О создании подкомиссии по внутреннему контролю качества и

О создании подкомиссии по внутреннему контролю качества и
безопасности медицинской деятельности
I. Общие положения
1.1. В соответствии со статьёй 90 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организацией
государственной системы здравоохранения осуществляется внутренний контроль
качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном
главным врачом больницы.
1.2. Целью внутреннего контроля качества медицинской деятельности является
обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объёма
и надлежащего качества в ГБУЗ «Бузулукская районная больница», на основе
порядков и стандартов медицинской помощи, а также требований к оказанию
медицинской помощи, а также требований, обычно предъявляемых к медицинской
помощи в медицинской практике, с учётом современного уровня развития
медицинской науки и медицинских технологий.
II. Порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и
безопасности медицинской деятельности.
2.1. Контроль качества медицинской помощи проводится по медицинской
документации, а также иным документам, содержащим информацию о медицинской
помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае.
Внутренний контроль качества конкретного случая оказания медицинской помощи
заключается в проведении последовательной оценки каждой составляющей данного
случая оказания медицинской помощи с учётом его клинических особенностей:
сбор жалоб и анамнеза пациента;
проведение диагностических мероприятий;
оформление диагноза;
проведение лечебных мероприятий;
проведение профилактических мероприятий;
проведение медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования;
оформление медицинской документации.
По результатам проверки каждого случая оказания медицинской помощи
ответственные за проведение контроля формулируют в журналах контроля качества
медицинской помощи дефекты медицинской помощи, выявленные по каждой
составляющей случая оказания медицинской помощи, а также итоговое заключение
о качестве медицинской помощи в каждом конкретном проверенном случае оказания
медицинской помощи:
качественно оказанная медицинская помощь;
качественно оказанная медицинская помощь, сопровождающаяся единичными
дефектами медицинской помощи, которые не привели и не могли привести к
ухудшению состояния здоровья пациента или его смерти;
некачественно оказанная медицинская помощь.
В случаях выявления дефектов медицинской помощи или некачественно оказанной
медицинской помощи информация о результатах проведённого контроля качества
медицинской помощи доводится до сведения медицинских работников, оказывавших
медицинскую помощь в конкретном проверенном случае, при необходимости – под
роспись.
Ответственными за проведение внутреннего контроля по результатам оценки
качества медицинской помощи незамедлительно принимаются меры по недопущению
повторения выявленных дефектов медицинской помощи в случаях, если принятие
вышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях
предложения доводятся до главного врача в письменной форме.
Журналы внутреннего контроля качества медицинской помощи хранятся в ЛПУ не
менее 3 лет.
Учёт результатов проведённого внутреннего контроля качества медицинской
помощи осуществляется в форме отчётов ежемесячно, ежеквартально и по итогам
прошедшего года на каждом уровне контроля качества медицинской помощи и по
ЛПУ в целом. Учёт результатов проведённого внутреннего контроля качества
медицинской помощи осуществляется и в электронном виде с ежемесячной
распечаткой и заверением подписью ответственного за проведение контроля.
Отчёты о проведённом внутреннем контроле качества медицинской помощи
должны содержать следующие сведения:
1) отчётный период;
2) объёмы проведённого внутреннего контроля качества медицинской помощи:
количество проверенных случаев;
количество проверенных случаев из числа подлежащих контролю в обязательном
порядке в процентах;
объём проведённого контроля медицинской помощи в процентах от установленных
минимальных объёмов;
3) результаты проведённого внутреннего контроля качества медицинской помощи:
количество случаев качественно оказанной медицинской помощи;
сопровождавшихся единичными дефектами медицинской помощи;
количество случаев некачественно оказанной медицинской помощи (в абсолютных
цифрах и в процентах от количества проверенных случаев) – общее и в разрезе
проверенных отделений (подразделений, должностей и Ф.И.О. медицинских
работников);
количество выявленных дефектов медицинской помощи по их видам (структура
дефектов): дефекты сбора жалоб или анамнеза; дефекты диагностических
мероприятий; дефекты профилактических мероприятий; дефекты медицинской
экспертизы или медицинского освидетельствования; дефекты оформления
медицинской документации;
4) краткие сведения о мерах, принятых ответственным за проведение контроля по
итогам проведённого внутреннего контроля качества медицинской помощи;
5) предложения по итогам проведённого внутреннего контроля качества
медицинской помощи для главного врача;
6) Фамилия, имя отчество, должность, подпись ответственного за проведение
контроля.
