Тема № 1 Операции подготав. род.пути

Раздел « Оперативное акушерство»
Тема № 1
« Понятие об акушерских операциях. Операции, подготавливающие родовые
пути».
Для каждой акушерской операции необходимо определить показания и условия.
Показания- это сумма данных, которые требуют вмешательства, т.е общего
состояния беременной или роженицы, состояния ее половых путей и плода.
Условия- сумма данных, допускающих то или иное акушерское вмешательство.
Правильная оценка показаний условий, выбор времени для проведения операции
и составляют наряду с оперативной техникой и тщательным соблюдением правил
асептики ту основу, которая приводит к благоприятному исходу операции.
В каждом конкретном случае необходимо решить 3 вопроса:
1) показано ли то или иное вмешательство, т.е имеются ли в данном случае
патологические явления, которые не могут быть устранены
консервативными методами лечения.
2) если показана операция, то когда – немедленно или спустя некоторое время.
3) какой выбрать метод вмешательства и есть ли условия для их выполнения
Большое значение для исхода хирургического вмешательства имеют беседа врача
или акушерки с беременной (роженицей), разъяснение ей необходимости,
убеждение в благоприятном исходе и подготовленность ее к операции.
Виды акушерских операций:
 Операции искусственного прерывания беременности
 Операции, сохраняющие беременность (коррекция истмико- цервикальной
недостаточности)
 Родоразрешающие операции (кесарево сечение), акушерские щипцы,
извлечение плода за тазовый конец
 Операции, подготавливающие родовые пути (амниотомия, перинеотомия,
эпизиотомия)
 Операции, применяемые в 3 и раннем послеродовом периоде ( ручное
отделение и выделение последа, ручное обследование полости матки)
 Плодоразрушающие операции,
В процессе родов на пути продвижения плода по родовому каналу могут
встречаться те или иные препятствия. Они могут быть со стороны плодного
пузыря, шейки матки, влагалища и промежности. При наличии таких препятствий
возникает необходимость в срочном применении операций, которые дают
возможность родоразрешения через естественные родовые пути. К числу
подобных операций относятся:
 Искусственные вскрытие плодного пузыря
 Рассечение перегородки во влагалище
 Рассечение промежности
Препятствия, встречающиеся на пути продвижения плода по родовому каналу,
можно разделить на 2 группы. К первой группе относятся те препятствия, которые
связаны с анатомическими особенностями родового канала ( рубцовые изменения
шейки матки, влагалища и промежности. Они могут быть учтены в процессе
родов. Ко второй группе относятся препятствия, возникающие во время
беременности в связи с особенностью развития плодного яйца и обнаруживаются
лишь в процессе родов ( плоский плодный пузырь, плотные оболочки плодного
пузыря).
Операция вскрытия плодного пузыря – амниотомия
Историческая справка
Операция вскрытия оболочек плодного пузыря была известна еще в глубокой
древности. Врачи школы Гиппократа писали о значении околоплодной жидкости
в процессе родов и обращали внимание на возможность запоздалого или,
наоборот. Преждевременного разрыва плодного пузыря. В связи с этим вполне
можно допустить, что и в древние времена врачи прибегали к искусственному
вскрытию плодного пузыря.
Амниотомия преследует цели:
 Ускорить родовый процесс
 Устранить неблагоприятное влияние на течение родов плодных оболочек
или удерживаемых или вод
 Создать условия для выполнения родоразрешающих операций.
Раскрытие шейки матки более 6 см при фиксированной головке является в
настоящее время основанием для вскрытия плодного пузыря в родах.
Амниотомия при раскрытии шейки матки до 6 см производится только по
показаниям.
К ним относятся:
 Плоский плодный пузырь
 Плотность плотных оболочек
 Многоводие
 Гестозы в родах
 Неполное предлежание плаценты в родах
 Задержка рождения 2 плода при двойне
 Инфицированные или программированные роды
 Аномалии родовой деятельности
Показания и условия к амниотомии в родах
ПОКАЗАНИЯ
1) Кровотечение в родах при неполном
предлежании плаценты
2) Многоводие или плоский плодный
пузырь
3) Плотные оболочки плодного пузыря
4) Рождающийся плодный пузырь при
нахождении предлежащей части
плода в полости таза (запоздалый
разрыв плодного пузыря)
5) Гестозы в родах (нефропатия)
УСЛОВИЯ
сглаженная шейка матки и раскрытие
маточного зева не менее 4 см
сглаженная шейка матки и
раскрытие маточного зева на 3-4см
с началом родовой деятельбности
раскрытие маточного зева полное
или почти полное
ранняя амниотомия ( при раскрытии
шейки матки на 3-4см), что
способствует снижению
внутриматочного давления и
стабилизации АД в родах
6) Аномалии родовой деятельности:
 первичная слабость родовой
деятельности
ранняя амниотомия при раскрытии
шейки матки на 3-4 см, что
способствует повышенному синтезу
эндогенных простогландинов и
усилению сократительной
деятельности матки
 дискоординированная родовая ранняя амниотомия (при переходе
деятельность(дискоординация, латентной в активную при
раскрытии шейки матки на 4 см)
шеечная дистоция)
7) Индуцированные или
Зрелая шейка матки 2 степени
программированные роды
готовности к родам- предварительная
амниотомия с хорошим разведением
оболочек плодного пузыря и
медленным выведением
околоплодных вод, проводится с
целью родовозбуждения
8) Задержка рождения 2 плода при
двойне
Проводится через 5-10 мин после
рождения 1 плода при продольном
положении 2 плода
Техника операции.
