Приказ № 97по ВМП от 18.02.2016г. "«Об организации в ГБУЗ

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области
«Областной центр специализированных видов медицинской помощи»
ПРИКАЗ
г. Владимир
«18» февраля 2016 г.
№ 97
«Об организации в ГБУЗ В О «Областной центр
спецмедпомощи» направления жителей
Владимирской области для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи в
2016 году».
В целях реализации положений части 8 статьи 34 Федерального закона от
21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации», Постановления Правительства РФ от 19.12.2015 №
1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи на 2016 год», приказа департамента
здравоохранения администрации Владимирской области от 16.02.2016 г.
№102 «Об организации направления жителей Владимирской области для
оказания высокотехнологичной медицинской помощи в 2016 году», приказа
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014 № 930 н
«Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной
медицинской помощи с применением специализированной информационной
системы», для повышения качества и доступности высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской Федерации, проживающим на
территории Владимирской области,
приказываю:
1.Утвердить:
1.1. Порядок направления граждан, проживающих на территории
Владимирской области, для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи (далее - ВМП) с применением специализированной информационной
системы (далее-Порядок). (Приложение 1).
1.2. Положение о подкомиссии ГБУЗ В О «Областной центр спецмедпомощи»
по отбору пациентов для оказания ВМП (далее - Подкомиссия Центра).
(Приложение 2)
1.3 Состав Подкомиссии Центра по отбору пациентов для оказания ВМП.
(Приложение 3).
В отсутствие кого-либо из членов Подкомиссии по уважительной причине
функции возлагаются на врача исполняющего его обязанности по должности.
1.4. Форму заявления о согласии на обработку персональных данных пациента
и (или) его законного представителя для организации оказания
высокотехнологичной медицинской помощи. (Приложение 4).
1.5. Форму протокола Подкомиссии Центра. (Приложение 5).
1.6. Форму бланка направления на госпитализацию для оказания ВМП
(Приложение 6).
1.7. Форму консультативного заключения (Приложение № 7).
2.Ярошову А.Т. – зам. главного врача по медицинской части, председателю
Подкомиссии Центра:
2.1.Организовать работу Подкомиссии Центра по отбору пациентов для
оказания ВМП и направлению их документов в Комиссию ДЗ ВО в
соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 29.12.2014 № 930 н «Об утверждении порядка оказания
высокотехнологичной медицинской помощи с применением
специализированной информационной системы» и Порядком, утвержденным
настоящим приказом:
- в Комиссию ДЗ АВО, в случае оказания ВМП, не включённой в базовую
программу ОМС (за счёт средств областного и федерального бюджета)
2.2. Обеспечить исполнение положений Порядка направления граждан
Владимирской области для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи с применением специализированной информационной системы,
утвержденного приказом департамента здравоохранения администрации
Владимирской области от 16.02.2016 г. № 102 «Об организации направления
жителей Владимирской области для оказания ВМП в 2016 году» и применение
приложений, утвержденных настоящим приказом.
2.3.Обеспечить предоставление Центром в департамент здравоохранения
Владимирской области отчетной формы № 67-МО-ОУЗ «Сведения об объеме
высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включённых
в базовую программу ОМС» (приложение №3 к приказу Минздрава РФ от
30.01.2015 №29н) в следующие сроки: квартальная - не позднее 5-го числа
месяца, следующего за отчетным периодом; годовая - не позднее 15 января
года, следующего за отчетным годом; а также ежеквартального отчёта по
форме, предусмотренной приложениями №1 и №3 к приказу Минздрава РФ от
07.08.2015г. №540н, в срок не позднее 10 числа месяца, следующего за
отчётным периодом.
2.4.Обеспечить оказание ВМП жителям Владимирской области в соответствии
с действующими нормативными документами Минздрава России и Порядком,
утвержденным настоящим приказом, в рамках утверждённых плановых
объёмов.
