Решение из протокола №14 заседания Комиссии по разработке

Решения из протокола № 14 от 27.10.2015
заседания Комиссии по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования Калужской области
Повестка дня
1.
О перераспределении с 01.10.2015 плановых объемов финансирования
стационарной и стационарозамещающей помощи медицинской помощи на 2015 год
по итогам работы медицинских организаций за 9 месяцев
Докладчик  заместитель директора - начальник экономического управления ТФОМС
Калужской области С.В. Силаева
С.В. Силаева – Территориальным фондом обязательного медицинского страхования был
произведен анализ выполнения плановых объемов оказания медицинской помощи в
рамках реализации территориальной программы государственных гарантий оказания
бесплатной медицинской помощи жителям Калужской области за 9 месяцев 2015 года.
1.
Объем медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного
стационара, выполнен на 98,9% (план на 9 месяцев – 127 884 госпитализации,
факт 9 месяцев – 126 487 госпитализаций). При этом освоение финансовых средств,
запланированных для оплаты данного вида медицинской помощи, осуществлено на 92,4%
(запланировано - 2 419,1 млн. руб., фактически счета представлены на сумму 2 234,6 млн.
руб.) Экономия составила 184,5 млн. руб. Следует отметить, что основная доля экономии
финансовых средств образовалась в результате оказания медицинской помощи с средней
длительностью пребывания в стационаре до 3-х дней (10 078 – госпитализаций), оплата за
которые осуществляется в размере от 20% до 40% стоимости законченного случая
лечения, в результате чего образовалась экономия финансовых средств в размере
114,5 млн. руб. Учитывая, что данные финансовые средства остаются невостребованными
в 2015 году, предлагаю 114,5 млн. руб. с 01.10.2015 г. включить в состав утвержденных
расходов на стационарную помощь, в результате чего базовая ставка финансирования
круглосуточного стационара увеличится. Анализ выполнения плановых объемов
стационарной медицинской помощи и плановых объемов финансирования представлен в
приложениях №№ 1 и 2.
На основании обращения ГБУЗ КО «Городская больница №2 «Сосновая роща» о
корректировке объемов оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного
стационара на 2015 год в сторону уменьшения высвобождается 12,5 млн. рублей, так же
следует отметить, что в доход бюджета Фонда по итогам 9 месяцев поступили
неналоговые доходы в размере 14,2 млн. рублей, из которых 12,5 млн. рублей, так же
предлагаю направить на увеличение расходов на стационарную помощь.
Таким образом, предлагаю с 01.10.2015 г. направить 140 млн. рублей на увеличение
тарифов на стационарную медицинскую помощь.
2.
Объем медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара,
выполнен на 92,1%, освоение финансовых средств, запланированных для оплаты данного
вида медицинской помощи, осуществлено на 89,5%. Анализ выполнения плановых
объемов стационарозамещающей медицинской помощи и плановых объемов
финансирования представлен в приложении № 3.
При этом плановые объемы медицинской помощи по гинекологическому
профилю не подтверждены фактической потребностью в ООО МЦ «ГЕНЕЯ» и ГБУЗ
КО «ЦРБ Боровского района».
В части медицинских услуг ООО «ПЭТ-Технолоджи» не планирует осуществление
медицинской деятельности в 2015 году на территории Калужской области.
Предлагаю произвести корректировку плановых объемов медицинской помощи
(таблица 1), а финансовые средства в сумме 7,5 млн. руб. направить на увеличение
тарифов на медицинскую помощь в условиях дневного стационара.
Таблица 1
Наименование
медицинской
организации
Профиль койки
Плановые
объемы
медицинской
помощи
на 2015 г.
Корректировка
(+;-)
Плановые объемы
медицинской
помощи
на 2015 г.
(с корректировкой)
Стоимость
медицинской
помощи в
соответствии
с тарифами
на 30.09.2015г.
