обитания и здоровья популяции по нескольким группам показателей: - эколого-гигиеническое состояние окружающей среды; - показатели изменения здоровья населения (заболеваемость, медикодемографические характеристики и др.). Кроме этого, в систему, неотъемлемой составной частью, входит анализ причинно-следственных связей между качественными и количественными характеристиками вредного фактора и реакцией организма людей. Сущность эколого-гигиенической оценки качества среды обитания в связи с риском воздействия на людей наиболее распространенного вредного химического фактора заключается в экспертном исследовании каждого из гигиенически значимых параметров этого фактора в объектах среды обитания (реальных концентраций веществ в атмосферном воздухе, питьевой воде, воде водоемов, почве) с ранговой оценкой факторов по степени их опасности (в соответствии с нормативами и стандартами) и последующим расчетом комплексной интегральной вредной нагрузки на среду обитания. Аналогичным образом следует вести гигиеническую оценку физических вредных факторов в среде обитания человека. Сущность медико-экологической оценки изменений здоровья населения в связи с действием вредных факторов среды обитания заключается в экспертном исследовании и анализе динамики отклонений от среднего - "фонового", "регионального" или "контрольного" уровней как отдельных показателей изменения состояния здоровья популяции или отдельных социальных групп (появления или роста показателей тех или иных предположительно экологически обусловленных "индикаторных" болезней, а также специфической и другой патологи, или системных "донозологических" сдвигов), так и общих медико-демографических характеристик. При оценке градаций показателей здоровья населения учтены известные биологические закономерности реакций людей на воздействие вредных факторов среды обитания, в частности то, что ответные реакции людей на воздействие токсикантов широко варьируют в зависимости от состояния организма, токсичности вредного вещества, его дозы и продолжительности экспозиции. В связи с этим на любых территориях (с различными уровнями загрязнения объектов окружающей среды - ООС) критерии изменений здоровья (реакции) популяции дискретны, то есть в популяции встречаются лица с разным уровнем адаптации к экотоксикантам - от состояний предболезни ("напряжения" и "перенапряжения" адаптации) до неспецифических болезненных состояний и развития специфической патологии. Крайние состояния ("срыв адаптации" и "формирования патологии") возникают при одном и том же качестве среды обитания, прежде всего в наиболее слабом структурно-функциональном звене популяции (у ослабленных и восприимчивых контингентов и, в первую очередь, у новорожденных, детей раннего возраста, беременных женщин, а также хронических больных, лиц пожилого возраста). Медико-экологическую ситуацию в любом регионе (или населенном пункте) следует оценивать по одной из 5-ти категорий: 1 - удовлетворительная; 2 - относительно напряженная; 3 - существенно напряженная; 4 - критическая или чрезвычайная; 5 - катастрофическая или ситуация экологического бедствия. Показатели степени опасности загрязнения атмосферного воздуха (таблица 21). В качестве показателей техногенного загрязнения атмосферного воздуха были использованы следующие данные: - количественный и качественный состав выбросов промышленных предприятий и автотранспорта ("массовая" нагрузка экотоксикантами); - уровни загрязнения атмосферного воздуха вредными химическими веществами, контролируемыми Казгидрометом, центрами госсанэпиднадзора и другими службами; - показатель суммарного загрязнения атмосферного воздуха (критерий "Р"); - комплексный индекс загрязнения атмосферы - "ИЗА"; - кратности превышений ПДК приоритетных по опасности веществ. Оценка степени напряженности медико-экологической ситуации территории по уровню загрязнения атмосферного воздуха проводится по показателю, характеризующему наибольшую нагрузку вредных веществ на среду обитания человека. Показатели степени опасности загрязнения питьевой воды, водных объектов хозяйственно-питьевого и рекреационного водопользования Для характеристики степени опасности загрязнения водных объектов, в т.ч. источников питьевого водоснабжения, использовались следующие показатели : - массовая нагрузка химическими веществами на водную среду; - комплексные показатели загрязнения воды водоемов: показатель химического загрязнения (ПХЗ) и индекс загрязнения вод (ИЗВ); - кратность превышения ПДК приоритетных по опасности веществ; - показатели общесанитарного режима водоемов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования (БПК5 и растворенный кислород). Степень напряженности медико-экологической ситуации с учетом загрязнения питьевой воды, водных объектов хозяйственно-питьевого и рекреационного водопользования оценивается по показателю, свидетельствующему о наибольшей санитарно-экологической опасности загрязнения вод (таблица 22). Таблица 21- Показатели и критерии опасности химического загрязнения атмосферного воздуха Показатели Удовлетворительн ая % к областном у уровню загряз. атм. возд. до 10 Относительн о напряжённа я 11-20 Существенн Критическ о - ая напряжённа я 21Оценка не 30 проводится Катастрофическ ая Оценка проводится не % вещ-в 1и2 класса опасности Оце нка (баллы) - ИЗА <5 - значение критерия "Р" кратность превышени я ПДК до 10 Оценка (баллы) 1 11-20 2130 1 2 6-15 до 3 16-50 3,1-12 до 2 > 10% проб не 3 51-100 12,1- 32 до 1 90% проб Оценка не Оценка проводится проводится 32,1 > 48 3,1- >5 > -48 2,1-3 > 10% проб 2 > 100 3 5 > 20% проб 6 20% проб 8 Показатели степени опасности загрязнения почвы экотоксикантами. Степень опасности загрязнения почвы (и донных отложений водоемов) вредными химическими веществами оценивалась по кратности превышения ПДК (с учетом класса опасности) (таблица 23). Таблица 22 - Показатели и критерии опасности химического загрязнения питьевой воды, водных объектов хозяйственно - питьевого и рекреационного водопользования Показатели Удовлетворительн ая Количество выбросов в водоемы - % к областному уровню Оценка (баллы) кратность превышения ПДК - значение ИЗВ - значение до 10 ПХЗ для веществ 1-2 класса опасности - значение до 10 ПХЗ для до 10 Относитель но напряжённа я 11-20 1 до 1 90% проб до 1 Существен Критическ Катастрофическ но - ая ая напряжённа я 21Оценка Оценка не 30 не проводится проводится 2 3 до 2 2,1-3 > > 10% проб 10% проб до 3,9 4-6 3,1-5 до 20 21-35 > 20% проб 6,110 36-80 до 50 50-100 100-500 >5 > проб > 10 > 80 > 500 20% веществ 3-4 класса опасности до 2,0 БПК 5 (мг/л) > 4,0 растворенн ый кислород (мг/л) Оценка 1 (баллы) до 5 5,1-10 10,1-40 > 40 до 3,6 3,5-3,1 3,0-2,0 < 2,0 3 4 6 8 Для оценки опасности загрязнения вредными веществами почвы в первую очередь рассмотрено содержание приоритетных по опасности вредных химических веществ в основном 1-2-го класса опасности. Оценка нагрузки почвы пестицидами проводилась по величине территориальной нагрузки (кг/га сельхозугодий). Таблица 23 - Показатели и критерии опасности химического загрязнения почвы Показатели Удовлетворительн Относитель ая но напряжённа я до 16 16,1-24 Уровень загрязнения тяжелыми металлами: Оценка 1 (баллы) кратность до 1 превышения 90% проб ПДК веществ 1-2 класса опасности в отношении до 1 веществ 3-4 90 % проб класса опасности Оценка 1 (баллы) пестициды <2 (кг/га сельхозугоди й) Оценка 1 (баллы) Общая 7 2 Существен Критическ Катастрофическ но - ая ая напряжённ ая 24,1-33 33,1-128 > 128 3 4 5 до 2 > 10% проб 2,1-3 > 10% проб 3,1-5 >5 > 20% > 20% проб проб 1,1-5 > 10% проб 5,1-10 > 10% проб 10,1-20 > 20 > 20% > 20% проб проб 2 3 2,1-3 3,1-4 2 3 15 20 4 5 Оценка не Оценка проводитс проводится я 22 26 не сумма баллов по оценке вредных факторов среды обитания населения Оценка степени напряженности медико-экологической ситуации по показателям загрязнения почвы рассматривается как потенциальная, поскольку эти показатели относятся к условиям формирования нагрузки на среду обитания населения. Опасность этой нагрузки реализуется через загрязнение других сред, по которым происходит движение вредных веществ к человеку пищевой сельхозпродукции, воды водоемов, питьевой воды, атмосферного воздуха. Соответственно, окончательное заключение о реальной степени напряженности медико-экологической ситуации, связанной с загрязнением почв, составлено с учетом миграции вредных химических веществ по цепочке (почва - вода - человек, почва - атмосфера - человек, почва - сельхозпродукция человек). "Удовлетворительная" категория определяет полную и неограниченную пригодность использования среды обитания, ее экологическую безопасность использования и безвредность для здоровья населения; соответственно при этом не наблюдается экологически обусловленных изменений показателей здоровья по сравнению с "фоновым" для данной территории или "региональным" уровнем. "Относительно напряженная" ситуация свидетельствует о некоторой (наименьшей, но регистрируемой) степени опасности для населения оцениваемых вредных факторов среды обитания. При этом могут развиваться начальные изменения в состоянии здоровья (преимущественно в виде роста числа функциональных нарушений и предпатологии) наиболее восприимчивой части населения (новорожденных, детей раннего возраста, беременных женщин и др. групп). "Существенно напряженная" ситуация характеризуется значительными уровнями загрязнения среды обитания, ростом заболеваемости и другой патологии у наиболее восприимчивой части населения, а также достоверным ростом предположительно эколого-зависимых "индикаторных" болезней среди детей и взрослых, некоторым увеличением детской и общей заболеваемости. "Критическая" медико-экологическая ситуация соответствует "высокой" степени загрязнения среды обитания, представляющей безусловную опасность использования населением тех или иных ее объектов. О реализации потенциальной