narkozavisimoe_povedenie
реклама
С.Ю. КАЛИШЕВИЧ БИОЛОГИЧЕСКИЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЗАВИСИМОСТИ ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНЫЕ И ОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ АДДИКЦИИ. Наряду с традиционными видами химической зависимости (алкоголизм, наркомания, никотинизм, токсикомания) практикующие психиатры все чаще сталкиваются с, так называемой, «нехимической» или поведенческой зависимостью (азартные игры, компьютер, интернет, пища, интерперсональные отношения, телевизор, хобби, экстрим, псевдорелигиозные установки, ритуалы, кумиры, стиль жизни, наконец). В основе любой зависимости лежит стартовый поведенческий стереотип, при помощи которого люди пытаются избавиться от тревоги и внутреннего напряжения – неизбежных спутников современной цивилизации. Количественное (увеличение количества зависимых индивидов) и качественное (появление все новых видов зависимости) расширение проблемы косвенно свидетельствует о нарастании тревоги в недрах человеческого сознания. Процесс приобретает глобальный характер, подчеркивая удивительное, парадоксальное противостояние двух тенденций: уровень жизни современного человека непрерывно растет, человечество в целом неуклонно развивается в рамках научно-технического прогресса (вперед и вверх!), вместе с тем катастрофически снижается уровень душевного комфорта, нарастает внутреннее напряжение, тревога и депрессия. Рисунок 1. Цивилизационные «достижения» последних веков НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ ПРОГРЕСС КОНФЛИКТ УРОВЕНЬ ДУШЕВНОГО КОМФОРТА X век XXI век Почему современный человек подвержен тревожно-депрессивным состояниям в гораздо большей степени, чем его недавние и давние предки? Многие мыслители в качестве основной причины этого цивилизационного парадокса указывают на полную дезориентацию большинства людей в духовной сфере, тотальную неспособность современного человека удовлетворительно ответить на вопросы экзистенциального регистра (жизнь - смерть смысл существования). Наши поведенческие стратегии, мировоззренческие модели, смысложизненные ориентации в большинстве своем являются ошибочными (или поверхностными) попытками ответа на эти важнейшие для человека вопросы. Ошибочный или неполный ответ, равно как и отсутствие у человека какого-либо ответа вообще, неизбежно влечет за собой внутреннее напряжение, тревогу и страх смерти. Любая зависимость (и химическая и поведенческая) является типичным образцом ошибочного решения экзистенциальных проблем и ведет к серьезным психическим и духовным искажениям. Наиболее опасной формой зависимости социум вполне обоснованно считает зависимость от наркотиков и связанное с ней наркозависимое поведение. Это поведение всегда криминализовано и вне криминала не может существовать. Известны и широко распространены основные варианты восполнения наркозависимыми денежного дефицита: мошенничество, воровство, разбой, проституция. Наркозависимое поведение прочно связано с угрозой распространения весьма неприятных с точки зрения прогноза для жизни болезней (СПИД, вирусные гепатиты). Социуму эти угрозы бросаются в глаза тогда, когда распространенность наркоманий достигает масштабов эпидемического порога. Однако в наркозависимом поведении есть особенность, которая в меньшей степени беспокоит общество в целом, но далеко не безразлична отдельным его представителям (родители, родственники, друзья наркозависимых). Речь идет об особой аутодеструктивной направленности такого поведения. По сути своей это поведение самоубийц. Оно олицетворяет собой один из поразительных парадоксов современности: человек – существо, биологически детерминированное на поддержание жизни, вооруженное одним из самых мощных инстинктов (инстинкт самосохранения), в условиях сформированной зависимости начинает себя убивать. Вопрос о том, что лежит в основе этой удивительной поведенческой трансформации, является сущностным для наркологии. Чтобы ответить на этот вопрос, нужно исследовать тонкие механизмы взаимодействия интактного организма и наркотика. ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ ЗДОРОВОГО МОЗГА. МОЛЕКУЛЯРНО-КЛЕТОЧНЫЙ УРОВЕНЬ. Основной структурно-функциональной единицей мозга является нервная клетка - нейрон. Приблизительно 1 триллион нейронов обеспечивает способность ЦНС к поддержанию гомеостатического равновесия между внутри- и внеорганизменными процессами, что является непременным условием выживания в постоянно меняющихся условиях внешней среды (рисунок 2). Нервные клетки в различных регионах мозга варьируют в размерах, форме, электрических свойствах, однако большинство из них имеют общие особенности: тело звездчатой формы, содержащее ядро, в котором сосредоточена генетическая информация, древоподобная сеть отростков (дендритов), интегрирующая информацию от других нейронов, и единственный аксон, соединяющий тело клетки с дендритами других нейронов. Рисунок 2. Нервная клетка (нейрон) – основная структурно-функциональная единица мозга. ЯДРО ДЕНДРИТЫ ДЕНДРИТ АКСОН Интактный – здоровый организм, еще не вступивший в контакт с наркотиком. Внутриклеточные процессы в нормально функционирующем мозге протекают в специализированных образованиях нейронов (ядро, органеллы, цитоплазма, клеточная мембрана), обеспечивая облигатные функции нейрона: энергообеспечение синтез клеточных белков синтез биологически активных веществ, обеспечивающих регуляцию большинства мозговых процессов (нейромедиаторы, нейрогормоны, нейропептиды, ферменты) барьерная функция (особое строение клеточной мембраны) информационная функция (внутри- и внеклеточные сигнальные пути) Каждая из перечисленных функций в отдельности и их совокупность подчинены одной глобальной цели – выживанию. Обеспечение жизни для любого организма неразрывно связано с его способностью поддерживать гомеостаз* - одно их важнейших биологических понятий. Главным условием обеспечения гомеостатического равновесия между организмом и окружающей средой является способность живых систем адекватно реагировать на изменение внешних условий соответствующими метаболическими и поведенческими сдвигами, то есть умение адаптироваться. В основе такого реагирования (адаптивности) лежит информационный обмен между нервными клетками. НЕЙРОХИМИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ МОЗГА. Исходя из глобальных биологических законов, условия обеспечения жизни укладываются в следующую логически опосредованную схему: ЖИЗНЬ (НЕВОЗМОЖНА БЕЗ ГОМЕОСТАЗА) ГОМЕОСТАЗ (НЕВОЗМОЖЕН БЕЗ АДАПТИВНОСТИ) АДАПТИВНОСТЬ (НЕВОЗМОЖНА БЕЗ ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНФОРМАЦИЯ Убирая промежуточные звенья, получаем простейшее, но очень важное умозаключение: жизнь невозможна без информационного обеспечения. Информационный обмен, своеобразный «разговор» между нервными клетками осуществляется с помощью нервных импульсов – электрических сигналов, перемещающихся по отросткам от тела нервных клеток до терминальной (конечной) части отростка. Терминальные части отростков соседних нейронов почти соприкасаются между собой, образуя зоны межнейрональных контактов – синапсы (рисунок 3). Гомеостаз – это уникальная способность живого организма поддерживать динамическое равновесие между внутри- и внеорганизменнной средой. Необходимость гомеостатического равновесия для выживания вытекает, как следствие, из второго закона термодинамики. * Рисунок 3. Две соседние нервные клетки формируют зону синаптического контакта. СИНАПС АКСОНАЛЬНАЯ ТЕРМИНАЛЬ Именно эти крохотные зоны (синапсы) играют ключевую роль в информационном обеспечении мозговых структур и координационном управлении процессами жизнедеятельности нейронов, а значит - целого мозга, а значит - всего организма. Именно поэтому в качестве главной функциональной единицы нейрохимического уровня мы рассматриваем синапс. Каждый нейрон формирует контакты (зоны соприкосновения отростков нервных клеток) с большим количеством (до 1000) других нейронов и получает синаптические связи от такого же числа нервных клеток. Несложный математический подсчет позволяет предположить, что общее количество синапсов в мозге достигает колоссальной величины в 500 триллионов единиц. В каждом из этих 500 триллионов непрерывно протекает процесс химически опосредованной передачи информационных сигналов. В качестве посредника или переносчика информационного сигнала (электрического импульса) в синапсах работают, так называемые нейромедиаторы – химические посредники. Наиболее значимыми из них в рамках заявленной нами цели являются: - ацетилхолин (АХ) - норадреналин (НА) - дофамин (ДА) - серотонин (5-НТ) - гамма-аминомасленная кислота (ГАМК) - возбуждающие аминокислоты (ВАК) - эндорфины Классифицировать синапсы удобно, опираясь на название посредника, обеспечивающего в данном синапсе медиаторный процесс (процесс передачи информации). Так, существуют холинергические, норадренергические, дофаминергические, ГАМКергические, ВАК-ергические и эндорфинергические синапсы.