Методические рекомендации к теме №7

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова
"УТВЕРЖДЕНО"
на методическом совещании кафедры
ортопедической стоматологии
Заведующий кафедры
____________ доц. Мунтян Л. М.
"______"_______________ в 20 ___ г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №2
Смысловой модуль
№2
Тема занятия №7
Курс
Факультет
Ортопедическая стоматология.
Несъемное зубное протезирование.
Клинический анализ окклюзии.
Основы работы с артикулятором. Анализ диагностических
моделей.
3
Стоматологический
Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных
характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые
утверждены Приказом МОП Украины от 28.07.2003 г. № 239 и экспериментально-учебного плана,
который разработан на принципах Европейской кредитно-трансферной системы (ECTS) и
утвержденной Приказом МОЗ Украины от 07.12.2009 г. № 929.
Винница - 2011
1. Актуальность темы
Современные достижения в области ортопедической стоматологии позволили
значительно улучшить эстетические и функциональные качества зубных протезов. Наряду с
этим увеличилось количество жалоб среди пациентов, связанных с проблемами адаптации к
протезам, большинство таких жалоб основываются на стоматоневрологических симптомах и
возникают в результате неправильного воспроизведения окклюзионных соотношений
челюстей при протезировании. Такого рода проблемы могли бы возникать значительно реже
при изготовлении протезов в артикуляторах с учетом гнатологических требований при
моделировке окклюзионных поверхностей.
2. Конкретные цели:




Ознакомить студентов с окклюдатором.
Ознакомить студентов с классификацией артикуляторов.
Овладеть навыками относительно анализа диагностических моделей в артикуляторе.
Овладеть навыками работы с лицевой дугой.
3. Базовый уровень подготовки
Название предыдущей
дисциплины
Анатомия
Терапевтическая
стоматология
Полученные навыки
Строение верхней челюсти, строение нижней челюсти.
Анатомия зубов.
Ортопедическая
стоматология
Артикуляция, окклюзия, прикус, биомеханика движений
нижней челюсти;
Нормальная физиология
Физиология мышц.
4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию:
4.1. Перечень основных терминов, параметров, которые должен усвоить студент при
подготовке к занятию:
Термин
Артикулятор
Лицевая дуга
Определение
это
прибор,
который
воспроизводит
взаимоотношение зубов верхней и нижней
челюстей
приспособление которое позволяет
определить в пациента и перенести в
артикулятор положение верхней челюсти
относительно ориентиров черепа.
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Определение понятия "окклюдатор".
Определение понятия "артикулятор". Классификация.
Диагностические модели. Требования к ним.
Требования к диагностическим моделям.Получение оттисков для диагностических моделей.
Особенности полностью регулируемых, полурегулируемых, не регулируемых артикуляторов.
Конструктивные отличия в артикуляторах системы "Аркон", "Нораркон".
Конструктивные особенности артикуляторов системы "Аркон".
Конструктивные особенности артикуляторов системы "Нораркон".
9. Регистрация центрального соотношения. Методика установки лицевой дуги.
10. Лицевые дуги. Кинематические лицевые дуги. Их назначение .
11. Регистрация соотношения челюстей при частичной потере зубов.
12. Регистрация центрального соотношения. Перенос положения центрального соотношения в
артикулятор.
13. Конструктивные элементы артикуляторов : лицевые дуги, их назначения.
14. Сравнительная характеристика артикуляторов системы "Аркон" и "Нораркон".
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии, :
1.
2.
3.
4.
Изучение строения окклюдатора.
Изучение строения артикулятора.
Владеть методикой установки лицевой дуги.
Анализ диагностических моделей в артикуляторе.
5. Содержание темы
Артикуляторы — это приборы, которые воспроизводят взаимоотношение зубов верхней и
нижней челюстей. Существуют разные типы артикуляторов — от упрощенных плоскостных,
воспроизводящих ограниченные движения нижней челюсти, до универсальных, которые точно
воспроизводят все ее движения. Артикуляторы выполняют две основные клинические функции.
Одна из этих функций, диагностическая, позволяет визуальное обследование соотношения
противолежащих челюстей и зубов путем точной ориентации учебных моделей. Вторая —
облегчает изготовление вкладок, коронок, мостовидных и съемных протезов. Точная ориентация
моделей нижней челюсти по отношению к моделям верхней челюсти позволяет наилучшим
образом провести восстановление зубов и добиться гармоничных движений нижней челюсти и
естественной направляющей функции зубов.