опасности вредных факторов для населения свидетельствует доказанное экологически обусловленное развитие генетических и иммунологических нарушений среди популяции, значительно растущая общая и детская заболеваемость, появление у населения симптомов хронической интоксикации, обусловленных воздействием токсикантов загрязняющих отдельные звенья экосистем, появление "специфических", экологически обусловленных заболеваний, существенное повышение перинатальной, младенческой, детской и общей смертности. "Катастрофическая" медико-экологическая ситуация характеризуется еще большими (в сравнении с "критической" ситуацией) количественными показателями загрязнения среды обитания и экологически обусловленными изменениями состояния здоровья населения. "Катастрофическая" медикоэкологическая ситуация первоначально (до проведения анализа причинноследственных связей) обозначается понятием "условно", ввиду значительной социальной значимости такого рода оценок. Определение "катастрофическая" (без добавления слова - "условно") может быть дано только в случае доказанной причинно-следственной связи между установленными вредными факторами среды обитания и изменениями здоровья населения (в натурных или моделируемых условиях) что, впрочем, рекомендовано проводить для всех градаций напряженности. При сравнении степени нагрузки вредных факторов различных территорий каждый фактор должен рассматриваться отдельно в процессе первоначального скрининга. При этом необходимо определить риск здоровью людей всех факторов, доступных измерению, а опасность доз (концентраций) вредных химических веществ должна оцениваться с учетом класса этой опасности. Неблагоприятные последствия и степень риска следует прогнозировать как по сумме факторов, так и по наиболее опасному из оцениваемых факторов или их группы. При санитарно-экологической экспертизе среды обитания населения, с целью обнаружения главного(ых) причинного(ых) фактора(ов) неблагополучия, необходимо использовать результаты экспериментального экологотоксикологического моделирования (биотестирования) интегрального действия предполагаемых ведущих вредных факторов на тест-объектах, в том числе наиболее адекватных организму людей - экспериментальных животных. При этом оценивается степень опасности загрязнения токсикантами объектов среды обитания, риска их использования. Данные эколого-токсикологических исследований на животных оказывают решающее значение при составлении заключения о характере и реальной опасности обусловленности воздействия на людей ведущих компонентов химического загрязнения и других вредных факторов среды обитания (с учетом моделирования отдельных условий жизни населения). Результаты биотестирования следует включать в сопоставительный этиопатогенетический анализ наряду с результатами описанных в литературе наблюдений за группами населения, контактирующими с подобными веществами в профессиональной деятельности и в быту. В анализ причинно-следственных связей были включены данные по биоиндикации, в частности, по результатам определения в грудном молоке хлорорганических соединений и диоксинов, содержания в волосах людей тяжелых металлов и других биологически активных элементов. Потенциальный риск, установленный рассчетно в соответствии с уровнем загрязнения окружающей среды, позволяет прогнозировать вероятность неблагоприятного эффекта, связанного с этим загрязнением. При этом потенциальный риск определяет максимальный размер группы риска (в % или долях единицы), т.е. количество населения у которых потенциально могут проявиться какие-либо неблагоприятные эффекты, связанные с данным экологическим фактором. В то же время, население, у которого могут проявиться признаки заболевания, составляет лишь часть группы риска. Еще меньшую часть составляют люди, воздействие на которых загрязненного воздуха может привести к смертельному исходу. В связи с этим, важное значение было уделено определению реального риска, т.е. данным об увеличении заболеваемости, смертности и др. медико-статистических показателей причинно-следственно связанных с уровнями и характером воздействия вредных факторов. Уравнения определения потенциального риска здоровью, основаны на общих закономерностях поведения токсикантов, и в частных случаях могут давать определенные неточности, связанные с его количественным выражением и трактовками его биологического смысла. Они рассчитаны на применение их как первый шаг в медико-экологической оценке качества окружающей среды и предполагают в качестве инструментария использование общепринятых пакетов программ, таких как Excel, Quattro, Pro или более простых средств. В действительности же, определение потенциального и реального рисков - это сложная экспертная задача, которая должна решаться с привлечением большого объема разнородной информации. Для ее программно-математического анализа в настоящее время разработаны специализированные пакеты программ, такие как медико-экологическая информационная система "Экомед" и экспертная система "Z-analitic", которые и рекомендуются, наряду с другими инструментами, для проведения работ по обсуждаемому направлению деятельности специалистов-медиков. 6.1 Критерии эколого-гигиенической оценки степени напряженности медико-экологической ситуации по показателям изменения здоровья населения Оценка напряженности медико-экологической ситуации той или иной территории с определением категории ее неблагополучия только на основании данных о состоянии здоровья популяции, чрезвычайно затруднительна, поскольку здоровье людей зависит не только от воздействия экологически вредных факторов, но и от множества других (в том числе - социальных, экономических, обусловленных уровнем медицинского обслуживания и т.д.). Кроме того - от наличия определенного "инкубационного" периода в развитии экопатологии (от состояния напряжения адаптации через перенапряжение до ее срыва) под воздействием экотоксикантов. В связи с этим оценку напряженности медико-экологического состояния территории по показателям изменения здоровья популяции рекомендуют проводить лишь с учетом выявленной нагрузки вредных факторов на среду обитания при доказательстве причинно-следственных связей между названными показателями. Изменения в состоянии здоровья популяции были проанализированы по официальным данным статистических форм, принятых в практике здравоохранения, а также - по результатам выборочных клинико-лабораторных исследовании наиболее пораженных и наиболее чувствительных к токсикантам и другим факторам риска (физическим, биологическим) групп населения (дети, беременные женщины и др.). ф-12 - Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения. ф-31 - Отчет о медицинской помощи детям и подросткам - школьникам. ф-32 - Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам. ф-7 - Отчет о больных злокачественными новообразованиями. ф-35 - Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями. ф-8 - Отчет станций скорой и неотложной помощи. ф-85-и - Отчет о "движении" инфекционных заболеваний. ф-43 - Отчет о профессиональных отравлениях и профессиональных заболеваниях. ф-16 - Отчет о временной нетрудоспособности. При анализе заболеваемости и распространенности болезней были выделены те нозоформы и классы болезней, которые этиопатогенетически предположительно могут быть "связаны" с выявленными в среде обитания, на период проведения оценки, токсикантами. Это необходимо для установления, в конечном итоге, для данной территории экологически обусловленных "индикаторных" болезней. К основным критериям оценки напряженности медико-экологической ситуации, отнесены: медико-демографические показатели, и в частности: смертность (в том числе - общая, детская (0-14 лет), младенческая (0-1 г.), перинатальная (28 недель плода - 7 дней жизни) и ожидаемая продолжительность жизни (в различных возрастных группах); - заболеваемость (и распространенность болезней) общая и детская, в том числе - по отдельным классам, а также - группам и нозоформам предположительно экологически обусловленных "индикаторных" болезней для данной территории; - медико-генетические показатели и изменения иммунного статуса населения (в том числе: частота врожденных пороков развития, доля детей с отклонениями в физическом развитии, генетические нарушения в клетках человека, нарушения репродуктивной функции женщин в виде осложнений беременности и родов, увеличение доли людей с выраженными сдвигами в иммунограмме, анализируемые частично по официально утвержденным отчетно-статистическим формам (31 и 32), частично - по результатам специально организованных медико-генетических и иммунологических исследований. В качестве дополнительных критериев была изучена информация о содержании в биосубстратах человека (в крови, моче, слюне, волосах, ногтях, зубах, плаценте, женском молоке) тех или иных токсикантов, обнаруженных в среде обитания населения. Состояние здоровья популяции на территориях с "умеренным" уровнем загрязнения среды, оцениваемых как "относительно напряженная" ситуация, характеризуется разнонаправленными сдвигами, большая часть популяции находится в состоянии напряжения и перенапряжения адаптации, но наиболее чувствительное звено популяции (дети) находятся в состоянии срыва адаптации и развития неспецифической патологии. Наиболее информативными при установлении рассматриваемой градации напряженности являются медикогенетические показатели - увеличение частоты нарушений репродуктивной функции женщин (до 1,2 раза), врожденных пороков развития у детей (до 1,2 раза), изменение иммунного статуса в отдельных группах популяции (до 20%). Возможен рост детской заболеваемости (до 1,5 раза), в том числе по классам экологически обусловленных болезней (до 2,0 раз); может отмечаться также незначительный рост перинатальной и младенческой смертности (до 1,2 раза). При этом в биосубстратах некоторых групп населения (в основном - у детей) могут быть