стандартный гемодиализ F- 05: сердечно-сосудистые осложнения F-08:

F- 05: стандартный гемодиализ
F-08: сердечно-сосудистые осложнения
F-09: социальные проблемы в диализируемого пациента
Функциональное состояние пожилых пациентов до и после
начала диализа
Manjula Kurella Tamura, M.D., M.P.H.,1 Kenneth E. Covinsky, M.D., M.P.H.,2,5 Glenn M.
Chertow, M.D., M.P.H.,1 Kristine Yaffe, M.D.,3,4,5 C. Seth Landefeld, M.D.,2,5 and Charles E.
McCulloch, Ph.D.4
N Engl J Med. Oct 15, 2009; 361(16): 1539–1547.
РЕЗЮМЕ
Предпосылки
Неясно, сохраняется ли додиализное функциональное состояние у пожилых больных
с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН) после начала
диализной терапии.
Методы
Используя национальный регистр пациентов, находящихся на диализе, который был
связан с национальным регистром резидентов домов престарелых, мы определили
всех 3702 резидентов домов престарелых, проживающих в Соединенных Штатах,
которые начали лечение диализом в период с июня 1998 года по октябрь 2000 года,
для которых до начала диализа было доступно по крайней мере одно измерение
функционального состояния. Функциональное состояние измерялось путем оценки
степени зависимости при выполнении семи действий повседневной жизни (по шкале
«минимального банка данных - деятельности повседневной жизни [MDS-ADL]» в
диапазоне от 0 до 28 баллов, где высокие значения указывают на большую
функциональную сложность).
Результаты
Средняя оценка MDS-ADL увеличилась с 12 в течение 3 месяцев до начала диализа до
16 в течение 3 месяцев после начала диализа. Через три месяца после начала
диализа, функциональное состояние сохранялось у 39% жителей домов престарелых,
но через 12 месяцев после начала диализа, 58% пациентов умерли и предиализное
функциональное состояние сохранялось только у 13% пациентов. В модели со
случайными эффектами, начало диализа было связано с резким ухудшением
функционального состояния, на что указывает увеличение оценки MDS-ADL на 2,8
пункта (95% доверительный интервал [ДИ] от 2,5 до 3,0); причем это снижение не
зависило от возраста, пола, расы, и траектории функционального состояния перед
началом диализа. Снижение функционального состояния, связанное с началом
диализа оставалось значительным (1,7 балла; 95% ДИ от 1,4 до 2,1), даже после
поправки на наличие или отсутствие ускоренного функционального ухудшения во
время 3-месячного периода до начала диализа.
Выводы
Среди резидентов домов престарелых с ТХПН, начало диализа связано со
значительным и устойчивым ухудшением функционального состояния.
КОММЕНТАРИИ
Среди пациентов старше 70 лет смертность в первый год после начала диализа
превышает 35%, а среди пациентов старше 80 лет, превышает 50%. Кроме того,
степень, в которой диализ продлевает жизнь и его влияние на качество жизни у
пожилых пациентов с ограниченными возможностями или слабых пожилых пациентов,
остается неясным.
Функциональное состояние - способность выполнять такие действия, как ходьба,
купание, одевание, вставание с постели, и пользованием туалетом - является
ключевым аспектом качества жизни, сильным предиктором выживаемости,
определяющим аспектом потребностей ухода за больными и расходов
здравоохранения, и фактором при принятии решений о медицинских процедурах, таких
как использование питательных трубок или сердечно-легочная реанимация.
У пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, диализ может
быть начат с целью облегчения симптомов и улучшения функционального состояния.
Среди пациентов с ТХПН были зафиксированы высокие темпы развития
функциональных нарушений. Тем не менее, траектория функционального состояния в
течение переходного периода от хронической болезни почек до терминальной
почечной недостаточности, неясна, и, насколько нам известно, последствия начала
диализа для функционального состояния не расследовались.
Функциональное состояние оценивалось по способности выполнять каждое из семи
действий повседневной жизни (прием пищи, одевание, пользование туалетом,
поддержание личной гигиены, ходьба, вставание из стула в положение стоя, и
изменение позиции в постели). Каждый вид деятельности оценивался по шкале от 0 до
4 баллов, где 0 указывал на независимость, 1 на необходимость надзора, 2 на
необходимость ограниченной поддержки, 3 на необходимость серьезной поддержки, и
4 на зависимость. Оценка «минимального банка данных - деятельности повседневной
жизни [MDS-ADL]», которая была утверждена ранее, колеблется от 0 до 28 баллов, где
высокие значения указывают на более обширные функциональные нарушения.
В течение 3 месяцев от начала диализа, 61% резидентов домов престарелых умерли
или продемонстрировали ухудшение функционального состояния по сравнению с их
функциональным состоянием до диализа, и 39% показали неизменное
функциональное состояние, по сравнению с додиализным. К 12 месяцу, 87%
резидентов погибли или продемонстрировали ухудшение функционального состояния,
другими словами, только для одного из восьми резидентов, функциональное состояние
сохранялось после начала диализа.
Резиденты домов престарелых, которые начинают проходить диализ, подвержены
существенному и устойчивому ухудшению функционального состояния в дополнение к
очень высокой смертности.
Для этих пациентов, в настоящее время обязательны специальные рекомендации для
доступа к диализному лечению.
Pr. Jacques CHANARD
Профессор нефрологии