Методические рекомендации к теме №24
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова "УТВЕРЖДЕНО" на методическом совещании кафедры ортопедической стоматологии заведующий кафедры ____________ доц.Мунтян Л. М. "______"___________2011 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ Учебная дисциплина Модуль №1 Смысловой модуль №5 Тема занятия №24 Ортопедическая стоматология Несъемное протезирование Мостовидное протезирование Показание и клинико-лабораторные этапы изготовления штампованно-паяных мостовидных протезов. Курс Факультет 3 Стоматологический Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОП Украины от 28.07.2003 г. № 239 и экспериментально-учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-трансферной системы (ECTS) и утвержденной Приказом МОЗ Украины от 07.12.2009 г. № 929. Винница - 2011 1. Актуальность темы Кариозная болезнь и ее осложнение, не кариозные поражения твердых тканей, заболевания пародонта, воспалительные заболевания челюстей одонтогенного и неодонтогенного происхождения, аномалии прикуса, травма, опухоли часто приводят к нарушению целостности зубных рядов. У 70-90% лиц и в возрасте 40-50 лет есть такие дефекты. Нарушение целостности зубного ряда - процесс необратимый, поэтому дефекты зубных рядов считают тяжелым поражением зубочелюстной системы. Устранение больших, объемных дефектов зубных рядов, воспалительных и деструктивных процессов, предупреждения дальнейшей деформации челюстно-лицевого участка достигается протезированием. Огромная потребность в предоставлении качественной стоматологической ортопедической помощи требует совершенного изучения разных видов конструкций, а в дальнейшей профессиональной деятельности - еще и перфектного их изготовления. Поэтому, изучая данную тему занятия, студенты делают первые важны практические и интеллектуальные инвестиции в личную будущую профессиональную деятельность врача стоматолога-ортопеда. На занятии студенты разрешают конкретную проблему: учатся различать штампованнопаяные протезы от других несъемных конструкций, анализировать конструктивные особенности штампованно-паяных протезов, выявлять показания к штампованно-паяным протезам при объективном обследовании больного, оценивать эффективность штампованно-паяных протезов на основе жалоб пациента и объективного обследования, предоставлять рекомендации пациенту по уходу за штампованно-паяными протезами. Цель занятия : анализировать конструктивные особенности штампованно-паяных протезов, выявлять показания к штампованно-паяным протезам при объективном обследовании больного, оценивать эффективность штампованно-паяных протезов на основе жалоб пациента и объективного обследования, предоставлять рекомендации пациенту по уходу за штампованно-паяными протезами. 2. Конкретные цели: ─ анализировать конструктивные особенности штампованно-паяных протезов ─ выявлять показания к штампованно-паяным протезам при объективном обследовании больного ─ оценивать эффективность штампованно-паяных протезов на основе жалоб пациента и объективного обследования ─ предоставлять рекомендации пациенту по уходу за штампованно-паяными протезами. 3. Базовый уровень подготовки Название предыдущей Полученные навыки дисциплины Нормальная анатомия Строение зубочелюстной системы Нормальная физиология Биомеханика зубочелюстной системы Физика Анализировать механические свойства материалов как то прочность, упругость, эластичность, твердость Биохимия Анализировать механизм взаимодействия инородных материалов с тканями СОПР 4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию 4.1. Перечень основных терминов, параметров, которые должен усвоить студент при подготовке к занятие Термин Определение соединение металлических частей во время Спаивание нагревания с помощью подобного сплава с нисшей температурой плавления вид несъемного зубного протеза, который Искусственная коронка накладывается на естественную коронку зуба с целью возобновления ее анатомической формы и функции Мостовидные протезы или фиксации зубных протезов, ортопедических аппаратов и шин. это зубные протезы, которые напоминают инженерное сооружение в виде моста. Они состоят из опорных частей и промежуточной части (тела) протеза 4.2. Теоретические вопросы к занятию 1. Показание к применению мостовидных протезов. Выбор опорных зубов, препарирования. 2. Клинические этапы изготовления штамповано-паяных мостовидных протезов. 3. Лабороторные этапы изготовления штамповано-паяных мостовидных протезов. 