2.5. Контролировать работу в специализированной информационной системе
Минздрава России по заполнению необходимых разделов первичной учетной
документации - учетная форма N 025/у-ВМП «Талон на оказание ВМП» в части
касающейся (2, 4, 5 этапы).
2.6. Осуществлять внутренний контроль качества оказания
высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии со стандартами и
порядками оказания медицинской помощи Минздрава России.
2.7. Разместить на информационных стендах, находящихся в Центре,
информацию о порядке и условиях направления граждан Владимирской
области в медицинские организации для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи.
3. Тихомирову С.Л.- заведующему ОТО № 2, зам. председателя подкомиссии
Центра по ВМП;
Ганькину И.А.- врачу-травматологу-ортопеду ОТО № 1, секретарю
подкомиссии Центра по ВМП:
3.1. Осуществлять ведение учёта нуждающимся в оказании ВМП граждан РФ,
проживающих на территории Владимирской области, с соблюдением
требований законодательства Российской Федерации о защите персональных
данных, в том числе в специализированной информационной системе
Минздрава России; подготовку, в установленные сроки, отчётов.
3.2. Проводить приём и проверку комплектности документов, представленных
направляющими ЛПУ в подкомиссию Центра, в том числе посредством
электронного взаимодействия, а также документов, представляемых
пациентами.
3.3. Оформлять протоколы решений Подкомиссии Центра, Талоны на оказание
ВМП по установленным формам в установленном порядке.
4. Гавриловой А. В. - главному бухгалтеру Центра:
4.1. Обеспечить учёт расходования медикаментов и изделий медицинского
назначения в рамках оказания ВМП раздельно по источникам финансирования
(областной бюджет, федеральный бюджет, средства ОМС).
5. Романову Ю.С. – программисту Центра:
5.1. Обеспечить работу сотрудников в специализированной информационной
системе Минздрава России – vmp.rosminzdrav.ru по заполнению необходимых
разделов первичной учётной документации – учётная форма N 025/у-ВМП
«Талон на оказание ВМП».
5.2. Обеспечить организационно-техническое сопровождение
специализированной информационной системы Минздрава России, в т. ч.
системы защищённого обмена персонифицированной информацией.
6. Приваловой Н.Н. – заведующей канцелярией:
6.1. Содержание приказа довести до сведения заинтересованных лиц под
роспись.
7. Приказ Центра от 25 февралю 2015 года № 42 считать утратившим силу.
8. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.
Главный врач
Исп. Ярошов А.Т.
8 (4922) 52-39-44.
О.И. Королькова.
«Согласовано»
Ведущий юрисконсульт
____________Митрофанова А.С.
Приложение № 1
к приказу
от «18» февраля 2016г. № 97
Порядок направления граждан, проживающих на территории
Владимирской области, для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи в ГБУЗ ВО «Областной центр спецмедпомощи».
1. Настоящий Порядок определяет алгоритм направления граждан,
проживающих на территории Владимирской области, нуждающихся в
оказании высокотехнологичной медицинской помощи (далее - пациенты),
в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную
медицинскую помощь (далее - ВМП) гражданам Российской Федерации
за счет средств областного, федерального бюджетов и средств
обязательного медицинского страхования, с применением
специализированной информационной системы.
2. Медицинские показания к оказанию ВМП определяет лечащий врач
ЛПУ, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках
оказания первичной медико-санитарной помощи специализированной
медицинской помощи, с учётом права на выбор медицинской
организации.
3. Медицинскими показаниями для направления на оказание ВМП
является наличие у пациента заболевания и состояния, требующих
применения ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП.
4. При наличии медицинских показаний к оказанию ВМП лечащий врач
ЛПУ, в котором пациент проходит диагностику и лечение в рамках
оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и
специализированной медицинской помощи, формирует комплект
документов пациента, который содержит:
4.1. Направление на госпитализацию для оказания ВМП на бланке ЛПУ
(приложение 6)
4.2. Выписку из медицинской документации, заверенную личной
подписью
лечащего
врача,
личной
подписью
руководителя
направляющего ЛПУ, содержащую диагноз заболевания (состояния), код
диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья, результаты
лабораторных, инструментальных и других видов исследований,
подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания
ВМП.
