Заявка на участие в конференции по

Научно-практическая конференция
с международным участием
«РАССТРОЙСТВА ДВИЖЕНИЙ.
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ»
11-13 мая 2016 года
Санкт-Петербург
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНФЕРЕНЦИИ
«РАССТРОЙСТВА ДВИЖЕНИЙ:
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ»
Фамилия
Имя
Отчество
Город
Место работы
Должность
Мобильный телефон
Электронная почта
 Прошу зарегистрировать меня как аккредитованного участника конференции
 Регистрационный взнос - 1000 рублей
Включает пакет официальных документов конференции: программу, бейдж, блокнот, сертификат,
посещение всех научных заседаний и выставки
 Участие в товарищеском ужине - 3500 рублей
Включает билет на товарищеский ужин 12 мая 2016 года
 Размещение в отеле*
Прошу предоставить информацию о проживании в Санкт-Петербурге по специальным ценам для
участников конференции (*если требуется)
Заявку необходимо выслать в электронном виде по адресу info@altaastra.com с указанием
темы письма «Заявка на участие в конференции по расстройствам движений». После
отправки заявки обязательно убедитесь в подтверждении получения Вашего сообщения
организационным комитетом. Если Вы не получили подтверждение регистрации в течение рабочего
дня, необходимо связаться с сервис-партнёром «Альта Астра» по электронной почте или телефону
+7 (812) 386-38-31.
 С условиями участия согласен
Дата «____» ______________ 2016 г.
Подпись _____________________
Организационный комитет: ООО «Альта Астра», +7 (812) 386-38-31, 386-38-32
Email: info@altaastra.com Web: www.altaastra.com