К вопросу важности ранней диагностики отклонений в развитии

К вопросу важности ранней диагностики отклонений в развитии детей.
учитель-логопед МБОУ «АСОШ № 49»
Сипкина Н.А.
Ранняя диагностика отклонений в развитии относится к периодам
новорождённости, младенчества и раннего детства, то есть к возрасту от
рождения до 3 лет. В этом возрасте происходит наиболее интенсивное
формирование и созревание основных морфологических структур мозга, что
обусловливает сензитивность психики в плане развития ряда важнейших
психических функций и особенную её чувствительность к внешнему
воздействию. В то же время иммунные и адаптационные механизмы
организма ребёнка еще слабы и неустойчивы, поэтому многие биологические
вредные воздействия, например детские инфекции или черепно-мозговые
травмы, могут вызывать серьёзные отклонения в общем и психическом
развитии.
Значение и актуальность проблемы ранней диагностики обусловливаются и
рядом социально-педагогических факторов:
 педагогической неграмотностью родителей и отсутствием
координированной системы психолого-медико-педагогического
сопровождения детей до трёх лет с отклонениями в развитии;
 недостаточной разработанностью психолого-педагогических вопросов
аномального развития и коррекции в раннем возрасте;
 недостаточным числом специалистов для работы с детьми этого
возраста.
В раннем возрасте необходим особый подход к диагностике развития, и
наибольшее значение имеет медицинская диагностика в целях выявления
повреждений сенсорных органов, опорно-двигательного аппарата, ЦНС.
Важно, что проявления отклонений в развитии, не связанные с сенсорными
дефектами, нельзя оценивать однозначно: как и неврологические симптомы,
они малоспецифичны, малодифференцированны и могут входить в
различные симптомокомплексы. Именно поэтому в раннем возрасте
значительно затруднена дифференциальная диагностика общего
недоразвития речи, лёгкой степени умственной отсталости и задержек
психического развития.
Внутри каждого возрастного периода выделяются ведущие линии
развития, и именно их характеристики диагностируются прежде всего.
На каждом этапе имеются три уровня развития:
1. то, что развивается сейчас, то есть ведущее;
2. то, что развивалось раньше и создавало предпосылки для развития, а
сегодня закрепляется;
3. то, что сейчас только появляется, а развитие получит позже, то есть
предпосылки будущего, более сложного.
Диагностика проводится по показателям, соответствующим возрасту, если
же они отсутствуют, проверяются показатели предыдущего возрастного
периода. В результате выделяется фактический уровень развития по каждой
линии. Особенно важно увидеть показатели отставания в первые три месяца
жизни, так как они с большой точностью прогнозируют задержку
формирования основных функций к 12 месяцам и даже в дошкольном
возрасте. На протяжении всего раннего детства важно знать, по какой линии
наблюдается наибольшая глубина отставания или наибольшее опережение,
так как это является прогнозом на отдалённое будущее. Одним из важных
показателей интеллектуального развития на первом году жизни является
обучаемость. На эффективность обучения указывает то, что ребёнок первого
полугодия жизни может сначала воспринимать и воспроизводить, затем
воспринимать, запоминать и воспроизводить, а в последней четверти 1-го
года — воспринимать, понимать, запоминать и воспроизводить.
При обследовании ребёнка в возрасте от 1 года до 7 лет фиксируются
особенности его развития, их соответствие возрастным показателям.
Отмечается состояние вегетативной сферы: особенности сна, аппетита,
переносимость жары и т.д. Фиксируется наличие энуреза, его частота, связь с
психогенной ситуацией. При описании развития моторики характеризуется
степень подвижности ребёнка, наличие вялости или двигательной
расторможенности. Фиксируется наличие или отсутствие навыков
опрятности и самообслуживания. В процессе медицинского обследования
ребёнка устанавливается наличие врождённых и приобретённых пороков
развития. Исследуется состояние полости рта (миндалин, носоглотки),
желудочно-кишечного тракта, дыхательной, сердечно - сосудистой,
мочеполовой систем, измеряется артериальное давление, устанавливается
наличие или отсутствие аллергических явлений.
