Материалы школы пациентов

«Рак щитовидной железы»
Заведующий онкохирургическим отделением опухолей головы и шеи Максим
Викторович Авдеенко
Проблема рака щитовидной железы является одной из наиболее обсуждаемых
онкологической общественностью, несмотря на то, что рак щитовидной железы занимает
скромное место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями человека. На
долю рака щитовидной железы среди всех злокачественных опухолей приходится 1-1,5%.
Средний возраст больных составляет 33-54 года, чаще 45-48 лет, для женщин - 36,5
лет, для мужчин - 41,3 года. Рак щитовидной железы примерно в 5 раз чаще возникает у
женщин, чем у мужчин.
Известно много причин, способствующих или прямо влияющих на развитие рака
щитовидной железы. В этом плане к экзогенным факторам относятся ионизирующая
радиация (наружное и внутреннее облучение), лечение тиреостатическими средствами
(мерказолил и др.), недостаток алиментарного йода (зобная эндемия) и др. Эндогенные
факторы включают дисгормональные нарушения, вызывающие повышенную
тиреотропную стимуляцию гипофиза, наследственное предрасположение (по аутосомнорецессивному признаку к развитию семейного рака щитовидной железы) и другие.
С учётом имеющихся данных относительно этиопатогенеза рака щитовидной
железы следует отметить, что в группу повышенного риска надо относить:
 мужчин любого возраста с узловым образованием щитовидной железы;
 пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы старше 55 лет и моложе
25 лет;
 пациентов с болезненным при пальпации и быстро растущим узловым
образованием щитовидной железы;
 людей, получивших общее или местное воздействие на область головы и шеи
ионизирующей радиации, особенно в детском возрасте;
 людей, имеющих наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции
желез внутренней секреции;
 пациентов, страдающих аденомой или аденоматозом щитовидной железы;
 женщин, длительное время страдающих воспалительными или опухолевыми
заболеваниями гениталий и молочных желёз;
 пациентов с рецидивирующим эутиреоидным зобом в эндемических районах.
В щитовидной железе выделяют А-клетки (фолликулярные), вырабатывающие
тироксин; В-клетки (клетки Ашкинази), содержащие серотонин; С-клетки
(парафолликулярные), синтезирующие кальцитонин. Наиболее часто встречается
папиллярная аденокарцинома, возникающая из А- или В-клеток; развивается медленно,
характеризуется высокойи частотой регионарного метастазирования. Отдалённые
метастазы редки.
Фолликулярная аденокарцинома возникает из А- или В-клеток встречается реже
папиллярной аденокарциномы. Также реже папиллярной аденокарциномы метастазирует
в регионарные лимфатические узлы, но чаще в лёгкие и кости.
Частота
высокодифференцированных
аденокарцином
(фолликулярная,
папиллярная) составляет 80%.
Медуллярный рак развивается из С-клеток; наблюдается как спорадически, так и
при семейном синдроме Сипла (медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитомы
надпочечников, аденомы паращитовидных желез). Опухоль имеет тенденцию к
прогрессирующему росту и частому регионарному метастазированию.
Недифференцированный рак (из А- или В-клеток) характеризуется бурным
развитием первичной опухоли и генерализованным метастазированием. Встречается
преимущественно в пожилом возрасте. Низкодифференцированный рак (медуллярный и
недифференцированный) наблюдаются в 20% случаев.
Рак щитовидной железы обладает выраженной способностью к метастазированию.
Частота регионарного метастазирования составляет 65-70%, а отдалённого – 5-10%.
Поражаются паратрахеальные лимфатические узлы, лимфатические узлы передневерхнего
средостения, глубокие ярёмные, надключичные. Излюбленной локализацией отдалённых
метастазов являются лёгкие и кости.
Часто рак щитовидной железы развивается на фоне предшествующего зоба и
поэтому характеризуется длительным «зобным анамнезом». При этом существование
опухоли щитовидной железы обычно длительное и развитие всех клинических симптомов
болезни идёт довольно медленно. Следует сказать, что для рака щитовидной железы нет
патогномоничных признаков в начальных стадиях заболевания. При всём многообразии
морфологических форм клиническая картина рака в начальных стадиях крайне скудна.
Больные высокодифференцированным раком щитовидной железы жалуются на
наличие опухоли шеи, чувство нехватки воздуха и дискомфорта при глотании. Опухоль
увеличивается медленно, годами. У таких больных передне-боковая поверхность шеи
деформирована. Степень деформации бывает различной. В щитовидной железе
пальпируется плотный, безболезненный, с чёткими контурами и гладкой поверхностью
узел. Щитовидная железа долго остаётся подвижной. Признаки сдавления трахеи,
пищевода, возвратных нервов возникают редко, выражены они не ярко, нарастают
медленно.