ТИПЫ АРТИКУЛЯТОРОВ:
1. Нерегулируемые плоскостные;
2. Полурегулируемые;
3. Регилируемые;
Нерегулируемый артикулятор. Плоскостные артикуляторы имеют упрощенный
фиксированный «прямолинейный» механизм, воспроизводящий суставной путь. Этот механизм
обеспечивает имитацию ограниченных движений нижней челюсти вперед и в сторону. Такие
артикуляторы широко используются при обычных восстановительных процедурах благодаря их
простому устройству. Врач должен знать о нарушениях окклюзии, которые могут возникнуть при
пользовании таким артикулятором, и в процессе работы их устранять. В основу их конструкции
положены средние арифметические величины углов перемещения нижней челюсти, наиболее
часто встречающиеся у лиц, потерявших все зубы. В упрощенном артикуляторе угол
сагиттального суставного пути равен 33 °, бокового суставного пути 15—17 °, сагиттального
резцового пути 40 0 и бокового резцового пути — 120 °.
Полурегулируемый артикулятор. Полурегулируемые артикуляторы могут быть
приспособлены для воспроизведения движений нижней челюсти при решении
различных клинических проблем.Они имеют полурегулируемые механизмы, позволяющие
воспроизвести суставной и резцовый пути. Механизмы, воспроизводящие суставной путь, могут
быть отрегулированы так, чтобы довольно точно имитировать естественный суставной путь.
Регулируемые механизмы устанавливаются по межокклюзионным оттискам определенных
положений нижней челюсти.
Регулируемый артикулятор. Регулируемые артикуляторы — это сложные приборы, которые с большой точностью могут воспроизводить все движения нижней челюсти. Они
применяются при изготовлении сложных видов протезов, состоящих из коронок и мостов.
Регулируемый артикулятор состоит из верхней и нижней рам, сочленений, позволяющих
установить угол суставного пути от + 1 ° до + 6 0 ° и от - Г до —30°, аппаратов для установления
бокового суставного пути, сагиттального и бокового резцового пути, указателя средней линии и
пластинки окклюзионной плоскости. Артикулятор имеет три точки опоры: две в сочленениях и
одну — на резцовой площадке. Расстояние между сочленениями и острием указателя средней
линии равно 10 см.
По строению кондиллярной части артикуляторы Artex подразделяются на типы аркон и нонаркон. (В 1950 году Bergstroem ввел термин аркон, сформулировав его из двух английских слов —
«articulator» — артикулятор и «condyle» — сустав). Все артикуляторы, у которых на верхней раме
имеется наклонная плоскость, а на боковых опорах нижней рамы располагаются сферы, получили
название «Аркон». Устройства, у которых сферы располагаются на верхней раме артикулятора, а
наклонные плоскости на опорных стойках нижней рамы, называют «Нон-аркон». В практике
зубного техника артикуляторы типа нон-аркон распространены больше. Это связано с
определенными удобствами при работе с устройствами такого типа: суставное устройство имеет
жесткие направляющие, что позволяет избежать нежелательных смещений. Кроме того, угол
открывания верхней рамки артикулятора более 180° даже при открытом центрировании. Artexсистема артикуляторов представлена среднеанатомическими, полурегулируемыми и
регулируемыми артикуляторами. Среднеанатомические артикуляторы данной системы имеют
фиксированный угол Беннетта 20°, установленный угол сагиттального суставного пути 35°.
Артикуляторы Artex-нон-аркон снабжены регулировкой угла Беннетта от 0 до 20°.
Полурегулируемые артикуляторы позволяют установить индивидуальные параметры
сагиттального и трансверзального суставного пути. В артикуляторах Artex- нон-аркон регулировка
сагиттального суставного пути от 15° до 60°, угол Беннетта от 0е до 20°. Artex-apкон имеет
регулировку утла Беннетта от -5° до +30°.В универсальных артикуляторах дополнительно к
свойствам полурегулируемых артикуляторов имеются регулировка протрузии до 6 мм, ретрузии
до 2 мм, immediate sideshift (ISS) по 1,5 мм влево и вправо. Дистракция в артикуляторах
типа аркон достигается с помощью зажимного винта. В системе нон-аркон имеются
наборы дистракнионных пластин определенной толщины.
Первым этапом в работе с артикулятором является процесс установки моделей в нем.
