Стандарт ведения беременных с геморрагическим шоком

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
СТАНДАРТ ПО ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ШОКОМ
Диагноз
Клинические признаки
Геморрагический шок
При геморрагическом шоке,
развившемся:
 Во время беременности:
устранение источника и
остановка
кровотечения,
при
необходимости
адекватное родоразрешение
в
любом
сроке
беременности;
 В послеродовом периоде: по
причине
применяется
правило 4 «Т»:
“Ткань”оставшиеся
фрагменты плаценты
“Тонус”- атония матки
“Травма”-разрыв матки или
родовых путей, выворот матки
“Тромбин”ранее
существовавшие
или
приобретенные
нарушения
коагуляции
Диагноз «шок» - клинический
диагноз,
выставляемый
на
основании
клинических
признаков:
 Выраженное
вагинальное
кровотечение/реже
наружное кровотечение не
выражено или отсутствует;
 Учащенный пульс > 110
уд/мин;
 САД <90 мм рт. ст.;
 Бледная кожа, холодный
липкий пот,
 Изменение сознания, иногда
присутствует боль в животе.
 Олигурия
 Нарушение дыхания
Обследование










Общий анализ
крови ( Hb, Ht,
эритроциты,
тромбоциты)
Общий анализ
мочи
Коагулограмма
Прикроватный
тест
Определение
срока
беременности
Оценка
кровопотери
Дополнительно
вычисление
шокового индекса
(ШИ)
по Альговеру
Определение
почасового
диуреза
Измерение ЦВД
ЭКГ
Тактика













Вызов на помощь:
Мобилизация всего свободного медперсонала - в
первую очередь ответственного врача и
анестезиолога
Проведение быстрой первичной оценки (Пульс,
АД, ЧД, температура)
Выяснение причины геморрагического шока;
Бимануальная компрессия матки (для временной
остановки кровотечения)
Согреть женщину, не перегревая ее;
Опустить вниз голову;
Кислород через маску 10-15 л/мин
Катетеризация 2 периферических вен ангио
катетером
№14-16G,
при
необходимости
катетеризация центральной вены;
Начать в/в инфузию с катетером или иглой
большого калибра.
Быстрое
переливание
физиологического
раствора(1 литр за 15-20 минут).
В случае шока, вызванного кровопотерей,
начальный объем инфузии должен превысить в
3 раза предполагаемую потерю крови
Катетеризация мочевого пузыря
Продолжение
начатых
мероприятий и
экстренная транспортировка в операционный
блок.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ

Заказ крови (эр.массы и СЗП в СПК). Минимум
Эр-массы 1000мл; СЗП-1000мл.

Объём инфузионной терапии зависит от
объёма учтённой кровопотери и общего
состояния, гемодинамики женщины, остановки
кровотечения.
Акушерские пособия и операции по остановке
кровотечения.
3 этапа остановки кровотечения:
 Лапаротомия,
- перевязка 3 пар магистральных маточных
сосудов,
- компрессионные швы на матку,
- перевязка внутренних подвздошных
артерий,
- гистерэктомия
 Реанимационные мероприятия.
 Продолжение операции.
 Анестезиологические пособия.
 Восполнение кровопотери: из расчета 3 раза
превышающий объём потерянное крови
 Соотношение кристаллоидов и коллоидов 3:1
 Адекватность в/в вливаний оценивается по
гемодинамике, общему состоянию и диурезу.
 Кровь и препараты крови следует вливать
при Hb 70г/л и ниже и Ht менее 25%.
 Непосредственное выведение больной из
шока.
Объем
инфузионной
терапии
решается
в
зависимости от степени геморрагического шока. В
течение 4 часов после остановки кровотечения
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
проводится тщательное наблюдение постоянный
мониторинг жизненных функций. В ОАиР в течение
последующих
24
часов
устанавливают
индивидуальный пост постоянного наблюдения.
Геморрагический шок I
ст.
Шок во время или после
родов и родоразрешения.
Кровопотеря ≤1000 мл
(15 % ОЦК)
Любое
акушерское
кровотечение
следует
рассматривать
как
потенциально
опасное
состояние по развитию
шока.