При неврологическом обследовании врач-невропатолог обращает внимание
на особенности формы лица и черепа, размеры черепа, врождённые или
приобретённые пороки и дисплазии, гидроцефальные стигмы. Затем
исследуются черепно-мозговые нервы. Описывается тонус жевательной
мускулатуры, состояние слюноотделительной функции, ширина и
симметричность глазных щелей, оскал зубов, движения бровей и век, лба,
сохранность актов глотания, движения языка, наличие его тремора и т.д.
Далее обследуется состояние двигательной сферы: объём движений, их
точность, плавность, тонус мышц, их сила. Отмечается наличие атрофии,
спастических явлений, дистонии, гипотонии, параличей, парезов,
гиперкинезов. Определяется координация движений, фиксируются
патологические особенности походки. Исследуются различные виды
чувствительности, описываются менингиальные симптомы. При
исследовании состояния рефлекторной сферы определяется равномерность,
живость и симметричность сухожильных рефлексов, описываются
патологические рефлексы. Итог осмотра ребёнка врачом-невропатологом неврологический диагноз.
Необходимо отметить, что ценные дополнительные сведения могут быть
получены при использовании краниографии и ЭЭГ, ЭхоЭГ, КТ, МРТ.
С помощью краниографии устанавливаются врождённые дефекты костей
черепа, раннее расхождение/заращение черепных швов. Метод помогает
диагностировать органические поражения головного мозга, выявить указания
на возможное повышение внутричерепного давления.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) регистрирует биотоки мозга.
Функционирование головного мозга сопровождается биоэлектрическими
процессами, которые регистрируются и измеряются при помощи
высокочувствительных аппаратов - электроэнцефалографов, усиливающих и
записывающих биопотенциалы головного мозга. Специфических изменений
ЭЭГ, характерных только для определённого патологического процесса, не
существует. Тем не менее, ряд патологических паттернов чаще наблюдается
при некоторых нервно-психических состояниях (эпилепсия, резидуальноорганические поражения). ЭЭГ-данные должны сопоставляться с
результатами клинического исследования, которое имеет решающее
значение для установления диагноза.
Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) - ультразвуковой метод исследования.
Используется, в частности, для получения сведений о степени расширения III
желудочка мозга, что позволяет косвенным образом судить о возможном
повышении внутричерепного давления.
Компьютерная томография (КТ) представляет собой метод послойного
исследования тканей мозга для определения состояния анатомических
структур на том или ином уровне. В основе КТ лежит рентгеновское
излучение. КТ позволяет получить послойное изображение анатомических
структур черепа и головного мозга в течение короткого времени.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить чёткое
контрастное изображение тканей и является более чувствительным методом,
чем КТ.
Функциональная МРТ (фМРТ) позволяет регистрировать повышение
кровотока в определённой области головного мозга при его активизации в
результате выполнения специальных заданий.
Преимуществами МРТ по сравнению с КТ являются:
 Более чёткая визуализация вещества головного мозга с
дифференцировкой на серое и белое вещество
 Отсутствие рентгеновского облучения
 Возможность проведения функционального обследования.
С другой стороны, КТ позволяет просматривать костные структуры,
занимает меньше времени.
В отдельных случаях, при нарушении речи по типу дизартрии может быть
целесообразно проведение обследования сосудов, отвечающих за
кровоснабжение мозжечка и затылочных отделов коры головного мозга.
К методам обследования сосудов относят:
 Допплеросонография (включает обследование крупных мозговых и
шейных сосудов).
 Дуплексное сканирование шейных артерий.
При установлении влияния на развитие ребёнка того или иного дефекта
очень важны данные о состоянии анализаторов.