Амниотомию производят во время влагалищного исследования с соблюдением
правил асептики и антисептики. Пальцами левой руки разводят половые губы, во
влагалище вводят указательный и средний пальцы правой руки. Под контролем
пальцев во влагалище вводят одноразовый амниотом или браншу пулевых
щипцов. Вне схватки эксцентрично производят прокол околоплодных оболочек
движением кпереди. Указательным и средним пальцами расширяют отверстие в
оболочках и , не извлекая руки, медленно выводят околоплодные воды, чтобы
предотвратить возможные осложнения- выпадение пуповины, ПОНРП. При
правильном учете показаний, условий и тщательной технике операции
осложнений, как правило, не бывает.
Рассечение промежности в родах (перинео - и эпизиотомия)
Травматизм мягких тканей родовых путей является одной из актуальных проблем
современного акушерства, частота его колеблется от 10 до 39 %, из них разрывы
промежности (более 10%) относятся к наиболее частым видам акушерской
патологии.
Травмы мягких тканей родовых путей способствуют несостоятельности мышц
тазового дна ( опущение и выпадение половых органов), развитию септических
осложнений, а также снижению сексуальной активности женщин.
Историческая справка
Михаэлис (1799г) считал, что резаная рана заживает лучше, чем травмированная и
предложил рассекать промежность в родах, если предвидится ее разрыв. В
России операция рассечения промежности в родах (перинеотомия) была введена в
практику ОТТОМ в конце 19 века.
Ритген (1855г) во избежание глубоких разрывов промежности предложил в
момент прорезывания головки делать на больших половых губах в поперечном
направлении 3-6 насечек длиной по 0,2-3мм. В дальнейшем насечки были
заменены односторонним(чаще) или двусторонним (реже) рассечением в
ульварного кольца - эпизиотомией.
Показания для рассечения промежности в родах:
со стороны матери:
 угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных
вставлениях головки плода, высокой регидной, рубцово- измененной
промежности
 переношенная беременность
 оперативное родоразрешение (акушерские щипцы)
 необходимость укорочения 2 периода родов при кровотечении, гестозах,
вторичной слабости родовой деятельности (слабость потуг)
1) со стороны плода:
 острая гипоксия плода во 2 периоде родов
 преждевременные роды ( рассечение промежности уменьшает силу
давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и
ускоряет рождение плода)
 тазовые предлежания плода
В настоящее время в акушерской практике применяются 2 метода рассечения
промежности в родах- перинеотомия и эпизиотомия.
Виды рассечения промежности
 Перинеотомия – разрез по средней линии от середины задней спайки вниз в
сторону ануса длиной 2-3см с захватом мышц тазового дна. Применяется
только при угрозе разрыва высокой промежности (более 5 см) и
преждевременных родах.
 Срединно- латеральная перинеотомия – разрез от середины задней спайки
под углом 30-40 градусов вниз и в сторону седалищного бугра. Срединнолатеральную перинеотомию лучше производить справа, так как
периферические ветви срамного нерва более извитые и мелкие, чем слева.
При данном разрезе не нарушается целостность фасциальных узлов
промежности и периферических ветвей срамного нервно- сосудистого
пучка.
 Эпизиотомия- разрез на 2-3см выше задней спайки вниз и по направлению к
седалищному бугру.
При эпизиотомии пересекаются крупные периферические ветви срамного нервнососудистого пучка и мышцы промежности, что в дальнейшем может привести к
нарушению трофики мышц тазового дна и их несостоятельности.
Правильное восстановление анатомии тазового дна после рассечения
промежности, заживление раны первичным натяжением являются профилактикой
несостоятельности тазового дна.
Техника операции.
Кожу промежности обрабатывают 5% раствором йода.
Рассечение промежности проводится в конце 2 периода родов во время
прорезывания предлежащей части плода на максимальной высоте потуги и
растяжения промежности. Разрез должен быть длиной не менее 2-3см с захватом
мышц тазового дна. (ножницы вводят под контролем пальца между предлежащей
частью и стенкой влагалища). В момент рассечения промежности сдерживать
головку, не допуская чрезмерно быстрого ее рождения.
В настоящее время для восстановления рассеченной промежности используют
более 10 различных методик ушивания.
Операция восстановления промежности после перинеотомии называется
перинеорафией, после эпизиотомии- эпизиорафией. (см.технику послойного
ушивания промежности и технику наложения швов по Шуте в теме «
Акушерский травматизм»)