** Изменение интенсивности информационной передачи в одном отдельно взятом синапсе никак не сказывается на деятельности целого мозга. А вот если нечто подобное произойдет со всей совокупностью синапсов одного и того же вида, представленных в мозге, изменение состояния мозга Есть еще одно обстоятельство, заставляющее нас обращать пристальное внимание на синапс: все без исключения наркотики (алкоголь и никотин в том числе) являются синаптическими ядами. Другими словами синапс – это точка приложения фармакологических эффектов всех наркотических веществ. Именно через синаптическую зону наркотические вещества вмешиваются в функционирование мозга. ** Условное допущение, вытекающее из принципа мономедиаторности (в одном отдельном синапсе работает один отдельный медиатор). Название синапса формируется путем добавления слова -ергический к названию медиатора. Исключение составляют опиатные (эндорфинергические) синапсы. может быть очень существенным. Именно эти совокупности синапсов называются нейромедиаторными системами. Общая активность всех нейромедиаторных систем определяет состояние человека в каждое мгновенье времени. Каждая из них имеет свою функциональную специфику, обеспечивающую конкретный вклад в общее состояние. Считают, например, что норадреналин и дофамин (в большей степени дофамин) опосредует приятные чувства, связанные с едой, питьем, сексом и другими мощно мотивированными видами поведения. Сочетанная активность трех отдельных систем – норадрен-, дофамин- и серотонинергической) в целом обеспечивает эмоциональный статус, контролирует механизмы тревоги и агрессии. Важнейшей системой, обеспечивающей тормозные процессы в ЦНС, является ГАМК-ергическая нейромедиаторная система. ГАМК реализует свои эффекты (седативный, релаксирующий, анксиолитический и противосудорожный) через связывание со специфическими рецепторами. ВАК-ергическая нейромедиаторная система играет существенную роль в обеспечении пластических процессов в ЦНС, включая развитие и созревание нервной ткани, а так же процессы обучения и памяти, интеллектуальную деятельность. Особую уникальную роль в обеспечении функциональной архитектоники мозга играют нейрогормоны и нейропептиды. Они, подобно нейромедиаторам, влияют на синаптическую передачу информационного сигнала и его последующую транспортировку. Однако их синтез и механизм действия отличен от такового у классических медиаторов. С одной стороны, они могут действовать как классические нейромедиаторы (с точки зрения типичного нейромедиаторного процесса), а с другой - как нейромодуляторы, регулируя активность отдельных медиаторов. Иногда нейропептиды называют «медиаторами медиаторов», что отражает сущность их нейромодуляторной активности. Чтобы подчеркнуть особую роль нейропептидов в обеспечении адекватной мозговой активности, можно использовать аналогию с музыкальным оркестром. Если нейроны с их внутриклеточной активностью считать музыкальными инструментами, а нейромедиаторные системы исполнителями отдельных партитур, то роль дирижера в этом маленьком оркестре берет на себя нейромодуляторная система мозга, причем основной задачей ее будет обеспечение нужного темпа и качества исполняемой мелодии, т.е., адекватного изменяющимся внешним условиям нейронального ответа. Понятие о модуляции функционального состояния широко используется для объяснения регуляции поведенческих процессов. В отличие от нейромедиаторов, вызывающих кратковременные изменения синаптических процессов, модулирующее воздействие пептидных регуляторов проявляется как длительно протекающее регулирование уровней нейрональной возбудимости. Пептидные регуляторы могут осуществлять более широкие формы коммуникативных связей и, помимо регуляции собственно синаптических процессов, модулировать поступление сенсорной информации, менять степень эффективности подкрепляющих систем, регулируя тем самым процессы обучения. С этой точки зрения деятельность нейромодуляторов является важнейшим условием в обеспечении базисного чувства комфорта для целого организма, причем центральную позицию в этом обеспечении, вероятно, занимает опиатная система мозга. Опиатная система мозга является типичной нейромодуляторной системой. Она объединяет т.н. опиатные синапсы, в которых информационный сигнал передают нейромедиаторы эндорфины. Функциональное значение опиатной системы мозга связывают с регуляцией болевых процессов и, что еще более важно, с обеспечением базисного глубинного чувства комфорта и механизмов награды. Как уже отмечалось выше, общим совокупным результатом деятельности всех нейромедиаторных систем является состояние человека в каждое мгновение времени, данное ему в комплексе ощущений. Несмотря на очевидное разнообразие состояний их Успокаивающий Снижающий тревогу можно классифицировать, разбив на две большие группы – позитивные и негативные. Первые характеризуются приподнятым настроением, релаксацией, спокойствием, отсутствием тревоги, страха и боли, т.е. психическими компонентами состояния комфорта. Вторые – противоположными признаками (сниженное настроение, внутреннее напряжение, тревога, страх, боль), олицетворяющими психический дискомфорт. Описанные состояния, сменяющие друг друга в процессе жизнедеятельности, являются одной из функциональных основ следующего уровня функционирования организма НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО, уровня, на котором формируется поведение. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ В основе процесса формирования поведения лежит сочетанная активность двух компонентов важнейшей нейрофизиологической системы – системы положительного («награда») и отрицательного («наказание») подкрепления . Преобладание активности позитивного компонента системы (награды – зона комфорта) предполагает доминирование (в общей структуре переживаемого в данный момент состояния) признаков комфорта, а активация негативного компонента системы (наказания – зона дискомфорта) предполагает главенствующую роль психических характеристик, упомянутых выше, со знаком минус (см. рисунок 4). Рисунок 4. Схематическое изображение системы позитивного и негативного подкрепления (зоны «награды» и «наказания» и соответствующие этим зонам признаки психического комфорта, либо дискомфорта). Взаимодействие в рамках системы позитивного и негативного подкрепления можно проследить на примере простейшего события, с которым не понаслышке знаком каждый из нас (рисунок 5). Рисунок 5. Принцип взаимодействия «награды» и «наказания» в ходе формирования простейшего поведенческого акта. Преобладание позитивных или негативных черт (ощущений) в состоянии человека в каждое мгновение времени определяется динамически меняющейся в соответствии с внешними и внутренними обстоятельствами совокупной активностью нейромедиаторных систем. НАГРАДА (ЗОНА КОМФОРТА) НАКАЗАНИЕ (ЗОНА ДИСКОМФОРТА) С В ОЩУЩЕНИЕ БОЛИ ОШИБОЧНОЕ ПОВЕДЕНИЕ А Прикосновение к горячему предмету через: болевые рецепторы кожи → проводящие нервные пути → изменение состояния нейромедиаторики → ощущение боли информирует нас о неправильном поступке (оценка состоявшегося поведения). Негативное переживание (перемещение на схеме из точки А в точку В) помогает осознать необходимость усилия, направленного на изменение ситуации (перемещение на схеме в направлении точки С), т.