Отчёты о проведённом внутреннем контроле качества медицинской помощи по
больнице в целом уполномоченным доводятся до главного врача ежемесячно, до
сведения медицинских работников - 1 раз в квартал.
Отчёты о проведённом внутреннем контроле качества медицинской помощи по
итогам прошедшего года хранятся в ЛПУ не менее 3 лет.
По результатам проведённого внутреннего контроля качества медицинской помощи
ответственные, уполномоченный, Совет по качеству планируют и реализуют
мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших возникновение
дефектов медицинской помощи, на повышение качества и эффективности
оказываемой медицинской помощи:
- организационные мероприятия – проведение совещаний, конференций,
инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование
организационных технологий оказания медицинской помощи;
- образовательные мероприятия – проведение клинических разборов, научнопрактических и патологоанатомических конференций, направление медицинских
работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), обеспечение
медицинских работников современной литературой (в том числе через Интернет) и
другие;
- дисциплинарные мероприятия - применение дисциплинарных взысканий в
соответствии с Трудовым кодексом РФ;
- экономические мероприятия – снижение уровня материального стимулирования
труда;
- мероприятия по совершенствованию материально-технической базы,
информатизации учреждения;
- мероприятия по совершенствованию укомплектованности медицинской организации
медицинскими работниками.
Контроль за реализацией принятых решений по вопросам управления качеством
медицинской помощи обеспечивается уполномоченным по контролю качества
(Красноярова Л.Е.) и заместителем председателя Совета по качеству (Тарабрина
Н.В.).
В целях обеспечения динамического контроля за результатами деятельности
больницы по итогам прошедшего квартала статистиками рассчитываются показатели
для проведения мониторинга качества медицинской помощи, отражающие объёмы,
доступность, качество и эффективность оказываемой медицинской помощи.
Заместители главного врача (по профилю), по результатам анализа мониторинга
показателей качества медицинской помощи, при отклонении показателей от целевых
значений или при выявлении отрицательной динамики показателей, разрабатывают и
проводят мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших снижение
качества, доступности или эффективности оказываемой медицинской помощи.
2.2. Экспертная работа по контролю качества оказания медицинской помощи
организуется на 3 уровнях:
1) 1 уровень (клинико-консультативный)
Заведующий отделением, главный врач амбулатории, районный
педиатр, главный терапевт, районный акушер-гинеколог осуществляет:
- контроль за деятельностью лечащих врачей;
- контроль за своевременным повышением квалификации врачей;
- экспертную оценку качества медицинской помощи, лечебнодиагностического процесса на различных сроках лечения и ведения первичной
медицинской документации;
- ежемесячный анализ результатов лечения пациентов, причин и сроков
временной нетрудоспособности, первичной инвалидности, а также дефектов в
оказании медицинской помощи.
В обязательном порядке внутреннему контролю качества медицинской
помощи подлежат следующие случаи:
1.1. В амбулаторно-поликлинических подразделениях:
случаи летальных исходов в детском возрасте и лиц трудоспособного
возраста;
случаи летальных исходов на дому от управляемых причин;
случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в т.ч.
внутрибольничным инфицированием и нежелательными реакциями на применение
лекарственных препаратов;
случаи, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и
детей;
случаи заболеваний со значительно (более 50% от средних) удлинёнными
сроками лечения;
случаи расхождений диагнозов поликлиники и стационара;
случаи выявления туберкулёза у лиц, прошедших профилактический осмотр в
течение года, предшествующего факту выявления;
случаи первичного выявления запущенных онкологических заболеваний;
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных
представителей на качество оказания медицинской помощи;
случаи, при проверках которых контролирующими и надзорными органами
выявлены дефекты медицинской помощи.
