Травматические повреждения носа и околоносовых пазух

Бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области
«Вологодская областная клиническая больница»
Травматические повреждения носа и околоносовых пазух
Переломы костей носа
Информационное письмо – 2015 год
Травматические повреждения носа, в силу выступающего его расположения,
встречаются довольно часто (~40-50% от общего числа повреждений черепа,
до 78,8% при травмах средней зоны лица). При этом они могут быть как
изолированные, так и сочетаться с другими повреждениями тканей средней
зоны лица.
В топографическом отношении выделяют область наружного носа и область
полости носа (разделенную носовой перегородкой на правую и левую
половины). В формировании скелета носа принимают участие как костные,
так и хрящевые структуры. Хрящевые структуры, наряду с костными,
выполняют важную опорную функцию в придании контурам наружного носа
определенной формы и обеспечении функции адекватного носового дыхания.
Костно-хрящевой скелет носа покрыт на всем протяжении надкостницей и
надхрящницей. Между кожей и надкостницей или надхрящницей
расположен слабо выраженный слой подкожной клетчатки. Изнутри полость
носа выстлана слизистой оболочкой, под которой также расположен тонкий
слой рыхлой клетчатки.
Кости носа чаще ломаются при ударе сбоку, когда отломки смещаются к
внутри (к средней линии) на стороне приложения силы и к наружи — на
противоположной. При нанесении удара спереди назад может быть нарушена
целостность носовых костей по костному шву, их связь с лобными
отростками верхней челюсти, возможен перелом перегородки носа. При
тяжелых сочетанных травмах средней зоны лица, перелом костей носа может
сопровождаться так же повреждением носовых раковин и сошника, стенок
придаточных пазух носа, стенок глазницы, основания черепа в передней
черепной ямке. При этом отломки костей носа могут смещаться не только
вовнутрь, кнаружи, но и кзади, а наружный нос деформируется вследствие
искривления или западения его спинки.
При изолированных повреждениях костей носа в клинической практике
применяется классификация Ю. Н. Волкова (1958), который выделял:
1. Переломы костей носа без смещения костных отломков и без
деформации
наружного носа (открытые и закрытые).
2. Переломы костей носа со смещением костных отломков и с
деформацией
наружного носа (открытые и закрытые).
3. Повреждение носовой перегородки.
При наличии перелома костей носа больные могут предъявлять жалобы на
боль, нарушение контуров наружного носа, нарушение носового дыхания и
обоняния, кровотечение из полости носа (при опросе необходимо обращать
внимание на возможные симптомы сопутствующей черепно- мозговой
травмы: головокружение, тошнота, рвота). При сочетанных повреждениях
передней черепной ямки может наблюдаться назальная ликворрея (явная или
скрытая). При визуальном осмотре могут определяться: отек тканей носа с
распространением на веки; участки кровоизлияний не только в мягких тканях
наружного носа, но и в области конъюнктивы нижнего и верхнего века. При
открытых переломах могут обнаруживаться раны кожи или слизистых
оболочек носа, сопровождаемых наружными кровотечениями (или
прикрытыми сгустками крови). Пальпаторно можно определить подвижность
костных отломков, наличие болезненных выступов и острых краев
сместившихся костей носа, их крепитацию. Иногда при разрыве слизистой
оболочки полости носа можно выявить подкожную эмфизему.
Следует учитывать тот факт, что при выраженном травматическом отеке мягких тканей проведение пальпаторного исследования костей носа вызывает
определенные затруднения. Для обнаружения возможных повреждений
соседних с носом костей целесообразно так же пальпировать передние
стенки верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижние края
глазниц. Важной диагностической манипуляцией является проведение
передней риноскопии, которая позволяет оценить состояние слизистой
оболочки полости носа, выявить причину затрудненного носового дыхания,
установить источники носового кровотечения, степень искривления и
деформации носовой перегородки и характер повреждения носовых раковин.
При переломах перегородки носа могут формироваться гематомы,
препятствующие нормальному носовому дыханию. Дополнительная
диагностика травматических повреждений осуществляется проведением
рентгенологического исследования костей и перегородки носа (прямая
проекция при носо-лобной или носо-подбородочной укладке; боковая
проекция костей носа. Рентгенологическое исследование обычно дает
ценные сведения о характере и распространенности перелома костей носа и
лица, однако отсутствие рентгенологических изменений не позволяет
исключить перелом костного остова носа!