4.3. Копии следующих документов пациента;
а) документ, удостоверяющий личность пациента;
б) свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет);
в) полис О М С;
г) С Н И Л С.
д) справку об инвалидности (при наличии)
4.4. Согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его
законного представителя (приложение 4) по форме утверждённой
настоящим приказом.
4.5. Подкомиссия Центра в течение одного рабочего дня со дня
получения комплекта документов пациента, указанных в пункте 4
настоящего Порядка, проводит их регистрацию, а также проверку
комплектности пакета документов.
При получении неполного комплекта документов, указанного в пункте 4
настоящего Порядка, документы в течение двух рабочих дней
возвращаются в ЛПУ, направившего документы, или пациенту (его
законному представителю, доверенному лицу) с указанием причин
возврата.
Решение Подкомиссии оформляется протоколом (приложение 5).
Критерием принятия Подкомиссией решения является наличие
медицинских показаний для оказания ВМП в соответствии с перечнем
видов ВМП (приказ Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 10.12.2013 № 916н «О перечне видов высокотехнологичной
медицинской помощи»).
5. Подкомиссия в случае принятия решения о направлении документов
пациента в Комиссию ДЗ ВО для решения вопроса о необходимости
оказания ему ВМП в течение трех рабочих дней формирует и
направляет в Комиссию ДЗ ВО, в том числе посредством электронного
взаимодействия, комплект документов, который должен содержать:
1) выписку из протокола решения Подкомиссии - приложение 5;
2) письменное заявление пациента (его законного представителя,
доверенного лица), содержащее следующие сведения о пациенте:
а) фамилия, имя, отчество (при наличии);
б) данные о месте жительства;
в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;
г) почтовый адрес для направления письменных ответов и
уведомлений;
д) номер контактного телефона (при наличии);
е) электронный адрес (при наличии);
3) согласие на обработку персональных данных гражданина (пациента);
4) копию паспорта гражданина Российской Федерации;
5) копию свидетельства о рождении пациента (для детей в возрасте до 14
лет);
6) копию полиса обязательного медицинского страхования пациента (при
наличии);
7) копию свидетельства обязательного пенсионного страхования
пациента (при наличии);
8) копию выписки из медицинской документации пациента за подписью
руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения
пациента, оформленную лечащим врачом, которая должна содержать
диагноз заболевания (состояния), код диагноза по Международной
классификации болезней X (МКБ-10), заключение главного внештатного
специалиста департамента здравоохранения по профилю заболевания,
9) сведения о состоянии здоровья пациента, проведённых - диагностике и
лечении, рекомендации о необходимости оказания ВМП.
10) копии результатов лабораторных, инструментальных и других видов
исследований, подтверждающие установленный диагноз. Rg-снимки,
снимки МСКТ и др. представляются на USB – флэшь - накопителе
(флэшке).
11) копию последнего выписного эпикриза (справки) из медицинской
организации, оказывающей ВМП, в которой указана необходимость
повторного лечения по ВМП, Протокол Комиссии МО об оказании ВМП
или вызов на госпитализацию в МО для оказания ВМП за счёт средств
обязательного медицинского страхования.
6. В случае обращения от имени пациента законного представителя
пациента (доверенного лица):
1) в письменном заявлении дополнительно указываются сведения о
законном представителе (доверенном лице);
2) дополнительно к письменному обращению пациента прилагаются:
а) копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица
пациента);
б) копия документа, подтверждающего полномочия законного
представителя
пациента,
или
заверенная
в
установленном
законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя
доверенного лица пациента.