обнаружены токсические химические вещества с уровнями показателей, достоверно превышающими фоновые или допустимые биологические уровни. Все вышеперечисленные показатели следует учитывать только при доказанности причинно-следственных связей между ними и вредными факторами среды обитания (таблица 24). Таблица 24 - Показатели и критерии изменения здоровья населения Показатели загрязнения Медико – экологическая ситуация объектов окружающей удовлетвор Относительно Существенно среды и изменений ительная -напряжённая здоровья населения напряжённая 1 2 3 4 Смертность Без Оценка проводится при изменения доказанности причинноследственных связей детская 0-14 лет младенческая 0-1 до 1,2 1,3-1,5 перинатальная до 1,2 1,3-1,5 Оценка (баллы) 1 3 5 Средняя Без Соответствует 2,8 продолжительность отставания жизни. Оценка (баллы) Заболеваемость (кратность увеличения): общая Оценка (баллы) частота врожденных пороков развития число (доля) детей с отклонениями в 1 Без увеличения 2 Соответствует 1 2 Пока до 1,2 затели, аналогичны до 1,2 е критическая катастроф ическая 5 6 2,1-2,5 > 2,5 1,6-2,0 1,6-2,0 1,6-2,0 > 2,0 > 2,0 > 2,0 4 2,1-2,5 8 3,2 10 3,6 6 2,6- 8 > 3,5 3 3,5 4 5 1,3-1,5 1,6-2,0 > 2,0 1,3-1,5 1,6-2,0 > 2,0 физическом развитии генетические нарушения в клетках человека (хромосомные аберрации, разрывы ДНК и др.) Нарушения репродуктивной функции женщин (осложнения беременности и родов) изменения иммунного(увеличение доли людей с выраженными сдвигами в иммунограмме) (в %) Оценка (баллы) Общая сумма баллов по оценке показателей изменения здоровья населения фоновым(в предшеству ющие 10 лет) в изучаемом регионе или показатели на уровне контрольны х территорий 1 5 2,0 2,1-2,5 2,6-3,0 >3 до 1,2 1,3-1,5 1,6-2,0 > 2,0 оценка проводится в 30% случае выявления причинноследственных связей между факторами и показателей здоровья населения (в той же градации) 3 12 21- 3140% 5 20 ¦> 40% 8 30 Категория "существенно-напряженной" ситуации, при которой значительная часть (до 30-50%) популяции находится в состоянии напряжения и перенапряжения адаптации, а наиболее чувственная часть - в состоянии срыва адаптации характеризуется ростом общей и детской заболеваемости (до 2,5 и 2 раз соответственно) и, в особенности, по нозологическим формам экологически обусловленных болезней (до 2,5 раз); увеличением перинатальной и младенческой смерти (в 1,3-1,5 раза) с изменением ее структуры. При этом возможно снижение продолжительности жизни (в основном за счет лиц старше 65 лет и новорожденных). Наблюдаются отклонения медико-генетических показателей (рост спонтанных абортов и врожденных пороков развития) и иммунного статуса. В биосубстратах человека обнаруживаются соответствующие (характеру и уровню загрязнения среды обитания) токсические химические вещества, их уровни превышают "фоновые" или "контрольные" показатели до 5,0 раз. "Критическая" ситуация характеризуется существенным увеличением количественных показателей по всем рассмотренным критериям (более 25% популяции находится в состоянии срыва адаптации и развития патологии). Заболеваемость детей может увеличиваться до 2,1-2,5 раз, общая смертность 10 38 населения может увеличиваться до 2,5 раз. Существенные отклонения наблюдаются в иммунологических и медико-генетических показателях - расчет числа лиц (до 40%) с выраженными сдвигами в иммунограмме, частота врожденных пороков развития и доля детей с отклонениями в физическом развитии (в 1,6-2,0 раза), как и частота осложнений беременности и родов. Снижается продолжительность жизни различных групп населения. В биосубстратах человека присутствуют токсические химические вещества с превышением фоновых и контрольных уровней до 5,1-10 раз. "Катастрофическая" медико-экологическая ситуация характеризуется значительными и устойчивыми отклонениями в состоянии здоровья популяции в связи со срывом адаптации к экотоксикантам в большинстве ее групп: отмечается рост заболеваемости и распространенности (детской - более чем в 2,5 раза, общей - в 3,5 раза), существенное увеличение показателей смертности населения (перинатальной, младенческой и детской - более чем в 2,0 раза, общей - более чем в 2,5 раза), снижение продолжительности жизни различных групп населения, рост врожденных пороков развития (более чем в 2,0 раза). Оценка напряженности - медико-экологической ситуации по критериям изменения здоровья населения проводится по одному или нескольким основным и дополнительным показателям, отражающим более высокую степень неблагополучия. 6.2 Оценка потенциального риска здоровью населения, связанного с загрязнением окружающей среды. Расчет потенциального риска здоровью, связанный с химическим загрязнением атмосферного воздуха. Для примесей, обладающих рефлекторным действием, в зависимости от класса опасности расчет потенциального риска возможно проводить по уравнениям 1-4, где С - концентрация примеси, ПДК м.р. - норматив, Prob величина, связанная с риском по закону нормального вероятностного распределения (Prob = Lg ECo + tgальфа x LgC, где ECo - концентрация вещества с эффектом действия, принятым за 0%): 1 класс Prob = -9.15 + 11.66 x lg (С/ПДК м.р) (1) 2 класс Prob = -5.51 + 7.49 x lg (С/ПДК м.р) (2) 3 класс Prob = -2.35 + 3.73 x lg (С/ПДК м.р) (3) 4 класс Prob = -1.41 + 2.33 x lg (С/ПДК м.р) (4) Потенциальный риск развития неспецифических токсических эффектов при хронической интоксикации следует проводить в соответствии с уравнением (5): Risk = 1 - exp((ln(0.84)/(ПДК x Кз)) x C x t), (5) где - n Risk - вероятность развития неспецифических токсических эффектов при хронической интоксикации в заданных условиях (от 0 до 1); ПДК - норматив; С - концентрация примеси; n - коэффициент, определяемый в зависимости от класса опасности примеси: 1 класс - 2.4; 2 класс - 1.31; 3 класс - 1.0; 4 класс - 0.86; Кз - коэффициент запаса, определяемый в зависимости от класса опасности примеси: 1 класс - 7.5; 2 класс - 6.0; 3 класс - 4.5; 4 класс - 3.0; t - отношение длительности воздействия загрязнения в годах к средней продолжительности жизни человека (70 лет). Расчет потенциального риска здоровью, связанный с химическим загрязнением питьевой воды Для большинства примесей, нормированных для питьевой воды по органолептическому типу действия, для расчета риска неблагоприятного эффекта рекомендуется применение следующего уравнения (6): Prob = -2 + 3.32 x lg (Концентрация / норматив) (6) Потенциальный риск развития неспецифических токсических эффектов, связанный с регулярным потреблением загрязненной питьевой воды целесообразно проводить в соответствии с уравнением (7): Risk = 1 - exp((ln(0.84)/(ПДК x Кз)) х С), (7) где Risk - вероятность развития неспецифических токсических эффектов при хронической интоксикации (от 0 до 1); ПДК - норматив; Кз - коэффициент запаса, обычно принимаемый равным 10 (для ряда примесей он может быть иным - для свинца, например, 3; для примесей, обладающих канцерогенными свойствами - 100 и пр.); С - концентрация примеси в питьевой воде. Оценка величины потенциального риска немедленного, длительного и специфического действия Величину потенциального риска следует оценивать по следующим критериям: Риск немедленного действия. - Риск немедленного действия в пределах до 2% (или до 0,02 в долях единицы) следует рассматривать как приемлемый риск, так как при этом практически исключается рост заболеваемости населения, связанный с воздействием оцениваемого фактора, а состояние дискомфорта может проявляться лишь в единичных случаях у особо чувствительных людей. - Величину риска немедленного действия в пределах от 2% до 16% (или 0,02-0,16 в долях единицы) следует рассматривать как удовлетворительную. При этом, хотя и возможны частые случаи жалоб населения на различные дискомфортные состояния, связанные с воздействием оцениваемого фактора (неприятные запахи, рефлекторные реакции и пр.), тенденция к росту общей заболеваемости, обычно отслеживаемая по данным медицинской статистики или при проведении специальных исследований, как правило не носит достоверного характера. - Величину риска немедленного действия в пределах от 16% до 50% (или 0,16-0,50 в долях единицы) следует рассматривать как неудовлетворительную, так как при этом возможны систематические случаи жалоб населения на различные дискомфортные состояния, связанные с воздействием оцениваемого фактора (неприятные запахи, рефлекторные реакции и пр.) при тенденции к росту общей заболеваемости, которая как правило, носит достоверный характер. - Величину риска немедленного действия в более 50% (0,50 в долях единицы) следует рассматривать как опасную, так как при этом, возможны массовые случаи жалоб населения на различные дискомфортные состояния, связанные с воздействием оцениваемого фактора при достоверной тенденции к росту общей заболеваемости, а также появлению других эффектов неблагоприятного воздействия (появление патологии, специфически связанной с типом воздействующего фактора, отказ от использования питьевой воды и поиск альтернативных источников и пр.). - В том случае, если риск немедленного действия оказывается близким к 100% (или 1), то такую ситуацию следует оценивать как чрезвычайно опасную, так как загрязнение окружающей среды в данном случае перешло в иное качественное состояние (появление случаев острого отравления, изменение структуры заболеваемости, тенденция к росту смертности и пр.), которое должно оцениваться с использованием иных, более специфических моделей. Риск длительного (хронического) воздействия. - Риск хронического воздействия до 5% (или 0,05 в долях единицы) оцениваемого по эффектам неспецифического действия, может рассматриваться как приемлемый, так как при данной ситуации, как правило, отсутствуют неблагоприятные медико-экологические тенденции. - Риск хронического воздействия в пределах от 5% до 16% (или 0,05-0,16 в долях единицы), оцениваемого по эффектам неспецифического действия, может