При тяжелой сочетанной или множественной травме, а так же при
многооскольчатых переломах костей носа со смещением, целесообразно
проведение рентгенокомпъютерной томографии средней зоны лица для
определения характера смещения костных фрагментов и выбора способа
дальнейшей их репозиции и фиксации.
Оказание помощи больным с переломами костей носа заключается в первую
очередь в остановке кровотечения. Для остановки кровотечения из полости
носа проводят переднюю, а при необходимости и заднюю тампонаду носа
марлевыми тампонами, пропитанными гемостатическими препаратами.
Консервативное лечение проводят лишь в случаях изолированных переломов
скелета носа без деформации перегородки и наружного носа, сохранением
респираторной функции. Лечение направлено на стимуляцию процессов
регенерации в травмированных тканях и состоит в назначении анальгетиков,
противоспалительных, гемостатических средств, сосудосуживающих капель,
антибактериальных препаратов
Если перелом сопровождается повреждением (разрывом) мягких тканей, то
предварительно проводят первичную хирургическую обработку раны (с
наложением швов на них при необходимости).
В последующем производят репозицию смещенных костей носа (единого
мнения об оптимальных сроках хирургического лечения переломов скелета
носа нет), однако, большинство авторов считает, что репозицию костей носа
необходимо проводить в максимально ранние сроки, оптимально - в первые
3-7 суток после травмы, в отдельных случаях до 12 дней. Репозиция костей
носа может быть проведена только с применением адекватного
обезболивания. В большинстве случаев эффективное обезболивание тканей
носа достигается аппликацией на слизистую оболочку полости носа 10%
раствора лидокаина и инфильтрацией мягких тканей в зоне перелома (со
стороны кожи и интраназально) 2% раствором лидокаина, тримекаина или
новокаина. При необходимости репозицию костей носа можно проводить под
общим обезболиванием, что позволяет более тщательно сопоставить костные
фрагменты и избежать затекания крови в дыхательные пути.
Чаще всего репозицию костей носа производят бимануально. При этом
большими пальцами надавливают на боковую стенку носа и корня со
стороны смещения и репонируют кости носа в срединное положение.
Вдавленные кости носа репонируют специальным элеватором (с этой же
целью можно использовать прямой кровоостанавливающий зажим с надетым
резиновым наконечником. Инструмент аккуратно вводят в верхний носовой
ход и концом его приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты,
контролируя визуально и пальцами правильность сопоставления их. Иногда
эта процедура сопровождается характерным хрустом. Если имеются и
боковое смещение и западение костей носа, то необходимо сначала
эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем
переместить спинку носа к средней линии бимануально.
У пострадавших со значительными фронтальными вдавлениями, при
которых кости носа сломаны и, как правило, вдавлены внутрь или же
кнаружи, а перегородка носа сломана и обычно сдвинута в ту или иную
сторону, или же происходит отрыв корня носа от черепа, вправление
смещенных отломков можно проводить при помощи щипцов Матеуса, на
бранши которых насаживаются резиновые „чехлы" . При крупнооскольчатых
переломах костей носа со смещением, сочетающихся с переломами костей
средней зоны лица (назо-максилярного или назо- орбитального комплексов),
при наличии соответствующих показаний, проводится чрезочаговый
остеосинтез системой мини- или микропластин из титана с фиксацией миниили микрошурупами.
После репозиции отломков необходимо осмотреть носовые ходы, оценить
состояние носовых раковин и сошника.
Для фиксации репонированных костных отломков носа, проводят переднюю
тампонаду носа марлевыми тампонами, пропитанными мазями с
антибактериальными препаратами (гентамициновой мазью, синтомициновой
эмульсией и др на 3-5 дней. При необходимости тампонаду дополняют
наружной лейкопластырной или гипсовой повязкой. По показаниям могут
быть применены специальные пелоты или шины для фиксации отломков в
правильном положении. В послеоперационном периоде проводится
профилактический курс противовоспалительной медикаментозной терапии с
использованием антибактериальных препаратов, обладающих тропизмом к
костной ткани челюстно-лицевой области.
Через 3-5 суток внутриносовые тампоны извлекают полностью и назначают в
течение 6- 8 суток закапывание в обе половины носа сосудосуживающих
препаратов (нафтизина, галазолина, санарина и др.) 2- 3 раза в сутки. При
отсутствии противопоказаний, для улучшения сосудистой микроциркуляции
и уменьшения отечности тканей на область носа назначают
физиотерапевтическое лечение: УВЧ-терпию, магнитотерапию, токи
д'Арсонваля. Первичная консолидация костных фрагментов носа происходит
к 7-10 суткам. Последующее устранение посттравматических деформаций,
которые требуют проведения редрессации костей носа во время проведения
корригирующего оперативного вмешательства, целесообразно проводить не
ранее чем через 3-6 мес. после травмы.