1.2. В стационарных подразделениях:
случаи летальных исходов;
случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в т.ч.
внутрибольничным инфицированием и нежелательными реакциями на применение
лекарственных препаратов;
случаи, повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в
течение 3 месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;
случаи заболеваний со значительно (более 50% от средних) удлинёнными
сроками лечения;
случаи расхождений заключительных клинических диагнозов и
патологоанатомических диагнозов;
случаи расхождений дооперационных и послеоперационных диагнозов;
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных
представителей на качество оказания медицинской помощи.
В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит
экспертизу 100% законченных случаев, районные акушер-гинеколог и педиатр,
главный терапевт, главный врач амбулатории - не менее 30 случаев.
Ответственные за 1 уровень контроля заведующие отделениями подают отчёты
по проведённому внутреннему контролю качества ежемесячно, ежеквартально и по
итогам года уполномоченному по контролю качества Краснояровой Л.Е. к 1 числу
каждого месяца; районный акушер-гинеколог, районный педиатр, главный терапевт,
главные врачи Колтубановской, Державинской, Красногвардейской амбулаторий –
Тарабриной Н.В.
2) 2 уровень (организационный)
Заместители главного врача по: лечебной части, медицинской части КЭР,
амбулаторно-поликлинической работе осуществляют:
- экспертную оценку качества медицинской помощи и лечебнодиагностического процесса по законченным случаям не менее 30
амбулаторных карт, историй болезни (листов вызовов по СМП) в месяц с
учётом утверждённых стандартов медицинской помощи и Порядков
медицинской помощи (с применением программы для внутренней экспертной
оценки выполнения стандартов медицинской помощи (АРМ врача-эксперта);
- контроль за своевременным повышением квалификации зав. отделениями,
врачебного и среднего медицинского персонала (ответственные – зам. главного
врача по лечебной части и амбулаторно-поликлинической работе, по кадрам);
- организацию врачебных конференций (ответственный - зам. главного врача
по лечебной части, по медицинской части);
- ежемесячный анализ результатов лечения пациентов по профилям;
- разбор жалоб и обращений граждан (ответственные - зам. главного врача
по профилю, юрист);
- полугодовой анализ результатов проводимых анкетных опросов пациентов по
удовлетворённости качеством оказания медицинской помощи (ответственный зам. главного врача по медицинской части);
- анализ отчётных данных деятельности структурных подразделений для
предоставления в Совет по качеству (ответственные: по стационарам (+ отчёт
по внутреннему контролю качества, УКЛ), диагностическим службам, СМП,
ЛКК, рабочей группе по стандартизации - зам. главного врача по лечебной
части Красноярова Л.Е.; по поликлинике, врачебным амбулаториям (+ УКЛ,
отчёт по внутреннему контролю качества), ЛКК - зам. главного врача по
амбулаторно-поликлинической работе Просвиркина Е.В.; по работе с
обращениями граждан, УКЛ, по врачебной комиссии, отчёт по внутреннему
контролю качества - зам. главного врача по КЭР Тарабрина Н.В.; по
подготовке кадров - начальник отдела кадров Степанова З.М.; по
фельдшерам, анкетирование, отчёт по внутреннему контролю качества, УКЛ зам. главного врача по медицинской части Пинаева И.А.; по качеству
оказания платных услуг - зав. отделением платных медицинских услуг Просвиркина Е.В.
Сведения и анализ, предложения подаются ко 2 числу каждого месяца и
к 10 числу месяца, следующего за кварталом, по итогам года, заместителю
главного врача по КЭР.
- подготовка Совета по качеству ежемесячно и ежеквартально,
заключительного акта контроля качества ежеквартально и по итогам года,
отчёта по внутреннему контролю качества в целом по учреждению
ежемесячно, ежеквартально и по итогам года (ответственная - зам. главного
врача по КЭР).
3) 3 уровень (управленческий)
Совет по качеству (далее Совет).
III. Положение о Совете по качеству.
3.1 .Общие положения.
