BUNKER DELIVERY RECEIPT № _____ Судовая бункерная расписка Supplier, address, telephone number/Поставщик, адрес, номер телефона: ООО «ЮгБункерСервис», 344022, г. Ростов-на-Дону, ул. Береговая 55-57 оф. 18 тел: (863) 263-80-02 Vessel name/Судно: IMO number/номер ИМО: Flag/Флаг: Port of supply/Порт бункеровки: Supplying tanker/Танкер бункеровщик: Date of supply/Дата бункеровки: Tanker alongside/Пришвартован: Pumping started/Начало работы: Pumping finished/Конец работы: Retained sample/Проба №: Main specification data/ Основные показатели качества топлива Number grade/Вид топлива: Density, kg/m3, at 20 C/Плотность при 20 С, кг/м3: Sulphur/Сера, %: Water/Вода, %: Volume, m3/Объем, м3: Quantity in metric tons/Количество в метрических тоннах: отсутствие Fuel oil supplied is in conformity with regulation 14 (1) or (4)(a) and regulation 18 (1) Annex VI of MARPOL 73/78. Поставленное жидкое топливо соответствует правилу 14 (1) или (4)(а) и правилу 18 (1) Приложения VI МАРПОЛ 73/78. I hereby certify that the due quantities of declared petroleum products have been received by me and filled into the engines bunker tanks of my vessel. I am fully aware that the quantity of declared petroleum products are supplied to my vessel as sea stores without payment of customs duty and shall be user solely by my vessel. I understand that a breach of this condition is an infringement and I hereby take responsibility for any violation of this statement. Настоящим заявляю, что мною получено и залито в бункерные танки машинного отделения надлежащее количество заявленных нефтепродуктов. Я полностью осознаю, что полученное топливо принято как судовой припас без уплаты таможенной пошлины и будет использовано для нужд моего судна. Я понимаю, что несоблюдение данного условия рассматривается как нарушение и настоящим беру на себя ответственность за уклонение от выполнения данного утверждения. Bunker and Samples received in good condition and in due quantity. Бункер и пробы приняты в хорошем состоянии и в надлежащем количестве. __________________________ Master/Chief engineer Капитан/старший механик Stamp/печать For the account of the Master and on behalf of Owners/charterers of (от имени Капитана и по поручению судовладельца/ фрахтователя). _______________________ ____ Master/Chief engineer of supplying tanker Капитан/старший механик б ункеровщика Stamp/печать