рассматриваться, как вызывающий опасение, так как при данной ситуации, как правило, возникает тенденция к росту неспецифической патологии. - Риск хронического воздействия в пределах от 16% до 50% (или 0,16-0,50 в долях единицы), оцениваемого по эффектам неспецифического действия, может рассматриваться, как опасный, так как при данной ситуации, как правило, возникает достоверная тенденция к росту неспецифической патологии при появлении единичных случаев специфической патологии. - Риск хронического воздействия в пределах от 50% до 84% (или 0,50-0,84 в долях единицы), оцениваемого по эффектам неспецифического действия, может рассматриваться, как чрезвычайно опасный, так как при данной ситуации, как правило, возникает достоверный рост неспецифической патологии при появлении значительного числа случаев специфической патологии, а также тенденция к увеличению смертности населения. - В том случае, если риск хронического воздействия оказывается близким к 100% (или к 1), то такую ситуацию следует оценивать как катастрофическую, так как загрязнение окружающей среды в данном случае перешло в иное качественное состояние (появление случаев хронического отравления, изменение структуры заболеваемости, достоверная тенденция к росту смертности и пр.), которое должно оцениваться с использованием иных более специфических моделей. Риск специфического действия. Риск специфического действия оценивается в зависимости от типа воздействующего фактора и типа вызываемой патологии. Так, при оценке патологии канцерогенного типа приемлемым риском может считаться риск в пределах 1-10 случаев дополнительных заболеваний в течение жизни человека на 1000000 человек. 6.3 Комплексная санитарно-экологическая экспертиза степени напряженности медико-экологической ситуации Комплексная санитарно-экологическая экспертиза степени напряженности медико-экологической ситуации (оценка реального риска здоровью), ориентированная на оценку силы и времени действия вредных факторов среды обитания и изменений здоровья населения, определяет ранговую значимость факторов по степени их потенциальной опасности и величине изменений медико-биологических показателей с обязательным анализом причинно-следственных связей, выявляющим обусловленность изменений здоровья людей реальными вредными факторами среды обитания. При "удовлетворительной", "относительно напряженной" и "существенно напряженной" ситуациях мероприятия должны быть направлены на оздоровление окружающей среды в отношении отдельных факторов. При "критической", и особенно "катастрофической" ситуации следует ставить вопрос о более широком комплексе мероприятий, вплоть до выселения людей с указанной территории. На этапе расчета потенциального риска в предварительном варианте сформированы рекомендации включающие оптимальный объем и направления мероприятий по оздоровлению среды; наиболее экологически выгодный путь развития территории; потенциальный ущерб здоровью от экологических факторов и пр. Анализ частот, структуры общей заболеваемости, пространственного распределения частот выявления заболеваний, их привязка к топографии местности, динамика частот и её привязка к динамике геофизических, метеорологических факторов и антропогенных воздействий показывает, что главным препятствием медико-экологических оценок являются недостатки существующей системы сбора и обработки информации и, в частности, отсутствие соответствующего программного обеспечения. Последнее, зависит от методологии анализа данных о здоровье населения, которую нельзя признать окончательно разработанной. Выполнение работ осложняется определенными методологическими трудностями, связанными с качеством доступной исходной информации, полученной из разных источников. Тем не менее, проведенное исследование свидетельствует о возможности выделения на основе пространственно-географического анализа экологических зон повышенного риска заболеваемости и смертности. Кроме того, как показали предварительные исследования, можно ожидать, что при организации биомониторинга, корректном выборе наблюдаемых показателей и системы анализа данных, можно получить более точные и менее запаздывающие оценки рисков, чем при мониторинге среды по показателям загрязненности. Как это ни парадоксально, анализ последствий лучше анализа причин, что обусловлено неполнотой феноменологии и сверхсложностью наблюдаемого объекта. В связи с этим, актуально создание Национального Центра медико-экологического мониторинга, основными задачами которого будут являться: 1. Усовершенствование критериев, методов оценки здоровья и ранних проявлений его повреждения. Разработка количественной концепции состояния здоровья индивидуума и сообществ. 2. Развитие методов биологического мониторинга, оценка влияния окружающей среды на население, разработка информационно-технической базы станций медицинского мониторинга. 3. Анализ рисков для здоровья различных факторов среды, в основу которого положен вероятностно-статистический подход к идентификации и количественной оценке проявлений нездоровья под влиянием окружающей среды. 4. Разработка и ввод в эксплуатацию программного обеспечения такого как: - Интегрированная база данных по рождаемости, перинатальной и младенческой смертности, включая эпидемиологические оценки факторов критического риска. - Генетический регистр - полифункциональная система для решения задач наблюдения больных, диспансеризации семей, эпидемиологических исследований и мониторинга наследственных заболеваний. - Информационно-аналитический регистр, включающий данные медикоэколгичсекого мониторинга. - Национальный регистр детей-инвалидов. - Совместное мониторирование состояния загрязнения окружающей среды и показателей детской заболеваемости и др. Таким образом, комплексная санитарно-экологическая экспертиза степени напряженности медико-экологической ситуации определяет ранговую значимость факторов по степени их опасности и изменению медикобиологических показателей и определяет обусловленность изменений здоровья людей реальными вредными факторами среды обитания. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В последние 25-30 лет наблюдается всевозрастающий интерес к различным аспектам проблемы охраны среды обитания человека от загрязнения и деградации. Основной причиной чрезвычайной ее актуальности является интенсивное изменение качества окружающей среды под влиянием антропогенной деятельности, что приводит к увеличению различных поллютантов, загрязняющих окружающую среду. Анализ имеющихся материалов свидетельствует о дальнейшем росте и распространении загрязнений внешней среды практический во всех регионах республики. В этой связи особый интерес не только общественности Казахстана, но и всего прогрессивного мира вызывает положение дел в зоне Аральского моря, где антропогенная экологическая катастрофа вызвана безвозвратным изъятием вод реки Сырдарьи и химическим загрязнением главных источников питьевой воды региона, сбросами в реки минерализованных дренажных вод, обогащенных ядохимикатами, дефолиантами, продуктами распада минеральных и органических удобрений, что делает практический невыносимыми условия жизни в низовьях этой реки. В этих условиях остается актуальным изучение состояния здоровья населения остается актуальным изучение состояния здоровья населения наиболее экологически неблагоприятных регионов Кызылординской области: 1 зона –Аральский и Казалинский районы территория шириной 200 км от Аральского моря – зона экологической катастрофы; 2 зона – Кармакчинский и Жалагашский – от 200 до 400 км от Аральского моря - зона экологического кризиса; 3 зона – Жанакорганский и Шиелийский районы, которые находятся свыше 400 км от Аральского моря - зона относительного благополучия. В данном регионе численность постоянного населения области на 01.01.10 г. составила 618249 тысяч человек, при этом 59,5% населения проживает в городской местности, 40,5% – в сельской. Вторым важнейшим показателем является смертность. Общий показатель смертности в ряде районов области остается на высоком уровне. Так, в Аральском, Казалинском районах уровень смертности выше в целом по области. В структуре причин смертности значительный процент составляют лица, умершие от болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований, от болезней органов дыхания и пищеварения. Если в 2000 г. по области от общего числа умерших 315,2±7,2 на 100000 населения составили умершие от болезней – от травм, отравлений и несчастных случаев, 86,76±3,8 – от болезней органов дыхания, 25,6±2,0 - от болезней органов пищеварения, то в 2004 году число умерших от болезней системы кровообращения и от злокачественных новообразований увеличилось в 1,2-1,5 раза соответственно (377,4±7,7 и 105,93±3,5). Все перечисленные классы болезней явились причиной смерти в 82,9% случаев, а в 2004 году – 83,6%. Обращает на себя внимание, что уровень смертности населения области по травмам, отравлениям, несчастным случаям занимает третье ранговое место и превышает показатели смертности болезней органов пищеварения в 3,5 раза. Таким образом, в настоящее время мы особо отчетливо наблюдаем, что в зонах экологического кризиса и катастрофы Кызылординской области очень высокий показатель смертности населения, что обусловлено имеющимся множеством факторов риска, неблагоприятно воздействующих на здоровье населения. Результаты проведенных медицинских осмотров свидетельствуют об очень высоком уровне заболеваемости по данным медосмотров практически отметить. Что показатели заболеваемости на 1000 населения в Аральском, Казалинском районах превышают уровень районов относительного благополучия (Жанакорганский) в группе «оба пола» соответственно на 40%, 35,0%, 32,5%. Проведенные исследования позволили сделать следующие выводы: 1. Ведущими факторами окружающей среды, детерминирующими качество здоровья населения, проживающего в регионе Приаралья являются: засушливый, резко континентальный климат; высокая минерализация, загрязнение и дефицит питьевой воды, а также опустынивание территорий. Удельный вес проб воды, не соответствующих нормативам по санитарнохимическим и микробиологическим показателям в целом по области в 2008 году составил 4,5 и 3,8% (в 2007 году 5,1% и 4,7%; 9.2% и 8,5% в 2006 году) соответственно). 