Дисциплина: факультетская хирургия, урология Специальность: лечебное дело Форма обучения - очная

Дисциплина: факультетская хирургия, урология
Специальность: лечебное дело
Форма обучения - очная
Разработчик:
Дрожжилов М.А.
МР рассмотрена и утверждена на заседании кафедры 30.08.14, протокол №1
Методическая разработка практических занятий для студентов
Практическое занятие №13
Тема: Заболевания прямой кишки
Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение
заболеваний прямой кишки (геморрой, анальная трещина, рак прямой кишки).
Базисные знания:
1. Анатомия прямой кишки
2. Кровоснабжение прямой кишки.
3. Топографическая анатомия органов малого таза
4. Операции, используемые при заболеваниях прямой кишки
Содержание темы:
Геморрой
Геморроидальные узлы представляют собой кавернозные сосудистые
структуры, располагающиеся в подслизистом слое переходной зоны прямой
кишки, на 3, 7, 11 часах по циферблату и возникающие вследствие избыточного
развития пещеристой ткани из-за постоянного патологического переполнения
кровью кавернозных вен.
Причины гиперплазии кавернозной ткани - затруднение оттока крови по
прямокишечным венам, а также
усиление артериального притока по
прямокишечным артериям.
Клиническая картина включает в себя:
Кровотечения (алой кровью напряженными каплями или струйкой,
одновременно с началом дефекации или тотчас в конце нее)
Выпадение геморроидальных узлов (геморроидальные узлы гладкие, мягкие
на ощупь, легко спадаются)
Анальный дискомфорт (боли, зуд, жжение в области анального канала)
Классификация геморроя
1. Бессимптомный геморрой
2. Геморрой у беременных.
3. Хронический геморрой:
1 стадия – ректальные кровотечения без выпадения узлов
2
2 стадия – узлы выпадают при дефекации, а затем, после дефекации
самостоятельно, волевым сокращением сфинктера вправляются в анальный канал;
3 стадия - узлы выпадают при дефекации, имеется необходимость их
ручного вправления в анальный канал после дефекации;
4 стадия - постоянное выпадение внутренних узлов при дефекации или
физической нагрузке и неудержание их в
анальном канале после ручного
вправления.
4.
Острый геморрой
1 степень - Воспаление тромбированных, выпавших узлов клинически не
определяется. - Небольшие подкожные, слегка болезненные образования.
Пальцевое ректальное исследование болезненно, но возможно.
2 степень - Имеются признаки воспаления тромбированных, выпавших
узлов. Определяется небольшой конгломерат выпавших, плотных, синюшных
невправляющихся внутренних геморроидальных узлов. Пальцевое ректальное
исследование невозможно из-за боли.
3 степень - Имеются признаки воспаления подкожной клетчатки и
перианальной кожи.Вся окружность заднего прохода представляет собой резко
болезненный плотный инфильтрат. Багрово-синие узлы резко напряжены. Кожа
вокруг отечна, гиперемирована.
Диагноз геморроя ставится при осмотре и пальцевом ректальном
исследовании,
но
обязательно
проведение
ректороманоскопии
или
фиброколоноскопия для исключения рака прямой кишки и других заболеваний,
требующих другой тактики лечения
Лечение хронического геморроя :
Консервативное
- диета с увеличением в рационе пищевых волокон, отказ от острой
пищи и употребления алкоголя
- ректальные свечи (анузол, релиф, проктоседил)
- лечебные микроклизмы
- венотоники (детралекс, флебодиа -600, антистакс)
- при преобладании в клинике кровотечений – гемостатическая терапия
(хлорид кальция, викасол, адреналин в свечах).
Малоинвазивные вмешательства:
Склеротерапия
Показания:
Наличие
незначительно
увеличенных
внутренних
геморроидальных узлов с единственным клиническим признаком – ректальные
кровотечения.
Противопоказания:
гипертоническая
болезнь,
наружный
или
комбинированный геморрой, выпадения внутренних узлов
Склерозирующие растворы: 2-3% растворы тромбовара, этоксисклерола и др.
Анестезия местная, раствор новокаина 0,5%-20мл.
