для форума - Форум медицинских сестёр
реклама
Введение «В жизни каждого человека есть два самых главных момента: выбор спутника жизни и выбор пути жизни – профессии, специальности. Для осуществления первого нужно не только сердце, но и ум, а для осуществления второго – не только ум, но и сердце. Я выбрала свою профессию не только умом, но и сердцем». Здравоохранение сегодня – это специфическая отрасль, на которую оказывают влияние социальные, экономические и политические перемены в стране. Основными задачами здравоохранения являются – повышение доступности, качества и эффективности первичной медико-социальной помощи, усиление профилактической направленности здравоохранения, удовлетворение потребностей населения в высокотехнологичных видах помощи. Преобразования, которые происходят в здравоохранении и социальной сфере, требуют постоянных изменений в сестринском деле, которое является важнейшей составляющей отрасли, располагающей значительными кадровыми ресурсами и потенциалом для удовлетворения потребностей населения в доступной, качественной и эффективной медико-профилактической помощи населению России. Средние медицинские работники – это огромная общественная сила, и сегодня в динамичном мире, в век высоких медицинских технологий, больным как никогда необходимы добрые и умелые руки, улыбка, сострадание, тепло и сочувствие. Именно медицинские сестры, являясь самой многочисленной группой работников здравоохранения, могут реально оказать влияние на его развитие и внести достойный вклад в совершенствование оказания медицинской помощи населению нашей страны. По мере совершенствования лечебно-диагностического процесса, внедрения современных методов лечения и организации сестринского ухода неизбежно повышаются требования к медицинской сестре, к ее личностным и профессиональным качествам. Современная медицинская сестра перестает быть просто помощником врача, механически выполняя его назначения. Высококвалифицированная практикующая сестра должна иметь достаточно знаний и навыков, а также уверенности, чтобы планировать, осуществлять и оценивать уход, отвечающий потребностям отдельного пациента. Для обеспечения высокого качества сестринского ухода за оперированной женщиной в нашем родовом отделении в 1998 году был организован новый пост: «Палата интенсивной терапии» с введением в штат сотрудников медицинских сестёр палаты интенсивной терапии (ПИТ) (взрослой), обязанностью которых стали – регуляция и координация ухода за оперированной пациенткой, обеспечение преемственности действий медицинских сестёр ПИТ и акушерок послеродового ухода, высококачественный уход за женщиной, и передача всей необходимой информации о пациентке, о специфике ухода за ней сменным сестрам и акушеркам, обучение пациентки правильному поведению в послеоперационном периоде. Характеристика места работы ХХХХХХХХХХХХХ Межтерриториальный перинатальный центр (МТПЦ) развёрнут на базе родового отделения и рассчитан на 60 коек, из них: Физиологических—24 Обсервационных—12 Патологии беременных—24 в том числе: Палата интенсивной терапии (взрослая)—4 Палата интенсивной терапии (детская)—7 Палата для недоношенных –2 МТПЦ находится в трёхэтажном здании и занимает 1 и 3 этажи. В 2007 году был завершен капитальный ремонт здания. Расположение подразделений, оснащение осуществляется согласно нормативных документов. палат и рабочих мест Водоснабжение и канализация – централизованные. Подводка кислорода в родильные залы, операционный блок, предродовые и детские палаты осуществляется также централизованно. МТПЦ оснащен соответствующей аппаратурой и приборами, медицинским инструментарием, предметами ухода, медицинской мебелью и оборудованием, посудой. На первом обсервационный этаже расположены санпропускник, приёмно-смотровые обсервационное отделение и комнаты, отделение патологии беременных. На третьем этаже – физиологическое отделение, состоящее из операционного и родового блоков, послеродовых палат совместного пребывания матери и ребёнка и детского блока. Госпитализация в центр пациенток из прикреплённых районов осуществляется по экстренным и плановым показаниям, как по направлению, так и при самостоятельном обращении. В зоне обслуживания нашего МТПЦ 5 районов. Роды ведутся акушеркой в обязательном присутствии врача акушер-гинеколога, неонатолога, а при необходимости, анестезиолога и др. специалистов. Круглосуточно работает CITO-лаборатория, постоянно имеется запас донорской крови и кровезаменителей. С целью улучшения качества взаимодействия с другими службами, в МТПЦ имеется телефонная связь с другими отделениями, с отделением скорой помощи и Краевым Перинатальным центром. Регулярно сотрудниками Роспотребнадзора и Клинической лаборатории микробиологической диагностики ЦРБ проводится проверка отделения по вопросам качества соблюдения дезинфекционного режима. В отделении работает врач эпидемиолог. Ежемесячно проводятся семинарские занятия с акушерками, медсёстрами и санитарками по плану, намеченному заведующей отделения. Вся работа ведётся, согласно следующих приказов и санитарных правил и норм: Приказ МЗ РФ № 55 от 9.10.1986г «Об организации работы род.