анкета принимающей семьи 2014

АНКЕТА ПРИНИМАЮЩЕЙ СЕМЬИ
ФОРМА 1. Данные о принимающей семье
1. Прием по программе на:
 год
 семестр
 3 месяца
 1-3 недели
 другое ………….
2. Предпочтение по приему участника:
 мальчик
 девочка
 не важно
3. Мы бы хотели принять участника из ( укажите страну) : ……………………………………
4. Домашний адрес (полный адрес с почтовым индексом): …………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
5. Укажите ближайший крупный город, если Вы живете в маленьком городе …………....
………………………………………………………………………………………………………….
6. Домашний телефон (с кодом города): ………………………………………………………….
7. Информация о членах семьи, проживающих дома:
ФИО
Дата
рождения
Профессия
Член
семьи
Мобильный
телефон
e-mail
8. Другие члены семьи, проживающие отдельно
ФИО
Дата
рождения
профессия
Член
Мобильный
семьи
телефон
e-mail
9. Принимали ли Вы ранее участие в программах Фонда «Интеркультура» (AFS России):
 нет
 да, а именно:
- мы были принимающей семьей: ………………………………………………
- члены нашей семьи были на программе (где и когда) ……………………….
10. Участник будет:
 иметь отдельную комнату
 делить комнату с ………………………………….
11. Ваше вероисповедание ………………………………………………………………………...
Если есть, то укажите, как часто Вы посещаете церковь:
 регулярно
 редко
 никогда
12. Имеет ли для Вас значение, что участник AFS программы будет другого
вероисповедания? …………………………………………………………………………………….
13. Вы готовы принимать участника, если он вегетарианец или имеет какие то диетические
ограничения?
 да
 нет
14. Имеет ли ваша семья какие-то ограничения в питании (диеты) по медицинским, религиозным
или личным причинам?
 да
 нет
Если ДА, то объясните почему………………………………………………………………………………….
15. Принято ли у Вас в семье употреблять спиртные напитки?
 да
 нет
Если ДА, то опишите, в каких случаях это происходит и есть ли какие-то правила в семье по этому поводу
……………………………………………………………………………………………………………………..
16. Кто-нибудь курит в Вашей семье?
 да
 нет
Если да, то:
 дома
 вне дома
17. Может ли участник курить?:
 да
 нет
 только вне дома
18. Есть ли у Вас в доме домашние животные?
 Да, проживают дома
 Да, проживают вне дома
 Нет
Если ДА, то, пожалуйста, укажите какие это животные и сколько времени они проводят дома
……………………….…………………………………………………………………………………..
19. На каком языке разговаривают в Вашей семье? …………………………………………….
20. Кто из Вашей семьи владеет иностранными языками? Если да, то кто и какими?
…………………………………………………………………………………………………………….
21. От кого Вы узнали о возможности принимать иностранного участника?
 Школа
 Объявление
 По почте
 Городское отделение AFS
 Город, не являющийся городским отделением AFS
 Ранее принимали иностранного участника у себя дома
 Другое
ФОРМА 2. Данные о школе, месте проживания и интересах семьи
(***Внимание: ПРОСЬБА ОТВЕТЫ В ЭТОЙ ФОРМЕ ЗАПОЛНЯТЬ
НА АНГЛИЙСКОМ ЯЗЫКЕ***)
1. Есть ли поблизости школа (лицей, гимназия, колледж), которая готова принимать
нашего иностранного участника? ( Укажите название школы)
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
2. Расстояние от дома до школы ………………………………………………………………………
3. На чем иностранный участник может добираться до школы?
 пешком
 городским транспортом
 личным транспортом
4. Укажите, кто из детей в Вашей принимающей семье будет учиться в школе вместе с
иностранным участником в следующем учебном году и в каком классе.
……………………………………………………………………………………………………………...
5. Информация о месте проживания:
 Крупный город
 Пригород
 Маленький город
 Сельская местность
 Другое …………………………………………………………………………………………..
6. Число жителей в вашем населенном пункте
……………………………………………….....
7. Ближайший крупный город ………………………………………………………………………
8. Расстояние …………………………………………………………………………………………….
9. Население ……………………………………………………………………………………………
10. Опишите, какие места отдыха и развлечений есть около вашего дома:
 стадион/спортплощадка
 кинотеатр
 компьютерный клуб
 музыкальная школа
 спортивная школа
 бассейн
 художественная школа
 другое ...............................................
11. Опишите место, где вы живете.
Это может быть социальная и экономическая
характеристика, этнический состав населения, какой вид общественного транспорта наиболее
популярен /доступен и т. д. Можете добавить ссылки на интернет сайты, где участник может
получить информацию о вашем населенном пункте.
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
12. Опишите климатические условия в регионе, где Вы проживаете.
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
13. Интересы принимающей семьи. Пожалуйста, отметьте основные интересы, хобби и
занятия членов Вашей семьи.