7. Комплект документов, предусмотренных пунктом 4 настоящего
Порядка, в случае оказания ВМП, не включённой в базовую программу
ОМС, представляется в профильную комиссию ДЗ АВО:
а) в отношении несовершеннолетних граждан (возраст от 0 до 18 лет) - в
государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской
области «Областная детская клиническая больница» по адресу:
г.Владимир, ул. Добросельская, дом 34 (телефон 8(4922) 21-13-73,
(сеть VipNet –ГБУЗ ВО ОДКБ Отдел квот).
б) в отношении совершеннолетних граждан (возраст
от
18
лет
включительно и старше) на комиссию хирургического профиля в отдел
организации медицинской помощи населению департамента
здравоохранения по адресу: г. Владимир, ул. Большая Московская, д. 61,
кабинет №206 (телефон 8(4922) 77-85-14, (сеть VipNet – АП Департамент
здпавоохранения ВМП).
В случае принятия решения об отказе в направлении документов
пациента в Комиссию ДЗ АВО для решения вопроса о необходимости
оказания ему ВМП Подкомиссия выдает пациенту (его законному
представителю, доверенному лицу) выписку из медицинской
документации пациента и выписку из протокола решения Подкомиссии с
указанием причин отказа.
8. Пациент (его законный представитель, доверенное лицо) вправе
самостоятельно представить оформленный комплект документов в
Комиссию ДЗ ВО (в случае оказания ВМП, не включённой в базовую
программу ОМС), или в Подкомиссию Центра (в случае оказания ВМП,
включённой в базовую программу ОМС)
9. Должностные лица ГБУЗ ВО «Областной центр спецмедпомощи» в
течение одного рабочего дня со дня получения заявления и документов,
указанных в пункте 4 настоящего Порядка, проводят регистрацию
заявления и пакета документов, а также проверку комплектности пакета
документов.
При получении неполного комплекта документов, указанного в пункте 4
настоящего Порядка, документы в течение двух рабочих дней
возвращаются в медицинскую организацию, направившую документы,
или пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) с
указанием причин возврата.
10. При направлении пациента в ГБУЗ ВО «Областной центр
спецмедпомощи» оформление на пациента талона на оказание ВМП с
применением
специализированной
информационной
системы
обеспечивает Центр с прикреплением комплекта документов,
предусмотренных пунктом 4 настоящего Порядка. При направлении
пациента на оказание ВМП, не включённой в базовую программу ОМС,
оформление талона обеспечивает сектор ВМП отдела организации
медицинской помощи департамента здравоохранения.
11. Основанием для госпитализации пациента в ГБУЗ ВО «Областной
центр спецмедпомощи» для оказания ВМП, является решение
Подкомиссии Центра по отбору пациентов на оказание ВМП.
12. Подкомиссия Центра формируется главным врачом ГБУЗ ВО
«Областной центр спецмедпомощи» с численностью состава не менее
трех человек;
а) Председателем подкомиссии Центра является заместитель главного
врача по медицинской части;
б) Положение о Подкомиссии Центра, ее состав, порядок работы
утверждаются приказом главного врача Центра.
13. Подкомиссия Центра принимает решение о наличии (об отсутствии)
медицинских показаний для госпитализации пациента в целях оказания
ВМП в срок, не превышающий семи рабочих дней со дня оформления
на пациента Талона на оказание ВМП.