домов (отделений)». Федеральный закон №52-ФЗ от эпидемиологическом благополучии населения» 30.03.1999 «О санитарно- Приказ МЗ и соц.развития Российской Федерации № 808Н от 2.10.09 г. «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». Приказ Минздрава Российской Федерации № 345 от 26.11.97 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах». Приказ Минздрава СССР от 30 августа 1991 г. № 245 «О нормативах потребления этилового спирта для учреждений здравоохранения, образования и социального обеспечения» Приказ Минздравсоцразвития РФ от 30.03.2006 N 224 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И РОДИЛЬНИЦ" Приказ №223 от 30 марта 2006 года « О мерах по совершенствованию акушерско – гинекологической помощи населению Российской Федерации» Приказ Минздравсоцразвития России №197 от 27 марта 2006 г. «Об организации деятельности родильного дома (отделения)» Приказ №852 от 22 декабря 2006 года Департамента здравоохранения ХХХХХХХХХХХХ края «О реализации национального проекта «Здоровье» в части «родовой сертификат» на территории ХХХХХХХХХХХ края» Приказ №701 от 28 ноября 2005 года «О родовом сертификате» Приказ №869 от 30 ноября 2006 года « О порядке финансирования расходов , связанных с оплатой государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения» Приказ №134 от 3 ноября 2008 года «Порядок и условия оплаты государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказания женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также по диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течении первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет и выдачи женщинам родовых сертификатов» Приказ 288 от 17 мая 2006 года Департамента здравоохранения ХХХХХХХХ края «Неотложная помощь при эклампсии, нефропатии, акушерском кровотечении» Приказ Минздрава Российской Федерации № 372 от 28.12.95г «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорождённому в родзале». Приказ Минздрава Российской Федерации № 606 от 19.12.03г «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ». Приказ Минздрава Российской Федерации № 170 от 16.08.94г « О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». Приказ Минздрава Российской Федерации № 109 от совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий 21.03.03г «О в Российской Федерации». Приказ МЗ и СР РФ от 12.04.2011г №302Н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». СанПиН 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулёза». СанПиН 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В». СанПиН 3.1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемическому надзору за вирусными гепатитами.». СанПиН 2.1.7-2790-10 «Санитарно-эпидемические требования к обращению с медицинскими отходами». СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Инструктивно-методическое письмо МЗ и медицинской промышленности РФ "Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания младенцев в России, в развитии совместной Декларации ВОЗ" (ЮНИСЕФ 26 января 1996г) Пост, на котором я работаю, – Палата интенсивной терапии оснащен: рабочим местом для медсестры, краном для подачи кислорода, аппаратом для электростимуляции кишечника и матки в послеродовом и послеоперационном периодах, кардиомониторами, штативами для в/в капельных вливаний, инфузоматами. Функциональные кровати в палатах расположены так, что позволяют свободно выполнять все лечебные и диагностические мероприятия. В процедурном кабинете, предназначенном для обслуживания женщин, находящихся под наблюдением в ПИТ, имеются: раковина для мытья рук, шкафы для хранения медикаментов, холодильник для хранения медикаментов, стол для ёмкостей с дезинфицирующими растворами, биксы со стерильным материалом, одноразовые шприцы, системы, медикаменты, готовые укладки: - «Для личной профилактики АНТИ-ВИЧ» - «Первой помощи при анафилактическом шоке» - «Первой помощи при кровотечении» -«Первой помощи при эклампсии» - «Набор инструментов для