sockarta_shablon - Социальная работа в школе

ГБОУ Истринская школа-интернат
Социальная карта развития ребенка
1. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________
___________________________________________________________
2. Пол ребенка _____________
3. Имеет ли ребенок инвалидность _______________
4. Посещал ли ребенок детский сад (указать сколько лет посещал) ______
5. Состав семьи (перечислите всех членов семьи) ___________________
__________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
6. Какой по счету в семье данный ребенок ___________________________
7. Ф.И.О. матери ______________________________________________
__________________________________________________________
Возраст матери (указать количество полных лет) ____________
Образование (среднее, средне-специальное, высшее) ________________
Профессия _________________________________________________
Род занятий в настоящее время ________________________________
__________________________________________________________
Привычки, увлечения, хобби (отдельно укажите вредные)____________
__________________________________________________________
Адрес (указать регистрацию и фактическое проживание), телефон
__________________________________________________________
__________________________________________________________
8. Ф.И.О. отца ______________________________________________
__________________________________________________________
Возраст отца (указать количество полных лет) ____________
Образование (среднее, средне-специальное, высшее) ________________
Профессия _________________________________________________
Род занятий в настоящее время ________________________________
__________________________________________________________
Привычки, увлечения, хобби (отдельно укажите вредные)____________
__________________________________________________________
Адрес (указать регистрацию и фактическое проживание), телефон
____________________________________________________________
__________________________________________________________
9. Если ребенок живет с приемными родителями или опекунами, укажите
следующие данные:
Ф.И.О. ___________________________________________________
Кем приходится ребенку ____________________________________
Возраст (указать количество полных лет) ____________
Образование (среднее, средне-специальное, высшее) ________________
Профессия _________________________________________________
Род занятий в настоящее время ________________________________
__________________________________________________________
Адрес (указать регистрацию и фактическое проживание), телефон
__________________________________________________________
__________________________________________________________
10.Члены семьи, не живущие с ребенком, но принимающие участие в его
жизни
(дополнительно
указать
адрес
и
телефон):
_____________________________________________________________
__________________________________________________________
11.Другие дети в семье:
Ф.И.О. ребенка _____________________________________________
Возраст (укажите количество полных лет) ____________________
Ф.И.О. ребенка _____________________________________________
Возраст (укажите количество полных лет) ____________________
Ф.И.О. ребенка _____________________________________________
Возраст (укажите количество полных лет) ____________________
Ф.И.О. ребенка _____________________________________________
Возраст (укажите количество полных лет) ____________________
Ф.И.О. ребенка _____________________________________________
Возраст (укажите количество полных лет) ____________________
12.Жилищные условия семьи (отдельная квартира, комната в
коммунальной квартире, общежитие, частный дом и т.д.) ____________
___________________________________________________________
13.Условия жизни ребенка (отдельная комната, угол в общей комнате,
отдельное спальное место и т.д.) _______________________________
__________________________________________________________
14.Если родители в разводе:
Сколько лет было ребенку, когда родители развелись ______________
С кем из родителей остался ребенок ____________________________
Как ребенок отнесся к разводу ________________________________
___________________________________________________________
Поддерживает ли ребенок отношения с родителем, не живущим с ним
после развода, каковы эти отношения __________________________
__________________________________________________________
15.Кто из родственников проводит больше времени с ребенком (мать,
отец, бабушка, дедушка, брат, сестра, соседи) ___________________
__________________________________________________________
16.Кто из взрослых:
- помогает делать уроки ______________________________________
- сидит с ребенком в случае болезни _____________________________
- провожает и встречает из школы _____________________________
- разбирает конфликты ______________________________________
- проводит свободное время __________________________________
17.Материальное положение семьи (крайне низкий доход, ниже среднего,
средний, высокий и т.д.) ______________________________________
18.Кто из членов семьи является основным источников доходов (отец,
мать, бабушка, дедушка, другие члены семьи) ____________________
__________________________________________________________
19.Источники доходов (заработная плата, пенсия, пособие, льгота и т.д.) _
___________________________________________________________
__________________________________________________________
20.Дополнительные сведения о ребенке и его семье, которые Вы можете
сообщить (заболевания, привычки, увлечения и другое) ____________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
___________________________________________________________
Социальная часть карты заполнялась со слов (родителя, родственника,
педагога и т.д.) ____________________________________________
Дата заполнения _______________________
Подпись специалиста __________________________________________