е. исправление предыдущей поведенческой ошибки (мотивация на будущее поведение). Исходно все живое (и человек в том числе) биологически детерминировано таким образом, что при любых обстоятельствах стремится к преобладанию позитивно окрашенных состояний (в зону награды) и к минимизации негативных (к избеганию наказания). То есть, любое поведение всегда мотивационно ориентировано в соответствии с вектором А, а наша жизнь с ее чередой правильных и неправильных поступков напоминает движение по ломаной линии вдоль разделяющей противоположные состояния границы (рисунок 6). Рисунок 6. Система позитивного и негативного подкрепления в действии НАГРАДА (ЗОНА КОМФОРТА) НАКАЗАНИЕ (ЗОНА ДИСКОМФОРТА) А h g i c f d b a Примечание. Вектор А – Биологически детерминированное стремление к преобладанию позитивно окрашенных состояний. Векторы аb, cd, if – графические эквиваленты неправильного поведения, bc, di, fg – поведенческие образцы, компенсирующие ошибочное поведение. Однако, несмотря на универсализм описанных представлений (трудно подобрать поведение, которое не укладывалось бы в предложенную схему), их явно недостаточно, чтобы отразить в полном объеме процесс формирования поведения. Необходим элемент, позволяющий из множества потенциально возможных вариантов выбрать оптимальный поведенческий образец, вероятностно перемещающий нас (в соответствии с вектором А) в сторону зоны положительного подкрепления (рисунок 7). Что помогает сориентироваться в многообразии поведенческих возможностей и остановиться на поведении, ориентированном в соответствии с вектором А, предпочитая его возможным a,b,c,d,I,f или g? Почему мы не используем «метод тыка», перебирая неверные поведенческие образцы до тех пор, пока не наткнемся на более или менее подходящий? Рисунок 7. Схема выбора поведенческой стратегии в условиях сформированной мотивации НАГРАДА НАКАЗАНИЕ (ЗОНА КОМФОРТА) (ЗОНА ДИСКОМФОРТА) g f i А d a b c Примечание. – Стрелками обозначены гипотетические перемещения в зонах ответственности «награды» и «наказания» при реализации различных поведенческих образцов. Ответ прост. Такое поведение было бы крайне неэффективным с точки зрения адаптивности, а значит – нежизнеспособным. Однако есть нечто, что помогает нам остановиться на поведенческом варианте А, без сомнения отвергнуть образцы a,b,c,d,I,f и g и таким образом осуществить оптимальный поведенческий выбор, перемещаясь в сторону зоны награды, а не наоборот. Это «нечто» аккумулирует в себе не только наш личный жизненный опыт, но и опыт и знания других людей и вообще живых существ, получаемые посредством общего информационного поля. Это «нечто» представляет собой одно из облигатных свойств живого, высшую функцию мозга – память*. Память – это уникальная способность нервной ткани фиксировать и при необходимости воспроизводить информацию, получаемую по внешним или внутренним информационным каналам. С учетом этого существенного фактора можно представить простейшую схему поведенческой регуляции: Рисунок 8. Четыре фазы отдельного поведенческого цикла. 2 ФАЗА ИНФОРМАЦИЯ ПОВЕДЕНИЕ 1 ФАЗА 3 ФАЗА СИСТЕМА «НАГРАДА-НАКАЗАНИЕ» ПАМЯТЬ 4 ФАЗА Первая фаза формирования отдельного поведенческого цикла: Любой совершенный субъектом поведенческий акт (поступок) немедленно меняет ситуацию вне субъекта. * Мы называем память облигатной функцией мозга, так как без нее невозможно существование жизни. ОСУЩЕСТВЛЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ ИНФОРМАЦИОННЫЙ ПОТОК СЕНСОРНЫЙ КАНАЛ СЕНСОРНЫЙ КАНАЛ СЕНСОРНЫЙ КАНАЛ СЕНСОРНЫЙ КАНАЛ СЕНСОРНЫЙ КАНАЛ Вторая фаза: Информация обо всех изменениях устремляется в центральную нервную систему по сенсорным каналам (органы чувств), влияя на изменение состояния нейромедиаторики. ИНФОРМАЦИЯ ИНФОРМАЦИЯ ИНФОРМАЦИЯ ИНФОРМАЦИЯ ИНФОРМАЦИЯ НЕЙРО МЕД ИАТО Р НЫ Й СДВИГ ИЗМЕНЕНИЕ СОСТОЯНИЯ Третья фаза: сдвиги в активности нейромедиаторных систем влекут за собой изменение состояние субъекта. Изменение состояния оценивается (как результат предыдущего поведения) в системе «награда-наказание»: ПОЗИТИВНАЯ ОЦЕНКА ? НЕГАТИВНАЯ ОЦЕНКА С И С Т Е М А П О З И Т И В Н О ГО И Н Е ГАТ И В Н ОГО П ОД К Р Е П Л Е Н И Я Четвертая (заключительная) фаза: Мотивация на следующий поступок (как результат работы системы «награданаказание») инициирует выбор потенциально подходящего поведенческого образца в памяти, а реализация выбранного последующего поступка замыкает поведенческий цикл. ПАМЯТЬ ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ВЫБОР Представленная рисунками последовательность событий при формировании отдельного поведенческого акта подчеркивает способность живых организмов к обучению, т.е. к непрерывному повышению эффективности поведения. В конечном итоге эта способность подчинена все той же глобальной идее адаптивности (выживания). Схема иллюстрирует биологические закономерности построения поведения, но не объясняет, почему в абсолютно идентичных внешних условиях разные индивидуумы действуют не идентично, иногда диаметрально противоположным образом. Важнейшим для понимания поведения является вопрос о конечном ограничителе, механизме, который в конечном итоге определяет (одобряет или не одобряет, разрешает или запрещает) поступок. Для поведения животных при всем его разнообразии таким механизмом (ограничителем) можно считать принцип биологической целесообразности, основанный на базовых инстинктах (самосохранения, продолжения рода). Человек в своем поведенческом выборе имеет радикально бÓльшую степень свободы. Довольно часто в своей жизни люди пренебрегают биологической целесообразностью, руководствуясь соображениями высшего (надбиологического) порядка. Эта способность произвольно распоряжаться своим физическим состоянием (терпеть неудобства, лишения и боль, пренебрегать угрозами здоровью) и даже жизнью, исходя из мировоззренческих предпосылок, радикально отличает человека от животных. СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ИЛИ ЛИЧНОСТНЫЙ УРОВЕНЬ интегрирует в себе такие понятия как темперамент, характер, механизмы психологической защиты, копинг, мировоззрение, ценностно-смысловая организация, нравственное чувство, и многое другое в том внутреннем «нечто», что отражает процесс и в то же время является результатом взаимодействия индивида и социума на всем протяжении жизни. С практической точки зрения важно понять, какой компонент в этом «нечто» является самым важным при окончательной оценке поведения, что именно в некоторых случаях заставляет человека вступать в конфликт с принципом биологической целесообразности и, в конце концов, делает человека человеком. В роли этого компонента представляется уместным и оправданным рассматривать нравственное чувство, которое присуще (в разных степенях совершенства) каждому человеку и отсутствует у животных. Ведь именно нравственное чувство заставляет человека совершать поступки, выходящие за рамки простой биологической выгоды (жертвенное поведение, насилие над собой ради высоких целей и т.п.), иногда ведущие к физическим страданиям или смерти. Именно нравственное чувство является инструментом различения добра и зла, т.е. основным ориентиром в выборе сначала плохих или хороших представлений, убеждений, взглядов (того, что мы называем мировоззрением), а затем – в выборе плохих или хороших поступков, которые являются прямым или косвенным следствием мировоззренческих установок. Именно нравственное чувство в каждой личности служит базой для построения иерархической структуры ценностей с одной стороны, а с другой – является продуктом ценностно-смысловой ориентации индивида. Именно нравственное чувство в конечном итоге санкционирует (одобряет или не одобряет, разрешает или запрещает) любой поступок человека (совершенный или предстоящий, навязанный или добровольно и осознанно избранный). УСТОЙЧИВОЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Организм – это совокупная целостность процессов, протекающих на всех уровнях функционирования, объединенная на базе генетической и нейрональной (онтогенетической) памяти. Эту функционирующую целостность называют устойчивым физиологическим состоянием (УФС), а памятный срез событий, явлений и процессов, протекающих на всех уровнях функционирования в каждое мгновение времени – энграммой или матрицей памяти. Одним из наиболее важных свойств, присущих УФС, является его способность к адаптивным реакциям в ответ на изменяющиеся условия (внешние и внутренние) существования. Рисунок 9. Схематическое изображение устойчивого физиологического состояния (интактный функционирующий организм) УФС 2 1 3 4 У Р О В Н И ФУ Н К Ц И О Н И Р О В А Н И Я : 1. 2. 3. 4. М О Л Е К УЛ Я Р Н О - К Л Е Т ОЧ Н Ы Й Н Е Й Р ОХ И М И Ч Е С К И Й Н Е Й Р О Ф И З И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й ЛИЧНОСТНЫЙ Э Н Г РА М М А ПАМЯТИ Примечание. 