Договор на предоставление платных медицинских услуг

ГБУЗ ПК «БГП»
Пермский край., 618400 г. Березники, ул. Деменева, 12 Тел.: 8(3424) 23-08-72
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Я ______________________________________________________________________________________________(
Ф
И
О
)
в
соответствии с требованиями статьи № 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан е Российской Федерации», даю
информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, т.е. на оказание мне / моем у ребенку (нужное подчеркнуть)
следующих услуг: ________________________________________________________________________________________________
Я в полной мере проинформировал (а) о целях, методах, возможном риске, вариантах, последствиях, результатах данного медицинского
вмешательства.
Я получил (а) подробные объяснения по поводу состояния моего здоровья, моего заболевания, осведомлен (а) об альтернативных методах
лечения и обо всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть во время указанного медицинского вмешательства, включая
анестезию и прием лекарственных средств, и понимаю, что существует определенная степень риска возникновения следующих побочных
эффектов и осложнений:
- аллергические реакции и др.
,
Я ознакомлен (а) со всеми требованиями и рекомендациями, которые обязуюсь соблюдать.
Я предупрежден (а), что несоблюдение требований и/или рекомендаций врача может повлечь за собой не достижение ожидаемого по
окончании оказания медицинских услуг результата по вине пациента.
Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и я
добровольно соглашаюсь на медицинское вмешательство.
Я получил(а) подробные объяснения по поводу моего заболевания, осведомлен(а) о последствиях отказа от данного лечения, об ,
альтернативных методах лечения и обо всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть, во время указанного, медицинского
вмешательства, включая анестезию и прием лекарственных средств.
Запрета, либо противопоказаний для проведения медицинского вмешательства не имеется, за исключением:
(указать
какие,
если
имеются
исключения).____________________________________________________________________________________________
До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных-эффектах и осложнениях; в т.ч. связанных с; введением
медицинских препаратов, в соответствии с инструкциями по их применению, возможность ознакомления с которыми мне была
предоставлена.
Я согласен, (а) на применение всех необходимых по моему состоянию здоровья лекарственных препаратов (в т.ч. для анестезии), за
исключением:(указать
какие,
если
имеются
исключения).__________________________________________________________________________________________________________________
Я имел (а) возможность, задать все интересующие меня вопросы. Мне даны исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы.
Кроме того, я даю разрешение медицинским работникам проводить любые диагностические мероприятия (в том числе рентгенологические
исследования), которые они сочтут необходимыми.
В соответствии с Приказом МЗСР РФ от 23.04.2012 г. № 390н я также даю согласие на проведение при необходимости следующих
вмешательств:
1.Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия,
непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. 3. Антропометрические исследования. 4.
Термометрия. 5. Тонометрия. 6. Неинвазивные исследования, органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и
слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы): 9. Лабораторные методы обследования,
в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, имунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное моииторирование артериального давления, суточное
мониторйрование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография,
кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые
исследования, допплерографические исследования. 12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе
внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. 13. Медицинский массаж. 14. Лечебная физкультура (ненужное вычеркнуть).
Мне известно, что медицинская практика не может абсолютно во всех случаях гарантировать достижение целей вмешательства в связи со
сложностью и индивидуальными особенностями человеческого организма. Я также понимаю, что эффект лечения, во многом зависит от
позитивного поведения самого пациента, добросовестного выполнения им всех рекомендаций лечащего врача, следования принципам
здорового образа жизни.
Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1,3 ст. 3, ст. 11 Федерального
закона № 152-ФЗ «© персональных данных».
Я разрешаю передать информацию о нахождении на лечении и состоянии здоровья следующим лицам: ________________________
Ф.И.О. ребенка (если медицинское вмешательство будет осуществлено в отношении пациента, не достигшего возраста 15-лет):
Фамилия, инициалы и подпись пациента: ________________________________________________________________
Фамилия, инициалы и подпись оператора: _______________________________________________________________
Дата: «___» _________________ 201__г..
Примечание: В соответствии со ст. 20. Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» информированного добровольного
согласия на медицинское вмешательство подписывает законный представитель в отношении ребенка до 15-летнего возраста (в общей практике
т.е: за исключением наркологии, ВИЧ-инфекции и трансплантологии), а также в отношении недееспособного лица, если такое лицо по своему
состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство.