Пульс более 80-90уд. в  Поиск причины и
мин.
источника
кровотечения
АД - нормальное.
Незначительное бледность  Определение
группы крови, Rhкожных покровов
фактора
Изменения сознания не
 Взятие крови для
наблюдается
анализа
на
Дыхание - нормальное
совместимость
 Общий
анализ
крови
(гемоглобин,
гематокрит,
тромбоциты)
 «Прикроватный
тест»
 Коагулограмма или
время
свертывания
крови
 Определение
шокового индекса
Альговера - до
0,8.
Мониторинг:












Вызов на помощь:
Мобилизация всего свободного медперсонала - в
первую очередь ответственного врача и
анестезиолога
Проведение быстрой первичной оценки (Пульс,
АД, ЧД, температура)
Согреть женщину, не перегревая ее;
Опустить вниз голову;
Кислород через маску 10-15 л/мин.
Катетеризация
2
периферических
вен
ангиокатетером №14-16G, при необходимости
катетеризация центральной вены;
Начать в/в инфузию с катетером или иглой
большого калибра.
Быстрое
переливание
физиологического
раствора (1 литр за 15-20 минут).
В случае шока, вызванного кровопотерей,
начальный объем инфузии должен превысить в
3 раза предполагаемую потерю крови
Катетеризация мочевого пузыря
Продолжение
начатых
мероприятий и
экстренная транспортировка в операционный
блок.
Заказ крови (эр.массы и СЗП в СПК). Минимум
Эр-массы 1000мл; СЗП-1000мл
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ







Геморрагический шок II
степени
Кровопотеря 1000-1500мл
(15-25% ОЦК)






Оценка
состояния
и
контроль
жизненно
важных функций
организма
Оценкаобщего
состояния
Сознание
Ps,
АД,
температура
тела
Частота дыхания
Диурез
Влагалищные
кровянистые
выделения.
Вызов на помощь
Пульс более 100 уд. в мин. Мониторинг:
 Оценка
 Мобилизация всего свободного медперсонала
АД 100/60 мм рт.ст.
состояния
и
- в первую очередь ответственного врача и
Бледность
кожных
контроль
анестезиолога
покровов
жизненно
 Проведение быстрой первичной оценки
Сознание – ажитация
важных
функций
(Пульс, АД, ЧД, температура тела)
Ощущение
тревоги,
организма

Бимануальная компрессия матки (для
беспокойство

Оценка
общего
временной остановки кровотечения)
Дыхание – незначительное
состояния
учащение
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ


Диурез 20-30мл/час
Шоковый индекс - 1





Сознание
Ps,АД,
температура
тела
Частота дыхания
Диурез
Влагалищные
кровянистые
выделения.

Согревание женщины (накрыть одеялом,
поменять влажные простыни на сухие)
 Опустить вниз голову
 Освободить дыхательные пути
 Обеспечение подачи кислорода через маску
(10-15 л/мин)
 Инфузионная терапия: как можно быстрее
0,9% раствор натрия хлорида в/в струйно (1
литр за 15-20 минут).
 Продолжить проведение противошоковых
мероприятий:
 Кортикостероиды: Дексаметазон 4 - 12 мг в
зависимости от тяжести пациента
 Введение гемостатиков,
антифибринолитиков: транексамовая кислота
по 10-15 мг/кг в/в, при необходимости
повторить.
 Начать переливание компонентов крови по
необходимости (эритроцитарная масса,
свежезамороженная плазма, криопреципитат)
 Развернуть операционную
 Остановка кровотечения во время
беременности: экстренная лапаротомия в
любом сроке беременности, кесарево сечение
 Обеспечение хирургического гемостаза в
послеродовом
периоде:
лапаротомия,
перевязка 3 пар магистральных маточных
сосудов, компрессионные швы на матку,
перевязка внутренних подвздошных артерий,
гистерэктомия.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Геморрагический шок III
степени
Кровопотеря более 15002000мл (25-40% ОЦК)