1 - Молекулярно-клеточный уровень; 2 - Нейромедиаторный уровень; 3 Поведенческий уровень; 4 – Личностный уровень. ПРЕДПОСЫЛКИ ПЕРВОГО КОНТАКТА ЧЕЛОВЕКА С НАРКОТИКОМ. МИШЕНИ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ. Изменение внутренних условий функционирования организма с помощью употребления психоактивных веществ (психотропные лекарства, алкоголь, наркотики) широко распространено в наше время. Какие обстоятельства обеспечивают первый контакт человека с наркотиком? Почему, несмотря на всю антинаркотическую пропаганду, человек решается на первую пробу наркотического вещества? Ответы на эти вопросы определяют мишени первичной профилактики наркозависимости. Обстоятельства или факторы, способствующие первой пробе наркотика, можно разделить на две группы: эндогенные (внутренние) и экзогенные (внешние). К эндогенным факторам относятся: 1. Мировоззрение (нравственность) 2. Врожденная или приобретенная предрасположенность 3. Импритинг (родительское программирование) Например, часть человечества в принципе отвергает идею наркотизма, говоря употреблению наркотика твердое «НЕТ!», а другая часть того же человечества считает наркотики неотъемлемой частью цивилизационного процесса, отвечая на прямой вопрос об их употреблении кокетливым «ИНОГДА». МИРОВОЗЗРЕНИЕ. Отсутствие твердых нравственных ориентиров в мировоззренческой модели большинства современных людей неизбежно и отрицательно влияет на их духовнонравственное состояние. Искажение нравственного чувства лишает человека способности различать хорошие и плохие идеи и поступки, а значит, - осуществить правильный поведенческий выбор в различных жизненных ситуациях. Подросток, воспитанный в контексте нравственного релятивизма («все относительно!»), оказывается не в состоянии ответить однозначно на, казалось бы, простой вопрос: наркотики – это хорошо или плохо? Отсутствие твердого внутреннего убеждения в том, что употребление наркотиков при любых внешних обстоятельствах категорически неприемлемо, равно как и убежденность в предпочтительности наркопотребления, является благоприятным фоном для первой пробы. ВРОЖДЕННАЯ (ГЕНЕТИЧЕСКАЯ) ИЛИ ПРИОБРЕТЕННАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К ФОРМИРОВАНИЮ ЗАВИСИМОСТИ. Под врожденной предрасположенностью к формированию зависимого поведения понимают фиксированное на уровне генома искажение, передающееся по наследству кровным родственникам. Как правило, искажение это выражается в дисфункции нейромедиаторных систем дефицитарного регистра. Дефицит нейромедиаторики неизбежно проецируется на индивидуальные особенности человека и проявляется в виде нервно-психических и психологических аномалий разной модальности и степени выраженности. Так, эмоциональная лабильность, низкая устойчивость к эмоциональным нагрузкам, повышенная тревожность, высокая утомляемость, импульсивность, низкая устойчивость к стрессорным воздействиям, невротический тип реагирования могут существенно осложнить социализацию человека, а, значит, сделать его состояние исходно дискомфортным. Приобретенная предрасположенность отличается от врожденной только происхождением. В данном случае нейромедиаторный дефицит является результатом травмирующего воздействия физических (черепномозговые травмы, ионизирующее излучение), химических (отравление нейротоксическими веществами), биологических (болезни, сопровождающиеся поражением центральной нервной системы) или психологических (длительный неизбегаемый стресс) факторов. ИМПРИТИНГ (РОДИТЕЛЬСКОЕ ПРОГРАММИРОВАНИЕ) Под этим термином понимают малоизученное явление, описывающее влияние настоящего поведения родителей на будущее поведение детей. Существует предположение, что, проживая свою жизнь на глазах собственных детей, мы закладываем в них на подсознательном уровне некоторые стойкие поведенческие стереотипы, которые непременно будут реализованы во взрослой жизни. Таким образом, совокупным результатом неблагоприятного влияния на индивида эндогенных факторов является приобретение «слабых звеньев» в структуре личности (в этом случае употребление наркотика выполняет задачу компенсации личностных аномалий и защищает уязвимые места)1 Этими «слабыми звеньями» могут быть: существует ошибочное представление о возможности только прямой передачи генетических аномалий по типу родители→дети. Возможны разнообразнейшие варианты: дедушка→внук, бабушка→внучатая племянница и т.п. смотри функциональное значение различных медиаторных систем на стр.22,23. естественно, что такая компенсация является не только суррогатной, иллюзорной, но и крайне опасной. 1 отсутствие твердых мировоззренческих ориентиров и нравственных координат отсутствие способности различения хороших и плохих взглядов и поступков нарушение ценностно-смысловой организации личности стойкие нарушения саморегуляции и самоконтроля, трудности регуляции собственного поведения, прогнозирования последствий собственных действий проблемы самооценки (неустойчивая, зависимая от сиюминутного положения, неаргументированная и поляризованная самооценка, формирование которой восходит к самым ранним этапам развития личности) отсутствие или снижение мотивации достижений низкая способность к рефлексии и заботе о себе незрелость эмоционально-волевой сферы стойкие нарушения аффективной (эмоциональной) сферы, проявляющиеся явлениями алекситимии, высокой эмоциональной лабильности, «негативной» аффективности, низким уровнем развития способности к сопереживанию неполноценная психосексуальная организация агрессивность и нетерпимость склонность к регрессивному поведению неспособность к межличностному общению подчиненность среде неадекватное восприятие социальной поддержки слабые адаптивные способности дезадаптивные стратегии копинг-поведения. Экзогенные факторы в свою очередь можно разделить на микросоциальные: 1. Семья 2. Референтная группа 3. Окружение и макросоциальные: 1. Культуральные 2. Субкультуральные 3. Социально-экономические СЕМЬЯ. Семейные отношения, хотя и отнесены нами к внешним факторам влияния, являются определяющими в формировании внутреннего мира подростка. Семейная атмосфера закладывает мировоззренческую основу индивида, которая только отчасти трансформируется в социальной перспективе. Именно нарушение семейных отношений чаще всего служит благоприятным фоном для формирования внутреннего запроса подростка на контакт с психоактивными веществами. Берем на себя смелость утверждать, что любые дисгармонии во внутрисемейных отношениях способны спровоцировать поведенческую реакцию в виде пробы наркотических веществ. РЕФЕРЕНТНАЯ ГРУППА. Понятие референтной группы интегрирует значимых для индивида людей. Входить в эту группу могут представители как ближнего (родители, родственники, друзья, тренеры, педагоги), так и дальнего (так называемые «кумиры», в качестве которых для современного подростка чаще всего выступают звезды спорта или шоу-бизнеса) круга. Очевидно значение влияния этой группы на внутренний мир подростка. Оно сфокусировано на эндогенном факторе под названием «мировоззрение». Если мировоззренческая модель большинства членов референтной группы гипотетического подростка предусматривает взгляд на наркотик, как «неотъемлемую часть жизни современного человека», вероятность ответа «да» на предложение попробовать наркотическое вещество у этого подростка будет весьма высока. ОКРУЖЕНИЕ. Группа сверстников, окружающих подростка во дворе, школьном классе, группе института, спортивной секции и т.п. может оказывать довольно сильное давление на подростка, подталкивая его к «первой пробе» наркотика. Важно понимать и учитывать связанные с этой группой риски: наличие в группе лиц, употребляющих ПАВ одобрение группой идей наркотизма на уровне идеологии отчуждение или конфликтные отношения со сверстниками в группе. МАКРОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ. В качестве культуральных и субкультуральных предпосылок контакта человека с ПАВ рассматривают традиционно выстроенные в отдельных странах, этнических группах, национальных образованиях и т. п. отношения с алкоголем и другими психоактивными веществами, а так же модные течения и направления, характерные для определенных молодежных движений, воспринимаемые как руководство к действию. Эти факторы могут определять первый контакт с ПАВ в режиме «так принято» или «это модно». Социально-экономические условия могут спровоцировать встречу человека с наркотиком. Так, любые социально-экономические потрясения ввергают человека в состояние длительного и неизбегаемого стресса (прямой путь к формированию приобретенной предрасположенности – нейромедиаторному дефициту, требующему экзогенной компенсации). Политика государства в сфере оборота наркотиков может быть направлена на увеличение (либеральная модель пронаркотической политики в Голландии), либо на минимизацию (рестриктивная модель антинаркотической политики в Швеции) возможности первой пробы наркотика. ВЛИЯНИЕ ОДНОКРАТНОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ ПАВ НА ЗДОРОВЫЙ ОРГАНИЗМ. Основные события при взаимодействии организма и наркотических веществ развиваются в центральной нервной системе. Влияние наркотика на мозг осуществляется на всех уровнях функционирования: молекулярно-клеточном (нейрон), нейрохимическом (нейромедиаторные системы), нейрофизиологическом (системы, регулирующие поведение) и социально-психологическом (влияние на