4. Клинико-лабораторные этапы изготовления штамповано-паяных мостовидных протезов. 5. Особенности конструирования промежуточной части штампованно-паяных мостовидных протезов. Соединение опорных коронок с промежуточной частью. 6. Методы спаивания опорных коронок и промежуточной части. Требования к припою. 7. Припои, флюсы, отбеливатели: требования, цель применения. 8. Изготовление промежуточной части штампованно-паяных мостовидных протезов. 4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии. 1. Различать штампованно-паяные протезы от других несъемных протезов 2. Анализировать конструктивные особенности штампованно-паяных протезов 3. Выявлять показания к штампованно-паяным протезам при объективном обследовании больного 4.Оценивать эффективность штампованно-паяных протезов на основе жалоб пациента и объективного обследования 5. Предоставлять рекомендации пациенту по уходу за штампованно-паяными протезами. 5. Содержание темы Показанием к применению мостовидных протезов являются включенные дефекты зубного ряда. В зависимости от протяженности и топографии дефекта, которые предопределяются количеством удаленных зубов и функциональной ценностью тех, которые остались, определяют возможность использования несъемных зубных протезов. Несъемные мостовидные протезы применяют для лечения в таких случаях: 1) в случае потери от одного до четырех резцов; 2) в случае потери клыка; 3) в случае потери премоляра или моляра; 4) в случае потери двух премоляра и первого моляра; 5) допускается в случае потери с одной стороны челюсти двух премоляров, первого и второго моляра, но при наличии сохраненного третьего моляра. Противопоказано применение несъемного мостовидного протеза при наличии рудиментарного третьего моляра, в таком случае дефект необходимо заместить съемной конструкцией зубного протеза.Включенные дефекты не всегда являются показанием к применению мостовидных протезов. Да, при отсутствии клыка, двух премоляра и первого моляра применения данной конструкции зубного протеза является противопоказанным. Реже мостовидные протезы используют при наличии концевых дефектов зубного ряда. Это связано прежде всего с их действием на пародонт опорных зубов. Исследования Х.А. Каламкарова засвидетельствовали, что функциональная перегрузка зубов при наличии односторонних мостовидных протезов, которые замещают жевательную группу зубов, обязательно приводит к патологической подвижности, наклону их в сторону дефекта, вызывая возникновение под промежуточной частью протеза декубитальных язв. Часто наблюдается отлом промежуточной части с погружением его в слизистую оболочку альвеолярного отростка. Рентгенологически наблюдается расширение периодонтальной щели, атрофия костной лунки со стороны повышенной функциональной нагрузки. Клиническая картина значительно ухудшается и процессы декомпенсации опорных зубов проходят быстрее при наличии заболеваний тканей пародонта. Таким образом, использование мостовидных протезов с односторонней опорой оправдано у больных, которым противопоказано применение съемных конструкций зубных протезов. В таком случае необходимо: 1) хорошо уровнять окклюзионные соотношения; 2) искусственный зуб не моделировать шире от премоляра; 3) для опоры использовать два зуба. Решение вопроса об использовании зубов как опор для мостовидного протеза должно приниматься только после детального клинического и рентгенологического изучения состояния их пародонта. Рентгенологическое обследование обязательно в том случае, когда есть подозрение на поражение тканей пародонта, осложнение кариозной болезни, наличие обширных пломб, патологически подвижных зубов, наличия зубо-десневых карманов. Относительным противопоказанием к использованию зубов, которые дистально ограничивают дефект, как опоры есть поражение их пародонта (патологическая подвижная, атрофия костной ткани). В клинике ортопедической стоматологии принято считать, что предел компенсаторных возможностей тканей пародонта каждого зуба определяется удвоенной силой жевательной нагрузки. Определение в клинике жевательной нагрузки является достаточно трудным заданием. Ведь с помощью гнатодинамометра можно определить только вертикальную нагрузку, а не нагрузка в целом. Не без основания в последнее время поддаются критике и ограничиваются в использовании числовые таблицы Н.І. Агаповага І.М. Оксмана. Так же нельзя бездумно пользоваться жевательными пробами СИЕ. Гельмана и І.