Инфракрасная фотокоагуляция
Показания: хронический внутренний геморрой 1 стадии при редких
необильных кровотечениях
Противопоказания: комбинированный геморрой, выпадение внутренних узлов.
3
Обезболивание:
внутривенный наркоз, местная анестезия.
Проводится в стационаре в плановом порядке, возможно амбулаторное
проведение процедуры.
Аппарат: инфракрасный коагулятор Lumatec (Германия).
Лигирование латексными кольцами
Показания: выпадение изолированных внутренних узлов 2-3 стадий с хорошо
сформированными «ножками».
Противопоказания: комбинированный геморрой, сочетание хронического
геморроя и анальной трещины, свища прямой кишки.
Обезболивание: внутривенный наркоз, местная анестезия.
Проводится в
стационаре в плановом порядке. Возможна амбулаторная процедура.
Аппарат: вакумный лигатор Karl Storz (Германия)
Оперативное лечение:
- закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала
(операция Миллигана-Моргана в модификации НИИ проктологии №2 )
Показания: хронический комбинированный геморрой 3-4 стадий.
Противопоказания:
хронические
внутренние
заболевания
в
стадии
декомпенсации.
Обезболивание: спинальная анестезия.
Проводится в стационаре в плановом порядке.
- открытая геморроидэктомия без ушивания ран анального канала (операция
Миллигана-Моргана). Применяется при сочетание хронического геморроя и
анальной трещины, свища прямой кишки.
Острый геморрой
Острый геморрой - это тромбоз и воспаление геморроидальных узлов с их
выпадением и ущемлением.
Клиника: Жалобы на очень сильные боли в заднем проходе и наличие
выпавших, ущемленных, плотных, невправимых внутренних геморроидальных
узлов.
Лечение консервативное: анальгетики (баралгин, анальгин и пр.);
нестероидные противоспалительные препараты, (бутадион, ибупрофен,
диклофенак, найз, мовалис); спазмолитики (но-шпа, папаверин); антиагреганты
(ацетилсалицилловая кислота 0,125 в сутки); венотоники, диосмины (детралекс,
троксевазин, анавенол), рутозиды (троксевазин, гливенол); местно мази
(гепариновая мазь, мазь «Гепатромбин -Г», мазь «Гепароид»).
При формировании обширного некроза узлов или при неэффективности
консервативного лечения показана геморроидэктомия.
После стихания острых явлений выставляются показания к
геморроидэктомии. Оперативное лечение – в плановом порядке, через 1-2 месяца
после эпизода острого геморроя.
Анальная трещина
4
Причиной
возникновения анальной
трещины
является
механическое повреждение слизистой оболочки анального канала твердыми
частицами кала на фоне хронических воспалительных заболеваний прямой кишки
– проктит, прокто-сигмоидит, папиллит, криптит.
Непосредственной причиной разрыва слизистой оболочки анального канала
и образования трещины обычно служит запор.
Клиника: жалобы на резкую боль в заднем проходе с иррадиацией в
крестец, промежность при дефекации и после нее; незначительное кровотечение
при дефекации, чаще в виде полоски алого цвета на кале; запоры. Анальную
трещину сопровождает спазм анального сфинктера.
Течение заболевание – от нескольких месяцев до нескольких лет. Часто безуспешное амбулаторное консервативное лечение у хирурга общего профиля.
Триада симптомов (по В. Д. Федорову): 1) боль в заднем проходе при дефекации и
после нее; 2) кровотечение при дефекации в виде полоски алого цвета на кале; 3)
спазм сфинктера.
Анальная трещина выявляется при осмотре заднего прохода. Она обычно
видна на границе кожи и слизистой в виде дефекта мягких тканей, «язвы»
щелевидной или треугольной формы.
Лечение:
Консервативное – при острых трещинах (существующих до 1 месяца) –
диета, НПВС, анальгетики, спазмолитики рer os и в виде анальных свечей и
мазей.
Оперативное:
Выполняют иссечение анальной трещины в просвет прямой кишки по
Габриелю и заднюю дозированную сфинктеротомию. Этапы операции: Дивульсия
заднего прохода, иссечение трещины, задняя дозированная сфинктеротомия.
Применяют
и
боковую
подкожную
сфинктеротомию.
