JNC 8

Руководство 2014, основанное на доказательствах, по
управлению высоким артериальным давлением в «Отчете по
взрослым пациентам от членов коллегии, назначенных в
восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8)»
Paul
A. James, MD1;
Suzanne Oparil, MD2;
Barry
L. Carter, PharmD1;
William
3
C. Cushman, MD ; Cheryl Dennison-Himmelfarb, RN, ANP, PhD4; Joel Handler, MD5; Daniel
T. Lackland, DrPH6; Michael L. LeFevre, MD, MSPH7; Thomas D. MacKenzie, MD, MSPH8;
Olugbenga Ogedegbe, MD, MPH, MS9; Sidney C. Smith Jr, MD10; Laura P. Svetkey, MD,
MHS11; Sandra J. Taler, MD12; Raymond R. Townsend, MD13; Jackson T. Wright Jr, MD,
PhD14; Andrew S. Narva, MD15; Eduardo Ortiz, MD, MPH16,1
JAMA. 2014;311(5):507-520.
РЕЗЮМЕ
Гипертония является самым распространенным состоянием, наблюдаемым в
первичном звене здравоохранения и приводит к инфаркту миокарда, инсульту,
почечной недостаточности и смерти, если не выявляется на ранней стадии и не
лечится надлежащим образом. Пациенты хотят быть уверены, что
лечение
артериального давления (АД) приведет к уменьшению нагрузки по их болезни, в то
время как врачам необходимо руководство по ведению гипертензии с использованием
наиболее достоверных научных данных. Данный отчет утилизирует строгий, научно
обоснованный подход к рекомендации порогов лечения, целей и лекарств при ведении
гипертензии у взрослых. Доказательная база была получена из рандомизированных
контролируемых исследований, которые представляют собой золотой стандарт для
определения эффективности и результативности лечения. Качество доказательств и
рекомендаций оценивалось в зависимости от их эффекта на важные исходы.
Существует убедительные доказательства в поддержку лечения гипертоников в
возрасте 60 лет и старше до целевого АД меньше, чем 150/90 мм рт.ст. и гипертоников
от 30 до 59 лет, до целевого ДАД меньше 90 мм рт.ст.. Однако, не существует
достаточных доказательств, конкретных целевых значений САД для лиц моложе 60
лет, или конкретных целевых значений ДАД для лиц моложе 30 лет, таким образом, на
основе экспертных мнений, коллегия рекомендует АД менее 140/90 мм рт.ст. для
данных групп лиц. Те же пороги и целевые значения, что и для общей гипертонической
популяции моложе 60 лет, рекомендуются для взрослых гипертоников с сахарным
диабетом или с недиабетической хронической болезнью почек (ХБП). Существуют
умеренные доказательства в поддержку начала медикаментозного лечения
ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, блокаторами рецепторов
ангиотензина, блокаторами кальциевых каналов или тиазидными диуретиками
нечерной гипертонической популяции, в том числе больных с сахарным диабетом. В
черной гипертонической популяции, в том числе с сахарным диабетом, в качестве
начальной терапии рекомендуются блокаторы кальциевых каналов или тиазидные
диуретики. Существует умеренные доказательства в поддержку начальной или
добавочной антигипертензивной терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего
фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина у лиц с ХБП для улучшения
почечных исходов.
Несмотря на то, что это руководство обеспечивает научно-обоснованные
рекомендации по управлению повышенным АД и должны удовлетворять клиническим
потребностям большинства пациентов, эти рекомендации не являются заменой
клинической оценки, и при принятии решений, касающихся ухода за больными,
необходимо тщательно рассмотреть и принять во внимание клинические
характеристики и обстоятельства каждого конкретного пациента.
КОММЕНТАРИИ
Гипертония остается одним из самых важных предотвратимых факторов болезни и
смерти. Многочисленные свидетельства рандомизированных контролируемых
испытаний (РКИ) показали преимущества гипотензивного медикаментозного лечения в
снижении количества важных исходов у пациентов с артериальной гипертензией.
Клинические руководства находятся на пересечении научных исследований и
клинических действий, которые могут улучшить результаты лечения пациентов.
Члены коллегии, коллегии, назначенных в восьмой объединенный национальный
комитет (JNC 8) использовали строгие, основанные на доказательствах методы,
разрабатывая Доказательные Положения и рекомендации по лечению артериального
давления (АД), основанное на систематическом обзоре литературы для
удовлетворения потребностей пользователей, особенно с потребностей врачей
первичной медицинской помощи.
Рекомендации по ведению артериальной гипертензии
Рекомендация 1
В общей популяции в возрасте ≥60 лет, инициировать фармакологическое лечение для
снижения артериального давления (АД) при систолическом артериальном давлении
(САД) ≥150 мм рт.ст. или диастолическом артериальном давлении (ДАД) ≥90 мм рт.ст.