2. Показатель заболеваемости на 1000 населения у мужчин в Аральском районе составил 2747,6±11,6, в Казалинском – 2670,7±11. Аналогичная закономерность отмечается также и у женщин (соответственно – 2853±12,2, 2729,7±2749±14,1). Удельный вес наиболее распространенных нозологических форм и групп болезней приходится болезням органам пищеварения, органов дыхания, крови и кроветворных органов и болезням органов мочевыделительной системы и составляет до 80% от общего число заболеваемости. 3. Установлена причинно-следственная связь между реальной химической нагрузкой приоритетными ксенобиотиками и уровнем основных клинических форм заболеваемости детей и взрослого населения. Уже к 2008 году заболеваемость органов пищеварения возрос по сравнению с 2006 годом в 1,6 раза. Это в определенной степени совпадает с интенсивностью экологической деградации среды обитания человека в районе Аральского моря. 4. Разработан основные методические подходы к проведению комплексной гигиенической оценки степени напряженности медикоэкологической ситуации в исследуемых регионах, а также комплекс профилактических мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, проживающего в регионе Приаралья. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Комплексная система мероприятий по управлению здоровьем и профилактике заболеваний населения, проживающих в зонах экологического неблагополучия должна обеспечивать две подсистемы эпидемиологической диагностики и информационного обеспечения. Комплексное их взаимодействие на основе последних достижений науки должно обеспечить обоснование эпидемиологического прогноза и проведение адекватных профилактических мероприятий. Информационное обеспечение должно двигаться многоаспектным изучением факторов, определяющих эпидемиологическую картину, в котором относятся и экологические факторы. Учитывая сложный характер оценки влияния загрязнения окружающей среды на здоровье населения, в том числе детского, необходимо рассматривать данную проблему комплексно. Это означает, что процесс принятия решений при рассмотрении проблемы не является прерогативой только системы здравоохранения и медицинской науки, но и выходит за ее рамки, все больше приобретая форму междисциплинарного, межсекторального сотрудничества. Соответственно разрабатываемые системы мероприятий и практические рекомендации должны нести в себе комплексный подход, учитывать структурные и функциональные требования изучаемой системы, отвечать современным взглядам не только гигиенической науки, но ряда смежных дисциплин. Выделяют следующие виды мероприятий: I. Медико-профилактические мероприятия. Для полноценного проведения медико-профилактических мероприятий необходима разработка общего комплекса лечебнореабилитационных мероприятий. 1. Охрана здоровья детей и подростков включает: - использование образовательных учреждений для массового оздоровления детей и подростков; - разработку образовательных программ по половому воспитанию и охране репродуктивного здоровья подростков, подготовке их к семейной жизни; - улучшение материально-технической базы медицинских учреждений, создание оптимальных условий, соответствующих гигиеническим стандартам на всех этапах образовательного процесса; - совершенствование системы проведения профилактических осмотров и выявление различных видов патологии; - обеспечение социальных гарантий детей и подростков из социально незащищенных слоев населения; - развитие и оптимизация детской и подростковой гинекологии и андрологии; - раннюю диагностику и лечение нарушений репродуктивной системы детей и подростков, раннюю профессиональную ориентацию, нравственное и гигиеническое воспитание, формирование ценностных ориентиров здоровья в подростковом возрасте; - предоставление медицинских услуг для подростков в специализированных клиниках дружественной молодёжи. 2. Основными направлениями организации медицинской помощи по охране репродуктивного здоровья являются: - оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи с увеличением объемов и качества обследования, с учетом внедрения принципов семейной медицины; создание многопрофильных амбулаторно-поликлинических комплексов с развитием специализированных видов помощи, обеспечивающих диагностику и лечение нарушений репродуктивного здоровья; - развитие и оптимизация детской и подростковой гинекологии и андрологии; - обеспечение сокращения длительности госпитального этапа путем развития сети стационаров дневного пребывания и дневных стационаров на базе амбулаторно-поликлинических учреждений. 3. Приоритетами при осуществлении медицинской помощи по охране репродуктивного здоровья населения являются: - ранняя диагностика и коррекция врожденных пороков развития половой системы, предупреждение нарушений физического и психического развития, хронических болезней, инфекций, в том числе проведение профилактических прививок, особенно вирусного гепатита В, эпидпаротита и краснухи у детей до 10 лет; - ранняя диагностика и лечение нарушений репродуктивной системы детей и подростков, ранняя профессиональная ориентация, нравственное и гигиеническое воспитание, формирование ценностных ориентиров здоровья в подростковом возрасте; - прегравидарная подготовка, пренатальная охрана плода, предупреждение и лечение внутриутробных инфекций, профилактика и коррекция минеральной и витаминной недостаточности у женщин репродуктивного возраста. 4. Внедрение научных инноваций и программ. Внедрение новых технологий диагностики, лечения и реабилитации нарушений репродуктивной функции. Внедрение современных форм управления и организации медицинской помощи. Повышение научного потенциала сотрудников медицинских учреждений по следующим научными направлениями: - экологические исследования для выявления отдельных факторов риска в нарушении репродуктивного здоровья; - использование методов сравнительного, структурно-функционального и системного анализа документов для разработки методов прогнозирования и профилактики нарушений репродуктивного здоровья; - научная разработка и внедрение эффективных высоких технологий в лечении бесплодия и не вынашивания беременности; осуществление медико-социологических исследований по репродуктивному поведению различных групп населения для научного обоснования программ в области семейной политики. II. Информационная и просветительская работа с общественностью и населением. Предлагаем следующие приоритетные направления санитарного просвещения путем развития следующих направлений: информационного - пропаганда здорового образа жизни, обеспечение высокого качества профессиональной и доступной информации для любого нуждающегося в ней (в особенности женщин и девушек на селе); образовательного – разработка, реализация и оценка эффективности образовательных программ гигиенического обучения и воспитания для различных групп населения; координирующего – взаимодействие различных государственных органов и учреждений, общественных организаций, средств массовой информации, самого населения, направленное на поддержку политики укрепления здоровья и формирования здорового образа жизни. Разработка, издание и распространение среди населения специальных печатных информационных материалов по охране репродуктивного здоровья. Основными механизмами реализации мероприятий по охране репродуктивного здоровья населения является: - пересмотр существующих и разработка новых законодательных актов с учетом сложившихся социально-экономических условий, регламентирующих государственное признание репродуктивных прав граждан и обеспечивающих охрану репродуктивного здоровья; - совершенствование деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, пересмотр нормативных актов, положений о видах деятельности и реализации стандартов объемов медицинской помощи; - формирование научных направлений в области охраны репродуктивного здоровья; - разработка и реализация целевых программ по улучшению репродуктивного здоровья населения с научно-обоснованных позиций; - проведение информационных и образовательных кампаний среди специалистов и населения; - внедрение эффективной системы охраны репродуктивного здоровья на основе усовершенствованных и вновь разработанных законодательных и нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность органов исполнительной власти и организаций; - реализация государственных целевых программ по приоритетным направлениям охраны репродуктивного здоровья; - совершенствование подготовки и повышение квалификации кадров, работающих в системе охраны репродуктивного здоровья; - внедрение в деятельность медицинских организаций научно обоснованных технологий по ведущим проблемам охраны репродуктивного здоровья. III. Организационные мероприятия: - на региональном уровне координировать все осуществляемые мероприятия в системе «Окружающая среда – Здоровье детей" и программе «Питьевые воды 2002-2010 годы» должны территориальные управления по охране окружающей среды, органы и управления государственного санитарно-эпидемиологического надзора, управления здравоохранения; - социальная защита населения, создание новых рабочих мест, развитие сельского хозяйства и животноводства, поддержка малого и среднего бизнеса, создание потребительских кооперативов и продовольственных союзов, обеспечение молодых семей благоустроенным и доступным жильем, организация санаторий, учреждений дошкольного воспитания и др. IV. Санитарно-гигиенические, экологические, агрохимические, технические мероприятия: 1. Осуществлять мониторинг приоритетных и наиболее токсичных тяжелых