ООО МЦ
«ГЕНЕЯ»
гинекологические
50
-49
1
- 5 500 083,79
ГБУЗ КО «ЦРБ
Боровского
района»
гинекологические
193
-193
0
- 1 388 920,01
Плановые объемы
медицинской
помощи
на 2015 г.
(с
корректировкой)
Стоимость
медицинской
помощи в
соответствии
с тарифами
на 30.09.2015г.
ООО «ПЭТ-Технолоджи»
Наименование услуги
Плановые
объемы
медицинской
помощи
на 2015 г.
Корректировка
(+;-)
A07.01.003 Дистанционная лучевая
терапия одной анатомической зоны
48
-48
0
- 18 207,36
A07.30.016.001 Сочетанная позитронноэмиссионная и рентгеновская
компьютерная томография (ПЭТ/КТ)
24
-24
0
- 529 904,48
A07.30.017.001 Сочетанная
однофотонная эмиссионная и
рентгеновская компьютерная томография
(ОФЭКТ/КТ)
24
-24
0
- 67 755,04
Итого по дневному стационару и
услугам
- 7 504 870,68
РЕШИЛИ:
1.
С 01.10.2015 направить 140 млн. рублей на увеличение тарифов на стационарную
медицинскую помощь.
2.
С 01.10.2015 произвести корректировку плановых объемов медицинской помощи
согласно таблице 1, а финансовые средства в сумме 7,5 млн. руб. направить на увеличение
тарифов на медицинскую помощь в условиях дневного стационара.
2.
О внесении изменений и дополнений в Тарифное соглашение в системе
обязательного медицинского страхования в Калужской области на 2015 год
Докладчик  начальник планово-экономического отдела Л.С. Попова – предложила
рассмотреть вопрос о внесении дополнений в Тарифное соглашение в системе
обязательного медицинского страхования в Калужской области на 2015 год согласно
проекту дополнительного соглашения № 13 к тарифному соглашению в системе
обязательного медицинского страхования в Калужской области (приложение № 4).
РЕШИЛИ:
1.
Одобрить проект дополнительного соглашения № 13 к Тарифному соглашению в
системе обязательного медицинского страхования в Калужской области (приложение № 4).
2.
Изменения по плановым объемам амбулаторно-поликлинической помощи и
медицинским услугам с 01.10.2015, утвержденные настоящим протоколом, учесть при
расчетах подушевых нормативов для финансирования медицинских организаций,
имеющих прикрепленное население на 01.10.2015, так как подушевые нормативы на
октябрь 2015 года были утверждены ранее протоколом № 13 от 12.10.2015.
3. О корректировке объемов медицинской помощи медицинским организациям
Докладчик  начальник отдела организации ОМС ТФОМС Калужской области
О.В. Федореева – представила решение рабочей группы по распределению и
перераспределению объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими
организациями и между медицинскими организациями (приложение № 5 к настоящему
протоколу).
Комиссия изучила материалы протокола и приняла к сведению решения рабочей группы
по распределению и перераспределению объемов медицинской помощи между
страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями
(приложение № 3).
РЕШИЛИ:
1. Утвердить с 01.10.2015 ООО «Медицинская территориальная клиника «Микрохирургия
глаза» на 2015 год:
1) плановые объемы амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по
следующим специальностям:
 офтальмолог (диагностика полная (МНТК)) – 3 700 обращений;
 офтальмолог - дети (МНТК) – 25 посещений;
 офтальмолог (МНТК) – 510 посещений.
2) увеличение планового дохода на 0,2 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015).
2. Утвердить с 01.10.2015 ГБУЗ КО «ЦРБ Мосальского района» на 2015 год:
1) плановые объемы стационарозамещающей медицинской помощи по следующим
профилям:
 неврологический для взрослых – 90 госпитализаций;
 терапевтический – 290 госпитализаций.
2) уменьшение планового дохода на 1,6 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015).
