Мастогенный сепсис. - Тюменский Государственный
реклама
Бородин Н.А. Послеродовый мастит Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ» КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ Грудница стара, как человеческий род; многие миллионы женщин болеют ею, и с незапамятных времен врачи изощрялись в лечении ее, но и в наше время, при блестящем расцвете хирургии, мы не можем похвалиться полным умением лечить мастит. В. Ф. Войно-Ясинецкий (Архиепископ Лука) Тема: Мастит Методическое пособие для клинических ординаторов кафедры факультетской хирургии Специальность – хирургия. Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин Тюмень - 2014 г. 1 Бородин Н.А. Послеродовый мастит Острый послеродовый мастит Острый послеродовый (лактационный) мастит (от греческого μαστός — «сосок», «грудь», старое название на Руси - грудница) - воспалительное заболевание молочной железы бактериального характера, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации. Среди всех бактериальных воспалений молочной железы лактационные маститы составляют 90%. Частота маститов варьирует от 3 до 6% от количества родов. Анатомия молочной железы: Молочная железа располагается на передней поверхности грудной клетки на уровне 111-У11 ребра в промежутке между грудиной и передней подмышечной линией. Она окружена капсулой, образованной грудной фасцией, которая у верхнего края железы делится на 2 листка, охватывающих молочную железу спереди и сзади. Сверху фасция прикрепляется к ключице. По своему строению молочная железа относится к сложным альвеолярнотрубчатым железам и состоит из 15-18 радиально расположенных долей, изолированными друг соединительнотканными перемычками. Каждая доля является самостоятельной альвеолярно-трубчатой единицей, по строению напоминающей виноградную кисть. В ней имеются альвеолы, секретирующие молоко, соединеные между собой альвеолярными ходами, которые сливаясь между собой, образуют более крупные ходы и в конечном итоге образуют млечный проток. Данный проток идет к соску, перед выходом наружу проток образует расширение, которое называется - млечный синус. Альвеолы окружены мышечными и эпителиальными клетками, которые во время кормления ребенка сокращаются и изгоняют молоко в млечные протоки. Собирательные млечные протоки пронизывают сосок груди и открываются на его верхушке воронкообразным расширенным млечным отверстием. Число млечных отверстий на соске груди обычно колеблется от 8 до 15, что меньше числа долей и объясняется частичным слиянием перед выходом млечных протоков друг с другом. Вглубь молочной железы отходят соединительнотканные перегородки между долями. С глубокими слоями кожи молочная железа связана прочными соединительнотканными пластинками-связками. Между фасцией большой грудной мышцы и капсулой задней поверхности молочной железы находится ретромаммарное пространство, в котором при деструктивном поражении молочной железы в отдельных случаях может скапливаться большое количество гноя, так называемый «ретромаммарный мастит». В центре молочной железы на наиболее возвышенном месте располагается пигментированный сосок груди. Последний имеет мышечные волокна, которые располагаются как продольно, так и циркулярно, что позволяет изменять величину и плотность соска. 2 Бородин Н.А. Послеродовый мастит Кровоснабжение молочной железы осуществляется несколькими группами артерий. От подключичной артерии идет внутренняя грудная артерия, которая дает 6-7 ветвей, которые через межреберные промежутки недалеко от грудины подходят к молочной железе. Вторая артерия - это верхняя грудная артерия, которая отходит от подключичной артерии; от нее отходит боковая грудная артерия, дающая боковые ветви к молочной железе. Следующая группа артерий, берет свое начало от грудной части аорты в виде межреберных артерий. От 4,5 и 6 межреберных артерий отходят ветви к молочной железе. Все артерии, принимающие участие в кровоснабжении молочной железы, анастомозируют между собой, образуя широкопетлистую поверхностную и глубокую артериальную сеть. Отток венозной крови из молочной железы осуществляется в основном по глубоким венам, которые сопровождают одноименные артерии и собирают венозную кровь в подмышечную, подключичную и верхнюю полую вену. Отток лимфы от молочной железы осуществляется в трех направлениях. Первая группа лимфатических сосудов отводит лимфу от латерально-верхней части молочной железы в переднюю группу грудных лимфатических узлов, расположенных по ходу боковой грудной артерии. Вторая группа - в подмышечные лимфатические узлы, расположенные в подмышечных впадинах. Третья группа сосудов собирает лимфу преимущественно от медиальной части 1-V межреберий, заканчивается в грудных и окологрудных лимфатических узлах. Кожа молочной железы иннервируется ветвями, отходящими от II-V межреберных нервов и ветвями надключичных нервов, берущих начало от шейного сплетения. Иннервация собственно молочной железы, осуществляется теми же II-V-межреберными