взаимоотношения личности и социума). Биологические и психологические следствия этого влияния целесообразно представить начать с последовательного рассмотрения феномена первой пробы. Именно поэтому серьезные социальные потрясения всегда сопровождаются ростом потребления алкоголя и наркотиков. МОЛЕКУЛЯРНО-КЛЕТОЧНЫЙ УРОВЕНЬ На уровне нейрона эффекты большинства наркотических веществ и алкоголя направлены на клеточную оболочку (мембрану) и ферментные системы, управляющие обменом веществ в клетке. Обменные процессы в этих условиях протекают несколько иначе, чем в норме. По мере удаления из организма опьяняющего вещества темп и качество обменных процессов возвращаются к исходному состоянию. НЕЙРОХИМИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ Наиболее значимые эффекты ПАВ на мозг реализуются через нейромедиаторные системы, а основной точкой приложения эффектов наркотиков на мозг является синапс. НАРКОТИК СИНАПС Разнообразие биологических проявлений и поведенческих эффектов наркотических веществ объясняется многочисленными способами их воздействия на процесс передачи информации в разных синаптических зонах мозга. Основное влияние при этом сфокусировано на нейромедиаторных системах, участвующие в регуляции эмоционального состояния и механизмов награды (дофаминергия, ГАМК-ергия и эндорфинергия). Наркотики увеличивают интенсивность нейромедиаторного процесса, меняя (часто радикальным образом) состояние человека. Таблица … Эффекты наркотиков, реализуемые через некоторые нейромедиаторные системы мозга НЕЙРОМЕДИАТОРНЫЕ СИСТЕМЫ ЭФФЕКТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ДОФАМИНЕРГИЧЕСКАЯ яркие позитивные чувства, эйфория, стимулирующее действие ГАМК-ЕРГИЧЕСКАЯ успокоение, релаксация, противотревожное действие, облегчение засыпания ЭНДОРФИНЕРГИЧЕСКАЯ (ОПИАТНАЯ) противоболевой эффект, эйфория, глубинное чувство покоя и комфорта НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ИЛИ ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ В конечном итоге увеличение интенсивности информационного потока в разных медиаторных системах под влиянием наркотика дает совокупный эффект в виде существенного изменения состояния человека на высоте опьянения. ПОКОЙ РЕЛАКСАЦИЯ РЕЛАКСАЦИЯ ЭЙФОРИЯ ЭЙФОРИЯ КОМФОРТ КОМФОРТ УВЕРЕННОСТЬ УВЕРЕННОСТЬ ИЗМЕНЕНИЕ СОСТОЯНИЯ Это изменение объединяет основные характеристики, представленные в табличке …. и может переживаться как глубинное, может быть никогда ранее не испытанное блаженство. Степень выраженности и глубина этого состояния определяется двумя факторами: величиной аддиктивного потенциала наркотика и исходным состоянием нейромедиаторики конкретного человека. СУБЪЕКТИВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СОСТОЯНИЯ ЧЕЛОВЕКА НА ВЫСОТЕ ОПЬЯНЕНИЯ ЭЙФОРИЯ, ГЛУБИННОЕ ЧУВСТВО ПОКОЯ И КОМФОРТА УСПОКОЕНИЕ, РЕЛАКСАЦИЯ, ОТСУТСТВИЕ ТРЕВОГИ, СТРАХА И БОЛИ, ОБЛЕГЧЕНИЕ ЗАСЫПАНИЯ, ЯРКИЕ ПОЗИТИВНЫЕ ЧУВСТВА, СТИМУЛИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ С точки зрения нейрофизиологии опьянение можно трактовать как активацию системы «награды», т.е. сдвиг в сторону зоны положительного подкрепления, как это показано на рисунке 10. Причем степень выраженности этого сдвига (варианты А, В или С) определяется с одной стороны «силой» наркотика,* а с другой – индивидуальными особенностями каждого конкретного человека, т.е. тем, что было названо предрасположенностью** в предыдущем разделе. Рисунок 10. Нейрофизиологическая характеристика опьянения. Феномен предрасположенности. Н А Г РА Д А НАКАЗАНИЕ (ЗОНА КОМФОРТА) (ЗОНА ДИСКОМФОРТА) А c b a Примечание. А – биологически детерминированное стремление к позитиву; a – реакция на употребление наркотика человека с высоким уровнем предрасположенности; b – реакция на Т.е. величиной аддиктивного потенциала наркотика (первым по рангу в этом смысле считают героин). Генетически обусловленная (врожденная) или приобретенная ущербность нейромедиаторных систем, следствием которой является исходное и перманентное переживание человеком чувства психического дискомфорта. * ** употребление наркотика человека с низким уровнем предрасположенности; с – реакция на употребление наркотика человека, у которого отсутствует предрасположенность Наличие у человека предрасположенности к формированию зависимости означает, что употребление даже, так называемых, «слабых» наркотиков или алкоголя вызывает у него чрезвычайно яркие ощущения, существенно сдвигая равновесие в сторону зоны комфорта. Такой человек, исходно дискомфортный, неуверенный в себе, склонный к тревожно-депрессивным реакциям, испытывающий затруднения с коммуникацией, никогда не знавший чувства внутреннего удовлетворения или покоя, встречаясь с наркотическим веществом, может пережить нечто похожее на психологический шок, впервые в жизни испытывая ярко окрашенное позитивное чувство (вектор «а» на рисунке 10). Употребление наркотика, как образец поведения, будет оценено таким человеком на глубинном биологическом уровне безусловно позитивно. ПОЗИТИВНАЯ ОЦЕНКА НЕГАТИВНАЯ ОЦЕНКА ПОЗИТИВНОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ Итак, состоявшееся употребление наркотика фиксируется в долговременной памяти как образец абсолютно выгодного с биологической точки зрения поведения. Поведенческий цикл при этом приобретает завершенный характер: 2 ИНФОРМАЦИЯ (В ВИДЕ ПОТОКА ЯРКИХ ОЩУЩЕНИЙ) 1 СИСТЕМА 3 «НАГРАДА-НАКАЗАНИЕ» (ПОЗИТИВНАЯ ОЦЕНКА НА БИОЛОГИЧЕСКОМ УРОВНЕ) ПОВЕДЕНИЕ ПАМЯТЬ (УПОТРЕБЛЕНИ Е НАРКОТИКА) (ФИКСАЦИЯ В ПАМЯТИ БИОЛОГИЧЕСКИ ВЫГОДНОГО ПОВЕДЕНИЯ) 4 СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ИЛИ ЛИЧНОСТНЫЙ УРОВЕНЬ Исходя из собственных мировоззренческих установок, люди по отношению к наркотическим веществам делятся на две группы. Представители одной из них говорят наркотику решительное «нет!», а представители другой, не менее решительное – «да!» (справедливости ради следует указать на третью расплывчатую группу колеблющихся). Пути формирования этих «да» и «нет» в подростковой душе неисповедимы. Можно только предположить, что они являются конечным (или промежуточным) результатом таинственных процессов, сопровождающих контакт генетически детерминированного индивида с окружающей его с момента рождения микро и макросоциальной средой. К сожалению, человечество (та самая макро - и микросоциальная среда) в основной своей массе не имеет отчетливых экзистенциальных ориентиров, и, следовательно, не может иметь твердых нравственных установок. Гедонистические устремления типичного представителя современной молодежи (в любой мировоззренческой упаковке) ничего содержательного не могут противопоставить наркотической идее. В самом деле, почему бы в общей погоне за удовольствиями не использовать еще немного «кайфа», хотя бы для расширения представлений об окружающем нас мире, т.е. с познавательной целью? Эпизодическое употребление наркотических веществ, наполненное ярким и убедительным для индивида биологическим смыслом,* либо вообще не находит возражений на личностном уровне, либо эти возражения слабы, неопределенны и легко рушатся под напором «биологической целесообразности». Колебания «умов, ни в чем не твердых» в этих условиях создают предпосылки для формирования разнообразных и очень опасных в перспективе иллюзий. Наиболее типичная из них это иллюзия собственного могущества: «Вот, наконец, я нашел инструмент, с помощью которого могу в любое время по собственному желанию моделировать свое психическое состояние. Это именно то, чего мне так недоставало на протяжении всей предыдущей жизни!» Рисунок 11. Первая проба наркотика и формирование психологической зависимости. ФИКСИРОВАННЫЙ В ДОЛГОВРЕМЕННОЙ ПАМЯТИ ОБРАЗ ЯРКИХ ПОЗИТИВНЫХ ЧУВСТВ ФИКСИРОВАННЫЙ В ДОЛГОВРЕМЕННОЙ ПАМЯТИ ОБРАЗ БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНОГО «Я» ФИКСИРОВАННЫЙ В ДОЛГОВРЕМЕННОЙ ПАМЯТИ ЭФФЕКТИВНЫЙ (С БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ) ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ОБРАЗЕЦ ФИКСИРОВАННАЯ В ДОЛГОВРЕМЕННОЙ ПАМЯТИ ИЛЛЮЗИЯ СОБСТВЕННОГО МОГУЩЕСТВА МОТИВИРОВАННЫЙ МОЗГ ИНТЕНЦИЯ К ПОВТОРЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ Возникновению и оформлению в сознании индивида таких иллюзий активно способствует актуализация некоторых (может быть не свойственных человеку вне опьянения) механизмов психологической защиты. МПЗ под названием «вытеснение», «минимизация», «отрицание» - непременные атрибуты опьяненного сознания - работают над созданием впечатления привлекательности (позитивного образа) наркотического или алкогольного опьянения в рамках широко распространенной идеи «уколоться и забыться». Указанные