С. Рубиновая. Следовательно, в настоящее время нет безукоризненного метода определения компенсаторных возможностей пародонта. Но невзирая на это рекомендуется использовать таблицы названных коэффициентов как вспомогательный метод. Определив в процентах жевательную ценность каждого зуба, можно таким образом сформулировать положение о показании к применению мостовидных протезов в зависимости от протяженности дефекта. Сумма жевательных коэффициентов потерянных зубов не может быть больше, чем сумма жевательных коэффициентов опорных зубов. Противопоказаниями к использованию мостовидных протезов является наличие таких клинических ситуаций : 1) большие дефекты, ограниченные зубами с разной функциональной ориентированностью; 2) дефекты, ограниченные зубами с низкими клиническими коронками; 3) дефекты, ограниченные дистально зубом с патологической подвижной. ВЫБОР ОПОРНЫХ ЗУБОВ ДЛЯ мостовидных ПРОТЕЗОВ Важным этапом в изготовлении мостовидных протезов является выбор опорных зубов. Как показали клинические наблюдения отдаленных результатов протезирования мостовидными протезами, одной из самых распространенных ошибок есть неправильная оценка и выбор опор. Это приводит к их функциональной перегрузке и в конечном итоге к удалению. Сделать правильный выбор опорных зубов для мостовидных протезов можно только с помощью детального клинического и параклинического обследование больных. О состоянии тканей пародонта можно судить о стойкости, подвижности зубов, соотношениями клинической коронки и корня, наличием пломб и цвета зубов. Важное значение имеют результаты изучения прикуса окклюзионных соотношений в участке дефекта зубного ряда. Для оценки состояния тканей пародонта необходимо использовать рентгенологическое исследование. Рентгенологическому исследованию обязательно подлежат зубы, которые раньше были покрыты коронками и использовались в качестве опоры мостовидных протезов, которые имеют обширные пломбы и измененные в цвете, зубы с патологической стераемостью и те, что по различным причинам изменили свое положение в зубной дуге. Очень важным критерием для оценки окклюзионных соотношений является изучение диагностических моделей. В совершенстве зная требования к опорным зубам, можно правильно сделать их выбор. Идеальные условия обычно наблюдаются очень редко, когда зубы находятся в правильных окклюзионных соотношениях, с высокими интактными коронками и здоровым пародонтом. Больных с включенными дефектами зубных рядов, которым необходимо проводить ортопедическое лечение с помощью мостовидных протезов, разделяют на две группы. Первую группу складывают больные с благоприятными клиническими условиями, а во вторую входят лица, опорные зубы которых лечили по поводу кариозной болезни, пульпитов, хронических приверхушечных периодонтитов. После проведенного лечения зубов по поводу кариеса их можно использовать в качестве опоры для мостовидных протезов. Зубы с хроническими верхушечными очагами могут быть опорами для протеза при условии успешного терапевтического лечения. Зубы фронтальной группы со свищами, кистами, кистогранульомами могут быть использованы в качестве опоры только после пломбирования каналов и резекции верхушек кореней. Но использование таких зубов всегда несет с собой опасность обострения воспалительных процессов. Выбор количества опорных зубов - очень ответственный и важный этап, который необходимо решать врачам стоматологам-ортопедам. Опыт свидетельствует, что пережевывание еды происходит с помощью 2-3 жевательных зубов верхней и нижней челюстей с соответствующей стороны. По данным Д.П. Конюшко, выносливость пародонта жевательных зубов превышает необходимую для пережевывания еды. Основываясь на вышесказанном, можно сделать вывод, что мостовидные протезы лучше всего фиксировать на зубах в пределах групп, которые выполняют одну функцию, : премоляр - моляр, клык прав - клык левый. Исключение складывают случаи фиксации мостовидного протеза на клыках и жевательных зубах. Возможность использования с этой целью клыков объясняется тем, что они расположены на повороте зубной дуги и их пародонт ориентирован на восприятие как вертикальной, так и трансверзальной нагрузки. Клыки могут использоваться в качестве опоры в случае удаления всех резцов. Необходимо помнить, что заболевание тканей пародонта, удлинение клинической коронки, атрофия зубной ячейки и патологическая подвижная 1 степени, а также состояние зубов после лечения хронических приверхушечных очагов требуют от врача