Дозированная
сфинктеротомия вызывает кратковременный парез анальных сфинктеров,
достигается покой анального жома. У мужчин рассекают сфинктер на глубину 0,8
см, у женщин - 0,5 см.
При сочетании хронического комбинированного геморроя (с показаниями к
оперативному лечению) и хронической анальной трещины производят
одномоментную комбинированную операцию: открытую геморроидэктомию и
иссечение трещины в просвет прямой кишки с задней дозированной сфинктеротомией.
Ифракрасная фотокоагуляция хронической анальной трещины
Показания: острая и хронический анальная трещина
Противопоказания: нет. Обезболивание: наркоз. Проводится в стационаре в
плановом порядке. Аппарат: инфракрасный коагулятор Lumatec (Германия).
Рак прямой кишки
Принято считать, что риск развития рака прямой кишки среди жителей
Европы составляет 4-5%, т.е. 1 из 20 человек заболевает раком этой локализации.
Рак прямой кишки составляет 2-10% среди всех злокачественных заболеваний,
занимая по частоте 6-8 место. Наиболее значимые факторы риска: возраст старше
50 лет, питание с преобладанием в рационе легкоусвояемой и жирной пищи,
5
генетические
синдромы,
наличие аденоматозных полипов прямой кишки,
неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ранее перенесенный рак
ободочной кишки, рак женских гениталий или молочной железы.
Локализация опухоли
-Анальный канал. Частота выявления -1%
-Нижне-ампулярный отдел (до 6см). Частота выявления -26%
- Средне-ампулярный отдел (6-12см). Частота выявления 48%
- Верхне-ампулярный и ректосигмоидный отдел (12-20 см). Частота
выявления -25%.
Гистологическое строение опухоли
- Железистый рак (высоко- ,умеренно-, и малодифференцированная
аденокарцинома)
-Слизистая аденокарцинома
-Перстневидноклеточный рак
-Солидный рак
-Плоскоклеточный рак
-Недифференцированный рак
Формы роста опухоли.
Различают экзофитный рост, эндофитно инфильтрирующий и переходные
формы роста. Экзофитные опухоли имеют грибовидную форму или напоминают
цветную капусту, растущую в просвет прямой кишки. Они могут располагаться на
небольшом участке кишечной стенки, занимать ее полуокружность, или
полностью обтурировать просвет.
Эндофитные опухоли прорастают в глубину кишечной стенки и имеют вид
ограниченных или обширных язв с неровным инфильтрированным дном и с
плотными валикообразными краями. Доказана возможность прорастания
опухолевых клеток от видимого или пальпируемого края опухоли проксимально
до 10 см, дистально до 2 см. По этим признакам необходимо планировать
границы резекции кишки при оперативном вмешательстве.
Переходные формы. Опухоли, которые содержат элементы как эндофитного
так и экзофитного роста. К ним относятся блюдцеобразные опухоли с умеренно
приподнятыми краями (экзофитный рост) и полого западающими центральными
отделами (эндофитный инфильтрирующий рост).
Международная классификация TNM международного противоракового
союза по МКБ-10, 1997 года
Т – первичная опухоль
T is –in situ преинвазивная аденокарцинома, carcinoma in situ, опухоль
в пределах эпителия или с инвазией только слизистой оболочки
T 0 - первичная опухоль не определяется
T 1 - опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистую
основу кишки
T 2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку
T 3 - опухоль прорастает подсерозную основу и
неперитонизированные участки кишки
T 4 – инвазия в периректальные ткани и соседние органы.
N регионарные лимфатические узлы:
6
Nх - Недостаточно данных для оценки регионарных метастазов
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N 1 – выявлено метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных
лимфатических узлов
N2 - выявлено метастатическое поражение 4 и более регионарных
лимфатических узлов
N3 - метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов вдоль
магистральных сосудов прямой кишки
М Отдаленные метастазы:
Мх - Недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов
М0 – отдаленных метастазов нет
М1 - отдаленные метастазы есть
Клиническая картина
Рак прямой кишки клинически проявляется: патологическими выделениями
из прямой кишки (кровь темного цвета со сгустками выделяется до кала, во время
тенезмов, или вне акта дефекации, слизь и гной); характерны тенезмы и позднее
- запор с лентовидным или «овечим» калом; при высокой локализации опухоли –
развитие явлений кишечной непроходимости, при локализации в анальной
области – недержание кала; в поздних стадиях присоединяется боль при
прорастании мышечной стенки и вовлечении в процесс соседних органов и
крестцового сплетения.