впечатления фиксируются в долговременной памяти в «ячейке с табличкой: «предельно выгодное поведение!». Таким образом, уже первое употребление вещества, обладающего аддиктивным потенциалом (первая проба наркотика), приводит к существенным сдвигам на всех уровнях функционирования: С точки зрения естественных биологических механизмов определяющих поведение (система «награданаказание») В данном случае к естественным биологическим механизмам присоединяются психологические доводы * Рисунок 12. Схематическая характеристика состояния опьянения В А 2 1 3 4 2 1 3 4 Примечание. А – устойчивое физиологическое состояние (до употребления наркотика); В – состояние опьянения (на фоне употребления наркотика); 1 –молекулярно-клеточный уровень; 2 – нейрохимический уровень; 3 – поведенческий уровень; 4 – личностный уровень. Опьянение – это: другой, отличный от физиологического, внутриклеточный метаболизм, сопровождающийся изменением всех облигатных функций нейрона (В-1 на рисунке 12) измененное функционирование нейромедиаторных систем, приводящее к активации механизмов награды (В-2 на рисунке 12) отличающееся от исходного поведение и качественно другая память (В-3 на рисунке 12) другие личностные характеристики (В-4 на рисунке 12) с иной системой ценностно-смысловых ориентаций, нравственными ориентирами, иначе организованными межличностными отношениями, иначе функционирующими механизмами психологической защиты и копинга. Существенное значение имеет вопрос об обратимости указанных сдвигов. С биологической точки зрения все, что происходит с клеткой (метаболические сдвиги) и нейромедиаторными системами (изменение темпа нейромедиаторного процесса) в результате опьянения, является обратимым. По мере элиминации (выведения) из организма наркотического вещества функционирование биологических механизмов приближается к исходному физиологическому состоянию и, в конце концов, становится ему идентичным. Однако после завершения опьянения сохраняется память о пережитом событии. На рисунке 12 показана фатальная необратимость сдвигов на поведенческом и личностном уровнях (4 и 3). Эта необратимость подчеркивает нейрофизиологическую основу психологической зависимости. Психологическая зависимость, как память о приятных ощущениях, испытанных во время опьянения, обозначает отчетливую интенцию к повторению наркотизации. Сила ее и готовность к воспроизведению следа памяти всецело зависит от яркости впечатлений, полученных человеком на фоне опьянения (т.е. от величины сдвига в зону «позитивного подкрепления» - смотри рисунок 10). Яркость субъективного переживания опьянения напрямую связана с феноменом предрасположенности. С этой точки зрения даже однократное употребление наркотика несет в себе серьезную угрозу и, как показывает наркологическая практика, зачастую определяет дальнейшую судьбу подростков, впервые попробовавших наркотик. Чтобы зависимость из психологической превратилась в психическую (болезненную), необходимо одно непременное условие – система употребления наркотика. Вне такой системы зависимость состояться не может. Чем больше выражены нейромедиаторные сдвиги (врожденные или приобретенные) у индивида, - тем ярче его впечатления от приема даже т.н. «легких» наркотиков, - тем сильнее психологическая зависимость, - тем сильнее интенция к повторению наркотизации. ВЛИЯНИЕ СИСТЕМЫ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПАВ НА ЗДОРОВЫЙ ОРГАНИЗМ. В окружающем нас мире существует и действует достаточное количество факторов, способных активно влиять на переход от эпизодического к систематическому употреблению наркотических веществ. Комбинация из трех и более таких факторов почти неизбежно приводит к формированию системы потребления наркотика. Таблица 1. Факторы, влияющие на формирование системы употребления наркотических веществ. Эндогенные Экзогенные Предрасположенность (врожденная 1 и приобретенная 2 ) Микросоциальные Психологическая зависимость10 Семья 6 Мировоззрение (нравственное чувство) 11 Импритинг 9 (родительское программирование) Культуральные 3 Референтная группа 7 Другие микросоциальные группы (окружение) Макросоциальные 8 Субкультуральные 4 Социально – экономические 5 Примечание 1 - генетически запрограммированное нарушение нейромедиаторнного баланса, передающееся по наследству; 2 - нарушение нейромедиаторного баланса, полученное в результате воздействия физических, химических, биологических или психологических факторов; 3 - традиции и обычаи взаимоотношений с алкоголем и другими психоактивными веществами, характерные для отдельных стран, местностей национальностей и т.п.; 4 модные течения и направления, характерные для определенных групп населения, молодежных движений и т.п.; 5 - жизнь в период социально-экономических потрясений, например, ввергает человека в состояние неизбегаемого стресса (прямой путь к приобретеной ущербности нейромедиаторных систем); 6 любые дисгармонии во внутрисемейных отношениях способны спровоцировать поведенческие девиации в виде систематического употребления наркотических веществ или алкоголя; 7 включает людей, мнение которых не безразлично для данного индивида; 8 школа, двор, спортивная секция, уличная компания, фанклуб и др.; 9 - малоизученное явление, описывающее влияние настоящего поведения родителей на будущее поведение детей; 10 – внутренняя интенция к повторному контакту с наркотиком, сформированная в результате первичного контакта; 11 – ценностно-смысловая организация личности, определяющая его способность различать добро и зло (хорошие и плохие поступки). Система употребления наркотика означает навязанное организму существование в условиях, принципиально отличных от физиологических, - условиях постоянного присутствия активно действующего начала (наркотика) в его (организма) внутренней среде. Это необычное, вынужденное, навязанное ему состояние требует от организма ответа в альтернативной форме: либо приспосабливайся, поддерживая гомеостаз, как основу сохранения жизни, либо нарушай второй закон термодинамики и разрушайся. Организм, стремясь к выживанию, в полном соответствии с законами биологического детерминизма выбирает жизнь и адаптируется к предложенным ему условиям. Адаптация никогда не бывает бесплатным процессом. В качестве платы за жизнь выступают устойчивые, а зачастую и необратимые патологические (болезненные) черты на всех уровнях функционирования организма. НЕЙРОХИМИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ В качестве примера адаптационного сдвига на уровне нейрохимии можно привести реакцию на систематическое употребление героина опиатной системы мозга. Систематическое употребление опиатов инициирует два противоположно направленных процесса: истощение запасов собственного медиатора (эндорфины) увеличение потребности в прямом воздействии на опиатные рецепторы (увеличение количества рецепторных зон) Разрыв между потребностью организма в эндорфинах и возможностью эту потребность удовлетворить увеличивается по мере увеличения периода систематического употребления наркотика. Считают, что именно этот диссонанс лежит в основе патогенетического механизма болезненного влечения к наркотику. Сила этого влечения может достигать огромных величин и провоцировать наркозависимых на совершение поступков, абсолютно для них не характерных вне наркотизации (обман, воровство, разбой, проституция и др.). Прекращение наркотизации в условиях выраженного диссонанса между нейрохимической потребностью и возможностью удовлетворения этой потребности провоцирует острейший дефицит опиатной нейромедиаторики, что мгновенно отражается на состоянии всего организма, вызывая синдром отмены или, так называемую, «ломку». Узнай больше! Общие признаки состояния отмены наркотика: страдальчсеский внешний вид (неестественная бледность, часто землистый цвет и заострившиеся черты лица, запавшие, «тусклые» глаза), резкое ухудшение самочувствия (ощущение резко выраженного дискомфорта, недомогание, вялость, слабость, разбитость, резкая утомляемость вплоть до полной утраты работоспособности, резкое снижение настроения, подавленность, капризность, раздражительность, вспыльчивость, злобность, тревога, тоска, апатия), потливость, двигательное беспокойство, возбуждение или, наоборот, неподвижность, обездвиженность, боли в различных частях тела в виде жжения, покалывания, мышечные боли значительной интенсивности («выкручивающие», «тянущие» боли в мышцах спины, икроножных мышцах, поясничной области, боли в сердце, желудке, кишечнике, головные боли), непроизвольные подергивания отдельных мышц (тики), мышечные судороги, нарушение пищеварения, тошнота, многократная