увеличения количества опор мостовидного протеза. В таком случае мостовидный протез превращается в шину, которая может противостоять значительным усилиям во время употребления еды. Препарирование опорных зубов. После постановки диагноза и выбора конструкции мостовидного протеза начинают препарирования опорных зубов под опорные коронки. Препарирование твердых тканей зуба далеко не безразлично для больного, поскольку наносятся психологическая, термическая и механическая травмы. Поэтому препарирование необходимо проводить в щадящем режиме, придерживаясь определенных правил: 1) инструменты для препарирования должны быть хорошо отцентрированные; 2) препарирование твердых тканей зуба необходимо проводить с перерывами; 3) давать больному возможность часто полоскать ротовую полость раствором перманганату калия для охлаждения и удаления опилок, если машина не оснащенная устройством для постоянного орошения водой; 4) надо, если это возможно, экономно препарировать твердые ткани зуба. Обычно препарирования зуба под металлическую коронку начинают с острой одномоментной нефизиологической сепарации контактных межзубных поверхностей, а уже потом препарируют жевательные, щечные и язычные поверхности. Существует другая мысль относительно классического препарирования зубов (Staegeman, 1967). Автор предлагает проводить препарирование твердых тканей зубов в такой последовательности: 1) жевательной поверхности (резательный край); 2) щечной и язычной поверхности; 3) сепарацию и обработку контактных поверхностей; 4) заглаживание краев. Преимущество такой последовательности в том, что после снятия части жевательной поверхности облегчается сепарация зубов в участке межзубных промежутков и уменьшается опасность заклинивания сепарационного диска, который часто приводит к ранениям языка и щек. Очень важно знать и правильно выбрать самый удобный подход для проведения конкретной операции и абразивный инструмент. Препарирования проводят под анестезией, поскольку подготовка опорных зубов под мостовидные протезы предусматривает снятие значительного слоя твердых тканей и создание параллельности стенок зубов. При отсутствии параллельности стенок опорных зубов мостовидный протез будет примеряться со значительным усилием, а в случае большого наклона зубов его вовсе не удастся примерять. Большой наклон зубов предусматривает снятие значительного слоя их твердых тканей, что без предыдущего депульпування сделать невозможно. При наличии резко выраженного наклона зубов, особенно второго нижнего моляра, необходимо отказаться от применения обычных мостовидных протезов, а использовать съемные конструкции. Из жевательной поверхности снимают равномерный слой твердых тканей толщиной 0,3 мм, Контроль проводят с помощью пластинки разогретого воска или копировальной бумаги, сложенной в 4-6 раза. В случае препарирования жевательной поверхности моляра и премоляра в участке фисур удобно пользоваться фасонными головками с алмазным покрытием.Желательно не нарушать анатомическую форму зуба, который препарируется. Препарирования щечной и оральной поверхностей начинают из участков, которые наиболее выступают. Толщина слоя, который снимают, зависит от формы зуба и его диаметра около шейки. Для профилактики травмирования придесневого участка из щечной поверхности препарирования целесообразно проводить фасонной головкой в виде обратносрезаного конуса. Особенно внимательным врач должен быть во время проведения сепарации. Сепарацию проводят шлифовочной поверхностью диска с соответствующей контактной стороны. Сепарацию считают законченной, когда диск свободно проходит через межзубной промежуток, контактируя всей поверхностью с соответствующей стенкой зуба. После препарирования диаметр зуба не должен быть шире, чем диаметр около его шейки. Для создания плавных переходов одной поверхности в другую острые края сглаживают фасонными головками. Препарирование считается законченным, когда зонд плавно скользит по поверхности зуба, не встречая препятствий. Нередко во время проведения препарирования возникают осложнения. Самыми характерными из них является: 1) отказ пациента от препарирования через возможность появления боли 2) эффективное обезболивание требует жесткого контроля за соблюдением режима препарирования через возможность возникновения перегрева пульпы; 3) повреждения мягких тканей щеки, языка; 4) во время проведения сепарации возможная ошибка, которая называется "ступенькой"; 5) недостаточное снятие твердых