3. Утвердить с 01.10.2015 ГБУЗ КО «ЦРБ Ферзиковского района» на 2015 год:
 плановые объемы амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по
специальности «Стоматолог» – 2 502 обращения;
 увеличение планового дохода на 296,9 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015)
4. Утвердить с 01.10.2015 ГБУЗ КО «Первая городская поликлиника имени Красного
Креста» на 2015 год:
 плановые объемы амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по
специальности «Стоматолог» – 1 106 обращений;
 уменьшение планового дохода на 297,5 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015)
5. Утвердить с 01.10.2015 ГБУЗ КО «ЦРБ Перемышльского района» на 2015 год:
1) плановые объемы стационарной медицинской помощи по следующим профилям:
 гинекологический – 54 госпитализации;
 неврологический для взрослых – 3 госпитализации;
 терапевтический – 365 госпитализаций.
2) уменьшение планового дохода на 1,8 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015)
6. Утвердить с 01.10.2015 ГБУЗ КО «Городская больница № 2 «Сосновая роща»
на 2015 год:
1) плановые объемы стационарной медицинской помощи по следующим профилям:
 кардиологический для взрослых – 2 771 госпитализация;
 неврологический для взрослых – 3 665 госпитализаций;
 сердечно-сосудистой хирургии – 257 госпитализаций.
2) плановые объемы медицинской услуги A05.30.003 «Магнитно-резонансная
томография» – 3 000 услуг.
3) уменьшение планового дохода на 13 848,9 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015)
7. Исключить с 01.10.2015 ГБУЗ КО «Городская больница № 2 «Сосновая роща»
на 2015 год плановые объемы стационарной медицинской помощи по профилю
«Медицинская реабилитация».
8. Утвердить с 01.10.2015 для следующих медицинских организаций на 2015 год:
1) ГБУЗ КО «ЦРБ Хвастовичского района»
 плановые объемы скорой медицинской помощи «Вызов с проведением
тромболизиса» – 2 вызова;
 увеличение планового дохода на 145,5 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015)
2) ГБУЗ КО «ЦРБ Дзержинского района»
 плановые объемы скорой медицинской помощи «Вызов с проведением
тромболизиса» – 4 вызова;
 увеличение планового дохода на 291,0 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015)
3) ГБУЗ КО «ЦРБ Сухиничского района»
 плановые объемы скорой медицинской помощи «Вызов с проведением
тромболизиса» – 1 вызов;
 увеличение планового дохода на 72,8 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015)
4) ГБУЗ КО «ЦРБ Козельского района»
 плановые объемы скорой медицинской помощи «Вызов с проведением
тромболизиса» – 1 вызов;
 увеличение планового дохода на 72,8 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015)
5) «ЦРБ Малоярославецкого района»
 плановые объемы скорой медицинской помощи «Вызов с проведением
тромболизиса» – 2 вызова;
 увеличение планового дохода на 145,5 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015)
6) ГБУЗ КО «Региональный центр скорой медицинской помощи и медицины
катастроф»
 плановые объемы скорой медицинской помощи «Вызов с проведением
тромболизиса» – 30 вызовов;
 уменьшение планового дохода на 727,5 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015г.)
9. Разрешить вышеназванным медицинским организациям выставлять реестры счетов
скорой медицинской помощи («Вызов с проведением тромболизиса»), оказанной с
01.01.2015 года.
10. Не принимать к оплате объемы стационарной медицинской помощи, оказанной ГБУЗ
КО «ЦРБ Спас-Деменского района» сверх утвержденного на 9 мес. 2015 года плана.
11. Рекомендовать ГБУЗ КО «ЦРБ Спас-Деменского района» самостоятельно
скорректировать объемы плановой медицинской помощи по вышеназванным профилям с
целью приоритетной оплаты экстренной медицинской помощи.
12. Страховым медицинским организациям принять к оплате реестры счетов стационарной
медицинской помощи, оказанной ГБУЗ КО «Калужская областная детская больница»
сверх утвержденных на 9 месяцев 2015 года плановых объемов, в рамках годовых
плановых объемов и доходов.