В комплекс диагностических мероприятий при раке прямой кишки входят
ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, УЗИ, лапароскопия.
Лечение
Хирургическое лечение является ведущим при раке прямой кишки
Выбор метода операции зависит от следующих факторов:
- локализация опухоли;
- вид роста (эндо- или экзофитный);
- степень распространения опухолевого процесса;
- общее состояние больного.
Для радикального удаления опухоли прямой кишки при ее резекции
необходимо отступать от верхнего края новообразования на 12-15см, от нижнего
края до 2- 5см.
Таким образом, главным критерием выбора способа операции является
расстояние от края заднего прохода до нижнего полюса опухоли. Причем, при
эндофитном инфильтрирующем росте необходимо учитывать, что инвазия стенки
может распространяться до 2см ниже видимого нижнего края опухоли и до 10 см
выше видимого верхнего края опухоли.
Основные виды операций при раке прямой кишки
I. Радикальные операции
А) С удалением замыкательного аппарата прямой кишки
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню – Майлсу с
одноствольной колостомой на передней стенке живота (E. Quenu 1896; W. Miles,
1908). Применяется при опухолях, расположенных ниже 6 см от края заднего
прохода.
Б) С сохранением замыкательного аппарата прямой кишки
7
- Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной
кишки. Применяется при опухолях, расположенных в интервале 6 – 12 см от
края заднего прохода.
- Передняя резекция прямой кишки с сигмо-ректоанастомозом конец-в-конец.
Применяется при опухолях, расположенных выше 12 см от края заднего прохода.
- Операция Гартмана. Резекция прямой кишки с ушиванием дистального
отрезка кишки наглухо и формированием одноствольной сигмостомы на передней
стенке живота из проксимального отрезка кишки.
Применяется при опухолях,
расположенных выше 12 см от края заднего прохода в случае выполнения
операции по срочным показаниям при осложненном раке прямой кишки: острой
толстокишечной непроходимости или при перфорации стенки кишки.
В) Расширенные операции. Вмешательства, при которых вместе с прямой
кишкой удаляют пораженные лимфоузлы I, II, III порядка – аорто-тазовоподвздошная лимфаденэктомия.
Г) Комбинированные операции. Вмешательства, при которых одновременно
удаляют прямую кишку и другие органы, вовлеченные в опухолевый процесс. Это
– ампутация или экстирпация матки, резекция мочевого пузыря, тонкой кишки,
печени и пр.
Д) Циторедуктивные операции. Операции, при которых удаляется первичная
или рецидивная опухоль с одновременным полным или частичным удалением
отдаленных метастазов. Чаще всего - это удаление метастазов в печени путем
различного вида и объема резекций этого органа. Реже – удаление метастазов в
яичниках, большом сальнике, отдельных имплантационных
метастазов на
париетальной и висцеральной брюшине.
Е) Трансанальное иссечение опухоли. Применяется при преинвазивных
опухолях (TisN0M0) и опухолях с инвазией до подслизистого слоя (T1N0M0),
расположенных ниже 6 см от края заднего прохода.
II. Паллиативные операции
Соответствуют стандартному или несколько сокращенному объему
удаления основной массы опухоли, но с вынужденным оставлением отдаленных
метастазов или участка опухоли на другом органе.
Симптоматическими
операциями являются наложение двухствольной колостомы, сигмостомия,
трансверзостомия. Применяется при опухолях, которые невозможно
резецировать.
Химиолучевое лечение рака прямой кишки
Первичная опухоль при раке прямой кишки удаляется только хирургически.
Однако даже у больных с локализованным процессом высока вероятность наличия
отдаленных микрометастазов. Так циркулирующие в крови опухолевые клетки
могут быть обнаружены у 40%, а микрометастазы в костный мозг у 39% больных 1
и 2 стадиями рака толстой кишки. (I. Vogel с соавт., 2000). Это служит основанием
для проведения адьювантного (дополнительного) химиолучевого лечения после
радикального оперативного вмешательства
для улучшения отдаленных
результатов.
