Штамп МО, выдавшей направление Приложение № 5

Приложение № 5
Направление на диагностическое исследование
_____________________________________________________________________
Штамп МО, выдавшей направление
(вид исследования)
в _ГОБУЗ «МОКБ им. П.А. Баяндина»___
(наименование лечебного учреждения)
Без полного заполнения граф бланка анализы на исследования не принимаются
Заполняется печатными буквами
Для новорожденных – во все графы вносятся данные матери.
Новорожденный (отметить
ячейке)
в
1
2
3
Фамилия *
Имя *
Отчество *
4
Дата рождения*
5
Номер полиса ОМС*
6
Адрес (по месту проживания)
д
д
11
12
13
14
15
Серия паспорта (св-ва о
рождении)
Код медицинской организации
приписки
Код направившей МО
Код структурного
подразделения МО
Место работы (учебы)
Наименование исследования
Диагноз:
Сопутствующий:
Цель исследования:
16
Фамилия направившего врача
7
8
9
10
17
м
Инобластной (отметить
м
г
г
г
г
Дата рождения
ребенка
д
д
м
м
г
г
г
г
 в ячейке)
Пол
ребенка
Номер паспорта (св-ва о рождении)
Наименование медицинской
организации приписки
Наименование направившей МО
Код населенного пункта структурного
подразделения МО
Должность
Контактный телефон
направившего врача
Код специальности медицинского работника, направившего на исследование
Дата
Подпись
Личная печать
* Заполняются данные матери (или представителя ребенка), при отсутствии у новорожденного полиса ОМС.
Для инобластных пациентов обязательно прилагать к данному направлению: копию паспорта с пропиской, копию страхового
медицинского полиса, копию свидетельства о рождении (для детей до 15 лет).
Приложение № 5.1
Оборотная сторона
Перечень и потенциальная лучевая нагрузка при проведении МСКТ исследований:
Эффективная
Вид исследования
эквивалентная
доза
МСКТ головного мозга и костей черепа (без контрастного усиления)
от 2,4 мЗв
МСКТ одного или более позвоночных двигательных сегментов (ПДС)
уровень указывается в направлении
от 4,2 мЗв
МСКТ органов грудной клетки (без контрастного усиления)
от 2,04 мЗв
МСКТ исследование почек и надпочечников (без контрастного усиления)
от 4,0 мЗв
МСКТ исследование костей конечностей (без контрастного усиления)
от 2,4 мЗв
МСКТ исследование забрюшинного пространства (без контрастного
усиления)
от 2,4 мЗв
МСКТ исследование костей таза (без контрастного усиления)
от 1,4 мЗв
МСКТ исследование суставов конечностей (без контрастного усиления)
от 2,0 мЗв
МСКТ исследование мягких тканей конечностей (без контрастного усиления)
от 2,0 мЗв
МСКТ брюшной полости (без контрастного усиления)
от 5,0 мЗв
МСКТ щитовидной железы (без контрастного усиления)
от 2,4 мЗв
МСКТ лицевого черепа (без контрастного усиления)
от 1,4 мЗв
МСКТ височных костей (без контрастного усиления)
от 2,4 мЗв
МСКТ основания черепа (без контрастного усиления)
от 1,4 мЗв
МСКТ орбит (без контрастного усиления)
от 1,4 мЗв
МСКТ турецкого седла (без контрастного усиления)
от 2,4 мЗв
МСКТ придаточных пазух носа (без контрастного усиления)
от 2,4 мЗв
МСКТ печени (без контрастного усиления)
от 2,4 мЗв
МСКТ трахеи (без контрастного усиления)
МСКТ органов грудной полости и грудной стенки с контрастированием
(ангиопульмонография для исключения тромбоэмболии легочной артерии,
многофазное исследование при образованиях средостения и легких более 1
см диаметром)
МСКТ органов брюшной полости и малого таза с забрюшинным
пространством с трехфазным контрастированием
МСКТ-коронарография
МСКТ ангиография сосудов шеи и головного мозга
от 2,4 мЗв
от 3 ,4 мЗв
от 6,4 мЗв
от 6,4 мЗв
от 2,4 мЗв
Приложение № 5.2
Перечень МРТ исследований:
МРТ головного мозга (без контрастного усиления)
МРТ сосудов головного мозга (без контрастного усиления)
МРТ сосудов шеи (без контрастного усиления)
МРТ гипофиза (без контрастного усиления)
МРТ структур внутреннего уха (без контрастного усиления)
МРТ слуховых нервов (без контрастного усиления)
МРТ орбит (без контрастного усиления)
МРТ придаточных пазух носа (без контрастного усиления)
МРТ шейного отдела позвоночника (без контрастного усиления)
МРТ грудного отдела позвоночника (без контрастного усиления)
МРТ поясничного отдела позвоночника (без контрастного усиления)
МРТ обоих крестцово-подвздошных сочленений (без контрастного усиления)
МРТ коленного сустава (один сустав) (без контрастного усиления)