металлов (Pb, Cd), хлорорганических пестицидов (ДДТ, ДДЕ, α-, β, γ IХЦГ) и Арохлора-1254 в основных объектах окружающей среды (питьевая вода, почва) и продуктах питания (мясо, рыба, молоко и кисломолочные продукты, рис, хлебные изделия и овощи); получать интегральный показатель степени загрязнения воздуха, воды, почвы; устанавливать зависимость между изменениями состояния здоровья населения при изменении концентрации вредных веществ в окружающей среде; 2. Учитывая, что в питьевой воде зоны экологической катастрофы региона Приаралья обнаружено повышенное, в среднем до 3,0 ПДК, содержание токсичных тяжелых металлов (Pb и Cd) рекомендуется осуществить: - коммунальное благоустройство сельских населенных мест, организация строительства водопроводной сети с целью обеспечения населения доброкачественной питьевой водой; - изыскание новых водоисточников питьевой воды; - инвентаризация сбросов, загрязняющих источники хозяйственнопитьевого водоснабжения; - применение эффективных методов очистки питьевой воды; - создание санитарно-защитной зоны водоисточников; - широкое использование артезианской воды для хозяйственно-питьевого водоснабжения; применение населением бытовых фильтров модели К-5М-100- К-3М-6080 фирмы «Кайнар» для очистки питьевой воды от токсичных металлов и пестицидов; 3. Для уменьшения загрязнения почвы тяжелыми металлами и пестицидами необходимо: - снижение перехода тяжелых металлов из почвы в кормовые травы и продукцию сельского хозяйства путем применения пестицидов в гранулированной форме разного состава (быстрого и медленного действия); - ограничить выращивание корнеплодов, являющихся растениями – концентратами ксенобиотиков (моркови, свеклы, картофеля) на загрязненных территориях; - ограничить использование дикорастущей растительности загрязненных территорий в качестве кормов для скота; - осуществлять снабжение населения, проживающего в Казалинском и Аральском районах Кызылординской области, продуктами питания животного и растительного происхождения преимущественно из экологически чистых районов; V. Эпидемиологический, медико-статистический мониторинг: - анализ государственной медицинской отчетности; - анализ демографических и репродуктивных показателей; - анализ медицинской документации; - картографирование территории и анализ распространенности маркерной хронической патологии у детей для выявления особо значимых загрязнителей окружающей среды; -- анкетирование населения; - скрининг методы для раннего выявления патологии у населения; - данные диспансеризации детей с хронической патологией врачамиспециалистами; Уточнение определения экопатологии; Дальнейшая разработка классификации экологической эпидемиологии детских болезней; - разработка современных методов диагностики экопатологии у местного населения проживающих в экологически не благополучных регионах Кызылординской области. VI. Токсикологический мониторинг: - расширение реестра вредных ксенобиотиков и их влияния на организм животных и человека; VII. Повысить роль общественного здравоохранения, НПО, ассоциаций, междисциплинарного, межсекторального, межтерриториального, межгосударственного сотрудничества учреждений, организаций, коллективов, специалистов, прямо и косвенно связанных с проблемами экологии и здоровья населения, СМИ и санитарного просвещения в вышеизложенных вопросах и здорового образа жизни. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Назарбаев Н.А. Повышение благосостояния граждан Казахстана – главная цель государственной политики: послание Президента Республики Казахстан народу Казахстана. – Астана, 2008.- С. 55-57. 2. Имамбаева Т.М. Клиника и лечение астматического статуса у детей, проживающих в зонах экологического неблагополучия // Сборник АГМИ: «Проблемы экологии в патофизиологии».-Алматы, 1995.- С. 157- 164. 3. Мусагалива Г.М., Неменко Б.А., Сирота Б.Т. Стандарты и оценочные таблицы физического развития школьниц - каазшек г. Алма-Аты, 1991.- 12с. 4. Самуратова Р.Б., Аппасова М.И. Генетические изменения у детей кризисной зоны Аральского региона. // Тезисы докладов на Региональный научно- практической конференции «Экология и дети».-Кызылорда,1998.-1718. 5. Зингер О.Ю., Котова А.Л. Микрофлора кожи как показатель состояния здоровья детей Приаралья. // Сб. тезисов докладов Второго конгресса дерматовенерологов РК (4-6 октября 2000).- Алматы, 2000.-С.70. 6. Абдуллина З.П. Структура и клиническая картина заболеваний сердца у детей кризисной зоны Приаралья // Экология и здоровье детей.- Алма-Ата, 1996.- С. 92-106. 7. Маханов Т.М., Садуакасова А.С. Тулеутаев К.Т. Здоровье населения, проживающего в зоне экологического неблагополучия. // научнопрактическая конференция по актуальным вопросам практической медицины.- Алматы - Кызылорда, 1996.- С.12-14. 8. Жакашов Н.Ж. Методико-социальные аспекты смертности населения городов с различной интенсивностью загрязнения окружающей среды//Вопросы гигиены окружающей среды.-Алматы,1992.- С.122-129 9.. Умарова С.У. Айтбембет Б.Н. Успанова С.У. Региональные особенности развития и течения хронических токсических гепатитов у населения сельских районов Приаралья. // Тезисы докладов на Межрегиональной научной конференции «Перспективные проблемы в гастроэнтерологии».- М., 1994.Т.ІІІ. - С. 91-92. 10. Петров П.П., Омаров Е.О., Кульжанов М.К. Социально- медицинские проблемы Приаралья.// Соверское здравоохранение.- 1991.-№4.-С.29. 11. Укыбасова Т.М., Бапаев Г.Б. Физическое и половое развитие девочекподростков, проживающих в городе Шымкенте // Медицинский журнал Казахстана.- 2000.-№2.-С. 25-30. 12. Клюйкова А.П. Физическое развитие школьников мари и русских //Актуальные вопросы возрастной физиологии, состояния здоровья и организация медицинской помощи школьникам /Тезисы докладов.- Горький, 1970.- 26с. 13. Тезекбаева Ж.Г. Медико- генетический статус детского населения сельских районов Восточно- казахстанской области прилегающих Семипалатинскому полигону // Проблемы социальной медицины управления здравоохранением.- 1997.-№7.- С. 336- 337. 14. Баранов А.А., Руссова Т.В., Жданова Л.А. и др. В кн.: «Проблемы подросткового периода». М., 2003. с. 392-394. 15. «Временные отраслевые стандарты по профилактической работе с детьми в возрасте до 4 лет» и «Временные отраслевые стандарты по профилактической работе с детьми в возрасте 4- 18 лет». Уть. Приказом Минздрава РФ № 151 от 07.05.98. «о временных отраслевых стандартах объема медпомощи детям» (приложение 23 и 24). 16. Алиби Э.Б. Клинико - функциональная оценка геликобактерного гастрита у детей Приаралья // Тезисы докладов./ Материалы І(V) съезда детских врачей РК. - Астана, 2001.- С.71. 17. Кулманов М.Е., Амрин К.Р., Кенесарив У.И., Сакбаев О.О. Гигиенические и экономические проблемы гидросферы и здоровья населения в зоне Казахстанской части Приаралья // Здравоохранение Казахстана.- 1993.-№3.С17. 18. Кабдолланова З.И., Веретова Н.В. Психоневрологические особенности у детей Аральского региона. // Региональные научно- практическая конференция «Экология и дети»: Тезисы докл.- Кызылорда, 1998.- С. 15-16. 19. Куанова Л.Б. Экологические аспекты детской неврологии. // Материалы І(V) съезда детских врачей РК - Астана, 2001- С.71. 20. Клинические, эндоскопические и цитологические параллели при хронических гастритах у детей Приаралья. // Региональная научнопрактическая конференция «Экология и дети»: Тезисы докл.- Кызылорда, 1998.- С.36. 21. Скаткова Л.Е., Тогызбаев А.Т. Системные наследственные заболевания скелета в Кызылординской области. // Здравоохранение Казахстана.- 1998.№5-6.- С.9-10. 22. Корнев А.Н. Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков/ Мат. Всерос. Научно - практ. Конф. М., 1995. с. 46- 47. 23. Коралёв В.В. Психические отклонения у подростков- правонарушителей. М., Медицина, 1992,208 с. 24. Сабирова З.Ф. Антропогенное загрязнение атмосферного воздуха и состояния здоровья детского населения // Гигиена и санитария.- 2001.- №2.С. 7-9. 25. Степанова Н.В. Иммунный статус детей в условиях загрязнения крупного города тяжелыми металлами // Гигиена и санитария. - 2004.- №5. -С.42-44. 26. Сердюковская Г.Н. Влияние факторов окружающей среды на здоровье подрастающего поколения // Вестник АМН. СССР.- 1986.-№3.-С.135-137. 27. Година Г.З., Миклашевская Н.Н. некоторые тенденции соматического развития городских деетй и подростков за последние 20 лет: на примере обследования школьников г. Москвы // Вестник АМН СССР.- 1990.-№8- 79с. 28. Мажибаев К.А., Ормантаев К.С., Хусаинова Ш.Н. Состояние здоровья детей Казахстана и перспективы развития педиатрической службы и науки. // Материалы І(V) съезда детских врачей РК.- Астана, 2001.-С.18-19. 29. Сарычева С.Я., Апатов В.В., Гребняк В.И. Атмосферные загрязнения как один из социально- гигиенических факторов определяющего состояния здоровья школьников // Охрана здоровья детей и подростков. Здоровье.1984.-Вып. 15.- С. 17-20. 30. Хабижанов Б.Х., Ишуова П.К., Кумусбаева Р.С., соавт. Характеристика сосудистых дистоний и функциональных изменений сердца у детей Приаралья. // Материалы конференции «Проблемы экологической медицины»,- 1993, -Ч.2.-С.94-96. 31. Давлетгильдеева З.Г., Апрелева Л.А. Нарушение ритма и проводимости сердца у детей проживающих в Приаралье. // Материалы І(V) съезда детских врачей РК.- Астана, 2001.- С. 180. 32. Куанова Л.Б. нервно- психическое развитие детей, проживающих в зоне экологической катастрофы Приаралья (клинико- экспериментальное исследование): автореф. … докт. мед. наук: 14.00.13; 14.00.07.- СПб, 2002.36 с. 33. Давлетгильдеева З.Г. Клинико- функциональное изменение сердечной деятельности у детей Приаралья.: автореф. … канд. мед. наук6 14.00.09.Алматы, 2002.- 23 с. 34. Уманский В.Я. Гигиенические основы оценки ранних нарушений состояния здоровья детей при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье подрастающего поколения // Вестник АМН СССР.- 1981.- №3.- С. 135- 137. 35. Беляков В.