Психотерапия невротических фобий и страхов

Психотерапия невротических фобий и страхов.
Данная статья представляет собой попытку несколько «алгоритмизировать» основные
направления работы с невротическими фобиями и страхами у взрослых с точки зрения
гештальт-подхода.
Фобии и страхи составляют значительную часть жалоб пациентов с неврозами. При
феноменологическом анализе структуры переживания при страхах и фобиях можно
выделить три основные фигуры: «тот, кто боится», «то, чего боятся» и «тот, кто относится к
тому, кто боится».
Последняя фигура является наиболее важной, для терапии. В психоанализе ее обычно
называют «наблюдающим эго». Именно от ее лица ведется рассказ о фобии или страхе. Как
следует из названия, важным моментом является отношение «того, кто относится, к тому,
кто боится» к «тому, кто боится». По видимому, в т.ч. нарастание антагонизма между этими
двумя фигурами ведет к трансформации естественного страха в «страх» и фобию. Т.е.
отчуждения и перехода переживания «я боюсь (высоты, пауков, темноты, полета на
самолетах)» в «у меня есть страх …» и наконец «у меня возникает непонятный страх, по
мимо моей воли …». Это противостояние также затрудняет 1) коммуникацию между
клиентом и терапевтом, т.к. осуждение, которое испытывает клиент по отношению к своему
страху проецируется на терапевта, и 2) исследование самого страха, т.к. клиент стыдится
его и стремится скорее избавиться, чем понять.
За этим обычно стоит представление о страхе, как о чем-то ненормальном, «отрицательном»,
от чего надо «избавляться» или «преодолевать». А также негативное, представление,
связанное с идентичностью о трусах и трусости. В целом, можно отметить, что
ретрофлексия страха в нашей жизни занимает не меньшее, если не большее место, чем
ретрофлексия агрессии.
И так, первым шагом является прояснение отношений клиента к своему страху,
возможности его испытывать, проекциям этого отношения на терапевта, а так же
интроектам, влияющим на это отношение. В результате клиент переходит от высказываний
типа «у меня есть этот дурацкий страх, от которого я никак не могу избавиться» к «я боюсь,
но не понимаю чего я боюсь и почему и хотел бы это выяснить» и можно начать прояснять
следующую фигуру.
Этой фигурой является то, чего боятся. Здесь следует отметить два основных механизма:
слияние и проекция. Слияние приводит к тому, что фигура того, чего боятся является
неопределенной, недифференцированной и может состоять из нескольких страхов.
Разберем это на примере наиболее распространенного страха - «социофобии». Клиенты
обычно говорят о том, что они боятся выступать на людях или даже вообще боятся
общаться с людьми, особенно незнакомыми. При этом они «понимают, что в этом нет ничего
страшного, но не могут с собой ничего поделать». Принятие клиентом того, что в этом
страхе может быть рациональное зерно, позволяет выяснить, что страх связан, с
представлением об окружающих, как о критичных и осуждающих. А его страх выступления
или общения на самом деле является страхом, осуждения и/или отвержения. Дальнейшее
прояснение может привести к тому, что окажется, что у клиента фигура осуждающего
объединена с поддерживающей и одобряющей фигурой. Т.е. клиент на самом деле
испытывает два страха: «быть осужденным/отвергнутым» и «не получить поддержки и
одобрения», соответствующие двум потребностям «избежать отвержения» и «получить
поддержку». Чем больше страхов удастся выявить, тем лучше, т.к. это позволяет разделить
стоящие за ними потребности. Субъективно это обычно сопровождается уменьшением
интенсивности чувства страха у клиента.
Проекция также лежит в основе степени ощущения опасности, пугающей фигуры. Здесь
возможны два варианта: проекция качеств и действий. Т.е. проецируются неприемлемые,
или пугающие качества самого клиента или опасному объекту приписываются те действия,
которые клиент хотел бы сам совершить или неосознанно совершает. Типичным примером
первого варианта могу быть страхи различных животных. Например, страх собак, или
пауков. В этом случае, когда мы расспрашиваем о том, какими качествами обладает
пугающее существо, «какое оно» мы получаем четкое описание (собака - злая, агрессивная,
может укусить, наброситься, непредсказуемая и т.д.), которое при «примеривании» на себя,
вызывает у клиента оживление, либо в виде радости, либо страха, смущения, стыда
(например, если проецирование связано с запрещающим интроектом). Надо иметь в виду,
что такие проекции могут быть достаточно хорошо замаскированными, и приходится
тратить много усилий, чтобы их выделить. Так страх заболеть, может быть связан со
страхом быть больным, слабым, нуждающимся в ком-то.
При втором варианте клиент в меньшей степени акцентируется на качествах фигуры «того,
чего/кого боятся» и в большей - на ее действиях. Например, при страхе высоты, клиент
может бояться того, что ему захочется спрыгнуть вниз. Предлагая клиенту представить
такого себя, которому может захотеться спрыгнуть вниз, и уточняя, зачем ему это может
понадобиться, можно получить в ответ, что этому человеку просто хочется взлететь,
почувствовать себя абсолютно свободным, способным на все, ни чем не ограниченным и это
как раз то, чего клиент не позволяет себе в жизни.
Следующий важный аспект исследования – это взаимоотношения с пугающей фигурой.
Часто можно столкнуться с тем, что даже после присвоения проекции клиент все равно
испытывает страх, т.к опасность остается и у клиента нет средств, чтобы с ней справиться
или эти средства блокированы. Например, прояснение страха агрессивных людей (пьяных,
хулиганов и т.п.), часто приводит к тому, что клиент либо не знает, как можно защититься
от нападения, либо боится это делать, т.к. неуверенно себя чувствует с собственной,
обретенной агрессией и боится повредить другому сильнее, чем хотелось бы, или даже
убить. Здесь дальнейшая работа может быть связана с поиском различных вариантов
защиты от опасностей и их освоением.
И, наконец, последний этап наступает тогда, когда выясняется, что опасность перестает
быть проекцией клиента, а средства предохранения от нее не дают абсолютного результата.
Это касается страха смерти, утраты и других неизбежных составляющих нашей жизни,
способности защищаться от которых ограничены. Здесь работа может сводиться к
принятию собственного бессилия и ограничений, и/или наличия выбора рисковать и
подвергаться опасности или нет. Этим может завершаться, например, работа над страхом
полета на самолетах, когда клиент осознает, что его страх погибнуть может иметь реальные
основания и он действительно рискует, садясь в самолет, как, впрочем, и не садясь в него,
или страхом близких отношений, когда человек понимает, что любые отношения, помимо
радости и удовольствия влекут за собой и возможность потери и можно только выбирать
«иметь или не иметь».