опросник NIH-CPSI

реклама
Шкала симптомов хронического простатита Национального института здравоохранения (NIH - CPSI)
Фамилия И.О. пациента___________________________________ Дата исследования_________________
Приходилось ли Вам в течение
последней недели испытывать боль
в следующих областях:
В области
промежности
Да
1
В области
мошонки
Нет
Да
Нет
0
1
0
Боль или жжение
при мочеиспускании
Да 1
Нет 0
Ощущали ли Вы в течение последней
недели:
Как часто Вы испытывали в течение
последней недели боль или
дискомфорт в выше перечисленных
анатомических областях ?
Какой количественный показатель
наиболее верен для типичной
для Вас боли или дискомфорта?
Как часто в течение последней
недели Вы испытывали чувство
неполного опорожнения
мочевого пузыря?
В области
В области
головки полового
нижних отделов
члена вне акта
живота
мочеиспускания
Да
Нет
Да
Нет
1
0
1
0
Боль или дискомфорт
во время эякуляции
Да 1
Нет 0
Никогда
Редко
Иногда
Часто
Обычно
Всегда
0
1
2
3
4
5
10 бальная шкала оценки боли: нет боли – 0; непереносимая боль – 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Никогда
Менее
1 из 5 раз
Менее
½ случаев
Около
½ случаев
Более
½ случаев
Почти
всегда
0
1
2
3
4
5
Как часто Вам приходится мочиться
чаще, чем через 2 часа после
последнего мочеиспускания?
Никогда
0
Заставляли ли Вас в течение
последней недели симптомы
заболевания воздерживаться от той
или иной привычной для Вас
активности ?
Как часто Вам приходилось думать
о симптомах заболевания в течение
последней недели?
Как бы Вы отнеслись к тому, чтобы
Вам пришлось испытывать в течение
всей жизни симптомы заболевания,
аналогичные тем, которые у Вас
отмечались на протяжении
последней недели?
Результат (общий балл) =
Менее
1 из 5 раз
1
Менее
½ случаев
2
Около
½ случаев
3
Более
½ случаев
4
Почти
всегда
5
Нет
Незначительно
В некоторой
степени
В значительной
степени
0
1
2
3
Нет
Незначительно
0
Отлично
Хорошо
0
1
0 – 14
маловыраженная
симптоматика
1
Удовлетворительно
2
В некоторой
степени
2
Смешаное Неудовлетчувство
ворительно
3
15 – 29
умеренная
симптоматика
4
В значительной
степени
3
Плохо
С ужасом
5
6
30 – 43
выраженная
симптоматика
Скачать