ЛИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА Фамилия______________________________________________________________________________ Имя____________________________________________________________________________________ ФОТО Отчество______________________________________________________________________________ МП Дата рождения________________________________________________________________________ Место учебы ГБПОУ «Челябинский профессиональный колледж» Профессия (должность), в которой освидетельствуется Техническое обслуживание и ремонт автомобильного транспорта, Слесарь по ремонту строительных машин Анамнез Наследственность, перенесенные болезни, операции, травмы, наличие припадков и обмороков, аллергические реакции__________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Состояние питания_______ Рост_________________ Вес____________________ Вид работы и факторы производства, в связи с которыми подлежит медицинскому освидетельствованию: управление наземными транспортными средствами Приказ Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011. Приложение № 2 ________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК Дата 1 Заключение: Годен Не годен 2 Перечень лабораторных и функциональных исследований Клинический анализ крови; Клинический анализ мочи; Электрокардиография; Биохимический скрининг; Рентгенография грудной клетки; Рост, вес, определение группы крови и резус-фактора (при прохождении предварительного медицинского осмотра); Аудиометрия; Исследование вестибулярного анализатора; Острота зрения; Цветоощущение; Определение полей зрения; Биомикроскопия сред глаза; Офтальмоскопия глазного дна. Подпись председателя комиссии, печать медучреждения. 3 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Врачи Специалисты Данные осмотра и заключение Дата Подпись Психиатр Нарколог Оториноларин голог Офтальмолог Дерматове неролог Невролог Хирург Эндокринолог Терапевт Данные обязательных лабораторных и функциональных исследований Дата Подпись Дата Подпись Дата Подпись Дата Подпись Дата Подпись