Модели для работы в артикуляторе должны изготавливаться из прочных материалов (зубные
ряды из супергипса 4 класса, основание из супергипса 3 класса твердости). Установка моделей
челюстей может проводиться по индивидуальным или среднеанатомическим ориентирам
расположения протетической плоскости. Для установки моделей челюстей по индивидуальным
параметрам необходимо работать с лицевой дугой. Лицевая дуга - приспособление которое
позволяет определить у пациента и перенести в артикулятор положение верхней челюсти
относительно ориентиров черепа.С помощью лицевых дуг (универсальных
трансфер-дуг) можно определить у пациента и перенести в артикулятор положение верхней
челюсти относительно ориентиров черепа. Главными ориентирами системы универсальной
трансфер-дуги является срединно-сагиттальная плоскость, окклюзионная плоскость, положение
шарнирной оси вращения головки височно-нижнечелюстногосустава по отношению к
Франкфуртской горизонтали или Камперовской плоскости (сагиттальный угол между двумя
плоскостями равен 15 градусам). В лицевой дуге фирмы «Girrbach» имеется стандартное
положение,называемое Patient Horizontal Plane. Оно устанавливается при применении
нерегулируемого носового упора. Эта ориентировочная плоскость на черепе занимает
промежуточное положение между Франкфуртской и Камперовской и является наиболее
приближенной к истинной шарнирной оси вращения головки височно-нижнечелюстного сустава.
Истинная терминальная шарнирная ось располагается индивидуально у разных людей и ее
определение достаточно сложно. Произвольная шарнирная ось вращения головки сустава
условно расположена в 13 мм от вершины козелка уха на линии, соединяющей вершину козелка и
наружный угол глаза. Существуют иные ориентиры: произвольное положение шарнирной оси
височно-нижнечелюстного сустава определяется на расстоянии 12 мм от вершины козелка
уха, на линии, соединяющей вершину козелка и наружный угол глаза, и 3 мм вниз. Произвольная
шарнирная ось не является истинной шарнирной осью вращения. В связи с этим перенос
положения зубного ряда лицевой дугой Arbitrary Facebow фирмы «Girrbach» от произвольной
шарнирной оси можно считать произвольным. Лицевая дуга имеет следующие
элементы: носовой упор, основнуюраму, ушные вставки, прикусную вилку, шарнирное
соединение, указатель (индикатор) плоскости, (axis — plane indicator). Носовой упор в лицевой
дуге Arbitrary Facebow может быть жестким и вертикально регулируемым, с указателем
(индикатором) положения плоскости (axis — plane pointer with fixing screw). Ориентированный к
уровню интраорбитальной точки, он указывает на расположение Франкфуртской горизонтали.
Ориентированный к углу крыла носа — определяет положение дуги к Камперовской плоскости.
Лицевая дута может быть установлена в положении больного лежа и сидя. Лицевая дута в
собранном виде выглядит следующим образом: установленный на раму, но не зафиксированный
в определенном положении носовой упор; установленный, но не зафиксированный указатель
положения плоскости; ушные вставки закрыты резиновыми «напалечниками» с целью гигиены;
прикрепленное к раме, но не зажатое шарнирное соединение для фиксации прикусной вилки. В
таком виде лицевая дута вставляется ушными вставками в наружные слуховые проходы, указатель
положения плоскости направляется на уровень расположения плоскости и фиксируется, носовой
упор регулируется по вертикали и сагиттали и фиксируется зажимными винтами. На прикусную
вилку накладывается оттискной материал (силикон, стене, таблетки из стенса фронтально и
дистально). Прикусную вилку прижимают к зубам и просят пациента придерживать ее
руками.Возможно между зубными рядами проложить валики и попросить сомкнуть зубы. Затем
зафиксировать 3D шарнирное соединение к вилке. После фиксации положения прикусной вилки
снятие лицевой дуги проводится для передачи информации о положении зубов верхней челюсти в
артикулятор. Для установки моделей в гнатостатическом положении необходим регистрат с
лицевой дугой. Для фиксации соотношений верхней и нижней челюстей по отношению друг к
другу применяют регистрат окклюзии. Возможны несколько вариантов переноса положения
зубного ряда. Наиболее распространенный вариант переноса: в лабораторию модели поступают с
устройствами, на которых крепится шарнирное соединение с прикусной вилкой. Далее техник
проводит загипсовку моделей в артикулятор. При этом лицевая дуга остается в кабинете врача и
может быть использована для лечения следующих пациентов. Перенос и загипсовка моделей
возможны с переносной штангой и подставкой для модели. Это приспособление рационально
использовать в тех случаях, когда необходим фронтальный обзор модели. Перенос положения
моделей возможен с лицевой дутой с телескопическими стойками. Такая схема переноса считается
наиболее точной и рекомендуется к применению при изучении диагностических моделей и
планировании лечения. Чаще всего этот метод используется врачом в клинике. Все артикуляторы
системы Artex калибруются при помощи специального устройства. Поэтому для загипсовки
моделей применяется устройство для проведения монтажа моделей. Монтажное устройство по
параметрам соответствует системе артикуляторов, но в нем выполняются только вертикальные
движения и жестко зафиксирована высота на резцовом упоре. Модель верхней челюсти
устанавливается на прикусной вилке по отпечаткам. Прикусная вилка позиционируется в
монтажном устройстве. Для фиксации моделей к рамкам артикулятора используются модельные
пластины металлические и полимерные, магнитные пластины или специальные фиксирующие
устройства типа FixGrip («Girrbach»). Основание модели — гипсовый цоколь при установке
на модельные пластины формируется по типу модельной пластины в специальных формах.