А., Васильев А.В. Влияние загрязнение атмосферного воздуха на физическое развитие детей // Гигиена и санитария.- 2003.-№4.- С.49-51. 36. Дауранов И.Г., Ермекова С.А. Медико- статистические и иммуногематологические параллели при изучении здоровья населения Ново- Казалинского района Кзыл- Ординской области // Актуальные вопросы гигиены и охраны здоровья сельского хозяйства // Сб. научн. трудов.Алматы, НИИ ГиПЗ.- 1992.- С.59-69. 37. Сейсебаева Р.Ж., О.Д. Шинкаренко. Функциональная характеристика дыхательной системы у детей, проживающих в Приаралье. // Тезисы докладов на Региональной научно- практической конференции «Экология и дети».- Кызылорда, 1998.- С.39-40. 38. Султанкулова Ж.В., Сарсенбаева С.С. Состояние мочевыделительной системы у детей, как индикатор экологических ситуаций. // Материалы І(V) съезда детских врачей РК.- Астана, 2001.- С. 186. 27. Сарсенбаева С.С. Формирование канальцевых дисфункций у детей региона Аральской катастрофы. // Материалы І(V) съезда детских врачей РК.- Астана, 2001.- С. 185. 39. Алексеева Е.В. Ответственность и особенности преодоления подростками трудных жизненных ситуаций. В кн.: Наш проблемный подросток. С.-Пб.: «Союз»,1999, с. 122-131. 40. Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях (Сан Пин 2.42.1178-02) Минздрав России, м., 2003.52с. 41. Селиванов А.П., Ямпольская И.Я., Томаш В.В. Атмосферные загрязнения как один из соцально- гигиенических факторов определяющих состояние здоровье школьников // Охрана здоровья детей и подростков.- 1984. Вып. 15.С. 17-20.Кривцова С.В. и др. Подросток на перекрестке эпох. М.,: Генезис., 1997, 288с. 42. Кошкина Е.А. Методические подходы к разработке комплексной оценке состояния здоровья детей раннего и дошкольного возраста: Актуальные вопросы социальной гигиены и организации здравоохранения // Здравоохранение Росс. Федер.- 1975.- №5.-С.14-16. 43. Gugiulmino Mats., Glukman C.R., Calave – Storsa L.L. Climata and the evolution of skull metrics in man // Amtr. J. Phis. Antropolog. – 1979. – Vol. 50. – P. 549 – 564. 44. Чикишева Т.А. Изучение связей антропологических особенностей с экологическими факторами (на примере Алтая- Саянского региона). Новосибирск, 1992.- 162 с. 45. Roberts D. Body weiyth, race and climate // Amer. J. Phius. Antropol. – 1983. – Vol. 2. 4. – P. 533-558. 46. Курманалин Б.А., Жумалина А.К., Пуховикова Н.Н. Физическое развитие детей школьного возраста, проживающих вблизи газоперерабатывающего завода // Педиатрия и детская хирургия. -2003.-№4. –С. 8-9. 47. Burce E. Measures of body composition and perforamance in maior collage football player // J. Sports. Med. Fhys. Fithess. – 1980. - № 20. – P. 176- 180. 48. Mtridish H.V. Relation between socioleconomik status and bab size seben to ten yeans age // Amer. J. Dis. Chiolog. – 1991. – Vol. 82. – P. 702-709. 49. Петров В.Г. Медико- социальные аспекты здоровья населения регионов экологического бедствия Казахстана // Материалы научной конференции, посвященной 50-летию образования института НИИ гигиены и профилактики заболеваний. –Алматы, 1994.- 226с. 50. Борисов Б.М., Примаков В.И., Мартирова Т.А. Экологические подходы в оценке состояния здоровья подростков //Военно - медицинский журнал.1996.- №2.-С. 51- 52. 51. Сагатбаева Н.А. Анализ диагностической значимости иммуногенетических показателей у детей Приаралья. // Материалы І(V) съезда детских врачей РК.- Астана, 2001.-С. 183. 52. Башкиров П.Н. К вопросу об ускорении роста и возрастно- половой дифференцировки детей и подростков // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии.- 1967. Вып. 11.- С. 102- 110. 53. Даулетбакова М.И., Кульманов М.Е., Амрин К.Р. Воздействие факторов окружающей среды на здоровье населения // Состояние мониторинга загрязнения окружающей среды в Казахстане: сб. научн. тр. Респ. Конференции.- Алматы, 1995.- С.23-28. 54. Clavce Cristsna., Cuccu Daniela., Rds Richard., Anna Maria. Studiul nevelului de dezvoltare fizika a unui grup de copii maracane in functie de gradual de brbanizare si mediul sociotcjnomis // Studsi ceri. Antropol. – 1995. – P. 75 – 82. 55. Clowczewski – Barbara Barer. Growing up and sexal identivy a gross cultural approagch // Antropol. Forum. – 1999. - №1 – P. 7 – 29. 56. Маркова В.И. Состояние здоровье детей в детских дошкольных учреждениях г.Архангельска // Медико- биологические проблемы развития Европейского Севера: сб научн. тр.- Архангельск, 1983.-С. 79- 82. 57. Пурунджан А.А. Географическая изменчивость соматических признаков на территории СССР и методические проблемы, связанные с его изучением: дис. … канд. мед. наук.- М.,-289 с. 58. Родионова В.А. Состояние здоровья сельских школьников Чувашии // Педиатрия.- 2001.-№6.- С. 68- 71. 59. Машдыев А.Н., Деречева И.И. Физическое развитие детей Туркменской национальности в возрасте детей 3- 7 лет // Здравоохранение Туркменистана.- 1973.-№2.- С. 42- 44. 60. Рубинов М.И. Этнический фактор в формировании некоторых показателей биологического возраста детей 3- 7 лет // Основные закономерности роста и развития детей и критерии периодизации.- Одесса, 1975.-С.115-116. 61. Властовский В.Г. Общие размеры и пропорции тел // Морфология человека. –М.: МГУ.- 1983. –С.48-56. 62. Заргишеев Р.А. Физическое развитие школьников Ногайского района Дагестанской АССР // Гигиена и санитария.- 1984.-№2. –С. 107- 109. 63. Аверьянова Н.и., Егорова А.И. Комплесная оценка состояния здоровья детей школьного возраста // Методические рекомендации.- Пермь, 1990.- 56с. 64. Абдрахманов Б.е. Сдвиги физического развития у школьников 11- 17 лет г. Алматы // Здравоохранение Казахстана.- 1986.- №3.- 17с 65. Исхаки Р.Х. Состояние здоровья организованных детей в возрасте от 1 до 3 лет // Физическое развитие дошкольного возраста: сб. научн. тр.- Душанбе, 1987.- Вып. 1- С. 25-30. 66. Мусабекова М.Н. К вопросу физического развития г. Андижана // Актуальные вопросы педиатрии: сб. научн. тр.- Ташкент, 1985.- 132с. 67. Алимхождаева Ф.Х., Бахадыров Ф.Н., Шевердин В.А., Шерманов А.А. Антропометрические исследования физического развития детей дошкольного и школьного возраста г. Ташкента // Морфология.- 2002.- №2.С.10 68. Сеглиенце К.Б. Новые стандарты физического развития школьников г. Риги // сб. научн. тр. Респуб. научн. конф.- Рига, 1971. –С. 36-37. 69. Hulse F.S. Exsogamie et geterosis // Arch Sulsses antropol. – 1997. – Vol. 2. – P. 103 – 124. 70. Агаджанян Н.А. Экология человека // Биология человека.- М., 1986.-С. 247- 319. 71. Пушкарев С.А. Интегральная оценка физического развития по коэффициентам ГМР (гармоничного морфологического развития) // проблемы общей и возрастной физиологии / Тез. докл. Всесоюз. конфер. – Ставрополь, 1983.- С.353- 355. 72. Рахманов Р.С., Покровский А.В., Дюдяков А.А. О влиянии образа жизни и экологических факторов на состояние здоровья молодежи допризывного возраста // Гигиена и санитария.- 1999.- №2.- С. 19-22. 73. Таннер Д.М. Рост и конституция человека // Биология человека.- М., 1986.-С. 247 -319. 74. Доровская Е.А. Применение гигиенических восстановительных средств в подготовке юных волейболистов в условиях высокой температуры внешней среды: дис. … канд. мед. наук. М., 1996.- 152 с. 75 Филиппов В.И. Морфологические проявления акселерации развития детей дошкольного возраста, и некоторые факторы определяющие ее: дис. … канд. мед. наук.- М., 1988.- 188с. 76. Романов Б. Планета гигантов // пять notabene. М., 1970.-с137- 149. 77. Ильин Б.Н. О физическом развитии детей и подростков проживающих в различных условиях // Сов. здравоохранение.- 1987.-№6.- С.17-21. 78. Серых Л.В. Гигиеническая оценка влияния комплекса факторов городской среды на функциональное состояние, физическое развитие и заболеваемость населения: дис. … канд. мед. наук. М., 1991.- 199 с. 79. Сердюковская Г.Н. Влияние факторов окружающей среды на здоровье подрастающего поколения // Вестник АМН. СССР.- 1986.-№3.-С.135-137. 80. Ахметова Ш.Б. Социально- биологическая обусловленность динамика изменения параметрического развития юношей Казахстана в 1961- 2000 г. (на примере Туркестанского района: автореф. … канд. биол. наук. - Алматы, 2001.- 25с. 81. Гадай В.Я., Борисенко Г.А. Конституциональный тип, физическое и половое развитие здоровых детей и подростков // Охрана детей и подростков.- Киев, 1992.- Вып. 13.-С 7-10. 82. Craid J.O. The heights of Clasgowbois secular and soeial influences // Hum. Biol. -1993.- vol.35, №4.-P. 524-530. 83. Крупник И.и. Антропологические признаки и особенности климатической адаптации // Расы и народы. М., 1997.- Вып.3.-С. 67-68. 84. Чикишева Т.А. Изучение связей антропологических особенностей с экологическими факторами (на примере Алтая- Саянского региона). Новосибирск, 1992.- 162 с. 85. Dhar S., Sethe F., Dhar G.A. Studi of health of primei school children in harrotbal area // Indian. Pupl. Hith, 1997.- Vol. 23,№3- Р.165-171. 86. Bgoas F., Abromowicz W. Lazter W. Age environment and migrant non migrant Mexicans // Amer. J. Phus. Antropolog. – 1961. – Vol. 19. №2. – P.203 – 87. Parichkova I., Merhantova I. The componison of somatic development bodi composition and fuktional characteristics Tunisian and Grech boys of 11 and 12 jeans // Hum. Boil.- 1973.- Vol. 42, №3.-Р 391-412. 88. Seibert H. Becker., R. Bergman., b.en al zarrzte. Bemerkunder der Problematic der reihenuntersuchungen von Kinderen im vonscy ue und schulater fruen // Forbild.,1990.-P. 29- 30. 89. Козловский В.Н., Кулиев Ф.Н. Бронхообстуктивный синдром у подростков как этап развития хронического брохита // Терапевтический архив- 1990.- №3.- С. 43- 45. 90. Баландина В.А. Состояние здоровья и динамика физического развития детей школьного возраста г.Омска // Гигиенические вопросы воспитания, обучение и охраны здоровья детей и подростков в условиях промышленного города: сб. научн. тр. –Омск, 1989.- С. 12-15. 91. Максимова Т.М., Янина В.