Травмы околоносовых пазух
Травматические повреждения околоносовых пазух значительно более редки,
чем травмы и ранения пирамиды носа, однако если они возникают, то
протекают клинически значительно более тяжело. Причины травматизма
околоносовых пазух те же, что и пирамиды носа. При ушибах челюстно-
лицевой и лобной области могут возникать переломы передних
околоносовых пазух, а при ушибах лобной области и переломы основания
черепа в области дна передней черепной ямки с разрывами (или без них)
твердых мозговых оболочек. При тупых травмах могут наблюдаться
повреждения мягких тканей, трещины стенок околоносовых пазух, закрытые
и открытые переломы верхней челюсти, лобной, решетчатой и клиновидной
костей, которые нередко сопровождаются вибрационными, коммоционными
и компрессионными поражениями головного мозга. Симптомы и
клиническое течение различаются в зависимости от травматического
повреждения той или иной околоносовой пазухи.
Поражение лобной кости. Общее состояние чаще всего проявляется
различными признаками травматического шока и соответствующими
поражениями головного мозга. Местно: боль в области травмы, припухлость
и гематома, ушибленные и иные раны мягких тканей, проникающих до
кости. При переломе передней стенки лобной пазухи при пальпации
ощущаются резкая боль и крепитация фрагментов кости. Нередко возникает
эмфизема мягких тканей в периорбитальных тканях, лице и др. При ушибах
лобной кости и переломах ее стенок нередко наблюдаются носовые
кровотечения. В тех случаях, когда имеет место перелом мозговой стенки с
разрывом твердых мозговых оболочек, наблюдается носовая ликворея.
Рентгенография лобной кости позволяет установить характер перелома,
выявить состояние основания черепа, наличие гемосинуса и
субарахноидального кровоизлияния в передней черепной ямке.
Огнестрельные и осколочные ранения лобной кости характеризуются
значительной тяжестью поражения, поскольку чаще всего они сочетаются с
ранениями глазницы и лобных долей головного мозга. Такие ранения
находятся в компетенции нейрохирургов, и лишь те ранения лобной пазухи,
которые большей частью являются тангенциальными (касательными),
нарушающим только целость передней стенки лобной пазухи и
сочетающиеся с ранениями полости носа и нижних отделов решетчаотй
кости без проникновения в полость черепа и разрыва мозговых оболочек,
лечат в специализированном ЛОР-отделении.
Ранения лобной пазухи, особенно проникающие как в сам синус, так и в
полость носа и черепа, чреваты тяжелыми осложнениями, которые нашли
свое отражение в классификации Н.С.Благовещенской (1972).
Классификация осложнений после ранений лобной пазухи

o

Гнойные осложнения после ранений лобной пазухи.
Травматические гнойно-полипозные фронтиты.
Фронтиты, сопровождающиеся экстрацеребральными гнойными
осложнениями:





o

o
o
o
фронтиты и эпидуральные абсцессы :
фронтиты и СДА.
Фронтиты, сопровождающиеся интрацеребральными гнойными
осложнениями:
фронтиты и интрацеребральные абсцессы:
фронтиты и нагноение мозгового рубца.
Ограниченные гнойные пахименингиты в лобной области.
Негнойные осложнения после ранений лобной пазухи:
стойкая носовая ликворея;
клапанная пневмоцефалия;
носовые кровотечения.
Из перечисленных осложнений самыми частыми являются гнойнополипозные фронтиты и фронтоэтмоидиты. Наиболее тяжело протекают
повреждения лобной пазухи, с интрацеребральными гнойными
осложнениями. Кроме названных выше осложнений, следует отметить такие,
как острые воспалительные процессы в коже лобной области (рожа,
фурункулы, подкожная эмпиема, распространяющаяся на конвекситальные
покровы) либо в костных тканях (остеомиелит), которые могут стать
причиной тяжелых интракраниальных осложнений.
Сочетанные травмы и ранения лобной и решетчатой кости отличаются
особой тяжестью течения, поскольку в 86% сопровождаются экстра- или
интрадуральными поражениями. Такие поражения, особенно с вовлечением в
процесс вещества головного мозга, сопровождаются многими
неврологическими, психическими и глазными осложнениями.
