АНКЕТА НАТАЛИИ ЗУБАРЕВОЙ Заполняется лично
advertisement
АНКЕТА ДЛЯ СОСТАВЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ НАТАЛИИ ЗУБАРЕВОЙ ПИТАНИЯ ОТ Заполняется лично вами Общие вопросы: 1) 2) 3) 4) 5) 6) ФИО Адрес электронной почты Пол Страна, город, часовой пояс Возраст, дата рождения Вес (в кг) на данный момент, желаемый 7) Рост (в см) 8) Объем груди/талии/бедер на данный момент 9) Вредные привычки (курение, алкоголизм). Если есть-сколько сигарет в день 10) Режим дня: подъем, отход ко сну Специальные вопросы: 1) Возраст наступления первой менструации 2) Длительность цикла, длительность менструации, периодичность, цикличность 3) День цикла на момент заполнения анкеты 4) Беременность (кол-во), роды(кол-во), аборты 5) Наличие климакса (в каком возрасте начало) 6) Страдаете ли вы гинекологическими заболеваниями ? 7) Наблюдаются ли у вас в течение последнего года нерегулярные менструации 8) Страдаете ли вы заболеваниями сердечно-сосудистой системы? Наличие инфарктов, инсультов, гипертонической болезни? 9) Ваше артериальное давление и пульс в минуту 10) Наличие в анамнезе следующих заболеваний: бронхиальная астма, экзема, псориаз, дерматит, наличие в анамнезе острых аллергических состояний? 11) Наличие аллергии на лекарственные средства 12) Наличие пищевой аллергии 13) Наличие заболеваний желудочнокишечного тракта 2 14) Наличие сахарного диабета? Если да, какие дозы препаратов 15) Знаете ли вы свои показатели глюкозы и холестерина крови? 16) Страдаете ли вы тромбофлебитом нижних конечностей 17) Заболевания щитовидной железы, другие эндокринологические заболевания? 18) Находитесь ли вы под наблюдением врачей каких либо специальностей? 19) Принимаете ли вы какие нибудь лекарственные препараты, БАДы, витамины Пищевой статус 1) Сколько раз в день вы питаетесь и в какое время 2) Индивидуальная непереносимость продуктов 3) Ваши любимые продукты 4) Продукты, которые вы категорически не едите и не переносите 5) Знаете ли вы суточную калорийность вашего рациона и соотношение КБЖУ 6) Сидели ли вы когда нибудь на диетах, голодании? если да, опишите суть диеты 7) Опишите подробно два последних дня, по приемам пищи и продуктам 8) Сколько вы пьете воды в сутки? 9) В каких магазинах предпочитаете покупать продукты? 10) Ваши пожелания по составлению вашего индивидуального рациона 3 Спортивный статус: 1) Оцените свою физическую активность по шкале от одного до четырех (1-нет активности, сидячий образ жизни; 4-очень активный) 2) Посещаете ли вы спортивный клуб/фитнес зал, занимаетесь самостоятельно? 3) Какие у вас тренировки, по продолжительности, по содержанию, сколько раз в неделю? 4) Используете ли вы спортивное питание/добавки? Самый главный вопрос: ваша основная цель питания: 1) 2) 3).... Ваши пожелания по работе и комментарии: С уважением доктор Наталия Зубарева 4