нервами, содержащими нервные волокна грудной части симпатического ствола. Чувствительные, двигательные и секреторные волокна, достигнув молочной железы, образуют густую сеть нервного сплетения, окружающего молочную железу, наиболее выраженную в области соска и околососкового кружка. Второе нервное сплетение образуется вокруг долек молочной железы, а третье - внутри дольки. От нервных сплетений безмякотные и мякотные нервные волокна отходят к молочным протокам, кровеносным сосудам и сквозь оболочку альвеол к железистым клеткам. Из за мощной иннервации женская молочная железа является исключительно чувствительным органом, поэтому хирург должен помнить, что все манипуляции на молочной железе очень болезненны. Поэтому не только операции (вскрытие гнойника, иссечение инфильтрата), но и первые перевязки после операции должны проводиться под наркозом. Развитие и функционирование молочной железы осуществляется нейрогуморальной системой, включающей: гипофиз, яичники, надпочечники и щитовидную железу и другие эндокринные органы. Гормоны аденогипофиза пролактин, соматотропный гормон (СТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ) и тиреотропный гормон (ТТГ) участвуют в регуляции секреции молока. 3 Бородин Н.А. Послеродовый мастит В ответ на сосание из задней доли гипофиза выделяется окситоцин, который, достигнув молочной железы, вызывает сокращение мышечно-эпителиальных клеток, окружающих альвеолы, и молоко поступает в молочные протки, синусы и грудь становится доступной для сосания. Статистика. В 80-х и начале 90-х годов в г. Тюмени регистрировалось рекордно большое количество маститов (600 и более случаев в год), отмечались крайне тяжелые случаи маститов с развитием флегмонозных и гангренозных форм. Наконец, в течение одного года было зарегистрировано 2 случая смерти молодых женщин от септических осложнений мастита. До 90% больных с маститом подвергались оперативному лечению, вплоть до выполнения мастэктомии. За последние 15 лет в г. Тюмени количество маститов сократилось в 10 раз, уменьшилось и количество гнойных форм. Практически исчезли флегмонозные и гангренозные формы послеродового мастита, вынуждающие хирурга выполнять большие по объему и даже калечащие операции. Улучшение обстановки с этим заболеванием связано с проведением активных мероприятий направленными на борьбу с внутрибольничной инфекцией в родильных домах, а также с ранней госпитализацией больных женщин в специализированные стационары. Между тем мастит по-прежнему остается крайне опасным заболеванием с высокой угрозой развития сепсиса и смерти больных. 70% маститов возникает у первородящих женщин, 25% - после вторых родов. Правосторонний мастит встречается в 47.1%, левосторонний - 40,7%, двухсторонний - в 12,2%. Послеродовый мастит ведет к значительному экономическому ущербу; больше половины детей у женщин с маститом в итоге переводится на искусственное питание. Этиология и патогенез. В настоящее время вопрос об этиологии послеродового мастита окончательно решен. Это заболевание в значительной степени является инфекционным и связано с инфекционным заражением женщин в послеродовом периоде. Любой случай послеродового мастита подлежит регистрации, как случай инфекционного заболевания (как например случай Дизентерии) с оформлением Экстренного эпидемиологического извещения, который направляется на Сан.эпидем.станцию. 4 Бородин Н.А. Послеродовый мастит Возбудител послеродового мастита Эолотистый стафилокок Эпидермальный стафилококк Протей 95% Кишечная палочка Стрептококк Основным возбудителем послеродового мастита является золотистый стафилококк, который высевается из молока и раневого экссудата у 96-100% больных послеродовым маститом. Гораздо реже встречаются другие возбудители: эпидермальный стафилококк, кишечная палочка. Надо отметить, что несколько десятилетий назад основным возбудителем мастита был стрептококк, это определяло особенности возникновения заболевания и его течение. Так, например, для проникновения стрептококка в железу нужны были трещины соска, а вот проникновение стафилококка происходит через обычные и неповрежденные млечные ходы, т.е. галактогенным путем и трещины сосков не являются необходимым условием. Достаточно, чтобы стафилококк просто попал на сосок. В практической деятельности врача приходиться сталкиваться с непониманием причин мастита не только со стороны больных, но и медицинского персонала. Причину мастита видят в простуде, в плохом сцеживании, снижении иммунитета и т.д. Будущему врачу важно запомнить, что все эти факторы могут иметь только предрасполагающее значение, а заболевание маститом является прямым следствием заражения золотистым стафилококком в родильных домах и его проникновением через молочные ходы в ткани молочной железы. Как отмечено выше основной путь проникновения стафилококка в железу является лактогенный или галактогенный. Через неповрежденные млечные ходы стафилококк проникает во все более мелкие ходы и альвеолы. Поражены, могут быть одна, несколько или все доли молочной железы, это зависит только от того, в какие млечные протоки проник стафилококк. Источником стафилококка (внутрибольничной инфекции) в родильных домах является его персонал, резервуаром – нос и зев. В наибольшей степени это относиться к персоналу пала новорожденных. Так при проведении проверки родильных домов в г. Самаре (1990) было установлено, что в палатах новорожденных носителями золотистого стафилококка 5 Бородин Н.