14. Решение Подкомиссии Центра оформляется протоколом, содержащим
следующие сведения:
1) основание создания Подкомиссии Центра (реквизиты нормативного
акта);
2) дата принятия решения Подкомиссией;
3) состав Подкомиссии Центра;
4) данные пациента в соответствии с документом удостоверяющим
личность (фамилия, имя, отчество, дата рождения, сведения о месте
жительства);
5) диагноз заболевания (состояния);
6) заключение Подкомиссии Центра:
а) о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента для
оказания ВМП с указанием диагноза заболевания, код диагноза по МКБХ, кода вида ВМП в соответствии с Перечнем, планируемой даты
госпитализации пациента;
б) об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента
в Центр для оказания ВМП с рекомендациями по дальнейшему
медицинскому наблюдению и (или) лечению пациента по профилю его
заболевания;
в) о необходимости проведения дополнительного обследования (с
указанием необходимого объема обследования), диагноз заболевания
(состояния), кода диагноза по МКБ-10, с указанием ЛПУ, в которое
рекомендовано направить пациента для дополнительного обследования;
г) о наличии медицинских показаний для направления пациента в
медицинскую организацию для оказания специализированной
медицинской помощи, с указанием диагноза заболевания (состояния),
кода диагноза по МКБ-10, медицинской организации, в которую
рекомендовано направить пациента.
15. Выписка из протокола решения Подкомиссии Центра в течение пяти
рабочих
дней (не позднее срока планируемой госпитализации)
отсылается посредством специализированной информационной системы
в ЛПУ и (или) департамент здравоохранения, который оформил Талон
на оказание ВМП, а также выдаётся на руки пациенту (его законному
представителю) по письменному заявлению или направляется пациенту
(его законному представителю) посредством почтовой и (или)
электронной связи. оформляется на бумажном носителе в одном
экземпляре, хранится в Центре в течение пяти лет, а также прилагается
в электронном виде к Талону на оказание ВМП.
16. ГБУЗ ВО «Областной центр спецмедпомощи»:
1) оказывает ВМП пациенту в соответствии с порядками оказания
медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи,
которые утверждаются Минздравом России;
2) даёт рекомендации по дальнейшему лечению и медицинской
реабилитации пациента после оказания ВМП;
3) по окончании лечения пациента в течение пяти рабочих дней
вносит соответствующую информацию в оформленный на пациента
Талон на оказание ВМП и прилагает к нему копию выписки из
медицинской карты стационарного больного с применением
информационной специализированной системы Минздрава России.
Приложение 2
к приказу
от «18» февраля 201 г. № 97
Положение о Подкомиссии Центра по отбору пациентов на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи в ГБУЗ ВО «Областной
центр спецмедпомощи»
1. Настоящее Положение определяет порядок работы Подкомиссии Центра
по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской
помощи (далее – Комиссия Центра) граждан, постоянно проживающих на
территории Владимирской области.
2. Основной задачей Подкомиссии Центра является принятие решений о
наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациентов,
проживающих на территории Владимирской области, для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи.
3. Подкомиссия Центра осуществляет следующие функции:
а) согласованное взаимодействие с ЛПУ, в которых проходят лечение и
наблюдение пациенты, и медицинскими организациями, участвующими в
оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам
проживающим на территории Владимирской области с применением
специализированной информационной системы Минздрава России;
б) ведение учета нуждающихся в оказании ВМП пациентов, проживающих
на территории Владимирской области, с соблюдением требований
законодательства Российской Федерации о защите персональных данных;
в) прием и проверку комплектности документов, направляемых
Врачебными комиссиями в подкомиссию Центра, в том числе посредством
электронного взаимодействия, а также документов, предоставляемых
пациентами;
г) комплексный анализ сведений из медицинской документации пациентов,
заключений и рекомендаций Врачебных комиссий и выдача заключений,
установленных настоящим Положением;
д) оформление протоколов решений Подкомиссии Центра, Талонов на
оказание ВМП по установленной форме в установленном порядке;
е) согласование и определение предполагаемой даты госпитализации
пациента для оказания ВМП с применением специализированной
информационной системы Минздрава России (в случае принятия
Комиссией ДЗ ВО заключения о наличии показаний для направления
пациента в Центр для оказания ВМП);
4. Срок подготовки решения Подкомиссии Центра о наличии (отсутствии)
медицинских показаний для направления пациента для оказания ВМП не
должен превышать десяти рабочих дней со дня поступления комплекта
документов, установленного пунктом 7 Порядка.