Гипсовый цоколь устанавливается на магнит на верхней раме и оставшееся пространство
заполняется гипсом. Далее устройство переворачивают на 180 градусов и устанавливают нижнюю
модель в определенном соотношении (возможна произвольная установка при хорошо
сохранившихся рельефах поверхности, и применяются окклюзионные блоки в положении
максимальной интерскупидации и различные устройства, фиксирующие соотношения челюстей).
Модель нижней челюсти после установки прижимается к модели верхней челюсти при помощи
резинок. Практически все трансфер-дуги ведущих производителей гнатологического
оборудования взаимосовместимы с артикуляторами других систем. Уровень
среднеанатомического расположения протетической плоскости обоснован базовой
гнатологической концепцией построения артикулятора. Установка моделей в артикулятор может
производиться с помощью установочного столика, по среднеанатомическим ориентирам.
Установочный столик фирмы ≪Girrbach≫ состоит из опорного устройства, фиксируемого к раме
артикулятора, и набора пластин, среди которых четыре сферических и одна плоская.
Установочные пластины представляют собой калотты с радиусами 160 мм, 140 мм, 125 мм,
100 мм. Установочный столик в артикуляторе укрепляют на верхней раме и ориентируют по
маркировке среднеанатомического уровня расположения протетической плоскости в соответствии
с метками на стойках артикулятора и на резцовой опоре (регулируемый указатель резцовой точки
при максимальном введении в отверстия на резцовой опоре, маркирует вершину треугольника
Бонвиля). Фронтальным ориентиром в установке столика является резцовая точка. Основным
ориентиром при установке модели нижней челюсти является окклюзионная плоскость, которая
проходит спереди на уровне режущих краев нижних центральных резцов, сзади — на уровне
дистальных щечных бугров вторых моляров. При отсутствии вторых моляров ориентируются
по первым молярам, а при полной потере зубов ориентиром являются ретромолярны бугорки.
Перед установкой модели нижней челюсти артикулятор переворачивают на 180 градусов. Модель
нижней челюсти устанавливается фронтальной точкой, находящейся на пересечении режущего
края нижних резцов и срединно-сагиттальной плоскости, в контакт с указателем резцовой точки. В
трансверзальном направлении ориентировка осуществляется по билатеральной симметрии,
определяемой путем анализа модели. После установки модели нижней челюсти на столике
она может укрепляться путем пригипсовывания к цоколю. После этого на ней в определенном
соотношении устанавливается модель верхней челюсти, фиксируется при помощи резинок
и прикрепляется к верхней раме артикулятора. В системе артикуляторов Artex имеется
механическое устройство для фиксации моделей в артикуляторе без пригипсовывания (ArtexFixgrip). Устройство состоит из двух одинаковых частей, представляющих собой модельные
подставки, соединенные с основными пластинами подвижным зажимом с фиксатором. Основные
пластины фиксируются к рамам артикулятора при помощи винтов. Модели челюстей укрепляются
на модельных подставках и устанавливаются в требуемойпозиции в артикуляторе. Фиксация
положения модели обеспечивается единственным зажимным винтом Аллена. Таким образом,
модели фиксируются в артикуляторе без использования гипса быстро и надежно. Fixgrip не
предназначен для установки гипсовых моделей, используемых для окончательных реставраций.
