перечень документов, предоставляемых на районную ПМПК

Перечень документов,
которые предоставляются на территориальную ПМПК.
-направление на территориальную ПМПК (форма №1);
-выписка из протокола психолого-медико-педагогического консилиума учреждения
или Совета педагогов (форма № 2);
-заявление от родителей (форма № 3) или соглашение с родителями (форма № 5);
-заявление несовершеннолетнего, старше 14 лет (форма № 4)
-копия свидетельства о рождении ребенка;
-акт обследования материально-бытовых условий (форма № 6);
-выписка из медицинской карты ребенка (форма №7);
-амбулаторная медицинская карта ребенка (обязательна на момент обследования);
-сведения об успеваемости ребенка (форма № 9)
-представление учителя-логопеда на обучающегося (форма №10,11);
-представление воспитателя на воспитанника ДОУ (форма 12);
-педагогическое представление на обучающегося (форма №13);
-представление педагога-психолога на учащегося (форма №14,15);
-лист контроля за динамикой развития ребенка (форма №16,17);
- выписка из протокола ПМПК района;
-заключение ПМПК района участнику государственной (итоговой) аттестации для
лиц с ограниченными возможностями здоровья (приложение 22);
- протокол обследования ребенка;
-карта
ребенка,
прошедшего
обследование
с
дневником
динамического
наблюдения (приложение 20)
-образцы работ (диктанты и самостоятельные, контрольные работы) по русскому языку
и математике, рисунки и другие продукты деятельности ребенка, с описанием тем и заданий.
Вся документация заполняется разборчиво и заверяется печатями учреждения и
подписью руководителя.
Форма 1
Направление
на районную психолого-медико-педагогическую комиссию
_____________________________________________________________________________
(официальное название учреждения)
направляет
Ребенок (Ф.И.О.) ______________________________________________________________
Дата рождения/возраст__________________________________________________________
Домашний адрес, телефон_______________________________________________________
на обследование в районную психолого-медико-педагогическую комиссию в связи с
(указываются конкретные показания к направлению ребенка на районную ПМПК)
Подпись директора учреждения_______________/__________________/
(расшифровка подписи)
Печать учреждения
Форма 2
Выписка из протокола
психолого-медико-педагогического консилиума образовательного учреждения, либо
Совета педагогов
№____________________
от «_____»__________________20____ г.
Решение___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Руководитель образовательного учреждения____________________________________________
Председатель психолого-медико-педагогического консилиума____________________________
__________________________________________________________________________________
Члены психолого-медико-педагогического консилиума, либо Совета педагогов (ФИО,
должность)________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
М.П.
Форма 3
заявление пишут оба родителя на отдельных бланках!
Директору
ОУ______________________________________
(наименование)
______________________________________
(Ф.И.О. директора)
мать:__________________________________
Паспорт: №____________выдан___________
_______________________________________
отец:__________________________________
Паспорт: №____________выдан___________
_______________________________________
Адрес, тел.______________________________
_______________________________________
заявление.
Прошу направить на обследование в районной психолого-медико-педагогической
комиссии
моего
ребенка
__________________________________________________________________________
(ФИО ребенка)
Дата рождения ребенка__________________________________________________
Согласна(-ен) на его обследование специалистами психолого-медико-педагогической
комиссии в составе: врач-педиатр, врач-психиатр, учитель-дефектолог, учитель-логопед,
педагог-психолог.
Поставлена (-ен) в известность о необходимости предоставления следующих
документов для обследования в районную психолого-медико-педагогическую комиссию
комитета образования администрации Березовского района:
1.Заявление.
2.Амбулаторная медицинская карта.
3.Копия свидетельства о рождении ребенка (паспорта).
4.Выписка из медицинской карты.
5.Выписка из протокола психолого-медико-педагогического консилиума, либо Совета
педагогов образовательного учреждения.
6.Педагогическое представление.
7.Представление педагога-психолога.
8.Представление учителя-логопеда.
9.Сведения об успеваемости.
10.Лист динамики развития ребенка.
11.Тетради контрольных работ по русскому языку и математике, и творческие работы
(рисунки, поделки и прочие продукты творческой деятельности ребенка).
Дата: «___» ___________20____г.
Подпись:_____________/________________/
(расшифровка подписи)
Форма 4
(форма заполняется, если ребенка на комиссии представляет педагог образовательного
учреждения)
Соглашение с родителями
(заполняется обоими родителями на отдельных бланках)
Я,________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные)
отец (мать) ребенка
_________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
Согласен (-на) на обследование специалистами районной психолого-медикопедагогической комиссии в составе: врач-педиатр, врач-психиатр, учитель-дефектолог,
учитель-логопед, педагог-психолог.