А. Послеродовый мастит являются 55 - 65% мед.сестер и 90% младшего медперсонала. От мед. персонала инфекция попадает в нос и зев новорожденных, а затем во время кормления на кожу молочной железы матери. По результатам бак.исследования было установлено, что до родов на сосках у женщин золотистый стафилококк высевался в 2% случаев, а у кормящих матерей - в 87%. У новорожденных после рождения зев являлся стерильным, а через несколько суток стафилококк высевался из зева в 86%. Была полностью доказана идентичность этих штаммов по всей цепочке (персонал-младенец-молочная железа), а также подтвержден гноеродный характер этих штамов, способность вызывать ею не только мастит, но и пиодермию. Имеет также значение и предрасполагающие факторы, к ним относятся: 1. Лактостаз 2. Осложнения в родах: кровопотеря, массивные разрывы и пр. 3. Осложнения во время беременности: анемию и пр. 4. Гнойные заболевания, перенесенные во время беременности, пиодермию, фурункулы и пр. 5. Перенесенные ранее маститы 6. Сопутствующие заболевания, приводящие к иммунодефициту: сахарный диабет, прием препаратов, снижающих резистентность: преднизолон и пр. Помимо галактогенного существует гематогенный путь проникновение инфекции в молочную железу, что является по сути дела редким проявлением сепсиса (септикопиемия), а также лимфогенный путь. В последнем случае инфекция проникает из какого-то гнойного очага на коже молочной железы: пиодермия, инфицированные ранки кожи и пр. Такой вариант встречается реже, а возбудитель может быть другой: кишечная палочка, стрептококк и пр. Но если инфекция двигается по лимфатическим путям, то она не распространяется далеко и не попадает в млечные и альвеолярные протоки железы. Обычно инфекция через лимфатические пути приводит к возникновению гнойников в подкожной клетчатке, а так же к субареолярным маститам (гнойник под кожей соска), которые похожи на все поверхностные гнойники на других участках человеческого тела. Механизм развития. При проникновении инфекции в млечные ходы происходит ее быстрое распространение в глубину молочной железы и поражение всей доли, или нескольких долей железы в зависимости от того сколько молочных ходов на соске стали входными воротами инфекции. Наиболее сильные воспалительные процессы также происходит внутри или на уровне протоков, и лишь потом воспаление распространяется на интерстициалную (т.е окружающую протоки) ткань. Вначале под воздействием инфекции возникает створаживание молока, с последующим развитием молочнокислого брожения, продукты которого разрыхляют и разрушают эпителий молочных ходов, что ведет к проникновению 6 Бородин Н.А. Послеродовый мастит микроорганизмов в окружающую ткань. В дальнейшем решающая роль в развитии гнойного процесса принадлежит иммунологической реактивности организма, нарушениям со стороны белкового и электролитного обмена. В серозной стадии молочная железа пропитывается экссудатом, что приводит к формированию плотного воспалительного инфильтрата. В период с 3 до 5 суток серозная фаза переходит в гнойную, появляются очаги гнойного расплавления железистой ткани. Интересно, что гнойный процесс в первую очередь также происходит по ходу молочных протоков, это приводит к тому, что гнойники начинают формироваться по ходу млечных протоков, наступает фаза – гнойно инфильтративной формы мастита. Инфильтративно-гнойная форма мастита (сотоподобный мастит, апостематозный мастит): как было отмечено выше к этой форме относится мастит в котором формируется большое количество гнойников в виде гнойных каналов вдоль всех молочных ходов железы. Процесс захватывает одну или несколько долей молочной железы. Клинически он выглядит также как и серозный инфильтрат, но если этот инфильтрат иссечь, взять его в руки и сдавить пальцами из ткани инфильтрата будут выдавливаться десятки или сотни маленьких «колбасок» гноя. Такая форма мастита не излечивается консервативно, а требует оперативного лечения. Такая форма мастита может сохраняться достаточно долго, постепенно ткани молочной железы расплавляются, образуются крупные гнойники, которые сливаются между собой в один или несколько крупных абсцессов – возникает абсцедирующая форма мастита. Запущенный и не леченный мастит может трансформироваться в самые тяжелые формы. Прорыв гнойного процесса через фасции, распространение на подкожную клетчатку и окружающие ткани - называется флегмонозный мастит. Некротическое поражение всей молочной железы, включая кожу – называется гангренозный мастит. Классификация мастита ПО ФОРМАМ ТЕЧЕНИЯ. I. Серозный. II. Серозно-инфильтративный. III. Гнойный. 