Мониторинг:
Пульс более 120уд. в мин.
 Оценка
АД от 100 до 60 мм рт.ст.
состояния
и
Заторможенное состояние,
контроль
спутанное сознание
жизненно
Резкая
бледность,
важных функций
акрацианоз, холодный пот.
организм
Одышка в покое, дыхание
частое с нарушением ритма  Оценкаобщего
состояния
Беспокойное поведение.
Диурез – олигурия 5-20  Сознание
 Ps,АД,
мл/ч.
температура
Шоковый индекс – 1,3-1,4.
тела
 Частота дыхания
 Диурез
 Влагалищные
кровянистые
выделения.

Продолжение проведения
мероприятий,
начатых при геморрагическом шоке I и IIст.
 Продолжение
восполнения
ОЦК путем
переливания
кристаллоидов,
коллоидов,
компонентов крови
 Инфузионно-трансфузионная терапия:0.9% р-р
натрия хлорида,
растворы
ГЭК,
СЗП,
Эритроцитарная масса.
 Кортикостероиды: Дексаметазон
 Посиндромная терапия: сердечные гликозиды,
кардио-гепатопротекторы,
десенсибилизирующие препараты
 Продолжение подачи кислорода через маску
(10-15л/мин), при необходимости перевод на
ИВЛ
 Вазопрессоры: Дофамин см. приложение;
 Аппаратный мониторинг гемодинамики:
 оценка состояния и контроль жизненно важных
функций организма: оценка общего состояния,
сознание, Ps, АД, температуры тела, частота
дыхания, диурез, влагалищные кровянистые
выделения.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Геморрагический шок
IVст.
Кровопотеря более 2000
мл (более 40% ОЦК)
Мониторинг:
 Пульс более 140 уд.в мин.
 САД – менее 60 мм рт.ст.  Оценка
состояния
и
определяется
трудом,
контроль
диастолическое-0.
жизненно
 Крайняя бледность кожных
важных функций
покровов, холодный пот.
организм
 Выраженная
отдышка,
ослабленное
дыхание
с  Оценкаобщего
состояния
нарушением ритма.
 Сознание
 Отсутствие сознания.
 Ps,АД,
 Полиорганная
температура тела
недостаточность.
 Частотадыхания
 Анурия
 Диурез
 Влагалищные
кровянистые
выделения.