и лечить до целевого значения САД < 150 мм рт.ст. и целевого значения ДАД <90 мм
рт. (Сильная рекомендация – Уровень А)
Рекомендация следствие
В общей популяции в возрасте ≥60 лет, если фармакологическое лечение высокого АД
приводит к более низкому достигнутому САД (например, <140 мм рт.ст.) и лечение
переносится хорошо и без побочных эффектов на здоровье и качество жизни, лечение
не нужно корректировать. (Экспертное мнение – Уровень E)
Рекомендация 2
В общей популяции <60 лет, инициировать фармакологическое лечение для снижения
АД при ДАД ≥90 мм рт.ст. и лечить до целевого значения ДАД <90 мм рт.ст. (Для
возрастов 30-59 лет, сильная рекомендация – Уровень A; для возрастов 18-29 лет,
Экспертное мнение – Уровень E)
Рекомендация 3
В общей популяции <60 лет, инициировать фармакологическое лечение для снижения
АД при САД ≥140 мм рт и лечить до целевого значения САД <140 мм рт. (Экспертное
мнение – Уровень E)
Рекомендация 4
В популяции в возрасте ≥18 лет с хронической болезнью почек (ХБП), инициировать
фармакологическое лечение для снижения АД при САД ≥140 мм рт.ст. или ДАД ≥ 90
мм рт.ст. и лечить до целевого значения САД <140 мм рт.ст. и целевого значения ДАД
<90 мм рт.ст. (Экспертное мнение – Уровень E)
Рекомендация 5
В популяции в возрасте ≥18 лет с сахарным диабетом, инициировать
фармакологическое лечение для снижения АД при САД ≥140 мм рт.ст. или ДАД ≥90 мм
рт и лечить до целевого значения САД <140 мм рт.ст. и целевого значения ДАД <90 мм
рт. (Экспертное мнение – Уровень E)
Рекомендация 6
В общей нечерной популяции, в том числе с сахарным диабетом, начальная
гипотензивная терапия должна включать в себя тиазидные диуретики, блокаторы
кальциевых каналов (БКК), ингибиторы ангиотензин-превращающих ферментов
(ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). (Умеренная рекомендация Уровень B)
Рекомендация 7
В общей черной популяции, в том числе с сахарным диабетом, начальная
гипотензивная терапия должна включать в себя тиазидные диуретики или БКК. (Для
общей черной популяции: Умеренная Рекомендации - Уровень B; для чернокожих
пациентов с сахарным диабетом: Слабая рекомендация - Уровень С)
Рекомендация 8
В популяции в возрасте ≥18 лет с ХБП, начальная (или дополнительная)
гипотензивная терапия должна включать ИАПФ или БРА для улучшения почечных
исходов. Это относится ко всем пациентам с ХБП с артериальной гипертензией,
независимо от расы или статуса диабета. (Умеренная рекомендация - Уровень B)
Рекомендация 9
Основной целью лечения гипертонии является достижение и поддержание целевого
АД. Если целевое АД не достигнуто в течение месяца лечения, необходимо увеличить
дозу первоначального препарата или добавить второй препарат из одного из классов в
соответствии с рекомендацией 6 (тиазидное мочегонное, БКК, ИАПФ или БРА). Врач
должен продолжать оценивать АД и корректировать схему лечения до тех пор, пока не
достигается целевое АД. Если целевое АД не может быть достигнут с использованием
2 препаратов, добавить и титровать третий препарат из списка. Не использовать ИАПФ
и БРА вместе у одного пациента. Если целевое АД не может быть достигнут с
использованием только лекарств из рекомендации 6 из-за противопоказаний или
необходимости использования более 3 препаратов для достижения целевого АД, могут
быть использованы антигипертензивные препараты из других классов. Для пациентов,
у которых целевое АД не может быть достигнут с помощью вышеуказанной стратегии
или для ведения сложных пациентов, для которых необходимы дополнительные
клинические консультации, может быть показано направление к специалисту по
гипертонии. (Экспертное мнение – Уровень E)
2014 Алгоритм руководства по ведению гипертонии
САД - систолическое артериальное давление; ДАД, диастолическое артериальное
давление; ИАПФ, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; БРА блокаторы
рецепторов ангиотензина; и БКК, блокаторы кальциевых каналов.
(а) ИАПФ и БРА не должны использоваться в комбинации.
(б) Если не удается поддерживать целевое артериальное давление, перезапустить
алгоритм в случае необходимости в зависимости от текущего индивидуального
терапевтического плана.
Pr. Jacques CHANARD
Профессор нефрологии