Офтальмологическое обследование включает определение остроты зрения,
состояние глазного дна; исследуются поля зрения, цветовое зрение,
глазодвигательные функции. Исследование глазного дна позволяет косвенно
судить о состоянии сосудистой системы мозга, изменениях мозговой
гемодинамики; отёк соска зрительного нерва свидетельствует о повышении
внутричерепного давления (внутричерепной гипертензии). В условиях
повышенного внутричерепного давления вены глазного дна расширяются,
становятся извитыми; калибр вен превышает калибр артерий.
Отоларингологическое обследование - врач выясняет способность ребёнка
воспринимать на слух речь шепотную и разговорной громкости. Затем
определяется максимальное расстояние, с которого ребёнок может
воспринять на слух и воспроизвести произносимые врачом слова и фразы.
Если во время обследования возникает подозрение, что у ребёнка имеют
место нарушения слуха, то его направляют на консультацию к аудиологу,
который определяет необходимость аудиологического исследования.
Методы диагностики, применяемые для проверки состояния слуха:
1. Аудиологический скрининг у новорождённых и детей первого года
жизни
2. Игровая аудиометрия для детей
3. Камертональные пробы
4. Тональная пороговая аудиометрия – для детей от 4 лет и взрослых
5. Речевая аудиометрия в игровой форме – для детей от 2 до 7 лет
6. Акустическая импедансометрия
7. Регистрация отоакустической эмиссии
8. Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов
(КСВП) – скрининг и диагностика
9. Объективная аудиометрия путём регистрации стационарных ответов
мозга на модулированный тон
Список ототоксических препаратов, которые могут повлиять на
состояние слуха:
Аминогликозиды: гентамицин, стрептомицин, канамицин, амикацин,
торбамицин, неомицин, полимиксин-В, софрамицин, ванкомицин.
Макролиды: эритромицин, азитромицин, кларитромицин.
Диуретики: фуросемид, буметанид, этакриновая кислота.
Салицилаты: ацетилсалициловая кислота (в высоких дозах).
Антималярийные: хинин, хлорохин (в высоких дозах).
Нестероидные противовоспалительные средства: непроксен, индометацин.
Цитостатики: цисплатин, блеомицин, карбоплатин.
Местные ушные средства: растворы аминогликозидов, хлорамфеникола,
фосфомицина, хлоргексидина.
Химические средства: тяжёлые металлы (меркурий, свинец); мышьяк,
кобальт, цианид, бензин, калий бромид.
Психическое состояние оценивается детским психиатром
(психоневрологом). Прежде всего, отмечаются особенности внешнего вида и
поведения ребёнка: выразительность, адекватность мимики, особенности
позы, движений, походки, гиподинамия либо двигательное беспокойство,
расторможенность. Анализируются отношение к беседе, ориентировка в
месте, во времени и собственной личности.
Особенности интеллектуального развития ребёнка подробно исследуются в
процессе психологического, педагогического и логопедического
обследования. Тем не менее, в беседе с ребёнком врач фиксирует
особенности его внимания, некоторые особенности памяти, мышления, речи.
Описываются особенности эмоциональной сферы ребёнка, его настроения:
безразличие, холодность, эмоциональная вялость либо раздражительность,
дурашливость и т.п. Фиксируется наличие эмоциональной лабильности,
истощаемости, склонности к аффектам, наличие тоски, страхов, навязчивых
переживаний. В беседе выявляются особенности сферы инстинктов и
влечений: наличие повышенной сексуальности, чрезмерное влечение к еде
либо отказ от пищи, склонность к бродяжничеству и т.п. В процессе беседы
иногда могут быть выявлены и психотические расстройства: нарушение
сознания, галлюцинации, бред. На основании клинического изучения ребёнка
врач-психиатр (психоневролог) формулирует психиатрический диагноз.
Для того чтобы определить есть ли у ребёнка нарушения речевого развития
следует учитывать следующие показатели.