При низкодифференцированных формах рака щитовидной железы больные могут
предъявлять жалобы на опухолевидную припухлость шеи, изменение голоса, затруднение
дыхания и приёма пищи. Опухоль быстро увеличивается. При осмотре область
щитовидной железы выбухает, отмечается асимметрия шеи. В щитовидной железе
пальпируется плотный, безболезненный, с нечёткими краями и бугристой поверхностью
инфильтрат, занимающий ту или иную её часть.
Диагностика рака щитовидной железы основывается на данных анамнеза (сроки
появления опухоли в железе), изменении темпа роста опухоли, асимметричности
поражения железы, изменении сферичности контуров железы, плотности опухоли.
Возникновение опухолевого узла в здоровой ткани железы заставляет заподозрить его
злокачественный характер, особенно у лиц старше 40 лет. В настоящее время одним из
основных методов диагностики и обязательным при подозрении на злокачественное
новообразование щитовидной железы служит УЗИ.
 УЗИ даёт информацию о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в
её паренхиме, но недостаточно эффективно для
дифференцировки
доброкачественных и злокачественных узловых образований. Профилактическое
выполнение УЗИ позволяет выявить непальпируемые образования у
бессимптомных пациентов.
 УЗИ проводят в сочетании с пункцией органа для установления морфологического
диагноза. Благодаря УЗИ можно оценить изменения в ткани в различные сроки
после операции, выявить рецидив и регионарные метастазы на ранней стадии.
 Цитологическое исследование (материала, полученного при аспирационной
тонкоигольной биопсии до операции или при срочном цитологическом
исследовании отпечатков с поверхности опухоли во время операции) входит в
комплекс обязательных диагностических методов при подозрении на рак
щитовидной железы. Показанием к цитологическому исследованию служит
обнаружение узловых образований в щитовидной железе во время скрининга,
наличие очагов, подозрительных на рак (в самой железе, зонах метастазирования).
 Учитывая, что при парезе голосовой связки не всегда отмечаются нарушение
фонации, требуется проведение непрямой ларингоскопии всем больным с
подозрением на рак щитовидной железы.
 При рентгенографии органов грудной клетки обращают внимание на отклонение
трахеи, её сужение, наличие метастазов в лёгких.
 КТ позволяет определить наличие прорастания опухоли в трахею, оценить
состояние шейных лимфатических узлов. Обязательным является выполнение КТ
при дисфагии (выявление прорастания пищевода) и ретростернальном
расположении опухоли для оценки взаимосвязи со структурами средостения,
поражения средостенных лимфатических узлов.
 МРТ более информативна для оценки резидуальной или рецидивной опухоли,
позволяет отличить опухолевую ткань от фиброза.
Метастазы в костях при раке щитовидной железы могут оставаться
рентгенонегативными на протяжении от 1,5 до 12 месяцев и их выявляют на ранних
стадиях с помощью остеосцинтиграфии.
 При подозрении на медуллярный рак щитовидной железы показано определение
базального или стимулированного уровня кальцитонина и генетическое
тестирование (обнаружение мутации RET протоонкогена) для исключения
семейного медуллярного рака или синдрома множественной эндокринной
неоплазии 2-го типа.
В лечении рака щитовидной железы применяют хирургический, лучевой,
лекарственный методы и заместительную гормонотерапию.
Ведущим методом лечения рака щитовидной железы является хирургический, а
объём его выполнения зависит от распространённости процесса и морфологической
формы опухоли. Следует определить чёткие понятия, соответствующие характеру
операции: гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция щитовидной железы и
тиреоидэктомия.
Принципы хирургического лечения рака щитовидной железы должны сводиться к
следующему. При папиллярных и фолликулярных раках щитовидной железы I и IIа
стадиях можно ограничится гемитиреодэктомией с удалением перешейка. При менее
дифференцированных формах рака в пожилом возрасте, особенно у мужчин, показана
субтотальная резекция, реже - тиреиодэктомия. При IIб стадии эти же формы субтотальная резекция щитовидной железы с фасциально-футлярным иссечением
клетчатки шеи с одной или обеих сторон.
В случаях, когда опухоль захватывает перешеек и переходит на 2-ю долю железы
необходима тиреоидэктомия. При наличии метастатических лимфоузлов выполняется
футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи. Когда хирургическое вмешательство не
показано или не выполнимо, применяют лучевую терапию как самостоятельный метод.
В IV стадии при операбельной опухоли, но с отдалёнными метастазами, при
удовлетворительном состоянии больного и дифференцированной форме рака показана
тиреоидэктомия с последующим лечением метастазов радиоактивным йодом.
Операции на щитовидной железе при раке выполняются с учётом двух
принципиальных положений: операции должны быть онкологически радикальными и
эндокринологически щадящими, т.е. эндокринологически адекватными. Все операции при
раке щитовидной железы необходимо выполнять экстракапсулярно.