ДОГОВОР
на предоставление платных медицинских услуг
г. Березники
«____» ______ 20___ г.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края «Березниковская городская поликлиника» в лице
главного врача Машнич Ларисы Владимировны действующей на основании Устава, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», и
_________________________________________________________________________________, именуемый в дальнейшем «Заказчик» с
другой стороны, заключили договор о нижеследующем.
1. Предмет договора
1.1. По настоящему Договору Исполнитель обязуется по желанию Заказчика предоставить, а Заказчик обязуется оплатить следующие медицинские услуги:
______________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________
(указать наименование услуги (комплекс услуг) согласно действующему Прейсуранту)
2. Срок оказания услуг
2.1. Срок оказания медицинских услуг с «___»____________20___г. по «____»___________20___г.
3. Порядок расчетов
3.1. Стоимость оказываемых услуг по настоящему Договору составляет:____________________ рублей
3.2. Оказание платных медицинских услуг производится на условиях 100 % предоплаты.
4. Права и обязанности сторон
Исполнитель обязан:
4.1. Предварительно ознакомить Заказчика с наименованием предлагаемых услуг.
4.2.Согласованные виды услуг выполнить качественно и в установленные сроки.
4.3. Предоставить удобное для посещения время.
4.4. Принимать претензии по качеству услуг за счет Исполнителя.
4.5. Сохранить врачебную тайну о факте и причине обращения Заказчика.
4.6. Исполнитель вправе самостоятельно определять объем исследований и необходимых действий, направленных на установление
верного диагноза и оказания медицинской помощи.
4.7. При несоблюдении Исполнителем обязательств по срокам исполнения услуг Заказчик имеет право назначить новый срок оказания
услуги, расторгнуть Договор и потребовать возврата денежных средств.
Исполнитель несет ответственность за:
4.1.1. Качество выполненных услуг.
4.1.2.Неисполнение или ненадлежащее исполнение условий Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики,
профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случаях причинения вреда здоровью Заказчика.
4.1.3. Заказчик вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением
условий Договора, возмещением ущерба в случае причинения вреда здоровью или жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в
соответствии с законодательством РФ.
Заказчик обязуется:
4.2.1. Производить оплату согласованного с ним вида услуг по действующему прейскуранту цен внесением наличных средств в кассу
поликлиники.
4.2.2. Выполнять рекомендации лечащего врача.
4.2.3. Выполнять все правила распорядка ГБУЗ ПК «БГП».
4.2.4. Подписывать информационное согласие на оказание медицинских услуг.
4.2.5.Заказчик обязан информировать врача о перенесенных им заболеваниях, аллергических реакциях, противопоказаниях, а также
выполнять все рекомендации медицинского персонала по лечению.
5. Ответственность сторон
5.1. Исполнитель несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий Договора.
5.2. Исполнитель не несет ответственности за результаты оказания медицинских услуг в случаях несоблюдения Заказчиком рекомендаций по лечению и
иных неправомерных действий.
5.3. Претензии и споры, возникшие между Заказчиком и Исполнителем, разрешаются по соглашению
6. Особые условия
6.1. В случае непредвиденного отказа от медицинской услуги в ходе ее выполнения Исполнитель возвращает оплаченную сумму Заказчику за вычетом
ранее выполненных услуг.
7. Срок действия договора
6.1. Срок действия настоящего договора устанавливается с момента его подписания до завершения выполнения обязательств сторонами.
6.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу.
8. Адреса, банковские реквизиты и подписи сторон:
Исполнитель:
ГБУЗ ПК «БГП»
Юридический адрес: 618400, Пермский край, г. Березники, ул.
Деменева, 12
ИНН/КПП 5911073242/591101001,
ОГРН 1155958058035
_____________________/Л.В. Машнич/
Заказчик:
Ф.И.О. _____________________________________________________
____________________________________________________________
Адрес_______________________________________________________
_____________________________________________________________
Тел.:_________________
_________________/____________/
(Подпись)
Счет
Ф.И.О заказчика __________________________________________________________________
Адрес, тел. Заказчика ______________________________________________________________
Диагноз заказчика ________________________________________________________________
№
1.
Наименование предоставляемых услуг
Количество
2.
3.
Всего к оплате: ________________________
Главный врач
______________ /Л.В. Машнич/
С суммой оплаты ознакомлен и согласен _______________________
(подпись Заказчика)
Услуги оказаны в полном объеме, качественно, претензий не имею _____________________
(подпись Заказчика)
Цена
Сумма