тканей зуба с жевательной поверхности; 6) недостаточное снятие твердых тканей с щечной, язычной и контактных поверхностей зуба; 7) головокружение, коллапс. Для избежания перечисленных осложнений, врачу необходимо помнить и соблюдать следующие правила. Каждого больного перед протезированием необходимо психологически подготовить налагодити с ним контакт, объяснить, как необходимо вести себя в случаи появления неприятных ощущений или боли. Препарирование интактных зубов должно проводиться под надежным обезболиванием. Для работы следует использовать хорошо отцентрированные, с высокой абразивной способностью инструменты. Перед началом работы необходимо проверить состояние стоматологической установки, надежность фиксации инструментов в наконечнике. Еще к началу препарирования ввести наконечник с инструментом в ротовую полость и проверить положение головки и место врача. Включать бормашину необходимо после надежной фиксации руки, которая удерживает наконечник в ротовой полости. Выводить инструмент из ротовой полости только после полной остановки его. Необходимо планировать рабочий день так, чтобы препарирование проводить в начале, а не в конце, когда концентрация внимания значительно снижается. Недопустимо отвлекать врача во время препарирования зубов. Клинико-лабораторные этапы изготовления штампованно-паяных мостовидных протезов. Закончив препарирование зубов, снимают оттиски из обеих челюстей, один из которых рабочий и снимается двойным с помощью силиконовых масс, второй - вспомогательный и снимается альгинатными массами. При определенных клинических условиях может быть два рабочих оттиска. Получением оттисков заканчивается первый клинический этап. В зуботехнической лаборатории за полученным и оттискам отливают гипсовые модели, проводят гипсование в окклюдатор (артикулятор) в положении центрального соотношения челюстей с помощью восковых шаблонов. После загипсовки моделей в окклюдатор проводят моделирование анатомического строения одпрепарованых опорных зубов, изготовления гипсовых и металлических штампов и контрштампов, штампованных полных металлических коронок. На этом заканчивается первый лабораторный этап. Изготовленные коронки иногда отбеливают (но не полируют), чаще в черном виде (с окалиной) отправляют в клинику, где проводится второй или третий (в зависимости от способа определения центральной окклюзии) клинический этап. На этом клиническом этапе опорные коронки примеряют, проверяют центральное соотношение челюстей, получают окклюзионный оттиск вместе с коронками для изготовления промежуточной части мостовидного протеза. При получении окклюзионного оттиска снимают все опорные коронки и отправляют в зуботехническую лабораторию. Необходимо отметить, что в случае получения гипсового оттиска все опорные коронки или часть их может сниматься вместе с оттиском и оставаться в нем, их не нужно вытягивать и вместе с теми, которые остались, отправить в лабораторию. После проведения этого клинического этапа зубной техник получает оттиск и пригипсованные коронки. В случае склеивания оттиска коронки тщательным образом размещают в их ложе, следят за тем, чтобы они плотно прилегали не только ко дну, но и к участку краев ячейки. Если коронка не будет досажена до дна ячейки, то она будет вне контакта с антагонистами. Особенное внимание необходимо уделять предотвращению поворота зуба вокруг своей оси. Если коронку трудно ввести в оттиск, то лучше его разъединить и в большую часть вставить коронку, после чего присоединить к нему меньшую, прилив их расплавленным воском. Так же приклеивают коронки к краю ячейки сильно разогретым воском с целью предотвращения их смещения после отливки моделей. В середину коронок также необходимо налить воску и вставить по центру небольшие деревянные штифты, чтобы в следующем коронки можно было легко снять с модели; штифты защищают гипс в этих участках от поломок. Модель отливают, предварительно положив гипсовый отпечаток в воду к насыщению, сопоставляют с моделью челюсти(антогонистов) и загипсовывают в окклюдатор, а лучше - в артикулятор. После фиксации модели в артикуляторе (окклюдаторе) начинают моделирование промежуточной части мостовидного протеза. В участке жевательных зубов, какие незаметные во время улыбки, целесообразно отмоделировать литую металлическую конструкцию промежуточной части протеза, в участке фронтальных зубов, а иногда и в участке премоляра моделируют комбинированную конструкцию, которая состоит из