1. Инфильтративно-гнойный (сотоподобный, апостематозный). 2. Абсцедирующий. 3. Флегмонозный. 4. Гангренозный. 7 Бородин Н.А. Послеродовый мастит ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГОВ 1. Субареолярный. 2. Подкожный 3. Интрамаммарный. 4. Ретромаммарный. Самой частой формой мастита является Интрамаммарная форма, когда гнойник расположен в глубине молочной железы. При расположении гнойника непосредственно под кожей или под кожей ареолы соска возникает соответственно подкожный и субареолярный мастит. Эти маститы не связаны с железистой тканью молочной железы и протекаю легче, чем интрамаммарный мастит. Обычно они возникают при наличии мелких гнойников, инфицированных ранок и трещин на соске и коже молочной железы. К редким формам мастита относиться ретромаммарный мастит, который возникает при прорыве гнойника в ретромаммарное пространство - между фасцией большой грудной мышцы и капсулой задней поверхности молочной железы. Клиническая картина: заболевание послеродовым маститом происходит в сроки от 5 до 30 дней после родов. Пик заболевания приходиться на период от 7 до 15 дней после родов. Мастит в сроки более 30 суток встречается редко и обычно не связан с родами и внутрибольничной инфекцией. Часто маститу предшествует лактостаз, но не всегда. Заболевание связано в первую очередь с проникновением в железу инфекции (золотистый стафилококк) и воспалительной инфильтрацией ее тканей, при этом в самой железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат, занимающий часть или всю молочную железу. Иногда больные, да и сами врачи расценивают наличие такого плотного инфильтрата, как наличие лактостаза, т.е. зоны переполненной молоком. Возникает иллюзия, что достаточно сцедить или «раздавить» этот комок и все пройдет. Невзирая на боль и лихорадку процесс сцеживания затягивается на несколько суток и заканчивается оперативным лечением. Поэтому к диагнозу «лактостаз» надо относиться очень взвешено, - если в течение 2-3-4 часов не удается «расцедить» инфильтрат, если сохраняется высокая Т, распирающие боли в 8 Бородин Н.А. Послеродовый мастит молочной железе и пальпируется болезненное образование, это состояние надо расценивать, как серозную форму мастита и начать соответствующее лечение. Серозные и серозно-инфильтративные формы мастита продолжаются в течение 3 суток, иногда несколько дольше, затем они превращаются в гнойные. Заболевание, как правило, начинается остро и бурно. Температура тела при серозном мастите повышается до 38–390 С с ознобом, имеются другие признаки интоксикации. Ухудшается общее состояние (головная боль, слабость), появляются боли в молочной железе, особенно при кормлении ребенка. Больная грудь несколько увеличивается в объеме. Кожа в области поражения может быть умеренно гиперемирована, но так бывает только если очаг расположен близко к поверхности или если имеется запущенный гнойный процесс, но чаще кожа остается обычного цвета. При пальпации в толще железы могут определяться болезненные округлые образования, плотноэластической консистенции. Образование может быть одно или несколько, а иногда образование захватывает всю молочную железу. Несмотря на серозный характер воспаления, лабораторные показатели реагируют на него довольно резко: в крови лейкоцитоз до 15-20 тыс., сдвиг Лформулы влево. Увеличивается СОЭ. При переходе серозной формы в серозно-инфильтративную интоксикация нарастает, с начало заболевания проходит 2-3 суток, инфильтрация в молочной железе окончательно определяется в плотный болезненный инфильтрат с четкими границами, удается даже прощупать его бугристую поверхность. Возникают проблемы с дифференциальной диагностикой между серозно-инфильтративной формой мастита и инфильтративно-гнойной. Гнойно-инфильтративный (апостематозный, сотоподобный) мастит. При переходе серозной формы в гнойно-инфильтративную форму резких изменений в клинической картине не происходит. Сохраняется высокая температура до 38–390С, озноб и другие признаки интоксикации. Молочная железа несколько увеличена, в глубине железы пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Кожа молочной железы бывает гиперемирована, но не всегда – даже при гнойных процессах кожа может оставаться обычного цвета. Так как гнойники имеют маленький размер, то ни каких признаков размягчения тканей инфильтрата и, тем более, признаков флюктуации не возникает. Могут появиться 9 Бородин Н.А. Послеродовый мастит увеличенные, болезненные подмышечные лимфоузлы. В крови лейкоцитоз достигает 15-20 тыс., сдвиг лейкоформулы влево, СОЭ – 50-60 мм/час. Дифференциальная диагностика между серозно-инфильтративной и гнойно-инфильтративной формами. Так как, переход мастита в гнойноинфильтративную форму требует изменение тактики и выполнение оперативного вмешательства, то правильное распознавание этой формы имеет большое значение. Но, как было отмечено выше, клиническая картина при появлении множества мелких гнойников радикально не меняется, поэтому для установления инфильтративно-гнойной формы мастита используют несколько простых принципов. 