рвота, понос с мучительными тенезмами. Следует отметить, что в целом на фоне систематической наркотизации нейромедиаторный дисбаланс усугубляется по типу порочного круга: чем длительнее человек употребляет наркотики, тем большим становится разрыв между потребностью в эндорфинах (увеличение рецепторного поля) и способностью организма эту потребность удовлетворить (снижение запасов собственных эндорфинов), тем больше причин для продолжения наркотизации. Типичный пример «змеи, кусающей собственный хвост» НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ИЛИ ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ Болезненное изменение нейрохимического функционирования неизбежно проецируются на следующий (поведенческий) уровень. Главные поведенческие мотивы стремление к награде и стремление избежать наказания работают в режиме чередования и направлены на закрепление поведенческих образцов, направленных на поиск и реализацию влечения к наркотику. Рисунок 13. Механизм позитивного подкрепления употребления наркотика в действии. Образец мотивации «стремление к награде». ОТМЕНА НАРКОТИКА ПОТОК ОЩУЩЕНИЙ ПОКОЙ РЕЛАКСАЦИЯ ЭЙФОРИЯ КОМФОРТ АКТИВНОСТЬ «КАЙФ» УВЕРЕННОСТЬ ОБРАЗЕЦ ПОВЕДЕНИЯ Рисунок 14. Механизм негативного подкрепления того же поведенческого стереотипа. Образец мотивации «стремление избежать наказания». ОТМЕНА НАРКОТИКА ПОТОК ОЩУЩЕНИЙ ВОЗБУЖДЕНИЕ НАПРЯЖЕНИЕ ТРЕВОГА ДЕПРЕССИЯ БЕССОННИЦА БОЛЬ «ЛОМКА» ОБРАЗЕЦ ПОВЕДЕНИЯ Общая схема регуляции поведения в условиях систематического наркопотребления четко ориентирована на формирование и закрепление в долговременной памяти (рисунок 15) поведенческих стереотипов (программы наркопотребления), определяющих новый стиль жизни, называемый наркозависимым поведением. Рисунок 15. Схема формирования и закрепления наркозависимого поведения в результате систематической наркотизации. ИНФОРМАЦИЯ О ПОВЕДЕНИИ ЧЕРЕДУЮЩИЕСЯ ОЩУЩЕНИЯ: НАГРАДЫ (НА ВЫСОТЕ ОПЬЯНЕНИЯ «КАЙФ») И НАКАЗАНИЯ (ВЫВЕДЕНИЕ НАРКОТИКА ИЗ ОРГАНИЗМА – «ЛОМКА») НАГРАДА НАКАЗАНИЕ К МОТИВУ «СТРЕМЛЕНИЕ К НАГРАДЕ» ДОБАВЛЯЕТСЯ МОТИВ «СТРЕМЛЕНИЕ ИЗБЕЖАТЬ НАКАЗАНИЯ» ФОРМИРОВАНИЕ ЖЕСТКОЙ МОТИВАЦИОННОЙ СТРУКТУРЫ, НАПРАВЛЕННОЙ НА ЗАКРЕПЛЕНИЕ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ НАРКОПОТРЕБЛЕНИЯ ОБРАЗЕЦ ПОВЕДЕНИЯ ПАМЯТЬ СИСТЕМА УПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИКА ФИКСАЦИЯ В ДОЛГОВРЕМЕННОЙ ПАМЯТИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ «НАРКОЗАВИСИМОЕ ПОВЕДЕНИЕ» 42 Нейромедиаторные сдвиги, как результат систематической наркотизации, приводят к увеличению порога позитивных ощущений, что схематически обозначается смещением оси, разделяющей зоны «награды» и «наказания», в сторону зоны «награды» (сравни схемы В и С на рисунке 13). Рисунок 13. Система положительного и отрицательного подкрепления в условиях сформированной зависимости В ДО ФОРМИРОВАНИЯ ЗАВИСИМОСТИ ЗОНА НАГРАДЫ ЗОНА НАКАЗАНИЯ С ПРИ СФОРМИРОВАННОЙ ЗАВИСИМОСТИ ЗОНА НАГРАДЫ ЗОНА НАКАЗАНИЯ E D А F А' Примечание. В – система позитивного и негативного подкрепления в донаркотической жизни; С - система положительного и отрицательного подкрепления в условиях сформированной зависимости; D - граница, разделяющая зоны награды и наказания в донаркотической жизни; E - граница, разделяющая зоны награды и наказания (на фоне сформированной зависимости смещается влево) в условиях систематической наркотизации; F - проекция границы, разделявшей зоны награды и наказания в донаркотической жизни; А – позитивно окрашенная часть поведенческого континуума (в жизни вне наркотика); А' – весь поведенческий континуум в условиях сформированной зависимости проецируется в зону наказания (синдром ангедонии). Такое смещение означает, что чувственная оценка поведения и связанных с ним явлений и событий вне употребления наркотика (проекция А на схеме В), в условиях сформированной зависимости целиком проецируются в зону отрицательного подкрепления (проекция А' на схеме В). Если донаркотические поведенческие образцы (А) имели статус позитивно подкрепляемых, точно такие же поступки (поведенческие образцы А') на фоне сформированной зависимости обретают статус противоположный и целиком располагаются в зоне негативного подкрепления. Именно поэтому явления, события и поступки, радовавшие наркомана в его донаркотической жизни (например, голубое небо, солнышко, травка, пение птиц и т.п.) на фоне сформированной зависимости не могут принести ему даже жалкое подобие удовлетворения. Увеличение порога позитивных ощущений лежит в основе клинического феномена, известного под названием «синдром ангедонии»,* который является еще одним серьезным мотивационным фактором, поддерживающим наркозависимое поведение. Сформированная в результате систематического употребления наркотика поведенческая программа неизбежно вступает в конфликт с микросоциальным (семья, друзья, работа, учеба) и макросоциальным (закон) окружением наркопотребителя. Суть этого конфликта можно обозначить, как «я хочу, а все (в том числе и мое рациональное «я») говорят, что мне нельзя». Избегая нарастающего внутреннего напряжения, наркоман должен каким-то образом оправдать и объяснить свое поведение, идущее вразрез с общепринятыми нормами и правилами (оправдать перед самим собой и объяснить, в первую очередь, самому себе). Чтобы продолжать наркотизацию в этих условиях, человеку, зависимому от наркотиков необходимо разрешить этот конфликт. СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ИЛИ ЛИЧНОСТНЫЙ УРОВЕНЬ ― в этих условиях принимает на себя функцию идеологического обслуживания * неспособность наркозависимых получать удовольствие от явлений обыденной жизни наркозависимого поведения. Создается ситуация, когда некоторые личностные компоненты начинают работать (парадоксально, но – факт!) на целенаправленное сохранение и поддержание поведенческой программы наркопотребления. Особенно ярко это проявляется в функционировании на этом фоне механизмов психологической защиты (МПЗ). Оберегая человека от избыточного напряжения (внутриличностный конфликта), МПЗ примиряют личность с необходимостью принимать наркотики. Приведем несколько типичных примеров: МПЗ под названием «рационализация» срабатывает, используя общеизвестные и широко распространенные в наркологическом мире штампы: «человеку необходимо хоть как-то расслабляться» или «меня не ценят и не понимают близкие мне люди, поэтому я все время срываюсь», или «мое творческое начало нужно как-то стимулировать». МПЗ под названием «отрицание» использует формулу «у меня вообще нет никаких проблем с наркотиками». Комбинация МПЗ «проекция» + «рационализация» использует более сложное построение «абсолютно все окружающие меня люди употребляют наркотики (проекция). На этом фоне мне просто некуда деваться (рационализация)». Мировоззренческие установки, рожденные в недрах молодежной субкультуры и отражающие гедонистическую ориентацию современного человечества, также поддерживают идею наркотизма: «наркотики – это круто!» или «нужно испытать все в этом мире» или «в погоню за кайфом!» или «скажи наркотику - «иногда»!» Параллельно становлению зависимости происходят изменения в сфере ценностносмысловой организации. Реализуется процесс, итогом которого является изменение иерархической структуры ценностей. Психологи называют его «сдвигом мотива на цель». Если в начале наркотизации употребление наркотика является средством для достижения какого-либо иного результата (например, отдохнуть, расслабиться), то по мере развития заболевания само употребление наркотика приобретает определяющее (целевое) значение и становится смыслом и целью существования. Систематический прием наркотических веществ приводит к болезненным сдвигам на всех уровнях функционирования (рисунок 16*). Большинство этих сдвигов носит необратимый характер и является конечным или промежуточным результатом каскада адаптивных реакций в условиях наркотизации. Адаптация - это процесс, как мы уже отмечали, не бесплатный. За приобретение устойчивости в новых условиях (В) организм расплачивается появлением патологических (болезненных) черт на каждом из рассматриваемых уровней. Постепенно формируется новый болезненный гомеостаз, который характеризуется другим, отличным от исходного, клеточным метаболизмом (В1), другой нейромедиаторикой (В-2), другим поведением и другой памятью (В-3). Устойчивое изменение физиологических характеристик неизбежно влечет за собой столь же устойчивые сдвиги на личностном уровне. Формируется наркозависимая личность (В4) с отличными от исходных характеристиками (иная система ценностей, иные смысловые ориентации, иной характер и темперамент, иначе организованные межличностные отношения, иначе функционирующие механизмы психологической защиты и т.