металлической основы и пластмассы. В литейной лаборатории проводят замену воска на металл. Для получения металлических деталей с помощью литья используют два способа: 1) метод литья за моделями, которые выгорают из моделирующего воска; 2) метод литья на огнеупорных моделях. Процесс литья включает ряд последовательных операций : 1) изготовление восковых моделей; 2) установку литниковосоздающих штифтов и создание литниковой системы; 3) покрытие моделей огнеупорным слоем; 4) формирование модели огнеупорной массой; 5) выплавление воска; 6) высушивание и спекание модели; 7) плавление сплава; 8) литье сплава; 9) высвобождение деталей от огнеупорной массы и литников. В литье зубопротезных деталей важнейшей является борьба с усадкой металла. Этому подчинены все промежуточные операции - уменьшения усадки восковых композиций, создания, специальных компенсационных формировочных масс, создания системы и определения характера литников, методов плавки. Литье может проводиться как в специальных литтевых аппаратах, так и в аппаратах, где сочетается плавка и литье металла. В зависимости от характера действия на металл различают такие методы литья : а) литье под давлением; б) центробежное литье; в) вакуумное литье. После окончания процесса литья техник-литейщик освобождает зуботехнические детали из опоки. В случае литья деталей из нержавеющей стали придется порой наблюдать плотное спекание первого огнеупорного слоя с металлом. В таких случаях очистку деталей проводят раствором кислоты или луга, ультразвуком в специальной ванне или с помощью пескоструйного аппарата. Промежуточную часть мостовидного протеза можно спаять с опорными коронками непосредственно на модели или без нее. В первом случае подогнанную промежуточную часть скрепляют с короткими частями липким воском и загипсовывают протез в огнеупорную смесь гипса с пемзой, песком и тому подобное так, чтобы жевательные поверхности коронок и литых зубов оставались открытыми. Такой способ использовался раньше в случае спайки золотых мостовидных протезов. Если мостовидный протез должен быть спаян без модели, тогда коронки надо легко подогреть над пламенем горелки, чтобы освободить их от воска, которым они были заполнены раньше. Коронки и модель очищают от остатков воска, поверхности, которые будут спаиваться, должны быть чистыми, без окалины, жирного налета. Коронки и литые зубы опять располагают на модели и скрепляют липким воском. Охладив модель, осторожно снимают мостовидный протез из модели и гипсуют в огнеупорной массе. Существует относительно новый метод точечной электросварки с помощью специального аппарата. Зачищенные от окалины поверхности, которые спаивают, стальных и хромо-кобальтових протезов размещают на рабочей модели. До двох участков подводят электроды и включают ток на очень короткий промежуток времени. На контактных поверхностях проходит точечная сварка, которая позволяет проводить в будущем спаивание деталей без гипсования. Спаивание деталей из стали и золотых сплавов, как отмечалось раньше, ведется по разному. После спаивания мостовидный протез погружают в воду, отбеливают, промывают в кипящей воде, снимают остатки припоя и начинают шлифование и полирование. После отбеливания и обработки мостовидного протеза его шлифуют разнообразными кругами, фальцами, жесткими и мягкими щетками. После того полируют, используя разные пасты в зависимости от материала, из которого изготовлен мостовидный протез. Обычно промежуточную часть мостовидных протезов будут облицовывать акриловой пластмассой "Синма - М". После замены воска на пластмассу протез опять шлифуют и полируют. После полирования его промывают водой с мылом, потом спиртом и отправляют в клинику для фиксации. На этом заканчивается последний лабораторный этап изготовления паяного мостовидного протеза. Фиксация мостовидного протеза на опорных зубах является очень ответственным моментом всего процесса лечения. Перед самой процедурой фиксации необходимо еще раз детально проверить протез. Он должен свободно накладываться на свое место. Части протеза, которые контактируют с тканями протезного ложа, не должны быть острыми, врезаться и надавливать на мягкие ткани или приводить к их ранению. Промежуточная часть в зависимости от того, какой участок зубного ряда возобновляют, должна сурово отвечать принятым правилам. Ни одна часть мостовидного протеза не должна создавать препятствия для нормальных окклюзионных соотношений. Перед фиксацией мостовидного