Индивидуальные виды спорта:
 Аэробика  Йога  Верховая езда  Прогулки пешком/ пеший туризм
 Катание на скейтборде  Бег  Рыбалка  Охота
 Походный лагерь/турпоход  Езда на велосипеде  Другое .............................................
Зимние виды спорта:
 Фигурное катание  Катание на сноуборде
 Хоккей  Катание на обычных лыжах по ровной местности
 Катание на горных лыжах Другое ...............................................
Командные виды спорта:
 Футбол
 Плавание
 Баскетбол
 Волейбол
Теннис
 Гимнастика
 Хоккей на траве
 Другое ....................................
Общественная работа:
 Активная внеклассная деятельность
 Волонтерство
 Другое ...............................
Искусство, Танцы, Театр:
 Походы в театр
 Фотография/Видео
 Кружок актерского мастерства
 Балет
 Искусство
 Походы в кино
 Рисование
 Занятие танцами  Посещение музеев/ выставок
 Рукоделие
 Другое ....................................
Музыка
 Посещение концертов
 Слушать музыку
 Игра на струнных инструментах
 Игра в оркестре/музыкальной группе
 Игра на духовых инструментах
 Игра на ударных инструментах
 Игра на пианино
 Игра на гитаре
 Занятие вокалом/ пение в хоре
Индивидуальное и совместное времяпрепровождение семьи
 Кулинария/Выпечка
 Компьютерные игры
 Садоводство
 Путешествия
 Настольные игры/карты  Любим проводить свободное время дома
 Просмотр ТВ
 Любим проводить свободное время вне дома
 Шахматы
 Интернет
 Поход по магазинам
 Чтение
 Коллекционирование
 Визиты друзей/ родственников
 Другое ....................................
Форма 3. Опишите вашу семью. Что Вы думаете о своей семье?
(***Внимание! ПРОСЬБА: ОТВЕТЫ В ЭТОЙ ФОРМЕ ЗАПОЛНЯТЬ НА
АНГЛИЙСКОМ ЯЗЫКЕ***)
1. Опишите членов Вашей семьи, которые проживают дома. Какие они по характеру, чем
увлекаются и т.д. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...
2. Опишите Ваш обычный день – рабочий день, выходной. Обязательно укажите
совместное времяпрепровождение и интересы семьи. ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………...
3. Опишите, что является важным в Вашей семье. Какие Ваши семейные ценности? ………
……………………………………………………………………………………………………………...
4. Какие обязанности по дому есть у членов Вашей семьи? ……………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
5. Какие правила существуют в Вашей семье? (например, определенное время, когда Вы
ложитесь спать, ограничение пользованием интернетом, ТВ или телефоном и т.д.) ………………
……………………………………………………………………………………………………………...
6. Почему Вы хотите принимать иностранного участника? Каковы Ваши ожидания?...........
……………………………………………………………………………………………………………..
7. AFS участник, которого Вы будете принимать, вырос в другой семье и культуре. У него
другие привычки, в том числе и по отношению к еде. Опишите, что обычно готовят в Вашей
семье? Не пользуйтесь русскими названиями блюд, а опишите, из чего они состоят.
Например, Мы любим рыбу, но не очень часто едим мясо. Мы предпочитаем овощи. Каша по
утрам - наша обычная еда и т.п.
Если участник будет брать с собой школу завтрак, кто его приготовит? Есть ли в Вашей семье
обычай собираться всем вместе за столом, когда вы обедаете или ужинаете? Будут ли у
участника какие-то обязанности, связанные с приготовлением пищи и с уборкой помещения
после готовки? и т.д.
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
8. Домашняя обстановка. Пожалуйста, подробно опишите свою квартиру/дом (этаж, количество
жилых комнат, их примерный размер, какие подсобные помещения, кто где живет...) и комнату,
в которой будет жить участник. Напишите, будет ли у участника возможность пользоваться
музыкальными инструментами, компьютером, будет ли у него место для занятий, а также
укажите,
на
каких
условиях
он
сможет
всем
этим
воспользоваться.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
9. Если кто-то из родителей в семье находится в разводе или живет отдельно с детьми,
пожалуйста, уточните, как часто дети находятся с другим родителем…………………………..
……………………………………………………………………………………………………………...
10. Есть ли у кого-то из членов Вашей семьи какие-либо серьезные заболевания, о которых
необходимо знать иностранному участнику?
 да
 нет
Если да, то поясните ……………………………………………………………………………………..
11. Были ли в недавнем прошлом в Вашей семье какие-либо изменения или неприятности,
о которых должен знать участник AFS программы (болезнь, развод, смерть)?
 да
 нет
Если да, то поясните ……………………………………………………………………………………..
12. Имя участника, которого Вы будете принимать (если уже известно)
13. Страна участника ………………………………………………………………………………….
(Если неизвестно, то укажите, из которой страны вы бы хотели принять участника)
Спасибо!
Contact info:Intercultura Foundation 109004 Moscow, A.Solzhenitsyna str, 27l: +7 (495) 987 3275
Fax: +7 (495) 6204710 E-mail: [email protected] Web: www.afs.ru