Продолжение проводимых
мероприятий,
начатых при геморрагическом шоке I–IIIст.
 Продолжение
восполнения
ОЦК путем
переливания
кристаллоидов,
коллоидов,
компонентов крови
 Повторное введение кортикостероидов
 Вазопрессоры (дофамин)
 ИВЛ
 Посиндромная терапия
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Дополнительные ориентиры:
1. Визуальный учет кровопотери – ошибка 30% от реальной кровопотери
2. Шоковый индекс Альговера(пульс/САД):
<0,8 - кровопотеря примерно < 1000,0мл
0,9-1,2 – кровопотеря < 1500,0мл
1,2-1,5 - кровопотеря < 2000,0мл
>1,5 - кровопотеря >2000,0мл
Применение препаратов ГЭК после достижения гемостаза, на высоте кровотечения только по жизненным показаниям,
При кровопотери 1-2 степени объем и скорость инфузии 60% за первые 2 часа, остальное за 4-6 ч.
При 3-4 степени 70% за первый час, остальное за 4 часа.
3.ЦВД
+40 -кровопотеря <1000,0мл
+20 – кровопотеря 1500,0мл
<0 - кровопотеря >2000,0мл
4. Гематокрит: снижение на каждые 3-4% - примерно 500 мл кровопотери
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Оценка степени кровопотери:
Компенсированный
Кровопотеря
(мл)
Частота
сердечных
сокращений
(уд/мин)
Артериальное
давление
Наполнение
капилляров
Дыхание
Диурез
(мл/ч)
Состояние
сознания
≤ 1000
10-15% ОЦК
< 100
Нормальное
Нормальное
Нормальное
>30
В норме или
ажитация
Ортостатические
изменения
АД=80-90мм.рт.ст
Может
запаздывать
Незначительное
учащение
20-30
Ажитация
Легкой степени
Тяжести
1000-1500
15-25%ОЦК
>100
Средней степени
тяжести
1500-2000
25-35%ОЦК
>120
Значительно
снижено
АД=60-80 мм.рт.ст
Обычно
запаздывает
Умеренное
тахипноэ
Тяжелый
> 2000
35-45%ОЦК
>140
Глубокий коллапс
АД < 60мм.рт.ст
Всегда
запаздывает
Значительное
тахипноэ:
респираторный
коллапс
Тактика ведения женщин с геморрагическим шоком направлена на:
1.Обеспечение адекватной оксигенации крови
2.Остановку кровотечения (см. протокол)
3.Восстановление ОЦК
5-20
Спутанное
Анурия
Сонливость,
притупление
болевой
чувствительности
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Мероприятия по восстановлению ОЦК:
Расчет ОЦК: вес тела х 7,7 % (при ожирении, весе более 100кг, расчет на идеальный вес- 90 кг).
1. Адекватный венозный доступ – центральная вена или две периферические с большим диаметром не менее G 14- 16положении женщины
в позиции Тренделенбурга.
2. Кардиомониторное наблюдение, измерение АД, пульса, ЧД каждые 5-10 мин до восстановления
3. Измерение ЦВД может стать полезным для безопасной реанимации, когда имеется поражение ССС и легких
4. Респираторная поддержка- подача увлажненного кислорода через носовой катетер(10-15 л/мин). При неадекватной оксигенации
(пульсоксиметром) рассмотреть вопрос о переводе на ИВЛ до декомпенсации.
5.Скорость инфузиирастворов (только согретые,теплые) до 1 литр за 15-20 мин
6. Обеспечение адекватного теплового режима для больной (грелки к ногам, рукам)
7.Выделить отдельного специалиста (мед.сестра, анестезистка) для ведения документации непосредственно во время оказания помощи,
четкого контроля введенной жидкости (ведение гемодинамического листа, сбор и подсчет флаконов), во избежание травмы объемом и как
следствие, отека легких на низком АД.
8. Катетеризация мочевого пузыря - контроль диуреза, при восстановлении ОЦК перейти к умеренной стимуляции диуреза, улучшению
работы почек.
Расчет инфузионной программы:
1. По степени кровопотери с учетом потери ОЦК
2. Тяжести шока с учетом потери ОЦК
 Наилучшими препаратами для начальной коррекции гиповолемии являются кристаллоиды
 Для восстановления транспортной функции крови - переливание эр.массы
 Доказаннаякоагулопатия – показание для вливания СЗП, криопреципитата
 Назначение вазоактивных препаратов: инотропных и вазопрессоров желательно назначать после восстановления ОЦК.При