Наибольшая чувствительность опухолей прямой кишки
установлена к 5-фторурацилу, фторафуру в сочетании с лейковорином.
8
В Челябинской области принята следующая схема послеоперационной
химиотерапии. Адьювантная (дополнительная) химиотерапия у пациентов с
наличием регионарных метастазов (N1, N2, N3) начинается через 3-4 недели
после операции и продолжается четырьмя курсами по 5 дней с интервалами
между курсами в 3 недели.
Лучевая терапия может быть также и предоперационной. Этот метод
наиболее эффективен при низкорасположенных опухолях прямой кишки.
Предоперационное
лучевое
лечение
позволяют
снизить
местную
распространенность процесса и расширить границы операбельности опухоли.
Применяется при местной распространенности опухоли на мышечный слой
стенки прямой кишки и глубже (Т2,Т3, Т4). Используется дистанционная гамматерапия в течение 5 дней. Оперативное лечение производится через 2-3 суток
после окончания курса.
Перечень вопросов для собеседования:
1. Патологическая анатомия и кровоснабжение геморроидального узла, факторы
приводящие к развитию геморроя
2. Классификация и клиника геморроя.
3. Оперативное и консервативное лечение геморроя.
4. Клиника, диагностика и лечение анальной трещины
5. Эпидемиология, факторы риска и скрининг по раку прямой кишки
6. Классификация, клиника рака прямой кишки
7. Диагностика и дифференциальная диагностика рака прямой кишки
8. Лечение рака прямой кишки
Самостоятельная работа студентов:
Студенты курируют больных с заболеваниями прямой кишки - собирают
анамнез, обращая внимания на конституциональные особенности, особенности
диеты, образа жизни, профессиональные факторы, семейный анамнез. Проводят
физикальное обследование больных – осмотр анальной области, пальцевое
исследование прямой кишки. Знакомятся с результатами клинических и
дополнительных методов исследования, ставят диагноз, назначают лечение.
Пишут историю болезни.
Самостоятельная внеаудиторная работа студентов
1. Формы работы:
- работа с литературой
- дежурство в вечернее время
2. Формы контроля:
- написание реферата
- письменный отчет о дежурстве
9
Вопросы выносимые на экзамены
1. Геморрой. Классификация. Этиология и патогенез. Клиника и диагностика
хронического геморроя.
2. Анальная трещина. Этиология. Клиника и диагностика. Консервативное и
оперативное лечение.
3. Острый парапроктит. Классификация. Этиология и патогенез. Клиника,
диагностика, принципы лечения в зависимости от формы.
4. Консервативное и оперативное лечение хронического геморроя. Виды
операций, в том числе малоинвазивные.
5. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение острого геморроя.
6. Дифференциальная диагностика ректальных кровотечений.
7. Эпидемиология, этиопатогенез, классификация рака прямой кишки.
8. Анатомические формы роста, гистологическое строение, метастазирование
рака прямой кишки.
9. Клиника рака прямой кишки.
10. Диагностика и дифференциальная диагностика рака прямой кишки.
11. Принципы лечения рака прямой кишки. Радикальные, условнорадикальные, паллиативные, симптоматические операции, показания.
12. Методы обследования прямой и толстой кишки
Практические навыки:
1. Уметь собирать анамнез
2. Уметь проводить пальпацию органов брюшной полости
3. Уметь проводить пальцевое ректальное исследование больного
4. Уметь трактовать результаты лабораторных, инструментальных и
рентгенологических данных.
Темы реферативных сообщений
1. Патологическая анатомия геморроидального узла и факторы, приводящие к
гипертрофии кавернозной ткани..
2. Классификация, клиника, диагностика геморроя.
3. Малоинвазивные методы лечения геморроя и анальной трещины
4. Клиника, диагностика и лечение анальной трещины
5. Клиника и диагностика рака прямой кишки
6. Факторы риска, предраковые заболевания и эпидемиология рака прямой кишки.
7. Оперативное лечение рака прямой кишки.