Доверяю (-ем) администрации образовательного учреждения представлять интересы
моего ребенка на районной психолого-медико-педагогической комиссии.
Поставлена (-ен) в известность о необходимости предоставления следующих
документов для обследования в районную психолого-медико-педагогическую комиссию
Комитета образования:
1.Соглашение.
2.Амбулаторная медицинская карта.
3.Копия свидетельства о рождении ребенка (паспорта).
4.Выписка из медицинской карты.
5.Выписка из протокола психолого-медико-педагогического консилиума, либо Совета
педагогов образовательного учреждения.
6.Педагогическое представление.
7.Представление педагога-психолога.
8.Представление учителя-логопеда.
9.Сведения об успеваемости.
10.Лист динамики развития ребенка.
11.Тетради контрольных работ по русскому языку и математике, и творческие работы
(рисунки, поделки и прочие продукты творческой деятельности ребенка).
Дата «__»____________20_____г.
Подпись: ______________/________________/
(расшифровка подписи)
Я, директор ОУ _______________________________________________________________
(наименование ОУ, Ф.И.О.),
уполномочиваю (классного руководителя, соц. педагога, психолога) _________________
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
на
основании
письменного
соглашения
с
родителями
ребенка
(Ф.И.О.)_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
представить его на обследование в районную психолого-медико-педагогическую комиссию
Дата «___»___________20_____г.
Подпись: ______________/________________/
(расшифровка подписи)
М.П.
Форма 5
АКТ
обследования материально-бытовых условий
Дата обследования: «__» _____________ 20_____ год.
Мною,
_____________________________________________________________________________
(Ф. И.О., должность)
совместно с
____________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
_____________________________________________________________________________
в присутствии ________________________________________________________________
проведено обследование материально-бытовых условий семьи_______________________
(фамилия семьи)
проживающих по адресу:
поселок (село) _______________________________улица (переулок) __________________
дом № ____________, кв.№____
Обследованием установлено, что семья из _______________ человек.
1. Мать (мачеха) ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения, место работы, должность)
2.Отец (отчим)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения, место работы, должность)
3.Другие члены семьи__________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения, занятие)
4.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________________
7.____________________________________________________________________________
8.____________________________________________________________________________
Семья занимает жилую площадь _________________________________________________
(качество дома: кирпичное, деревянное, аварийное, новое и др. кол-во комнат, благоустройство)
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Характеристика жилого помещения:______________________________________________
(условия жизни детей, наличие места для отдыха, сна, приготовления уроков)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Санитарное состояние жилого помещения:
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Общий заработок семьи: _____________________________ на ________человек.
(указать какие источники)
Взаимоотношения в семье ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Характеристика
отца______________________________________________________________________________
Характеристика матери _____________________________________________________________
Выводы и заключение: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
С актом ознакомлен (а) _________________________________________________________
(подпись с расшифровкой)
Обследование провели (подпись с расшифровкой):
1.____________________________________
2.____________________________________
3.____________________________________
4.____________________________________
Подпись директора ОУ: ______________/________________/
(расшифровка подписи)
место печати
Форма 6
Выписка из медицинской карты
Фамилия, имя, отчество ребенка___________________________________________________________
Дата рождения_____________________________Возраст_________________________________
Анамнестические данные о ребенке
Беременность (по счету)____________Течение беременности_________________________
Роды
(по
счету)__________________________Срок__________________________________________
Особенности протекания родов___________________________________________________
Вес____________Длина____________Оценка по АПГАР_____________________________
Раннее развитие (сроки появления показателей)
Голову держит___________Комплекс оживления___________________________________
Сидит_____________Стоит____________Ходит_____________________________________
Раннее речевое развитие (сроки появления показателей)
Гуление_______________Лепет____________Первые слова___________________________
Простая фраза_________________________________________________________________
Развернутая фраза______________________________________________________________
Перенесенные заболевания______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Наследственность со стороны других близких, родственников (туберкулез, венерические
заболевания, психические заболевания, умственная отсталость и др.)__________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Состоит на учете у специалистов:
Невролог (заключение)_________________________________________________________
Отоларинголог (заключение)____________________________________________________
Офтальмолог (заключение)______________________________________________________
Педиатр (заключение)__________________________________________________________
Хирург (заключение)___________________________________________________________
Психиатр (заключение)_________________________________________________________
Группа здоровья: _____________________________________________________________
Дата заполнения: «__»___________20____ год
М.П.