протеза нужно высушить металлические коронки и опорные зубы спиртом, эфиром или теплым воздухом, предварительно обложив опорные зубы ватными валиками. Висфат-цемент для фиксации мостовидных протезов замешивают к сметаноподобной консистенции и заполняют им опорные коронки. Протез фиксируют на опорные зубы под постоянным контролем врача, основное требование - предотвратить попадание на них влаги. После затвердения цемента его излишки осторожно снимают и смазують края коронок и десенный край вазелином или специальным лаком для изоляции их от слюны. Больному рекомендуют не употреблять еду и не пить в течение 2 часов. Особенности конструирования промежуточной части мостовидного протеза. Промежуточная часть может быть таких видов: 1 - - касательная для передних зубов 2 - - висячая при высоких клинических коронках зубов 3 - - висячая при низких клинических коронках зубов 4 - - седловидная цельнометаллическая 5,6 - висячая с облицовкой губной или губно-жевательной поверхности 7 - седловидная с облицовкой видимых поверхностей - жевательной и частично боковых искусственных зубов нижней челюсти. При касательной форме отсутствие давления на слизистую оболочку проверяется зондом. Если кончик его легко вводится под тело протеза, значит, что давление на десны отсутствующее, и в то же время не имеет видимой щели, которая не эстетически выглядит при разговоре В боковом отделе зубного ряда, создавая промывное пространство, стремятся избежать задержания еды под промежуточной частью протеза, который может вызывать хроническое воспаление этого участка слизистой оболочки. Именно поэтому промывное пространство делают достаточно большим, особенно на нижней челюсти. На верхней челюсти с учетом меры обнажения боковых зубов при улыбке, промывное пространство делают едва меньше, чем на нижней, а у области премоляров и клыков, которые открываются при улыбке, оно может быть приведено к минимуму, вплоть до того, которое касается слизистой оболочки. Припои, флюсы, отбеливатели .Требования, цели применения. Процесс спаивания -- это соединение металлических частей во время нагревания с помощью подобного сплава с нисшей температурой плавления. Припой должен отвечать таким требованиям: 1) иметь температуру плавления ниже, чем у основных металлов, на 50-100 °С и узкий температурный интервал плавления; 2) хорошо флюсовать, то есть быть жидкотекучим; 3) хорошо диффундировать, проникать в толщу основных металлов; 4) быть стойким к действию кислот и лугов; 5) быть подобным основным металлам по цвету; 6) владеть стойкостью против коррозии в ротовой полости; 7) по физико-механическим свойствам приближаться к металлам, которые спаивают; 8) не создавать раковин и пузырьков. Все припои разделяются на классы по температуре плавления : - Легкоплавкие (с температурой плавления ниже 400-500С, к ним относятся: на оловянной, свинцовой, кадмиевой, висмутовой и цинковой основах); - Тугоплавкие (с температурой плавления выше 400-500С, к ним относятся: на медной, серебряной, золотой, алюминиевой, магниевой и никелевой основах). На практике выделяют следующие группы сплавов, употребляемых как припои, : - свинцово-оловянные сплавы, как в чистом виде, так и с присадкой горна, кадмия, серебро и др.; - сплавы на цинковой основе с алюминием, оловом и медью; - сплавы на медной основе с цинком, оловом, никелем, марганцем, фосфором и серебром; - сплавы на серебряной основе с медью, цинком, оловом, кадмием, марганцем, фосфором и никелем; - сплавы на алюминиевой основе с кремнием и медью. Процесс спаивания проходит во время нагревания открытым пламенем. На поверхности металлов, которые спаивают, может образовываться пленка окислов, которая будет препятствовать дифундуванню припою. Поэтому в процессе спаивания необходимо не только расплавить припой, но и заставить его разлиться по поверхностям, которые спаиваются, и не допустить образования окислительной пленки. Это достигается применением разных веществ для спаивания и флюсов. Наибольшее распространение получила бура. Во время нагревания бура поглощает кислород, предотвращая попаданию его в металл и образованию на поверхности последнего окислов. Применение флюсов помогает растворять окислительную пленку, что в виде шлака всплывает на поверхность припоя, который вследствие этого получает добрый контакт с поверхностью основного металла. Флюсы должны иметь такие свойства: 1) температуру плавления ниже, чем температура плавления припоя; 2) легко растекаться по