Fixgrip является удобным и точным приспособлением при анализе моделей, изготовлении
индивидуальных ложек, лечебных аппаратов, при проверке восковых репродукций на
огнеупорных моделях, при анализе ортодонтического лечения. В ряде случаев установка модели
верхней челюсти и установка соотношений челюстей по среднеанатомическим ориентирам
вызывают затруднения. Особенно сложно проводить установку моделей при деформациях
зубных рядов. Возможно применение ситуационных слепков до начала препарирования зубов с
целью предварительного выравнивания рельефа окклюзионной плоскости во рту по средним
ориентирам. Технику установки моделей по среднеанатомическим ориентирам рекомендуется
использовать при выполнении небольших работ (одиночные коронки, вкладки и мостовидные
протезы небольшой протяженности, временные конструкции при условии их коррекции во рту, а
также полные съемные протезы). Во всех случаях при малейшей возможности перенос положения
зубных рядов в артикулятор лучше осуществлять лицевой дугой. Закрепленные таким образом
модели в положении максимального смыкания позволяют оценить статические соотношения
челюстей. Для оценки динамических соотношений необходимо провести настройку параметров
артикулятора на индивидуальную функцию.
Диагностические модели челюстей
Сведения о смыкании зубов можно получить непосредственно при осмотре зубных рядов в
полости рта. В то же время этот способ имеет недостатки, поскольку не позволяет видеть
смыкание небных и язычных бугорков. Для этого удобны диагностические модели челюстей,
которые приготавливаются следующим образом. Снимают оттиски верхней и нижней челюстей,
отливают модели из высокопрочного гипса. Основание моделей оформляют при помощи
специальных аппаратов, резиновых форм или обрезают так, чтобы углы цоколя соответствовали
линии клыков, а основание было параллельно жевательным поверхностям. Можно загипсовать
модели в аппарат (артикулятор), воспроизводящий движения нижней челюсти. На моделях
отмечают номер истории болезни, фамилию, имя, отчество больного, а также дату снятия оттиска.
Такие модели являются одновременно диагностическими и контрольными. Они облегчают
постановку диагноза, разработку плана лечения и помогают судить о его результатах.
На диагностических моделях можно изучить форму зубных дуг, деформацию их, сравнить
одноименные зубы правой и левой половин челюсти, окклюзионные контакты небных и язычных
бугров, степень перекрытия нижних передних зубов верхними, характер окклюзионной кривой,
деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов и т.д. Можно также изучить положение
зубов, ограничивающих дефект, их смещение, наклон.
С помощью диагностических моделей удается уточнить рельеф поверхности альвеолярной
части (гладкий, бугристый), степень атрофии (незначительная, средняя, выраженная) и характер ее
(равномерная, неравномерная), гипертрофию, деформацию после травмы. Диагностические
модели позволяют также составить представление о положении беззубой альвеолярной части по
отношению к аналогичному, но расположенному на противоположной челюсти или естественным
зубам. Наконец, на них можно провести измерения и специальными приборами начертить
профиль его поперечного сечения альвеолярного гребня в различных отделах.
6.Материаыи для самоконтроля (додаются)
Рекомендованная литература.
Основная:
• Н.Г. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов, В.А.Бичков « Ортопедическая стоматология», Москва,
Медпресс-информ,2003, с.20-22.
• Трезубов В. Н., Щербаков А. С, Мишнёв Л. М. «Ортопедическая стоматология.
Пропедевтика и основы частного курса» Учебник для медицинских вузов /Под ред. проф. В. Н.
Трезубова.- СПб.: СпецЛит, 2001.- с.47-50.
Дополнительная:
 ГРОСС М. Д., МЭТЬЮС Дж. Д. «Нормализация окклюзии» Пер. с англ. — М:
Медицина.с.142-150.
 В. Новиков. Окклюзия и реставрация зубов // ДентАрт. —2001.-№4. — С. 35-40.
 А.Н. Ряховский, М.М. Антоник. Система оценки и критерии качества протезирования
искусственными коронками. Ч. 2 //Панорама ортопедической стоматологии. — 2002. — №
3. —С. 2-7.
 Richard P. Harper. Клинические показания к изменению вертикального размера окклюзии
// Стоматолог.— 2001. — № 4. —С. 46-50.
 Матеріали лекцій.
Методическую разработку сложил ассистент кафедры
ортопедической стоматологии ВНМУ им.Н.И.Пирогова
Юр А. М.