5. Заседания Подкомиссии Центра проводятся по мере необходимости, но
не реже 1 раза в десять дней.
6. Заседание Подкомиссии Центра считается правомочным, если на нем
присутствует не менее трех человек.
7. Решение Подкомиссии Центра оформляется протоколом, содержащим
следующие сведения:
1) основание создания Подкомиссии Центра (реквизиты нормативного
правового акта);
2) состав Подкомиссии Центра;
з) паспортные данные пациента (Ф.И.О., дата рождения, данные о месте
жительства);
4) диагноз заболевания (состояния);
5) заключение
Подкомиссии
Центра, содержащее следующую
информацию:
а) наличие медицинских показаний для направления пациента для оказания
ВМП, диагноз, код диагноза по МКБ-Х, код вида ВМП в соответствии с
перечнем, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 10.12.2013 № 916н; об отсутствии медицинских
противопоказаний для оказания ВМП;
б) наличие необходимости направления пациента в ЛПУ с целью
проведения дополнительного обследования (с указанием объема
обследования).
8. Протокол решения Подкомиссии Центра хранится в ГБУЗ ВО
«Областной центр спецмедпомощи».
9. Выписка из протокола решения Подкомиссии Центра направляется
секретарем Подкомиссии Центра в ЛПУ, направлявшее документы, в том
числе посредством электронного взаимодействия, а также выдается на руки
пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) или
направляется пациенту (его законному представителю) почтовым
отправлением и (или) по электронной почте.
Приложение № 3
к приказу
от «18» февраля 2016 г. № 97
Состав Подкомиссии Центра по отбору пациентов на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи.
Ярошов А.Т. - заместитель главного врача по медицинской части,
председатель Подкомиссии.
Тихомиров С. Л. - заведующий отделением травматологии и ортопедии
№ 2, зам. председателя Подкомиссии.
Чочиев Г. М. - заведующий отделением травматологии и ортопедии №1,
член Подкомиссии.
Суриков В. В. - заведующий отделением анестезиологии и реанимации,
член Подкомиссии.
Ганькин И. А. – врач травматолог-ортопед отделения травматологии и
ортопедии № 1, секретарь Подкомиссии.
Приложение 6
к приказу
от 18 февраля 2016 г. № 97
Направление
на госпитализацию для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи от «___»________2016 г.
Ф.И.О. ______________________________________________________
Дата рождения _________________
Пол ________________(женский, мужской – указать нужное)
Документ, удостоверяющий личность (наименование, номер и серия, кем и когда
выдан):_________________________________________________________
Адрес (почтовый) регистрации по месту жительства (контактный телефон):
___________________________________________________
Номер полиса ОМС и название страховой медицинской организации:
______________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счёта
(СНИЛС):_______________________________________________
Клинический диагноз:
Основной:_____________________________________________________
______________________________________________________________
Код по МКБ 10:_________________
Осложнения:__________________________________________________
Сопутствующие заболевания:____________________________________
______________________________________________________________
Группа ВМП:______________ Код вида ВМП ______________________
Направляется для оказания ВМП в (наименование мед. организации, в которую
направляется пациент) ___________________________________________________________________
Лечащий врач: (ФИО, должность, контактный телефон, эл. адрес, подпись, личная
печать)________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Главный врач___________О.И. Королькова
М.П.
Приложение № 4
к приказу
от «18» февраля 2016г. № 97
В Подкомиссию ГБУЗ ВО «Областной центр
спецмедпомощи» по отбору пациентов на
оказание В М П.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я,___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю ГБУЗ ВО «Областной центр спецмедпомощи», Подкомиссии центра по отбору
пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, согласие на обработку и
использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания
высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения_________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол____________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность:
_____________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства:
_____________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
5. Адрес фактического проживания:
_____________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Наименование
страховой медицинской организации, серия и номер полиса
обязательного медицинского страхования граждан:
_____________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета:
СНИЛС)______________________________________________________
8. Сведения о законном представителе:
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя ________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя:
_____________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
_____________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
3
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный
представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена),
(нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам,
указанным в заявлении согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Срок действия заявления - один год с даты подписания.