оказания экстренной помощи»: ларингоскоп с набором клинков, языкодержатель, роторасширитель, зажим, корнцанг, воздуховодная маска, трубки для отсасывания слизи из полости рта. На посту медицинской сестры находится следующая документация: Журнал предметно-количественного учета медикаментов на посту; Журнал учета переливаний плазмы, крови и ее компонентов, кровезаменителей; Журнал регистрации поступления женщин в ПИТ; Журнал регистрации температуры в холодильнике; Журнал учета работы кварцевой лампы-рециркулятора РБ – 06 «Я-ФП»; Журнал проведения генеральных уборок в процедурном кабинете и палатах ПИТ; Журнал регистрации аварийных ситуаций при работе с кровью и другими биологическими средами, возникших при выполнении профессиональных обязанностей. В палатах систематически проводится влажная уборка с применением дезинфицирующих средств бактерицидным облучателем. и последующей обработкой стационарным Глава I Качественные и количественные показатели за 2011г Качественные и количественные показатели моей работы напрямую зависят от работы всего отделения. Так в 2011 году было зарегистрировано 1198 родов, из них: В стационаре – 1195 Вне стационара-3 Многоплодные-9 До 17 лет -28 Оперативных родов – 321, из них: Плановые – 177 Экстренные – 144 Причины ОКС: Кровотечения -5 Несостоятельность п/о рубца -2 Экстрагенитальная патология -4 Повторные ОКС – 65 Окс связанные с гестозом- 12 Возрастные беременные (старше 35л) -8 По сочетанным показаниям - 12 В 2011 году увеличилось количество плановых ОКС, что связано с расширением показаний к операции со стороны плода и операций, показанных при экстрогеннитальной патологии, увеличением количества направленных беременных с рубцами на матке из соседних районов. В 2011г в «Палате интенсивной терапии» Всего наблюдалось 2011г После ОКС 321 чел С диагнозом: Гестоз 45 чел Эклампсия, преэклампсия 4 Послеродовые кровотечения 15 Угроза прерывания беременности 14 При оказании помощи и при уходе за женщинами, пролеченными в «Палате интенсивной терапии» лично мной было проведено: Манипуляции 1 2011 Подготовка к плановым ОКС (чел) 2 Подготовка к экстренным ОКС (чел) 3 Проведение в/в инъекций 4 Проведение в/м, п/к и в/к инъекций 5 Ассистирование при проведении гемотрансфузии (чел) 7 Забор крови из вены для диагностических исследований (раз) 8 Определение группы крови (раз) 9 Постановка мочевого катетера (раз) 10 Измерение АД, PS и ЧСС (раз) 11 Постановка клизм (раз) 12 Постановка периферического катетера 13 Измерение ЦВД 14 Постановка пробы Олдрича (раз) 11 Электростимуляция кишечника (чел) 12 Электростимуляция матки (чел) 13 Прочитано бесед Хорошая материальная база, обеспечение медикаментами, знания и умение всего коллектива позволило добиться не плохих показателей. В свою очередь, я стараюсь не допускать нарушений и оплошностей в своей работе так, как прекрасно понимаю, что от моей работы зависит здоровье, а иногда и жизнь женщины. Объём выполняемой работы. В МТПЦ МБУ ХХХХХХХ ЦРБ я работаю в качестве медсестры палаты интенсивной терапии (для взрослых)(далее ПИТ). В мои функциональные обязанности входит: наблюдение, - выполнение назначений и уход за беременными и родильницами, состояние которых требует интенсивного наблюдения и лечения - наблюдение, выполнение назначений и уход за послеоперационными женщинами. - оказание неотложной доврачебной помощи при состояниях, угрожающих жизни, возникающих как в до, так и послеродовом периоде. Я стараюсь соблюдать все нормы и требования, предъявляемые к медсестре ПИТ, и добросовестно выполнять свои функциональные обязанности. Перед началом работы я обязательно переодеваюсь в чистую рабочую одежду и мою руки с мылом дважды, обрабатываю их кожным антисептиком. После этого приступаю к приёму смены: узнаю количество больных, их состояние и др. При поступлении женщины в «Палату интенсивной терапии», я произвожу забор биологического материала на исследования: кровь из вены для биохимического анализа, группу крови и Rh-фактор, РМП и ИФА, ионнограмму крови, АЧТВ, стерильность (по показаниям), мочи для общего и биохимического анализа, а также отправляю заявки для консультации узкими специалистами. Я работаю с беременными женщинами, у которых беременность сопровождается гестозами и угрозой прерывания. Показателем сестринской деятельности медицинской сестры палаты ПИТ является «Лист интенсивной терапии и наблюдения». Многообразие и быстрота изменений в состоянии пациентки требует тщательной регистрации не только основных гемодинамических показателей, но и лечебных мероприятий, их