3.1.1. Совет организуется для коллегиального обсуждения и принятия решения
по вопросам качества лечебно-диагностического процесса, внедрения и
выполнения стандартов медицинской помощи, выполнения объёмов работы
подразделений и ЛПУ в целом, разбора случаев обращения граждан.
3.1.2. Совет создаётся на функциональной основе, проводит свои заседания
ежемесячно и по итогам работы за прошедший квартал в соответствии с
представленной информацией.
3.1.3. Совет возглавляется и.о. главного врача больницы Пинаевой И.А.,
заместителем председателя Совета является заместитель главного врача по
клинико-экспертной работе Тарабрина Н.В.
Члены Совета:
Заместитель главного врача по лечебной части Красноярова Л.Е.,
заместитель главного врача по амбулаторно-поликлинической работе
Просвиркина Е.В., зам. главного врача по кадрам Степанова З.М, зав.
отделением платных медицинских услуг Просвиркина Е.В., главная
медицинская сестра Рогачёва Л.К., главный бухгалтер Пудова М.П.,
руководитель экономической группы Маркова М.Г.., председатель
профсоюзной организации - Свиридова Л.Г., секретарь - юрист Вдовкина Е.А.
По необходимости на Совет могут приглашаться заведующие отделениями и
диагностических служб.
3.1.4. Решение Совета принимается большинством голосов при наличии кворума
(более 50% членов) Совета и оформляется протоколом, который
подписывается председателем и секретарём.
3.1..5. На время отсутствия членов Совета, право участия в его заседаниях предоставляется лицам, на которых возложено исполнение обязанностей отсутствующего работника.
3.2. Функции Совета по качеству.
Функциями Совета по качеству являются:
3.2.1. оценка и анализ по подразделениям и учреждению в целом:
3.2.2. уровня качества медицинской помощи и лечебно-диагностического процесса;
3.2.3. выполнения стандартов медицинской помощи и Порядков оказания
медицинской помощи;
3.2.4. выполнения объёмов работы;
3.2.5. уровня санитарного состояния подразделений;
3.2.6. исполнения трудовой дисциплины сотрудниками;
3.2.7. внедрения новых технологий и методик диагностики и лечения;
3.2.8. наличия осложнений, в том числе возникающие по вине медработника;
3.2.9. своевременности повышения квалификации (коэффициенты квалификации и
сертификации);
3.2.10. причин невыполнения внедрённых стандартов медицинской помощи и
Порядков оказания медицинской помощи;
3.2.11. реализация порядка распределения средств стимулирующего характера с
учётом оценки эффективности деятельности и качества оказания медицинской
помощи сотрудников;
3.2.12. разработка управленческих решений;
3.2.13. контроль за реализацией и анализ управленческих решений с формированием
заключительного акта контроля.
4. Принятие решения по итогам рассмотрения обращений (жалоб) по вопросам,
связанным с оказанием медицинской помощи гражданам в ГБУЗ «Бузулукская РБ».
5. Назначить уполномоченными по контролю качества оказания медицинской
помощи зам. главного врача по лечебной части Красноярову Л.Е. и зам.
главного врача по КЭР Тарабрину Н.В.
Обязанности уполномоченного по организации внутреннего контроля качества
медицинской помощи:
- организация и проведение внутреннего контроля качества медицинской помощи,
оказанной конкретным пациентам;
- выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения
и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов;
- регистрация результатов проведённого внутреннего контроля качества медицинской
помощи;
- свод отчётных данных и оценка выводов о качестве медицинской помощи,
сделанных на нижестоящих уровнях контроля;
- оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических
ресурсов ЛПУ;
- оценка организационных технологий оказания медицинской помощи;
- изучение удовлетворённости граждан оказанной медицинской помощью;
- анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей качества
медицинской помощи в ЛПУ;
- подготовка предложений для главного врача, направленных на устранение причин
возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности
оказываемой медицинской помощи;
- участие в принятии управленческих решений, направленных на устранение причин
возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности
оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий
оказания медицинской помощи;
- планирование мероприятий, направленных на устранение причин возникновения
дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой
медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания
медицинской помощи;
- осуществление контроля за реализацией принятых управленческих решений или
выполнением плана мероприятий.