Подпись врача _________________________
Форма 7
Сведения об Успеваемости
Фамилия________________ Имя_______________ Отчество________________________
Дата рождения _______________ Родной язык ребенка ____________________________
Класс (указать программу обучения )___________________________________________
Повторно обучался в классе:___________________________________________________
Предметы
1
кла
сс
Годовые оценки
за текущие года
2
3
4
кла кла кла
сс
сс
сс
Оценки в текущем году
5
кла
сс
I
четвер
ть
II
четверт
ь
III
четверть
Пропуски
Из них по
болезни
Дата заполнения «__»__________20____г.
Подпись директора учреждения_______________/__________________/
(расшифровка подписи)
Печать учреждения
IV
четверть
Форма 8
Представление учителя-логопеда на ребенка
младшего школьного возраста
(заполняет учитель – логопед)
ФИО ребенка _________________________________________________________________
Дата рождения_______________Адрес____________________________________________
МОУ____________________________________________________Класс________________
Родной язык___________________________________________________________________
Речевое окружение (недостатки речи у взрослых членов семьи, двуязычие)
_____________________________________________________________________________
Оказывалась
ли
логопедическая
помощь
ребенку
(где,
когда)________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Особенности
строения
и
подвижности
артикуляционного
аппарата_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Устная речь:
Звукопроизношение (изолированное произнесение, в словах, фразах; замены, смешение,
пропуски, искажения звуков - примеры речи)_______________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Фонематическое восприятие (какие звуки не дифференцирует по акустическим признакам на
уровне
слога,
слова;
состояние
фонематического
анализа
и
синтеза)______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Состояние словаря (понимание обращенной речи, соответствует ли возрасту пассивный и
активный словарный запас, нет точного значения слов, мало употребляются прилагательные,
местоимения
и
т.д.)__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Грамматический строй речи (владение функцией словоизменения, словообразования, наличие
аграмматизмов) _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Связная речь (какие фразы использует, характер рассказа, наличие языковых и выразительных
средств)________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Симптоматика заикания________________________________________________________
Письменная речь:
Чтение (способ чтения, скорость чтения, понимание прочитанного, характеристика
ошибок)___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Письмо (особенности графики, наличие специфических ошибок)_____________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Заключение:_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата заполнения «__»__________20____г.
Подпись специалиста_______________ /____________________/
(расшифровка подписи)
Подпись директора учреждения_______________/__________________/
(расшифровка подписи)
Печать учреждения
Форма 9
Педагогическое представление на обучающегося
(составляет классный руководитель)
1.Общие сведения (ФИО ребенка, дата рождения, адрес, общеобразовательное учреждение,
класс, повторное обучение - в каком классе, откуда прибыл в ОУ, посещал ли ДОУ, был ли
готов к обучению в школе).
2.Сведения о семье (состав семьи, социальный статус, стиль воспитания).
3.Общая осведомленность и социально-бытовая ориентировка (сведения о себе,
осведомленность об окружающем мире, ориентация в явлениях и предметах окружающей
жизни).
4.Общая успеваемость (успеваемость по основным предметам, причина неуспеваемости,
любимые и нелюбимые предметы).
5.Посещаемость (причина пропусков).
6.Владение письменной речью (скорость письма - соответствие норме; необходимость в
дополнительных повторах предложений, слов при письме под диктовку; характер ошибок на
письме - орфографические (не знает или не применяет правила), дисграфические).
7.Чтение (соответствие техники чтения требованиям школьной программы; скорость,
плавность, выразительность, отсутствие «очиток»; понимание смысла прочитанного, умение
запомнить прочитанное).
8.Развитие устной речи (умение самостоятельно составлять рассказ, план рассказа,
пересказать знакомый текст; характер трудностей ребенка - звукопроизношение,
грамматическое построение фраз, построение смыслового плана текста, запоминание
словесного материала).
9.Сформированность учебных навыков по математике (владение счетными операциями,
элементарными геометрическими понятиями; решение уравнений; способность к решению
задач - быстрота ориентировки в условии задачи и нахождении решения, необходимость в
дополнительных повторах, разъяснениях, подсказке или иной педагогической помощи при
выполнении задания; как усвоил программный материал).
10. Сформированность школьно-значимых умений (отношение к оценкам, похвале,
неуспеху; работоспособность, утомляемость; отношение к школе, к учебной деятельности желании идти в школу; целенаправленность, умение контролировать себя, планировать свою
деятельность; внимательность, активность, заинтересованность; трудности при подготовке
домашнего задания, при устных или письменных ответах с места, у доски, при выполнении
заданий творческого характера, при рутиной работе, при усвоении нового или повторении
пройденного).
11. Поведение и общение в учебной ситуации (соблюдение правил; трудности и особенности
взаимоотношений со сверстниками, учителями, родителями).