1. Срок заболевания должен быть более 3 суток. 2. При назначении адекватной антибактериальной терапии при серозном мастите обычно удается быстро получить хороший клинический эффект. Но если вы активно лечите больного, но в течение суток ему не становиться лучше, то по всей видимости вы имеете дело с инфильтративно-гнойным маститом. 3. Выполнение УЗИ молочной железы опытным специалистом обычно позволяет различить даже небольшие гнойники по ходу протоков. 4. Выполнение пункции молочной железы толстой иглой под местной анестезией. Посылая в ткань инфильтрата порции раствора Новокаина и подтягивая его назад (и так несколько раз), в ряде случаев в шприце можно увидеть появление небольшого количества гной. Это является достаточным аргументом, что бы поставить диагноз гнойно-инфильтративного мастита и предложить больному выполнение оперативного вмешательства. Абсцедирующая форма мастита. Происходит тотальное расплавление тканей молочной железы и слияние мелких гнойников в один или два-три крупных гнойника. Сроки заболевания превышают 5 и более суток. За этот период у больной сохранялась температура, боли в молочной железе и все другие признаки интоксикации. При осмотре одна железа отечна, увеличена в размерах, кожа обычно гиперемирована. При пальпации определяется инфильтрация с зоной размягчения, либо флюктуирующий гнойник. Интересно, что очень часто сформировавшийся гнойник в молочной железе носит настолько напряженный характер, без всяких признаков размягчения или флюктуации. Хирург, начиная операцию, предполагает наличие крупного инфильтрата, но сделав скальпелем небольшой разрез, сразу же получает струю жидкого гноя под давлением. После опорожнения такого гнойника молочная железа может уменьшиться практически в 2 раза. Осложненные формы мастита: Флегмонозная и гангренозная форма, знаменует собой переход воспаления из паренхимы молочной железы на окружающие ткани: подкожную клетчатку и саму кожу, вовлечение в процесс региональных лимфатические узлы, обширную деструкцию тканей с крайней степенью интоксикации, истощение защитных сил организма. Увеличивается 10 Бородин Н.А. Послеродовый мастит вероятность развития сепсиса, поражения внутренних органов и систем с развитием полиорганной недостаточности. В крови сохраняется лейкоцитоз (возможно и развитие лейкопении), резкий сдвиг лейкоформулы влево с появлением юных форм и миелоцитов, нарастающие признаки анемии со снижением гемоглобина до 40-45 г/%. В моче протеинурия. В результате застоя в сосудах молочной железы и их тромбоза возникает некроз всей молочной железы или ее части с выходом деструктивного процесса на кожу, что знаменует развитие конечной формы мастита – гангренозной. Состояние становиться крайне тяжелым, полиорганная недостаточность. Молочная железа отечная, покрыта пузырями, на некоторых участках зоны некроза. Такая форма мастита для спасения жизни больного часто требует принятия крайних мер в виде выполнения мастэктомии – экстренного удаления всей молочной железы. Ретромаммарная форма мастита возникает при прорыве гнойника из молочной железы в ретромаммарное пространство и может быть отнесена к редким формам мастита, но при этом очень опасным. Последнее связано с трудностями диагностики и высокой угрозой развития сепсиса. Автору за длительный период работы в специализированном отделении гнойной хирургии приходилось видеть только двух больных с этой формой мастита, при этом стало известно, по крайней мере, об одном случае смерти молодой женщины от ретромаммарной формы мастита в одном из северных городов ТО. Трагедия возникла как раз вследствие трудностей диагностики заболевания и не оказании надлежащей помощи, мастит привел к развитию сепсиса, бактериального шока и очень быстрой гибели больной. Основные жалобы этих больных – это выраженные признаки интоксикации: высокая температура, озноб, плохой сон, сниженный аппетит, тахикардия. Боли в самой молочной железе могут отсутствовать. При пальпации молочная железа безболезненная, инфильтративные образования в ней также отсутствуют. С другой стороны имеются распирающие боли в области передней стенки грудной клетки. Такая клиника может заставить задуматься о пневмонии, но Р-исследования это не подтвердят. Если у женщины недавно перенесла роды, то должны быть выполнены настоятельные попытки обнаружения гнойника в ретромаммарном пространстве включая УЗИ, компьютерную томографию и диагностическую пункцию. ЛЕЧЕНИЕ. Больные с любой формой острого лактационного мастита подлежат 100% госпитализации в хирургическое отделение в первые дни заболевания. Решение это не простое, так как у больной женщины имеется дома маленький ребенок (2 недели). Врачом должна быть проявлена настойчивость, ребенок остается с одним из членов семьи, которому на период болезни матери положен лист нетрудоспособности (больничный лист). При отсутствии родственников на время болезни ребенок помещается в детское учреждение: дом малютки, детское 11 Бородин Н.