Протокол оказания медицинской помощи "лекарственный гепатит"

ГУЗ "Клинический противотуберкулёзный диспансер"
«СОГЛАСОВАНО»
«УТВЕРЖДАЮ»
Заместитель главного врача по
медицинской части
Главный
Л.А. Сокол
врач
ГУЗ
КПТД
Н.П. Шевченко
«_____»___________________2014
«_____»__________________2014
Протокол «диагностика и лечение лекарственного гепатита у больных туберкулёзом»
Разработчик, заведующий отделение
анестезиологии-реанимации
С.С. Кравченко
(В протокол включены только лекарственные средства из Формулярного списка и
только лабораторные и инструментальные методы обследования, доступные в ГБУЗ КПТД)
2014 год.
1
Протокол «профилактика, диагностика и лечение лекарственного гепатита у больных туберкулёзом»
Объёмы оказания медицинской помощи
Наименование нозологических
форм заболеваний
Диагностика
При установлении диагноза
В процессе лечения
Обязательная
дополнительная
(по показаниям)
1
2
Лабораторные
Профилактика, диа- исследования:
гностика и 1. В первый месяц
химиотерапии –
лечение леГГТ еженеделькарственноно.
го гепатита
у больных 2. При увеличении
ГГТ:
туберкулёмаркеры гепатизом
та А,В,С;
общий билирубин и его фракции;
АЛТ и АСТ;
общий белок и
его фракции;
анализ мочи на
желчные пигменты.
3
Консультация
инфекциониста
и терапевта.
4
Лабораторные исследования при выявлении повышения
уровня ГГТ:
еженедельно АЛТ и
АСТ, общий билирубин и его фракции.
Лечение
5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Заведующий ОАР КПТД
Исключить вирусный, алкогольный и аутоиммунный гепатит.
Исключить первичное бактериальное поражение печени (туберкулез).
Проводить мониторинг, направленный на раннее выявление лекарственного гепатита в первый месяц от начала химиотерапии или назначения нового для больного химиопрепарата еженедельно
назначать определение уровня ГГТ.
При выявлении повышения уровня ГГТ отменить все гепатоксичные препараты и назначить дезинтоксикационную терапию по первому режиму на трое суток с последующим контролем АЛТ,
АСТ, общего билирубина и его фракций (см. Протокол «Дезинтоксикационная терапия»).
Если эффект не получен и выявляются признаки холестаза – на фоне дезинтоксикационной терапии назначить желчегонные препараты на 5-7 дней с последующим контролем АЛТ, АСТ, общего
билирубина и его фракций.
Если эффект не получен и нет холестаза – усилить дезинтоксикационную терапию (второй режим)
и заменить желчегонные препараты на Фсфоглив по 1-2 капсулы 3 раза в день после еды длительностью от 1 до 3 месяцев.
Если эффект не получен – усилить дезинтоксикационную терапию (третий режим) и заменить
Фосфоглив на адеметионин (Гептрал) внутривенно (внутримышечно) по 800 мг в день в течение
недели (1-й этап), затем внутрь по 800 мг 2 раза в день длительностью от 1 до 2-х месяцев (2-й
этап).
С.С. Кравченко
2
Обоснование Протокола «диагностика и лечение лекарственного гепатита у больных туберкулёзом».
Лекарства, вызывающие повреждения печени, условно подразделяются на две группы: первая — это истинные гепатотоксины, вызывающие облигатные реакции, и вторая — гепатотоксины, зависящие от идиосинкразии, вызывающие факультативные реакции. Лекарственные поражения, вызываемые препаратами первой группы, определяются дозой и временем приема препарата. Реакции, возникающие при
приеме лекарств, относящихся ко второй группе, не зависят от принятой дозы, а развиваются лишь у немногих лиц, особенно чувствительных к данному препарату. Наиболее часто лекарственный гепатит связан с приемом ингибиторов МАО, ПАСК, производных изоникотиновой кислоты, рифампицина, психофармакологических средств (производные фенатиозина), парацетамола, азатиоприна, контрацептивных
препаратов, анаболических стероидов, транквилизаторов. Известно, что вероятность побочных реакций возрастает с увеличением количества одновременно принимаемых лекарств. Уставлено, что если больной принимает одновременно шесть или более препаратов, вероятность
побочного действия у него достигает 80%.
В клинической картине лекарственных гепатитов отмечается отсутствие каких-либо специфических данных, которые могли бы служить клиническими маркерами лекарственной этиологии заболевания. Для них характерны различной степени выраженности абдоминальноболевой и диспепсический синдромы, а также гепатомегалия (крайне редко спленомегалия), холестаз и гиперферментемия. Практически
всегда обнаруживается иктеричность склер и реже кожных покровов.
Трудность диагностики хронического лекарственного гепатита связана, прежде всего, с тем, что необходимо отличить его от вирусного гепатита, повреждения печени печеночными ядами (в том числе и лекарствами) и от изменений, обусловленных основным заболеванием, по поводу которого проводится лечение. Необходимо помнить, что могут встречаться гепатиты, возникающие на фоне хронических инфекций (туберкулеза, бруцеллеза и др.), различных хронических заболевании пищеварительного тракта, системных заболеваний соединительной ткани, так называемые вторичные или реактивные гепатиты.
При лекарственном гепатите лабораторные исследования обнаруживают гипербилирубинемию и увеличение активности ряда сывороточных ферментов: альдолазы, аспартатаминотрансферазы (АСТ) и в особенности аланинаминотрансферазы (АЛТ). Многократно повышается уровень g-глутамилтранспептидазы (ГГТ).
В неясных ситуациях в первую очередь нужно исключить вирусные гепатиты, для которого характерно выявление соответствующих
маркеров (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV). Механическая (подпеченочная) желтуха появляется остро, как правило, при непроходимости общего желчного протока; билирубин в крови в основном прямой, стул - обесцвеченный. При гемолитической надпочечной желтухе в крови
определяется свободный (непрямой) билирубин, стул интенсивно окрашен. Однако главным в диагностике хронических лекарственных ге3
патитов является факт исчезновения клинических и биохимических нарушений после отмены препаратов, которые могли бы оказать гепатотоксическое действие.
Для раннего выявления медикаментозных поражений печени полезен мониторинг функции печени в первые недели или даже месяцы
лекарственной терапии (g-глутамилтранспептидазы может служить маркером развития гепатита, так как её уровень в крови повышается уже
на доклинической стадии развития гепатита и раньше повышения уровня АЛТ в крови).
Фармакотерапия при хронических лекарственных гепатитах применяется крайне осторожно. В первую очередь показана отмена всех
лекарственных средств, могущих спровоцировать развитие лекарственного гепатита.
Показания к лечению возникают при повышении активности аминотрансфераз (аланинаминотрансферазы) в 1,5-2 и более раза выше
нормы. Начинать фармакотерапию лекарственного гепатита необходимо с желчегонных средств или препаратов урсодезоксихолевой кислоты, на фоне дезинтоксикационной терапии (см. Протокол Дезинфекционная терапия). При отсутствии холестаза назначаются средства
улучшающие обмен в печеночных клетках. При тяжелом течении, с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью, назначают глюкокортикоидные препараты
Заведующий ОАР КПТД
С.С. Кравченко
4