При медуллярном и недифференированном раке щитовидной железы –
тиреоидэктомия, вне зависимости от размеров и расположения опухоли.
При метастазах рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи имеются два
варианта радикальных операций: фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи и
операция Крайля. Не противопоставляя эти два вида вмешательства, для выполнения
каждого из них сложились свои показания.
Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи показано при:
1) пальпируемых увеличенных лимфатических узлах шеи;
2) пальпируемых увеличенных лимфатических узлах шеи, подозрительных на
метастатические;
3) единичных смещаемых метастазах в лимфатических узлах с одной или обеих
сторон шеи;
4) множественных, но хорошо смещаемых метастазах в лимфатических узлах шеи с
одной или обеих сторон. Всё это преимущественно относится к
дифференцированным и IIIб стадии заболевания, особенно у женщин и в молодом
возрасте.
5) Операция Крайля показана при
6) Распространенном метастатическом процессе с поражением мышц и сосудов шеи
Указанные положения имеют место в IIIб стадии болезни, при рецидивах, а также
при медуллярном и недифференцированном раке, особенно у мужчин и в пожилом
возрасте. При отсутствии пальпируемых лимфатических узлов, а также если во время
операции при ревизии лимфатические узлы не обнаружены, профилактическое иссечение
клетчатки шеи не производится.
Лучевая терапия показана больным недифференцированным раком щитовидной
железы и применяется в комбинации с хирургическим методом при лечении
медуллярного рака щитовидной железы, а также в послеоперационном периоде при
сомнении в радикальности оперативного вмешательства.
Возможности химиотерапии рака щитовидной железы ограничены, и её назначение
наиболее целесообразно при неоперабельном раке, лечении диссеминированных форм
недифференцированного рака. Используется монотерапия доксорубицином, либо его
комбинации с другими препаратами.
Гормонотерапию с заместительной целью назначают после выполнения
тиреодэктомии или после резекции железы при наличии явлений гипотиреоза. Для этого
необходимо знать уровень тиреоидных гормонов в крови оперированного больного, дозы
препаратов подбирают индивидуально, лечение осуществляется под наблюдением
эндокринолога. Как правило, гормонотерапия тиреоидными препаратами начинается на 79 сутки после операции и во многом зависит от объёма хирургического вмешательства.
Лечение тиреоидными гормонами проводят монопрепаратами левотироксина из
расчёта 1,8-2,2 мкг/кг веса (150-200 мкг в сутки), при этом уровень ТТГ должен
поддерживаться в пределах 0,05-0,1 мед/л. Начальная доза левотироксина после
гемитиреодэктомии составляет 50-100 мкг в сутки, после субтотальной резекции 150-200
мкг, тиреоидэктомии - 200-300 мкг в сутки. Выбор индивидуальной дозы гормонов в
указанных пределах зависит как от клинической картины, массы тела больного, наличия
сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, так и от эффекта лечения и динамики
лабораторных данных.
Противопоказаниями для назначения данного лечения являются острый инфаркт
миокарда, миокардит, нелечённая надпочечниковая недостаточность. Коррекцию дозы
препарата проводят с интервалом в 2-4 недели. Эффект гормонотерапии обычно
временный, но во многих случаях он может быть и значительным, продолжаться
несколько лет. В послеоперационном периоде эндокринологи назначают гормоны
щитовидной железы с целью подавить ТТГ, даже при отсутствии клиники гипотиреоза.
Пациенты с медуллярным раком щитовидной железы нуждаются в заместительной
терапии левотироксином натрия после тиреоидэктомии, однако, супрессивные дозы не
показаны, поскольку С-клетки независимы от влияния тиреотропного гормона.
Прогноз при раке щитовидной железы определяют степень дифференцировки
опухоли, её первичная распространённость и адекватность проведённого лечения. При
высокодифференцированных формах опухоли: папиллярном и фолликулярном раке
достигают излечения более чем 80-90% больных со сроками наблюдения 10-15 лет.
Несомненное прогностическое значение имеют возраст и пол больного. В молодом
возрасте отмечают преимущественно высокодифференцированные опухоли с
благоприятным прогнозом и медленным прогрессированием. Описаны достоверные
случаи излечения папиллярного рака щитовидной железы со сроками наблюдения более
20 лет от момента его выявления.
Рецидив высокодифференцированного рака может возникнуть и через десятилетия
после первичного лечения. Пациенты подлежат диспансерному наблюдению онколога и
эндокринолога (для коррекции дозы левотироксина натрия). Кроме клинического осмотра
проводятся УЗИ шеи, рентгенография органов грудной клетки, измерения уровня
тироглобулина в сыворотке крови.