А. Послеродовый мастит отделение. Лучше пролечить больную 3 дня в стационаре с серозным маститом, чем потом выполнить операцию и лечить гнойную рану 3 недели. Кормление ребенка в период заболевания маститом, независимо от клинической формы - запрещается, это относиться, как к больной, так и к здоровой груди. Молоко, зараженное патогенным стафилококком, может привести к тяжелому заболеванию у ребенка. Кроме того большие дозы антибиотиков, которыми лечится мать, попадают в молоко и могут приводить к тяжелому дисбактериозу у детей. Прекращение лактации. Вопрос о прекращении лактации решается индивидуально. Во время заболевания кормить ребенка не разрешается. Кормление можно начать только после полного купирования явлений мастита, а также через 24 часа после отмены антибиотиков. До этого срока женщина должна сцеживать молоко (используя молокоотсос или просто руками) либо лактация должна быть прекращена фармокологическими средствами. При решении вопроса о прекращении лактации учитывается мнение самой женщины: она может настаивать на ее прекращении или наоборот быть категорически против этого. Иногда, когда лечение мастита затягивается на продолжительный срок, но женщине удалось сохранить молоко, все усилия пропадают зря, так как ребенок «привыкает к соске» и «отказывается от груди». С другой стороны, если женщина больна серозным маститом и пребывание ее на больничной койке составляет 3-4 дня, то через сутки после выписки она вполне способна продолжить кормление ребенка. В основном прекращение лактации показано больным, перенесшим объемную операцию на молочной железе. Обычно пребывание этих больных в стационаре затягивается, во вторых само сцеживание из молочной железы, покрытой операционными ранами очень мучительно, в третьих у таких больных часть молока может выделяться в саму рану, что препятствует её заживлению. Чем раньше после родов, вы начали подавление лактации, тем быстрее это удается сделать. Чем сильнее вы сцеживаете молочную железу, тем сильнее вы стимулируете лактацию. Поэтому при прекращении лактации не нужно сцеживать молоко полностью. Прекращение лактации в настоящее время осуществляется фармакологическими средствами относящихся к гормональным препаратам: Препараты Парлодел, Бромлактин (Группа Bromocriptine mesylate) лекарство, подавляющее выработку пролактина. Нуждаются в постоянном приеме по 1 таблетке 2 раза в день. Могут вызывать снижение давления головокружение, тошноту. Препарат Достинекс, Берголак (Группа Cabergoline) Для подавления лактации назначают по 0.25 мг (1/2 таб.) 2 раза/сут в течение 2 дней (общая доза 12 Бородин Н.А. Послеродовый мастит равна 1 мг, 2 таб. по 0,5 мг). Обычно этого бывает достаточно для прекращения лактации. Норколут (норэтистерон) по схеме. Консервативное лечение инфильтративной форме мастита: показано при серозной и серозно- 1. Покой и возвышенное положение молочной железе. 2. Сцеживание молока. 3. Назначение антибиотиков является основным методом лечения маститов. С учетом того, что превращение серозного мастита в гнойный происходит за 3 суток, должны быть назначены максимально эффективные антибиотики - второго шанса не будет. Заражение маститом происходит в родильных домах и золотистый стафилококк может быть отнесен к антибиотикорезистентной назокоминальной инфекции. Поэтому целесообразно назначать защищенные бета-лактамные антибиотики, эффективные в отношении больничной инфекции. Амоксиклав, Амоксицилин/клавуланат: Внутрь, В/М, В/В Цефалоспорины 3 поколения: Цефоперазон/сульбактам (Сульперазон); Цефуроксим, Цефазолин, Цефиксим Аминогликозиды: Гентамицин Линкозамиды: Линкомицин Гликопептиды: Ванкомицин, Эдицин 4. Дезинтоксикационная терапия (В/В инфузия растворов кристаллоидов, белковые препараты) 5. Физиолечение – наиболее эффективные из физиовоздействий – это облучение патологических очагов через кожу красным лазером; ультрофиолетовое облучение крови; холод на очаг в начальной фазе заболевания, а затем рассасывающая терапия: ультразвук, УВЧ, ДДТ. 6. Общая и поддерживающая терапия, витамины, антигистаминные препараты, анаболические стероиды, борьба с анемией, иммуннокоррекция и пр. Хирургическое лечение показано при различных гнойных формах мастита. Принципиальное значение имеет выбор объема операции, выбор хирургического доступа (разрез по отношению к молочной железе) и способ завершения операции. Операцию практически всегда проводят под В/В наркозом, исключение могут составлять поверхностные субареолярные гнойники, которые можно вскрыть под местной анестезией. При гнойно-инфильтративной форме мастита производиться иссечение инфильтрата, выполнение гемостаза, операция заканчивается широким 13 Бородин Н.