необходимости, в первую очередь, назначаются инотропные препараты, а затем, при отсутствии эффекта, следует использовать
вазопрессоры. Тем не менее, существует риск, что назначение этих препаратов может ухудшить перфузию и оксигенацию
периферических органов Данная группа
препаратов должна назначаться в ОРИТ, при этом необходима помощь
мультидисциплинарной команды специалистов.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Общий объем инфузии по таблице №1:
Кровопотеря
Iстепени,
<15% ОЦК
Кровопотеря
II степени,
<25% ОЦК
Кровопотеря
III степени,
<35 % ОЦК
Кровопотеря
IV степени,
>35 ОЦК
Объем кровопотери
<1000 мл
< 1500 мл
<2000 мл
>2000 мл
Объем инфузии
150-200%
200-250%
250-300%
300%
2/1
2,5 / 1
3,0 / 1
Кристаллоиды / коллоиды
(кровь, СЗП, ГЭК)
Возмещение крови (эр.массы 50% от крови)
-
50%
80%
100%
СЗП (от кровопотери)
-
-
50%
50%
Применение препаратов ГЭК после достижения гемостаза, на высоте кровотечения только по жизненным показаниям,
При кровопотери 1-2 степени объеми скорость инфузии 60% за первые 2 часа, остальное за 4-6 ч.
При 3-4 степени 70% за первый час, остальное за 4 часа.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Общий объем инфузии
Таблица №2
Вес/кг
I-класс
15%
560
620
675
730
790
845
900
950
1010
1070
1125
1180
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
II-класс
21%
790
865
945
1025
1105
1180
1260
1340
1420
1495
1575
1970
Кристаллоидами
I-класс
II-класс
III-класс
IV-класс
300%
200%
180%
180%
Кровопотеря
III-класс
31%
1165
1280
1395
1510
1630
1745
1860
1975
2090
2210
2325
2750
IV-класс
40>%
1540
1690
1845
2000
2150
2300
2460
2615
2770
2920
3075
3230
Кристаллоидами и коллоидами в
соотношении
3:1
3:1
3:1
3:1
Эритроцитарная масса
% от кровопотери
20%
30%
50%
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Фармакологическая поддержка сердечно-сосудистой системы
Агент
Инотропные агенты
Допамин
Обычная дозировка
Эффект
1-3 мкг/кг/мин
Усиление диуреза
Вазодилятация
Повышение ЧСС
Повышение сердечного выброса
Периферическая вазоконстрикция
Увеличение ЧСС и сократимости
миокарда
2-10 мкг/кг/мин
>10 мкг/кг/мин
Добутамин
2-10 мкг/кг/мин
Увеличение ЧСС и
миокарда
Снижение постнагрузки
сократимости
Вазопрессоры
Фенилефрин (мезатон)
Норадреналин
Адреналин
1-5 мкг/кг/мин
1-4 мкг/мин
1-8мкг/мин
Периферическая вазоконстрикция
Периферическая вазоконстрикция
Периферическая вазоконстрикция
Контроль: АД, ЧСС, дыхание, лабораторные исследования (гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, фибриноген, прикроватный
тест), РаО2
При прогрессировании шока в связи с развивающимся шунтированием легких одна оксигенотерапия, осуществляемая при помощи носового
катетера недостаточна.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Показания к переводу на ИВЛ:
1. Гипоксемия (РаО2<60мм.рт.ст. при FiO2 >0,5).
2. Повышенная цена дыхания ЧД более 40 в минуту
3. Низкое инспираторное усилие (если пациентка не способна создать отрицательное давление в путях ниже 15мм.вод.ст. при максимальном
усилии и окклюзии).
4. Перевод на ИВЛ должен быть осуществлен до того, как больная декомпрессируется. Кровопотеря 2-3% массы тела является сигналом к
переводу на ИВЛ
5. Использование эндотрахеальных трубок с манжетой большого объема и низкого давления.
ИВЛ при декомпенсированном шоке следует проводить под контролем газового состава крови (желательно).
При развитии геморрагического шока одновременно с проведением реанимационных мероприятий необходимо осуществлять
действенные меры по остановке кровотечения
Эффективность лечения: ЧСС<100, САД составляет ± 15% от нормы (но не менее 110 мм рт. ст.), диурез ≥ 1 мл/кг/ч, гематокрит ≥ 30%
При
лечении
геморрагического
шока
следует
ожидать
положительного
исхода
при восстановлении параметров центральной гемодинамики и тканевого кровотока в течение первых 6 ч.