Подпись пациента __________________/ ______________ /
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы пациента______________________________
зарегистрированы___________________________________________
(№ Талона на оказание ВМП)
Принял_____________________
(дата приема заявления)____________
(подпись специалиста)________________
------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы пациента ______________________________
(№ Талона на оказание ВМП)__________________________________
Принял_____________________
(дата приема заявления)
__________
(подпись специалиста)________________
Приложение 5
к приказу
от «18» февраля 2016г. № 97
штамп МУ
ВЫПИСКА
из протокола заседания Подкомиссии Центра по отбору больных на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи ГБУЗ ВО «Областной центр
спецмедпомощи»
от "_____"____________2016 г.
Протокол заседания Подкомиссии №_______
Подкомиссия по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
созданная на основании приказа № 97 от 18 февраля 2016 года
по ГБУЗ ВО «Областной центр спецмедпомощи»
в составе:
Председатель-заместитель главного врача ГБУЗ ВО «Областной
центр спецмедпомощи» - Ярошов А.Т.
Члены Подкомиссии - Тихомиров С.Л., Чочиев Г.М., Суриков В.В., Ганькин И.А.
рассмотрела медицинские документы
больного (ой): Ф.И.О. __________________________________________________________
Дата рождения: __________________
Место жительства:_________________________________________________________
Контактный телефон: _____________________
Установлен клинический диагноз:
Основной: ___________________________ ________________________
МКБ 10:
Осложнения: ________________________ ________________________
Сопутствующие заболевания: __________ ________________________
Подкомиссия постановила: больному (ой) показано, не показано (нужное подчеркнуть)
проведение лечения по высокотехнологичному виду медицинской помощи в соответствии с
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.12.2013 № 916 н
«О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи»
по коду ВМП:
__________________
Госпитализация: _____________________
( плановая, экстренная)
Председатель Подкомиссии:________________/Ярошов А.Т./
Члены Подкомиссии: _______________/Тихомиров С.Л./ _____________/Чочиев Г.М./
______________ /Суриков В.В./
_____________ /Ганькин И.А./
М.П.
5
Приложение №7
к приказу
от «18» февраля
2016г № 97
Штамп М У
Консультативное заключение (ВМП/ОМС)
врача-травматолога ГБУЗ ВО «Областной центр спецмедпомощи»
«___»___________20___г.
ФИО пациента___________________________________________________
Дата рождения «____»____________20____г.
Место постоянной регистрации_____________________________________
_______________________________________телефон__________________
Мед. полис ОМС:_________________________________________________
СНИЛС:_________________________________
Документ, удостоверяющий личность_________________________________
Диагноз:_________________________________________________________
_________________________________________________________________
Код по МКБ 10 (обязательно)_______________________________________
Заключение:______________________________________________________
_________________________________________________________________
ВМП
показана
не показана
дообследование
На основании Раздела 2 Перечня видов ВМП, не включённых в базовую программу ОМС (приложение к
Постановлению Правительства РФ от 19.12.2015 №1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год»)
Группа ВМП:_____________
Код вида ВМП:____________
Метод лечения:____________________________________________________
ВМП/ОМС
показана
не показана
дообследование
На основании Раздела 1 Перечня видов ВМП, включённых в базовую программу ОМС
(приложение к Постановлению Правительства РФ от19.12.2015 №1382 «О программе
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на
2016 год»)
Группа ВМП:__________
Код вида ВМП_________
Метод лечения:_________________________________________
Направить для оказания ВМП в____________________________________
________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, в которую рекомендуется направить
пациента)
Врач:______________________
(подпись)
__________________
(Ф И О)