Информированное согласие Это форма информированного

Информированное согласие
Это
форма
информированного
согласия
пациента
на
проведение
процедуры
перманентного(долговременного) макияжа с использованием оборудования MediUm-TECH / Amiea
для микропигментирорвания.
Смысл данной процедуры заключается во введении цветного
пигмента в поверхностные слои кожи лица (тела) с целью достижения долговременного
окрашивающего эффекта и насыщения цветом естественных контуров в зоне бровей, век, красной
каймы губ, или различных участков тела.
Я, _______________________________ серия паспорта_________________Доверяю специалисту
_____
_________________________________провести
процедуру
перманентного
макияжа
_________________________(зона лица/тела)по технике микропигментации с использованием
оборудования, окрашивающих пигментов и одноразовых расходных материалов Amiea с целью
эстетической коррекции внешности.
1. Благодаря информации настоящего документа, я могу ознакомится с предполагаемой
процедурой и на основании этого либо отказаться от неё, либо дать своё согласие на её
проведение специалистом.
2. Я ознакомлен(а) с техническими особенностями нанесение долговременного макияжа и
выполнения этой процедуры, подробно проинформирован(а) специалистом о назначении и сути
микропигментации, предполагаемом результате и продолжительности эстетического эффекта
после введения пигментов Amiea. Меня устраивает планируемый результат, и я согласна с тем,
что ввиду индивидуальных особенностей моего организма, нет стопроцентной гарантии
совпадения ожидаемого мной результатом, который будет получен после процедуры.
3. Осведомлен(а) о возможной необходимости проведения корректирующих процедур (коррекций)
и их стоимости, составляющей ____ % от полной стоимости процедуры.
4. Осведомлен(а) о том, что каждая последующая коррекция производится не раньше чем через 4-5
недель после предыдущей. Последующие коррекции проводятся по желанию клиента в течении 5
месяцев, их стоимость составляет ____ % от стоимости процедуры на момент выполнения
коррекции.
5. После нанесения основных линий предварительного эскиза я согласн(а) на нанесение
долговременного макияжа, одобряю цвет, толщину линий, форму эскиза.
6. Мне известно, что в течении 7 дней после сеанса происходит выведение пигмента, а также в
течении 1-3 лет. При этом структура кожи и особенности регенерации могут оказать влияние на
потерю яркости пигмента в некоторых участках кожи раньше, чем в других.
7. Предупрежден(а), что интенсивность и тон пигмента могут усиливаться и проявляться в течении
периода стабилизации пигмента (1-2 месяца), изменяться в зависимости от пигментации моей
кожи и индивидуальных особенностей организма, а также от воздействия различных внешних
факторов, и что окончательный оттенок тона пигмента предсказать точно невозможно. Результат
процедуры можно оценить по истечении 1-2 месяцев после введения пигмента.
8. Предупреждена, что при подготовке к процедуре будет использовано анестезирующее вещество,
что может увеличить время проведения процедуры.
9. Я проинформирован(а) и обязуюсь выполнять полученные от специалиста рекомендации по
уходу за микропигментированной кожей на время восстановительного периода после
процедуры, а также соблюдать меры предосторожности.
10. Согласен(на) не подвергать кожу воздействию прямых солнечных лучей, не посещать солярий,
баню, сауну, бассейн, не купаться в естественных водоёмах. Не подвергать зону выполнения
микропигментации косметическим процедурам, пилингам, микродермабразии, распариванию,
воздействию ретиноидов, отбеливающих, осветляющих, стимулирующих регенерацию кожи и
иных средств интенсивного воздействия на кожу в течении 30 дней после процедуры.
Предупрежден(а), о том, что после процедуры запрещено тереть зону проведения
микропигментации, отшелушивать и самостоятельно удалять образующиеся корочки с
11.
12.
13.
14.
15.
поверхности обработанной кожи, т.к. это вызовет более глубокое повреждение кожи, возможные
непредсказуемые результаты вплоть до полного выведения пигмента в данного участка кожи.
Я проконсультирован(а) специалистом об особенностях течения восстановительного периода и
предупреждена о появлении покраснения кожи, отеков, в редких случаях гематом, в зоне
выполнения процедуры, которые исчезают самостоятельно спустя 3-7 дней после процедуры, а
также о последующем после процедуры образовании корочек и шелушений в местах выполнения
долговременного макияжа.
Предупрежден(а) о возможных рисках после проведения процедуры: возникновение стойкой
гиперемии, отёка, шелушения после процедуры; возникновение аллергической реакции на
медицинские средства, применяемые во время процедуры или во время реабилитационного
периода; неравномерная интенсивность окрашивания кожи (недостаточная, чрезмерная) на
разных участках области введения пигмента; ускоренное осветление и выведение пигмента ввиду
индивидуальных реакций организма, что сделает нанесённый рисунок бледным и
недолговременным.
На предварительной консультации специалист обсудил со мной все вопросы, касающиеся
использования пигментов и вспомогательных средств, и разъяснил противопоказания к
проведению процедуры. Кроме того, я сообщил(а) обо всех случаях аллергической и
неадекватной реакции на медикаментозные препараты, анестезирующие средства, пищевые
продукты, предметы бытовой химии, косметические и другие средства, и другие сведения о
своём физическом здоровье. Ознакомлена с перечнем противопоказаний, которые исключат
возможность проведения процедуры перманентного макияжа.
Я подтверждаю то, что при мне раскрыли и употребили в процедуре одноразовые расходные
материалы: модуль, перчатки и емкости для пигментов, а также использовались
дезинфицирующие средства отдельно для аппарата и для кожного покрова.
Я согласна выполнить процедуру ПМ в качестве а) клиента___________(специалистом со стажем
свыше трех месяцев) или б)модели___________ (процедуру выполняет начинающий специалист).
Подпись клиента _________________
Подпись специалиста ____________________
Дата “____” ____________________ 2015