При ранениях костного лобно-решетчатого массива с проникновением
раневого канала в переднюю черепную ямку, в орбитальную и
инфраорбитальную области возникают разнообразные неврологические
симптомы, обусловленные поражением образований на основании черепа
передней черепной ямки, важнейшие из которых - это вещество лобных
долей с находящимися в них нервными центрами, обонятельные и
зрительные нервы, а также первая ветвь тройничного нерва, верхние ветви
лицевого нерва и нервы, иннервирующие экстраокулярные мышцы глазодвигательный, блоковой и отводящий. Поражение этих образований
вызывает соответствующие симптомы (аносмия, амавроз, паралич взора и
др.).
Поражения верхней челюсти могут быть открытыми и закрытыми (по
отношению к верхнечелюстной пазухи). Чаще всего встречаются бытовые
травмы, вызванные тупыми ударами в скуловую область и область верхнего
альвеолярного отростка. Обычно такие травмы сопровождаются
гемосинусом, нарушением целости зубов верхней челюсти, носовым
кровотечением, сотрясением головного мозга. Нередко переломы
верхнечелюстной пазухи сочетаются с ушибами пирамиды носа и
переломами его костей, а также скуловой кости, поэтому такие травмы
являются обычно сочетанными и, как правило, пострадавшие поступают в
отделение челюстно-лицевой хирургии. Нередко травма верхнечелюстной
пазухи наступает при экстракции зубов, в основном верхнего 6-го зуба, а
также при удалении прикорневых кист 5-, 6-го и 7-го верхних зубов образуется свищевое отверстие в лунке, признаком которого является
попадание жидкости в нос через лунку. При продувании носа воздух из его
полости через выходное отверстие верхнечелюстной пазухи попадает в
пазуху и из нее в полость рта через перфорированную лунку зуба.
Изолированные переломы решетчатой кости и клиновидной пазухи
встречаются весьма редко. Обычно они сочетаются с переломами основания
черепа и тяжелой ЧМТ. Огнестрельные ранения клиновидной пазухи и
решетчатой кости обычно заканчиваются гибелью пострадавшего на месте
ранения.
Клиническое течение травматических поражений околоносовых пазух
определяется прежде всего тяжестью травмы, реперкуссионными
травматическими поражениями головного мозга и видом разрушений,
которые причиняет травмирующий объект. Как правило, при
несвоевременном оказании специализированной хирургической помощи и
проведении антибактериального лечения такие травмы осложняются
тяжелыми челюстно-лицевыми, орбитальными абсцессами и флегмонами.
При травмах полости носа с переломом основания черепа и доступа
инфекции к мозговым оболочкам развиваются тяжелые менингоэнцефалиты,
прогноз которых находится на грани неблагоприятного.
Лечение травмы придаточных пазух носа. При легких травмах околоносовых
пазух без открытых переломов и нарушений целости слизистой оболочки
лечение, как правило, неоперативное (системная антибиотикотсрапия, при
гемосинусе - пункция с элиминацией крови и введения в синус
антибиотиков, сосудосуживающие препараты - в полость носа,
антигистаминные средства).
При травмах средней тяжести, сопровождающихся деформирующими
переломами околоносовых пазух, с ранением мягких тканей, применяют те
же хирургические вмешательства, что и при хронических гнойных
воспалительных заболеваний этих пазух. Первичную хирургическую
обработку необходимо проводить в режиме специализированной помощи с
репозицией отломков, элементами пластики и оптимального дренирования
синусов. Одновременно проводят системное противовоспалительное и
противоболевое лечение.
При тяжелых травмах с переломом основания черепа и угрозой
возникновения менингоэнцефалита пострадавших направляют в
нейрохирургическое отделение. В хирургическом вмешательстве при таких
сочетанных травмах целесообразно участвовать ринологу и челюстнолицевому хирургу.
Прогноз весьма осторожный при тяжелых травмах; исход зависит от сроков
хирургического вмешательства и своевременности и интенсивности
антибактериального лечения. При травмах легких и средней тяжести прогноз,
как правило, благоприятный.
ЛИТЕРАТУРА
Переломы скуловой дуги и кости, костей носа: Учеб.-метод. пособие /
Н.Н.Черченко, Л.И. Тесевич. – Мн: БГМУ, 2008. - с.
Российская ринология: Частота встречаемости переломов костей носа среди
травм лица / Боймурадов Ш.А. 2006 2с. 2006.-N 4.-С.4-5
Врач –оториноларинголог
оториноларингологического отделения
Заведующий отделением
Гольцев С.С.
Беляев В.М.