п.). Рисунок 16. Патологические сдвиги в процессе формирования зависимости наркотической А – устойчивое физиологическое состояние (до употребления наркотика); В – состояние опьянения (на фоне эпизодического употребления наркотика); С- устойчивое патологическое состояние зависимости от наркотических веществ; 1- молекулярно-клеточный уровень; 2-нейрохимический уровень; 3-поведенческий уровень; 4-личностный уровень. * В А 2 1 3 4 2 1 3 4 Примечание. А – устойчивое физиологическое состояние (до употребления наркотика); В – устойчивое патологическое состояние зависимости от наркотических веществ; 1- молекулярно-клеточный уровень; 2-нейрохимический уровень; 3-поведенческий уровень; 4-личностный уровень. Узнай больше!Основные критерии зависимости от ПАВ сформулированы в международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Классификация эта разработана Всемирной организацией здравоохранения и считается общепринятой в мире: три или более из числа следующих проявлений должны испытываться или возникать на протяжении предыдущих 12 месяцев: сильное желание или чувство насильственной тяги к приему вещества; нарушенная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу; состояние физиологической абстиненции, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции: проявление толерантности к эффектам ПАВ, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения эффектов, первоначально производимых в результате приема более низких доз; постепенный отказ от альтернативных форм наслаждения и интересов, увеличение времени, необходимого для получения или приема вещества или восстановления от его эффектов; устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам явно вредных последствий, таких как, например, вред печени в результате чрезмерного потребления алкоголя, депрессивные состояния в результате употребления значительного количества стимуляторов или нарушение познавательной способности, связанное с употреблением веществ (приходится прилагать усилия для того, чтобы потребитель фактически или предположительно осознал природу и степень вреда). Основные синдромы при наркоманиях. Формы наркоманий и токсикоманий. Основными характеристиками наркомании являются приобретенные в результате злоупотребления ПАВ измененная реактивность, психическая и физическая зависимость. В нашей стране к наркоманиям относят патологическое пристрастие к веществам, которые согласно списку Постоянного комитета по контролю наркотиков, утвержденного Минздравом РФ, отнесены к наркотическим средствам. Злоупотребления другими веществами обозначаются как токсикомании. Сравнительная оценка различных форм наркоманий и их развития помогла выделить диагностически значимые группы признаков (симптомов), общие для всех форм наркоманий. Эти группы симптомов медики называют синдромами. Наличие и взаимозависимая динамика синдромов позволяют специалистам довольно точно определить и классифицировать любую зависимость. Основными синдромами при наркоманиях и токсикоманиях являются: синдром измененной реактивности организма к действию данного наркотика (исчезновение защитных реакций, рост толерантности, изменение формы потребления, потеря контроля над дозой, изменение характера опьянения); синдром психической зависимости (обсессивное влечение, отсутствие психического комфорта вне действия наркотика); Психическая зависимость включает психическое (обсессивное) влечение к наркотику и отсутствие психического комфорта вне интоксикации. Обсессивное влечение выражается в постоянных мыслях о наркотике, подъеме настроения в предвкушении приема. Подавленности, неудовлетворенности в отсутствие наркотика. Если компульсивное влечение диктует поведение больного, то психическое, обсессивное определяет настроение, эмоциональный фон. В своем течении обсессивное влечение волнообразное. Оно не выражено, если необходимый ритм наркотизации соблюдается без задержки, в этом случае возникающее влечение удовлетворяется тут же. Оно может временно подавляться крупным конфликтом вследствие наркотизации, госпитализацией больного, каким-либо эмоционально сильным увлечением, не связанным с наркотиком. Влечение обостряется при неприятных переживаниях, встречах с друзьями наркоманами, разговорах о наркотиках. синдром физической зависимости (компульсивное влечение, абстинентный синдром, отсутствие физического комфорта вне действия наркотика). Физическое (компульсивное) влечение, один из широко известных признаков наркоманий, выражается в неодолимом стремлении к наркотизации. Влечение достигает высокой интенсивности, вытесняя даже такие витальные влечения, как голод и жажду. От обсессивного компульсивное влечение отличается не только своей интенсивностью, но и тем, что способно подчинять все содержание сознания в настоящий момент, не оставляя места другим, не связанным с наркотизацией представления. Компульсивное влечение не только определяет умонастроение и аффективный фон, оно диктует поведение, подавляет и устраняет противоречащие мотивы и контроль. Компульсивное влечение определяет поступки больных, мотивацию их действий. При компульсивном влечении все направлено на поиск наркотика и на преодоление препятствий к этому. Кроме того, компульсивное влечение сопровождается характерными вегетативными проявлениями в виде расширения зрачков, сухости во рту, тремора даже при тех наркоманиях, для которых тремор нетипичен. Можно выделить три вида компульсивного влечения: 1) возникающее на фоне трезвости вне опьянения; 2) входящее в структуру абстинентного синдрома; 3) возникающее при опьянении. Характеристика опьянения. Каждый наркотик при попадании в организм вызывает нарушение сознания разного типа и глубины: от сужения поля сознания до различных степеней помрачения сознания. Коллективное гипнотическое сознание при гашишизме резко отличается от индивидуального изолированного сужения сознания с помрачением при опьянении опиатами и обострением яркости при приеме стимуляторов. Картина опьянения зависит от вида наркотика и дозы. Характерна реакция в виде расширения зрачка, за исключением опьянения опиатами и некоторыми психодизлептиками (LSD). Большинство наркотиков вызывают гипертермию (повышение температуры тела) и гиперемию (покраснение кожи), пото-, слюно- и салоотделение, тахикардию и подъем АД, учащение дыхания. Часто наркотические вещества снижают аппетит и повышают сексуальную активность. Мышечный тонус, возбудимость, скорость и координация движения снижаются, за исключением интоксикации стимуляторами. Характерна неуправляемость психической деятельности. В эмоциональной сфере – невозможность подавить тревогу, страх или другие отрицательные ощущения. В сфере восприятия могут навязчивое желание употребить ПАВ внезапно возникающее, труднопреодолимое влечение к ПАВ появляться иллюзии и галлюцинации, которые при некоторых интоксикациях (например, опиаты) иногда, а при других (например, LSD) – всегда, с какого-то момента становятся неуправляемыми (опьяневший не в состоянии изменить волевым усилием их содержание). В мышлении свободное, спонтанное течение мыслей (опиаты, алкоголь, седативные); при других видах интоксикации возникают мысли, от которых невозможно освободиться. Диссоциация психической деятельности: Нередко она создается в темпах функций отдельных сфер психики. При опийном, гашишном опьянении, приеме психодизлептиков (например, LSD) возможны диссоциации мышления, наблюдения за своими переживаниями, их оценка со стороны. Иногда диссоциирует сознание «я», когда «душа» со стороны наблюдает за «телом». Эта диссоциация особенно характерно для психодизлептиков, которые использовались в древних эзотерических культах, колдовстве и шаманской практике. В пределах интеллектуальной функции видима диссоциация восприятия и запоминания, понимания и способности вербализации. «Все становится ясным», «другой смысл всего» наряду с невозможностью сказать, что «все» и что «другое». Диссоциация хотя и редко, но наблюдается в эмоциональной сфере: притом, что впечатления чувственно насыщенны, возможны отстранения, отчуждения, самооценка переживаний в конкретный момент. К диссоциативным следует отнести наплыв мыслей, а также ощущение пустоты в чувствах и мыслях, «остановку» мыслей при вытрезвлении. Выход из наркотического опьянения сопровождается сном, даже после приема стимуляторов. Часто развивается депрессивное состояние с чувством острой тоски, безнадежности, суицидальными мыслями (психодизлептики, стимуляторы в высоких дозах), тревога, безотчетный страх (гашиш).