А. Послеродовый мастит дренирование раны. Периодически выполняются попытки ушивание раны сразу же после иссечения инфильтрата единым блоком в пределах здоровых тканей, но обычно это заканчивается нагноением раны, снятием швов и ведение раны, как открытой. Иногда рану сразу же после иссечения инфильтрата облучают красным лазером, или выполняют ультразвуковую кавитацию (обработка ультразвуком вместе с пульсирующей струей раствора хлоргексидина), что улучшает течение раневого процесса и сокращает сроки заживления. При абсцедирующих формах мастита выполняется широкое вскрытие абсцесса, пальцами разрываются все внутренние перемычки, операция заканчивается дренированием полости абсцесса. Значение имеет выбор разреза, наиболее часто используются радиальные разрезы по Ангереру (см. рисунок, позиция 1), как наименее травматичные в отношении протоков молочной железы. При расположении инфильтрата в нижних отделах молочной железы возможно выполнение нижнего дугообразного разреза по Барденгейеру (см. рисунок, позиция 2). Радиальных разрезов может быть несколько, в наиболее тяжелых случаях через 4 (в форме креста) радиальных разреза может быть удалена вся ткань молочной железы, остается только кожа и сосок (субкутанная мастэктомия). При расположении гнойника в области ареолы, может быть выполнен полуовальный разрез вокруг ареолы (см. рисунок, позиция 3). Но надо помнить, что при выполнении любых разрезов, они никогда не должны распространяться на ареолу и сосок. В случае развития гангренозной формы мастита, выполняется некроэктомия на коже молочной железы. При возникновении непосредственной угрозы жизни больной в связи с развитием сепсиса и септического шока выполняется радикальная операция – мастэктомия, при этом стараются сохранить кожу 14 Бородин Н.А. Послеродовый мастит молочной железы и сосок, для будущей пластики железы. Такая операция называется субкутанная мастэктомия. Послеоперационный период ведется по общим принципам лечения гнойных ран и системной воспалительной реакции (SIRS): Проведение массивной антибактериальной терапии под контролем чувствительности микрофлоы, дезинтоксикационной терапии и пр. Профилактика мастита. Имеет большое значение и складывается из нескольких моментов: 1. Соблюдение санитарно-эпидемического режима в родильных домах. Систематическая санация носителей патогенного стафилококка среди медицинского персонала акушерских стационаров и рожениц. 2. Предупреждение гнойных и инфекционных заболеваний в период беременности. 3. Предупреждение: осложнений в течении беременности, осложнений во время родов (кровопотеря, сильные разрывы промежностей и пр.) и послеродовом периоде. 4. Подготовка молочной железы и соска к лактации на этапе беременности. Уход за кожей молочной железы: жирная кожа моется с детским мылом, сухая кожа смазывается увлажняющим кремом, грудь часто растирается махровым полотенцем, устраиваются прохладные воздушные ванны, своевременно пролечиваются гнойные и пиодермические очаги на коже. Втянутые соски подлежат коррекции и переводу их в нормальное состояние, для чего сосок за период беременности сама женщина вытягивает их по несколько раз в день. В настоящее время существуют специальные вакуумные приспособления для коррекции формы соска. 5. В период кормления: профилактика (недопущение) лактостаза, своевременное лечение гнойных поражений кожи, пиодермии, трещин сосков. Мастогенный сепсис. Сепсис - представляет собой генерализацию инфекции, которая возникает из-за прорыва инфекции в системный кровоток. При возникновении сепсиса имеет значение снижение резистентности организма. У женщин только что выносивших беременность и пережившей роды достаточно часто встречаются различные осложнения, способствующих развитию сепсиса: хроническая и острая анемия, осложнения в родах и пр. Другим моментом, способствующим генерализации инфекции, является мощное кровоснабжение молочной железы. Наконец развитию сепсиса может способствовать поздняя постановка диагноза и опоздание с выполнением операции. Последнему обстоятельству 15 Бородин Н.А. Послеродовый мастит способствует наличие такой формы мастита, как гнойно-инфильтративная, т.е. когда гнойный процесс в молочной железе уже есть, а клинически диагноз поставить трудно, так как в молочной железе пальпируется тот же инфильтрат, без признаков размягчения и флюктуации. Часто это приводит к тому, что больной необоснованно долго лечиться консервативно, что резко повышает риск генерализации стафилококковой инфекции и развития сепсиса. При наличии гнойного очага и нарастании признаков интоксикации лечебные мероприятия по санированию очага инфекции должны быть начаты как можно раньше, поскольку гнойно-резорбтивная лихорадка через 7–10 дней переходит в развернутый сепсис. Этого осложнения необходимо избежать любой ценой, поскольку летальность при развитии сепсиса достигает 70%. Поэтому сепсис является основной причиной смерти больных с маститом, но к счастью это бывает достаточно редко. В Тюмени за последние 20 лет от мастогенного сепсиса не умер ни один больной, хотя жизнь некоторых из них висела на волоску. Существует целый ряд классификаций сепсиса: его делят на септикоцемию и септикопиемию. По темпам клинического течения – молниеносный, острый, рецидивирующий. Но из всех классификаций сепсиса в настоящее время основной является классификация, предложенная согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины(ACCP/SCCM) (2004). Так называемая Чикагская классификация. Классификация основана на оценке четырех клинико-лабораторных признаках (см. ниже). По этой классификации выделяют 4 формы, 3 из которых являются септическими. 