12. Эмоциональное состояние в учебной ситуации (раздражение, гиперактивность, агрессия,
испуг, безразличие, пассивность, вялость, преобладающее настроение, неуверенность,
подавленность, отношение к себе, наличие нравственных качеств).
13. Развитие волевых качеств (умение управлять своими чувствами и поведением,
настойчивость, упорство, отношение к трудностям).
14. Общие выводы и впечатления о ребенке (в том числе положительные стороны
ребенка)
Дата заполнения «__»__________20____г.
Подпись специалиста_______________ /____________________/
(расшифровка подписи)
Подпись директора учреждения_______________/__________________/
(расшифровка подписи)
Печать учреждения
Форма 10
Представление педагога-психолога на учащегося
(заполняется педагогом-психологом ОУ)
Ф.И.О. ученика _____________________________________________________________
Образовательное учреждение _________________________________________________
класс ___________________ возраст ____________
1. Особенности поведения ребенка в момент обследования:______________________
___________________________________________________________________________
2. Характер деятельности в момент обследования______________________________
3. Изменение характера деятельности и эмоционального фона в момент утомления:
___________________________________________________________________
4. Работоспособность________________________________________________________
5. Темп деятельности________________________________________________________
6. Понимание инструкций___________________________________________________
7. Критичность____________________________________________________________
8.Особенности восприятия: (восприятие формы, величины, цвета; пространственного
расположения (узнавание частей тела; ориентировка в сторонах собственного тела; способность
к выполнению заданий, требующих осознанного понимания пространственных понятий: слева,
справа, сверху, внизу, между, на, под и т.д.; ориентировка на плоскости листа);
сформированность представлений о временных отношениях (времена года, части суток, дни
недели);______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
- точность и осмысленность восприятия________________________________________;
- понимание главного воспринимаемого_______________________________________;
- понимание содержание картин, текстов_______________________________________.
9. Особенности внимания (устойчивость; концентрация, переключение; объем; степень
развития произвольного внимания) _______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10. Особенности мнестической деятельности (преобладающий тип памяти (зрительная,
слуховая, моторная, смешанная), что лучше запоминает (цифры, стихи, факты, описания);
быстрота
и
точность
запоминания;
индивидуальные
особенности
памяти)_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
11. Особенности интеллектуального развития (развитие наглядно-образной; словеснологической формы мышления)__________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сформированность мыслительных операций: анализ и синтез:_________________
__________________________________________________________________________________
_______________________уровень овладения операциями обобщения:_________
_____________________________________________________________________________
сравнения:___________________________________________________________________класс
ификации:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
способность устанавливать причинно-следственные связи:_______________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12. Уровень обучаемости: скорость обучения _______________________, необходимый
объем помощи_____________________________________________________
перенос сформированного навыка на аналогичный материал__________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13. Особенности эмоционально-волевой сферы: мотивация_____________________
___________________________эмоциональная уравновешенность__________________
_____________________________;
гиперактивность_______________________________;
двигательная расторможенность ___________________; соответствие уровня притязания
возможностям
_____________________________________________;
адекватность
самооценки
____________________________________;
уровень
тревожности
_______________________; упрямство устойчивость собственного мнения _______________;
самоконтроль
______________; адаптивные способности ___________________;
коммуникативность
излишняя
погруженность
в
себя_________________________________________________________
14. Особенности поведения:
в коллективе сверстников _____________________________________________________
с педагогами _______________________________________________________________
особенности детско-родительских отношений ___________________________________
соблюдение и принятие правил поведения в школе ______________________________
Заключение: ________________________________________________________________
Дата заполнения «__»__________20____г.
Подпись специалиста_______________ /____________________/
(расшифровка подписи)
Подпись директора учреждения_______________/__________________/
(расшифровка подписи)
Печать учреждения
Форма 11
Лист динамики развития ребенка
(заполняется обязательно)
Образовательное учреждение___________________________________________________
Ф.И.О.ребенка_________________________________________________________________
Дата рождения__________________класс_________________________________________
Краткий план коррекционной работы специалистов с ребенком:
Период
работы с
ребенком
Цель
Форма
Кол-во
Динамика
работы (индивидуальная, проведенных (положительная,
групповая),
занятий
отрицательная,
частота
незначительная,
занятий
волнообразная,
др.)
Классный руководитель
Начало года
(указывается
дата)
Середина
года
(указывается
дата)
Конец года
(указывается
дата)
Учитель-логопед
Начало года
(указывается
дата)
Середина
года
(указывается
дата)
Конец года
(указывается
дата)
И т.д. другие специалисты сопровождения
Дата заполнения «__»__________20__г.
Подпись председатель ПМПк __________________/_________________/
Руководитель учреждения_____________________/_________________/
М.П.
Результат