металлической поверхности; 3) распадаться и выветриваться за температуры плавления; 4) удалять все окислы, которые образуются на поверхности металла во время паяния; 5) легко удаляться из поверхности после окончания процесса спаивания. Роль флюса в процессе паяния комплексная и сводится к: - очистке поверхности твердого металла; - уменьшению поверхностного натяжения расплавленного металла; - высаживание на поверхности твердого металла металлических ионов, имеющихся в самом флюсе, так и образуются за счет растворения припоя в флюсе. Вещества, которые служат для растворения окалины, называются отбеливателями. Отбеливатели подбирают с таким расчетом, чтобы они хорошо растворяли окалину и как можно меньше действовали на металл. Нержавеющая сталь во время термической обработки покрывается толстым слоем окислительной пленки, для снятия которой необходимо применить сильные химические средства, которые содержат соляную и серную кислоты. Технику рекомендуется пользоваться этими растворами, знать режым отбеливания и соблюдать его. Растворы для отбеливания нержавеющей стали : Соляная кислота: Серная кислота: Вода: Азотная кислота: №1-88% №1-10% №1-2% №1-- №2 №2-27 №2-23% №2-50% №3-20% №3 №3-70% №3-10% №4-47% №4 №4-47% №4-6% №5-5% №5 №5-85% №5-10% Для срібла- 96% спирт. Для золота- 40-50% раствор соляной кислоты. Изготовление промежуточной части штампованно-паяного мостовидного протеза. Промежуток между коронками заполняют валиком, изготовленным из воска, если нет стандартных заготовок. Валик должен быть немножко выше и более широким коронок. Установив валик смыкают модели, благодаря чему на валике получают отпечаток антагонистов. Из валика шпателем моделируют зубы, для чего сначала удаляют остатки воска так, чтобы ширина валика равнялась ширине соседних зубов. Потом его разчерчивуют соответственно количеству отсутствующих зубов, и начинают моделирования каждого зуба, создавая соответствующую анатомическую форму зубов. С оральной стороны резкого перехода от одного зуба к другому не создают, во избежание травмирования слизистой оболочки языка. Моделированию жевательной поверхности должно быть уделено больше внимания. Неправильное моделирование может служить причиной гибели опорных зубов или зубов антагонистов через их перегрузку при движениях нижней челюсти. Бугры жевательных зубов должны быть закруглены, не резко выраженными и не создавать блокирующих участков при движении челюсти. Когда сторона коронки, которая обратна к дефекту, имеет не значительную высоту, то от тела мостовидного протеза на язычную сторону этой коронки необходимо провезти отросток. Это позволяет увеличить поверхность соединения коронки с телом протеза, и предупредить его отрывание. Лучшим вариантом в этом случае является окклюзионная накладка. Особенные требования существуют до конструкции промежуточной части. Большое значение имеет ее форма и отношение к прилегающим тканям протезного ложа - слизистой оболочке альвеолярного отростка. Во фронтальном и боковых отделах зубной дуги положения промежуточной части неодинаковое. Если во фронтальном отделе она должна касаться слизистой оболочки без давления на нее, для чего модель в этой проекции покрывается изоляционным лаком, то в боковом отделе между промежуточной частью протеза и слизистой оболочкой, которая покрывает беззубый альвеолярный отросток, должно оставаться свободное пространство, которое не будет препятствовать прохождению пищевых компонентов (промывное пространство). В случае касательной формы отсутствие давления на слизистую оболочку проверяют зондом, проводя острым концом между слизистой оболочкой и промежуточной частью. В боковых отделах зубного ряда создают промывное пространство, приблизительно 2-3,5 мм (на толщину спички), это особенно касается нижней челюсти. На верхней челюсти промывное пространство делают меньших размеров, учитывая степень обнажения зубов во время улыбки. В каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально. 6. Материалы для самоконтроля (добавляются) 7. Рекомендованная литература. Основная. 1.Ортопедическая стоматология М. М. Рожко, В.П.Неспрядько Киев, Книга плюс, 2003. стр.229-246. Дополнительная. 1. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологи. под. редакцией И.Ю.Лебеденко, В.В.Еричева, Б.П.Маркова. Москва- 2009. стр.237-255. 2.Конспект лекции. Методическую разработку составил ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВНМУ им.Н.И.Пирогова А. А.Зверхановский