13. Рекомендовать ГБУЗ КО «Калужская областная детская больница» принять меры по
регулированию выполнения плановых объемов стационарной медицинской помощи с
целью не превышения плановых показателей.
14. Страховым медицинским организациям принять к оплате реестры счетов стационарной
медицинской помощи, оказанной ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница
скорой медицинской помощи» им. К.Н.Шевченко сверх утвержденных на 9 месяцев 2015
года плановых объемов, в рамках годовых плановых объемов и доходов.
15. Рекомендовать ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница скорой
медицинской помощи» им. К.Н.Шевченко принять меры по регулированию выполнения
плановых объемов стационарной медицинской помощи с целью не превышения плановых
показателей.
16. Страховым медицинским организациям принять к оплате реестры счетов стационарной
медицинской помощи, оказанной ГБУЗ КО «Калужская городская больница № 5» сверх
утвержденных на 2014 год плановых объемов в счет объемов и доходов, запланированных
на 2015 год.
17. Утвердить с 01.10.2015 ГБУЗ КО «Калужская городская больница № 5» на 2015 год:
 плановые объемы стационарной медицинской помощи по терапевтическому
профилю – 2 240 госпитализаций;
 уменьшение планового дохода на 216,97 тыс. руб.
18. Утвердить с 01.10.2015 ГБУЗ КО «ЦРБ Сухиничского района» на 2015 год:
 плановые объемы медицинской услуги «Патологоанатомическое вскрытие» –
40 услуг;
 увеличение планового дохода на 39,0 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015)
19. Утвердить с 01.10.2015 ГБУЗ КО «ЦРБ Малоярославецкого района» на 2015 год:
 плановые объемы медицинской услуги «Патологоанатомическое вскрытие» –
70 услуг;
 уменьшение планового дохода на 39,0 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015)
20. Утвердить с 01.10.2015 для следующих медицинских организаций на 2015 год:
1) «Калужская областная клиническая больница скорой медицинской помощи»
им. К.Н.Шевченко:
 плановые объемы медицинской услуги «Гистология интраоперационная» –
8 386 услуг;
 увеличение планового дохода на 1 376,9 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015)
2) ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница»:
 плановые объемы медицинской услуги «Гистология интраоперационная» –
10 308 услуг;
 увеличение планового дохода на 548,4 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015)
3) ГБУЗ КО «Калужская областная детская больница»:
 плановые объемы медицинской услуги «Гистология интраоперационная» –
2 393 услуги;
 уменьшение планового дохода на 11,6 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015)
4) ГБУЗ КО «Калужский областной клинический онкологический диспансер»:
 плановые объемы медицинской услуги «Гистология интраоперационная» –
10 922 услуги;
 уменьшение планового дохода на 1 365,3 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015)
5) ГБУЗ КО «ЦРБ Боровского района»:
 плановые объемы медицинской услуги «Гистология интраоперационная» –
984 услуги;
 уменьшение планового дохода на 548,4 тыс. руб. (по состоянию на 30.09.2015)
21. Страховым медицинским организациям принять к оплате 29 медицинских услуг
«Патологоанатомическое вскрытие», оказанных ГБУЗ КО «ЦРБ Тарусского района» в
январе-мае 2015 года.
4.
Отчет о результатах проверки ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая
больница» согласно решению Комиссии по протоколу № 10 от 25.08.2015
Докладчик  заместитель директора филиала ЗАО «МАКС-М» в г. Калуге И.В. Сергиенко
 представила отчет о результатах медико-экономической экспертизы случаев лечения в
ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница» по КСГ 49 «Дегенеративные и
демиелинизирующие заболевания нервной системы» за 2014 год и по КСГ 70 и 69 за 1-е
полугодие 2015 года.