Этапы развития речи в норме
2-3 месяца: гуление (произнесение звуков «а», «ы», «у», иногда в сочетании с
«г»);
7-9 месяцев: лепет (произнесение одинаковых слогов: «ма-ма-ма», «дя-дядя», «ба-ба-ба»);
9-11 месяцев: малыш начинает подражать звукам речи взрослых;
11-13 месяцев: появляются первые осмысленные слова из двух одинаковых
слогов («папа», «мама», «баба», «дядя»);
2 года: словарный запас минимум 50 слов, ребёнок начинает использовать
предложение из 2 слов.
3 года: словарный запас до 250 слов и выше, ребёнок общается
предложениями из 3 и более слов, использует множественное число
существительных и глаголов. Называет своё имя, пол и возраст, понимает
значение простых предлогов.
Таковы этапы развития речи ребёнка в норме. Любое отклонение от нормы
на любом из этапов требует консультации специалистов.
Речевое развитие ребёнка рассматривается в контексте темпов его
психического, интеллектуального и двигательного развития.
Возрастные особенности развития тонкой моторики рук
Возраст
Навыки поведения
1 - 2 года Держит 2 предмета в одной руке; чертит карандашом,
переворачивает страницы книги. Ставит друг на друга от 2 до 6
кубиков.
2 - 3 года Открывает ящик и опрокидывает его содержимое. Играет с песком и
глиной. Открывает крышки, использует ножницы, красит пальцем.
Нанизывает бусы.
3 - 4 года Держит карандаш пальцами, копирует формы несколькими чертами.
Собирает и строит постройки из 9 кубиков.
4 - 5 лет Рисует карандашами или цветными мелками. Строит постройки
более чем из 9 кубиков. Складывает бумагу более чем 1 раз.
Определяет предметы в мешке на ощупь, лепит из пластилина (от 2
до 3 частей), шнурует ботинки.
Возрастные особенности развития зрительно-моторной координации
Возраст
Навыки поведения
3 - 6 мес. Направляет руки ко рту. Следит за движениями рук. Под контролем
направляет руку к предмету и захватывает его.
Развивается «единое» поле зрения и действия. Глаз направляет
6 - 12
движение руки. Перекладывает предмет из одной руки в другую.
мес.
Может положить ложку в чашку, кубики в коробку.
1 - 2 года Чертит штрихи и «каракули». Держит чашку, поднимает её и пьёт.
Помещает квадрат в квадратную прорезь, овал – в овальную.
Повторяет изображения нескольких горизонтальных, вертикальных и
округлых линий.
2 - 3 года Может крутить пальцем диск телефона, рисует чёрточки,
воспроизводит простые формы. Режет ножницами. Рисует по образцу
крест.
3 - 4 года Обводит по контурам, копирует крест, воспроизводит формы.
Хватает катящийся к нему мяч.
4 - 5 лет Раскрашивает простые формы. Копирует заглавные печатные буквы.
Рисует простой дом. Рисует человека, изображая от 2 до 3 частей его
тела. Копирует квадрат, звезду. Дорисовывает 3 части в
незавершённую картину.
5 - 6 лет Аккуратно вырезает картинки. Пишет буквы и числа. Дорисовывает
недостающие детали к картинке. Воспроизводит геометрические
фигуры по образцу.
Если те или иные интеллектуальные или эмоциональные качества не
получили должного развития в раннем возрасте, то позже наверстать
упущенное трудно, а подчас и невозможно. Отсутствие или
несвоевременность специальной медицинской и психолого-педагогической
поддержки и коррекции усугубляет и расширяет состояние аномальности.
Поэтому важность диагностики отклонений в развитии ребёнка приобретает
особую актуальность и ценность именно на ранних этапах онтогенеза, когда
помощь будет наиболее плодотворной и эффективной, позволит достичь
максимальной компенсации имеющихся нарушений в развитии.