Заявление - ГБУЗ "Городская поликлиника №1"

Заявление о выборе медицинской организации
Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской
помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, осуществляется в соответствии с частью 1 статьи 21 Федерального закона
от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(Минздравсоцразвития России) от 26 апреля 2012 г. N 406н г. Москва" Об утверждении Порядка
выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках
программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"
1 шаг - Заполните анкету
Наименование и фактический адрес медицинской ГБУЗ « Городская поликлиника №1»
организации, принявшей заявление
Республика Бурятия, г. Улан-Удэ,
ул. Каландаришвили д. 27
Фамилия и инициалы руководителя медицинской Главный врач
организации, принявшей заявление
Бадмаева Наталья Константиновна
Информация о гражданине
Фамилия, имя, отчество
Пол
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства
Место регистрации
Дата регистрации
Контактная информация
Информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе)
Фамилия, имя, отчество
Отношение к гражданину
Контактная информация
При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов (таблица
заполняется оператором):
1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет,
являющихся гражданами Российской Федерации:
Свидетельство о рождении
Документ,
удостоверяющий
личность
законного представителя ребенка
Полис
обязательного
медицинского
страхования ребенка
СНИЛС
2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
Паспорт гражданина Российской Федерации
Полис
обязательного
медицинского
страхования
СНИЛС
2 шаг - Выберите врача
Вам предоставляется для ознакомления перечень врачей-терапевтов, врачей-терапевтов
участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных
врачей), с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о
территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при
оказании ими медицинской помощи на дому.
«___»_____________20___г.
_________________________
Подпись