1. Синдром системной воспалительной реакции (SIRS - systemic inflammatory response syndrome). Это реакция организма на сильный раздражитель – инфекцию. Диагностика SIRS базируется на основании регистрации не менее двух из четырёх клинико-лабораторных параметров: 1) температура > 38; 2) ЧСС > 90 ударов/мин; 3) ЧД > 20 дыхательных движений/мин или РаСО2 < 32 мм рт ст; 4) лейкоциты периферической крови > 12х109/л или < 4х109/л или число палочкоядерных форм более 10. 2. Сепсис. Наличие очага инфекции и не менее двух из четырех параметров указанных выше. 3. Тяжелый сепсис. Дополнительно появляются признаки полиорганной недостаточности в виде снижения АД, нарушением тканевой перфузии, последняя проявляет себя олигурией, нарушения сознания, нарушения параметром КЩР, нарастанием концентрации лактулозы. 4. Септический шок (сепсис с признаками шока, устойчивой гипотонией не проходящей на фоне инфузионной терапии). Для компенсации падения АД требуется назначения катехоламинов , кардиотонических (Допамин) препаратов. 16 Бородин Н.А. Послеродовый мастит Клинически: при развитии сепсиса температура тела превышает 38,5 –39 градусов и сохраняется гектической в течение 2–3 недель несмотря на интенсивное лечение антибиотиками. Прогрессирует анемия, увеличиваются периферические лимфатические узлы, больные теряют в весе, возможно появление гнойных метастатические очагов на теле и в других органах (не всегда). Вскрытие гнойного очага в молочной железе не приводит к улучшению, сохраняется температура, интоксикация, реакция показателей крови. Одним из вариантов развития мастогенного сепсиса является развитие септического бактериального шока. Обычно это случается при несанированном или не адекватно санированном очаге гнойной инфекции в молочной железе. Так в 1990 г. в одном из северных городов ТО от септического шока умерла молодая женщина, которая через 2 недели после родов многократно обращалась за медицинской помощью с жалобами на высокую Т тела и боли в грудной клетке, но гнойный очаг в ретромамарном пространстве так и не был распознан. Развитие септического шока сопровождается внезапным падением АД, «нитевидный» пульс, тахикардия или наоборот брадикрдия, температура снижается до субфебрильной, гиперемия кожных покровов сменяется бледностью, кожа покрывается холодным липким потом, возможна быстрая гибель больного. Если этого не произошло возникает развернутая картина полиорганной недостаточности: появляется олигоурия или анурию, Летальность в таких случаях составляет от 35 до 69%. Бактериемия – т. е. присутствие бактерий в кровотоке, по современным представлением является одним из возможных, но не обязательным проявлением сепсиса. В анализах крови лейкоцитоз сменяется лейкопенией, резкий сдвиг лейкоформулы в лево с появлением миелоцитов и юных форм. Из современных маркеров сепсиса надо отметить исследование крови на прокальциотонин* *Для тяжелых бактериальных инфекций и сепсиса характерен уровень РСТ более 2 нг/мл, при самых тяжелых формах сепсиса, пневмоний и других деструктивных процессах он может достигать нескольких (1000-5000) тысяч нг/мл. Лечение: главным принципам лечения сепсиса, как и 100 лет назад является своевременная хирургическая санация гнойного очага. Кроме того большое значение имеют антибактериальная терапия, противошоковая терапия, дезинтоксикационная терапия, коррекция полиорганных нарушений, иммунокоррекция. Из всего перечисленного самым главным условием успешного лечения сепсиса является ликвидация источника и ворот инфекции, для этих целей в экстренном порядке выполняют вскрытие абсцесса молочной железы, иссечение гнойного инфильтрата, вплоть до выполнения мастэктомии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 17 Бородин Н.А. Послеродовый мастит 1. Чадаев А.П., Зверев А. А. Острый гнойный лактационный мастит. Серия: Библиотека практикующего врача. М. Медицина. – 2003. – 128 с. 2. Гостищев В. К. Инфекции в хирургии. ГЭОТАР-Медиа. – 2007. – 768с. 3. Федоровский А.А. "Лечение лактационых маститов" М,-1965г. 4. Тезисы докладов Всероссийской научно- практической конференции хирургов г. Саратов 1980г. Раздел "Профилактика и лечение маститов". 5. Дуденко Т.И. и соавторы " Послеродовый стафилококковый мастит" М.,1984г.,116стр. 6. Радионов В.В. и соавторы " Выбор метода лечения гнойного лактационного мастита" Вестник хиругии, 1986г.,№3, стр.47-51. 7. Кузин М.И. и соавт. «Раны и раневая инфекция»,-М.,-1981г. 18