Н. К методике построения единых таблиц для оценки физического развития детского населения // Здравоохранение Российской Федерации- 1984.- №11.-С. 12- 15. 92. Сила Р., Теосте М. развитие здоровья детей и подростков в Эстонской ССР //Тез. докл. ІІ Международного семинара по гигиене деетй и подростков.- М., 1992.-С. 109- 111. 93. Малинский Д.И. О методике оценки здоровья населения в комплексных медико- географических исследованиях // Тезисы докладов научного совещания по проблемам медицинской географии. –Л., 1965. –С.34-36. 94. Камилова Р.Т. Влияние социально- гигиенических факторов условий жизни детей школьного возраста на уровень физического // Гигиена и санитария.- 2001.-№5.- С.56- 58. 95. Kannel W.B. Some lessons in cardiovascular epidemiology from Framingram // Amer. J. Cardiol.- 1996.- v. 37.- P.269- 282. 96. Лисицын Ю.П. Распространенность сердечно- сосудистых заболеваний и образ жизни // Превентивная кардиология.- М., 1997.- С. 21- 67. 97. Куандыков Е.У., Тулебаева К.А., Святова Г.С. Гигиенический мониторинг населения, проживающего в регионе Семипалатинского ядерного полигона // Здравоохранение Казахстана. -1995.- №3.-С. 18-21. 98. Seibert H., Becker r., Begman B. Bemerkunder zur Problematik der Reihenuntersuchungen von Kinderen im vonscy ue schulalter fruren // En. al. zarzt. Forbild. -1970.- Vol.64. –Р. 126-129. 89. Курляндский Б.А., Эйзингарт Р.С., Молитищ В.Д. О механизме неспецифических проявлений хронической интоксикации малыми количествами химических веществ // Гигиена труда и профзаболеваний. 1986. -№11. –С.44-49. 99. Foley R. Another unnidue species, hondman Sci Fechn.- 1987.- P.313- 317. 100. Baiteanu C., Tarca A., Istrate V., Tubossit A. Uncle aspecte ale cresterii sidezvoltari pripaleror dimensiuni corporale lacopii in etapa 3-5 ani // Stud si cerc antropol.- 1989.- Vol. 25- P. 15-18.47. 101. Рафель Ю.Б., попов Ю.П., Ярцева Н.Н. Влияние атмосферных загрязнителей на заболеваемость детей дошкольного возраста // Гигиена и санитария. -1991. -№1. С. 11-13. 102. Волков А.н., Дружинин В.Г. факторы токсикогенетического риска для подростков крупного промышленного города // Гигиена и санитария. -2003.№1.-С. 49-51. 103. Акимова Е.в., Драчева Л.В., Ганова Е.И., Пурина Г.Я., Гафпров В.В., Кузнецов В.А. Некоторые данные одномоментного скринингового исследования открытой популяции Тюмени // Тер. Архив.- 2000.- №4.-С. 1113. 104. Агаджанян Н.А., Кузменко Л.Г. Антропогенные загрязнения окружающей среды и состояния здоровья детей в некоторых районах России // Экопотология детского возраста под ред. В.Н. Ярыгина и др..-М:, Медицина, 1995.- С. 118-127. 105. Lonescu V. Сердечно- сосудистые расстройства на грани между нормой и патологией - Бухарест, 2003 - 203 с. 106. Ердесова К. Эпидемиология основных хронических неинфекционных заболеваний среди населения Приаралья: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.30.- Алматы, 1996.- 26с. 107. Дж. Роуз. Г. Блэкберн. Эпидемиологические методы изучения сердечнососудистых заболеваний.- М., 2004.- 123с. 108. Heinrich F. Hypotone Blutdruck, Regulationsstorungen als Risikofaktor internistischer Krankheirsbilder // Munch, med. Wschr - 2002.- Vol. 24, N 2.-P.5355. 109. Антонова Л.Т., Сердюкова Г.Н. Внутренние болезни и функциональные расстройства в подростковом возрасте.- М., 1993.- 394с. 110. Сабирова З.Ф. Антропогенное загрязнение атмосферного воздуха и состояния здоровья детского населения // Гигиена и санитария.- 2001.- №2.С. 7-9. 111. Ямпольская Ю.А., Юрко Г.П., Веремкович Л.В., Ужви В.Г. Изменения в физическом развитии детей дошкоьного и младшего школьного возраста Москвы за последние двадцать лет. // Гигиена и санитария. 1991, №8, с. 4144. 112. Сулейманов С.Ш. Эпидемиология неспецифических заболеваний легких в регионе Забайкалья. // Тер. архив.- 1999, -№3.- С.72-75. 113. Максимова Т.М. Леонов С.А., Русакова В.П., Куртюкова М.И. Современные оценки состояния здоровья населения // ВНИИ мед и медикотехнической информации. Медицина и здравоохранение. Серия: Соц.гигиена, орган. и управления. Обзорная информация. Вып. 4., м., 1987, 72 с. 114. Миклашевская Н.Н., Соловьева В.С., Година Е.З. Ростовые процессы у детей и подростков. М.: Изд. Москва, 1988.- 184 с. 115. Гадай В.Я., Борисенко Г.А. Конституциональный тип. Физическое и половое развитие здоровых детей подростков // Охрана детей и подростков. Киев, 1992.- Вып. 14. –С. 7-14. 116. Керимов М.К. Закономерности роста и развития детей и подростков горной местности: автореф. дис. … канд. биол. Наук. Новосибирск, 1984.20с. 117. Ужвии В.Г. Темпы роста и физическое развитие детей дошкольного возраста Москвы // Гигиена детей и подростков.- М.,1984. –С. 136- 137. 118. Кардашенко В.Н., Суханова Н.Н. К вопросу о физическом развитии состояния здоровья детей дошкольного возраста // Сов. здравоохранение. 1990. -№1. –С.55-56. 119. Искандерова О.И. Особенности физического и полового развития школьниц г. Душанбе и Хорога // Клинические проблемы Высокогорья. Душанбе, 1994.- С. 226-229. 120. Алексеева Е.В. Ответственность и особенности преодоления подростками трудных жизненных ситуаций. В кн.: Наш проблемный подросток. С.-Пб.: «Союз»,1999, с. 122-131. 121. Юдин Г.В., Осипова М.И., Еремин Г.А., Стройкова С.Б. Формирование соматотипов у детей и подростков школьного возраста под влиянием антропотехногенных химических факторов // Морфология. -2003.- Т. 123, №3.- С.86-88. 122. Абакулов Р.А, Турусбеков Б.Т. Физическое развитие детей коренных жителей среднегорья Южной Киргизии // Здравоохранение Киргизии.- 1990.№2.-С. 23-27. 123. Момынова Т.Ж. Клинико- иммунологическая оценка респираторной патологии у детей- дошкольников из районов с повышенным содержанием свинца в окружающей среде: автореф. … канд. мед. наук: 14.00.07.Алматы.2001.- 24с. 124. Бушуева Г.А., Кацнельсон Б.А., Ткачев В.В., Ползик Е.В. Анализ экономических последствий влияния неблагоприятных условий труда и промышленных загрязнений окружающей среды на здоровье человека и экономической эффективности профилактических мероприятий: метод. рекомендации сроком на 3 года / М-во здравоохранении СССР. – М., 1988. – С. 43. 125. Умарова С.У. Айтбембет Б.Н. Успанова С.У. Региональные особенности развития и течения хронических токсических гепатитов у населения сельских районов Приаралья. // Тезисы докладов на Межрегиональной научной конференции «Перспективные проблемы в гастроэнтерологии».- М., 1994.-Т.ІІІ.- С. 91-92. 126. Кулманов М.Е., Амрин К.Р., Кенесарив У.И., Сакбаев О.О. Гигиенические и экономические проблемы гидросферы и здоровья населения в зоне Казахстанской части Приаралья // Здравоохранение Казахстана.- 1993.№3.-С17. 127. Дауранов И.Г., Ермекова С.А. Медико- статистические и иммуногематологические параллели при изучении здоровья населения НовоКазалинского района Кзыл- Ординской области // Актуальные вопросы гигиены и охраны здоровья сельского хозяйства // Сб. научн. трудов.Алматы, НИИ ГиПЗ.- 1992.- С.59-69. 128. Мажитова З.Х., Жумалина А.К. Клинико- иммунологическая оценка эффективности рибомунила у часто и длительно болеющих детей в регионе Приаралья. // Педиатрия и детская хирургия Казахстана.- 1997.- №3-4. –С.2325. 129. Сагатбаева Н.А. Анализ диагностической значимости иммуногенетических показателей у детей Приаралья. // Материалы І(V) съезда детских врачей РК.- Астана, 2001.-С. 183. 130. Имамбаева Т.М. Клиника и лечение астматического статуса у детей, проживающих в зонах экологического неблагополучия // Сборник АГМИ: «Проблемы экологии в патофизиологии».-Алматы, 1995.- С. 157- 164. 131. Schmahl D., Scharlf H. Carcinogenic activity of Nitroso- diethylamine in snakesnaturwiss, 1983.- 70.-s.94. 132. Мусагалива Г.М., Неменко Б.А., Сирота Б.Т. Стандарты и оценочные таблицы физического развития школьниц- каазшек г. Алма-Аты.- Алма- Ата, 1991.- 12с. 133. Полякова А.Н., Стародумов в.Л., Денисова Н.Б. проведение социальногигиенического мониторинга на приеме системы «тяжелые металлыздоровье детей» // Экологические и социально- гигиенические аспекты окружающей среды человека.- Рязань, 2001.-С. 22-24. 134. Апанасенко Г.Л. Оценка физического развития детей и подростков // Охрана здоровья детей и подростков.- Киев, 1992. вып. 13.- С. 5-7. 135. Wilson J.G. Enveroment and Birth defect // New – York . Academic press. 1973.- P. 78- 81. 136. Даутов Ф.Ф., Яруллин И.А. Изучение физического развития детей в связи с загрязнением окружающей среды и уровнем заболеваемости детского населения города // Гигиена и санитария. -1993.- №8. –С.4-8. 137. Василенко С.Г. Характеристика компонентов массы тела учащихся общеобразовательных школ – интернатов // Морфология. -2002.- №3.- С.6667. 138. Шарбаков А.Ж. Оценка медико-демографических показателей здоровья населения сельских районов Западно-Казахстанской области, прилегающих к ракетно-ядерному полигону // Наука и здравоохранение. -2004. - № 3. С.124-126. 139. Кулманов М.Е, Сакбаев О.С. Проблемы экологии и здоровья населения в КазССР: Мат-лы науч.-практ. конф - Чимкент, 1990. - С. 99-100. 140. Natwig N., Vellar O.D. Studies on hemoglobib values in Norway, VII; Hemoglodin, hematicrit and MCHC values in adult men and womwn. // Arta Med. Siand. -1997.-Vol. 182.-P. 193- 205. 141. Sement J.M. Lang cancer, smoking diet in Hyspanic Wimen of the US (US Department and Human Services)/ Hyattsville. Maryland.- 1998. –P. 37-46. 142. Антипов И.Г., Безматерных М.Я., Петухов И.А. Динамика физического развития и состояния здоровья с студентов мединститута // Науч. основы охраны здоровья студентов / Сб. науч. тр.- М., 1997.- С. 160-162. 143. Филина Т.П., Швецев А.Г., Филатов А.И., Павловская В.С. Стандарты и оценочные таблицы физического развития школьников южной климатогеографической зоны Казахстана г. Караганда.- 1996.- С. 1-59. 144. Черняева Т.К., Матвеева Н.А., Кузмичев Ю.Г., Грачева М.П. содержание тяжелых металлов в волосах детей в промышленном городе // Гигиена и санитария.- 1993.- №3.- 26-28.