Проверены истории болезни, которые предъявлялись на оплату в 2014 году и
в 1-ом полугодии 2015 года по 49 и 52 КСГ (2014г.) и 70,73 КСГ(2015г) ‒ «рассеянный
склероз», «демиелинизирующие заболевания нервной системы», по которым пациентам
проводился плазмаферез.
Выявлено следующее:
1.
В 2014 году по 49 и 52 КСГ на оплату предъявлено 33 случая (25 рассеянный
склероз, 8-острая «демиелинизирующая полиневропатия»). Плазмаферез проводился 8
пациентам, что составило 24% от пролеченных пациентов с этими КСГ (каждый 4
пациент). Средняя длительность составила 11,2 дня при нормативе лечения согласно
утвержденному стандарту 21 день.
2.
В 2015 году по 70 и 73 КСГ на оплату предъявлено 28 случаев ( 21 случай по 70 КСГ
(«рассеянный склероз» ‒ средняя длительность 13,3 дня ) и 7 случаев по 73 КСГ(острая
«демиелинизурующая полиневропатия» средняя длительность ‒ 16,7 дней). Плазмаферез
выполнен 7 пациентам, что составило 25% (каждый четвертый пациент).
3.
Проверено 15 историй болезни. В среднем пациентам проводилось по 3 процедуры
плазмафереза в период госпитализации.
4.
Во всех историях болезни отсутствует обоснование лечащего врача необходимости
проведения плазмафереза пациенту. Отсутствуют протоколы проведения плазмафереза
(время проведения, доступ, чем проводилось замещение удаленной плазмы, состояние
пациента после проведения процедуры), предварительные осмотры врача трансфузиолога,
который берет пациента на сеансы плазмафереза с обоснованием отсутствия
противопоказаний. Во всех историях болезни имеется запись только врача о том, что
пациенту проведен сеанс плазмафереза с эксфузией 600,0 мл плазмы.
5.
В нескольких историях болезни даты проведения плазмафереза не совпадают с
датами, отмеченными в листе назначений.
6.
Коды МКБ соответствуют установленным диагнозам, КСГ выбраны правильно.
7.
По данным литературы плазмаферез используется при лечении демиелинизирующих
заболеваний.
ВЫВОД:
В историях болезни выявлены нарушения в оформлении медицинской документации в
части обоснования показаний к плазмаферезу и проведения процедуры плазмафереза.
ПРЕДЛАГАЕТСЯ:
Согласно представленному заключению врачей-экспертов Комиссия делает вывод, что
отсутствуют основания для применения ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая
больница» коэффициента сложности курации пациента при использовании в лечении
методом плазмафереза пациентам, страдающим рассеянным склерозом, дегенеративными
и демиленизирующими заболеваниями нервной системы.
1. Отказать ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница» в установлении
коэффициента сложности курации пациента при использовании в лечении методом
плазмафереза пациентам, страдающим рассеянным склерозом, дегенеративными и
демиленизирующими заболеваниями нервной системы.
РЕШИЛИ:
1. Отказать ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница» в установлении
коэффициента сложности курации пациента при использовании в лечении методом
плазмафереза пациентам, страдающим рассеянным склерозом, дегенеративными и
демиленизирующими заболеваниями нервной системы.
5. О принятии к оплате реестров счетов медицинской помощи, оказанной лицам,
застрахованным на территории Калужской области, но имеющим регистрацию за
пределами территории Калужской области
Докладчик  заместитель директора - начальник экономического управления ТФОМС
Калужской области С.В. Силаева  в соответствии с пунктом 3.9.21 Тарифного соглашения
в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области вопрос оплаты
медицинской помощи, оказанной МО-исполнителем гражданам, застрахованным на
территории Калужской области, но имеющим регистрацию за пределами территории
Калужской области и не прикрепленным к МО-фондодержателю, рассматривается
Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского
страхования.