Примечание:
1. Шоковый индекс/индекс Альговера – соотношение пульса к систолическому АД: PS/САД.
2. Определение времени свёртывания крови методом Ли-Уайта (прикроватный тест)
принцип: метод основан на определении времени образования сгустка венозной крови.
Прикроватный тест- время свертывания 1 мл венозной крови от ее забора до образования плотного сгустка. Техника: Возьмите
предварительно закрытую стеклянную пробирку в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры 37°С, затем по игле наберите 1 мл
венозной крови. Затем медленно наклоняйте пробирку в плотно зажатой руке каждую минуту и смотрите, образовался ли сгусток.
Образование сгустка: кровь свернулась полностью и пробирку можно будет перевернуть вверх дном. Замедленное образования сгустка
(более 7-8 минут) или образование мягкого рыхлого сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию
3. В акушерской практике геморрагический шок может возникнуть при любом по объёму кровопотере.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
Литература
1. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76,October 2006: postpartum hemorrhage.
2.
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical ManagementGuidelines for ObstetricianGynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. ObstetGynecol. 2006 Oct;108(4):1039-47.
3. Baptista González HA, Vidal González VM; Mexican College of Obstetrics and Gynecology Specialists.[Clinical practice
guidelines.Transfusional support and treatment in women with obstetric haemorrhage].GinecolObstet Mex. 2009 Apr;77(4):S87-128
4. Boldt J. The balanced concept of fluid resuscitation.Br J Anaesth. 2007 Sep;99(3):312-5
5. Braveman F.R. Obstetric and gynecologic anesthesia // The Requisites in Anesthesiology. MOSBY. – 2006– P.164.
6.
Caesarean section. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists guideline, 2004
7. Chelmow D. Postpartum haemorrhage: prevention. ClinEvid (Online). 2008 Dec 15;2008. pii: 1410.
8.
Dreyfus M, Beucher G, Mignon A, Langer B Initial management of primary postpartum hemorrhageCollège National des Gynécologues et
ObstétriciensFrançais; AgenceNationaled'Accréditationetd'EvaluationenSanté.JGynecolObstetBiolReprod (Paris). 2004 Dec;33(8 Suppl):4S574S64.
9.
Fergusson DA, Hébert PC, Mazer CD, et al. A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-riskcardiac surgery. N Engl J Med
2008;358:2319-2331.
10. Ferrer P, Roberts I, Sydenham E, Blackhall K, Shakur H. Anti-fi brinolytic agents in post partumhaemorrhage: a systematic review.BMC
Pregnancy Childbirth. 2009 Jul
11. Goffi net F, Mercier F, Teyssier V, Pierre F, Dreyfus M, Mignon A, Carbonne B, Lévy G; Postpartumhaemorrhage: recommendations for
clinical practice by the CNGOF (December 2004)]Groupe de Travaildes RPC surl'HPP.GynecolObstetFertil. 2005 Apr;33(4):268-74. Epub
2005 Apr 7.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ
12. Hackethal A, Tcharchian G, Ionesi-Pasacica J, Muenstedt K, Tinneberg HR, Oehmke F. Uterine surgery inpostpartum hemorrhage. Minerva
Ginecol. 2009 Jun;61(3):201-13.
13. International Federation of Obstetrics and Gynaecology; International Confederation of Midwives.International joint
policy
statement.FIGO/ICM global initiative to prevent post-partum hemorrhage. JObstetGynaecol Can. 2004 Dec;26(12):1100-2, 1108-11
14. Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum hemorrhage and transfusion of blood andblood components //Obstet.
Gynecol. Surv. – 2005 - Oct;60(10) – Р. 663-71
15. Клиническое руководство по ведению больных с кровотечениями в родах и послеродовом периоде. Центр Доказательной Медицины
– Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей. Ташкент-2009г.