На основании обращений Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия
глаза» им. Акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (письмо от 04.09.2015 №296) и ГБУЗ
КО «Калужской областной больницы скорой медицинской помощи им.К.Н. Шевченко»
(письмо от 02.10.2015 №1363) предлагается принять к оплате случаи лечения граждан,
застрахованных на территории Калужской области, но имеющим регистрацию за
пределами территории Калужской области согласно таблице 2.
Таблица 2
№ полиса
Страховая
компания
Адрес
регистрации
Дата
лечения
Стоимость
лечения
Код медицинской
услуги
01052259901
ЗАО «МАКС-М»
Курган
15.01.2015
183,76
В01.029.92 – прием
врача-офтальмолога
01109074895
ЗАО «МАКС-М»
Дагестан
05.02.2015
183,76
В01.029.92 – прием
врача-офтальмолога
0130918230
ОАО «РОСНО-МС»
Тула
19.05.2015
852,65
A06.30.003.001
Проведение
компьютерных
томографических
исследований (одна
анатомическая
зона)
4050220881000256
ОАО «РОСНО-МС»
Белгород
21.07.2015
900,11
А05.30.003
Магнитнорезонансная
томография
-
Итого: 2 120,28
РЕШИЛИ:
1. Принять к оплате случаи лечения граждан, застрахованных на территории
Калужской области, но имеющим регистрацию за пределами территории Калужской
области согласно таблице 2.
6. Рассмотрение обращений ФГБУ «Национальный медицинский радиологический
центр» Минздрава России, ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница
скорой медицинской помощи» им. К.Н.Шевченко, НУЗ «Отделенческая больница им.
К.Э. Циолковского на ст. Калуга ОАО «РЖД»
Докладчик  секретарь Комиссии  начальник отдела защиты прав застрахованных и
организации экспертизы качества ТФОМС Калужской области С.В. Воронин  в адрес
Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского
страхования Калужской области поступили обращения ФГБУ «Национальный
медицинский радиологический центр» Минздрава России, ГБУЗ КО «Калужская областная
клиническая больница скорой медицинской помощи» им. К.Н.Шевченко, НУЗ
«Отделенческая больница им. К.Э. Циолковского на ст. Калуга ОАО «РЖД» с просьбой
разрешить перевыставить реестры счетов случаев лечения, ошибочно выставленных на
оплату по КСГ, при которых пациентам оказывалась ВМП.
РЕШИЛИ:
1. Поручить ТФОМС Калужской области в срок до 20.11.2015 провести проверку
обоснованности обращений ФГБУ «Национальный медицинский радиологический центр»
Минздрава России, ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница скорой
медицинской помощи» им. К.Н.Шевченко, НУЗ «Отделенческая больница им.
К.Э. Циолковского на ст. Калуга ОАО «РЖД» о перевыставлении реестров счетов случаев
лечения, ошибочно выставленных на оплату по КСГ, при которых пациентам оказывалась
ВМП.
7. Об утверждении распределенных плановых объемов и плановой стоимости
медицинской помощи на 3,4 кварталы 2015 года и на 2015 год между страховыми
медицинскими организациями и между медицинскими организациями согласно
протоколу от 12.10.2015 № 13 по итогам работы в 3 квартале
Докладчик  начальник отдела организации ОМС ТФОМС Калужской области
О.В. Федореева  представила распределение плановых объемов и плановой стоимости
медицинской помощи на 3,4 кварталы 2015 года и на 2015 год между страховыми
медицинскими организациями и между медицинскими организациями согласно протоколу
от 12.10.2015 № 13 по итогам работы в 3 квартале (приложения №№ 6-6.17; 7-7.8).
РЕШИЛИ:
1. Утвердить распределение плановых объемов и плановой стоимости медицинской
помощи на 3,4 кварталы 2015 года и на 2015 год между страховыми медицинскими
организациями и между медицинскими организациями согласно протоколу от 12.10.2015
№ 13 по итогам работы в 3 квартале согласно приложениям №№ 6-6.17; 7-7.8.