последовательности. В листе помещены сведения о пациентке, в первую очередь необходимые медсестре для работы, а именно аллергологический анамнез, группа крови, резус-фактор, возраст. Лист содержит данные об особенностях кормления, динамике состояния, характере и количестве выделений по дренажам и катетерам. По часам расписаны лечебные назначения и манипуляции. Лист наблюдения наиболее тонко отражает динамику послеоперационного состояния у конкретной пациентки, потому что медицинская сестра по роду своей деятельности наблюдает за ней 24 часа в сутки. Вся разработанная сестринская документация является источником информации для оценки качества сестринского ухода, помогает медсестре планировать свою деятельность, реально оценивать результаты своего труда. Назначения все выполняю по интенсивному реанимационному листу: измеряю суточный диурез, делаю забор мочи для анализа по Земницкому, Нечипоренко, общего анализа. Через каждые 2 ч измеряю артериальное давление(АД),частоту пульса (Ps), частоту дыхания (ЧД), температуру (t) или провожу мониторное наблюдение за этими показателями по кардиомонитору. Если женщина с кровянистыми выделениями или подтеканием околоплодных вод, т.е с любым подозрением на преждевременные роды, то я дополнительно произвожу контроль подкладной пелёнки, забор крови для анализа на Среактивный белок, мазок из влагалища, сопровождаю пациентку на ультразвуковое исследование (УЗИ), слежу за соблюдением режима беременной. Я участвую также в подготовке женщин к плановым и экстренным операциям, соблюдая следующие правила: - подготовка операционного поля (побрить лобок, живот). - стрижка ногтей. - очистительная клизма. - душ. - предлагаю снять золотые вещи (серьги, кольца). - даю (по назначению врача) седативные средства на ночь - в день операции – произвожу забор 5 мл крови на совместимость у оперируемой и проверяю запас одногруппной крови и плазмы - обрабатываю влагалище 0,5 % р-ром Хлоргексидина ; - беременную подаю на каталке в бахилах, с повязанной головой, на пустой желудок, чтобы Мендельсона) не возник кислотно-аспирационный синдром (сидром При подаче женщины в операционную по экстренным показаниям провожу все те же мероприятия, но без очистительной клизмы. Я готовлю всё необходимое, что может потребоваться в операционной: - систему для инфузии, набор шприцев - физиологические растворы - 1мл р-ра окситоцина, 1 мл р-ра метилэргометрина - антибиотик (по назначению врача) После окончания хирургического вмешательства и выхода из наркоза женщину переводят из операционной в «Палату интенсивной терапии». Организм родильницы попадает в условия, где отсутствуют защитные свойства общей анестезии, начинают действовать болевые, токсические и эмоциональные факторы. Знание изменений, происходящих в организме больной после операции, владение методиками профилактики и лечения послеоперационных осложнений – непременное условие обеспечения нормальной послеоперационной реабилитации. При переводе оперированной женщины в палату из операционной: - укладываю её на предварительно согретую постель, без подушки - для ускорения тромбирования сосудов, поврежденных при операции, и улучшения гемостаза, сразу укладываю грелку со льдом на низ живота на 2 часа. - внутривенно провожу инфузию раствора Окситоцина или Метилэргометрина в 5% растворе Глюкозы или 0.9% растворе Хлорида натрия. В течение первого часа после операции каждые 15 мин. проверяю ЧСС, АД, ЧД и ЭКГ (при мониторинге). Контроль частоты дыхания (ЧД). Частота дыхательных движений у взрослого человека равна 16-20 в мин. Физическое напряжение, еда, повышение температуры тела, нервное возбуждение учащают дыхание. Измерение частоты дыхания возможно при тщательном наблюдении за грудной клеткой и подсчёте. Усиление ЧД – одышка, она не всегда ощущается больным. Различают: Тахипное - учащённое дыхание. Учащённое и поверхностное дыхание характерно для сердечно-лёгочной недостаточности, повышенной t° тела, истерии. Брадипное – замедленное дыхание. Это бывает при комах, диабетической, печёночной и др. Медленное и глубокое дыхание возможно при кровоизлиянии в мозг (осложнение гестоза). Моя тактика – выявить причину одышки, дать подышать кислородом, сообщить врачу. Контроль артериального давления(АД). У родильницы мы всегда знаем исходное АД, АД во время беременности и родов. При переводе из операционной в ПИТ я сразу измеряю АД. По данным АД, я могу судить о дефиците объёма циркулирующей крови (ОЦК). При проведении инфузионной терапии, для контроля интенсивности инфузии, проводится измерение центрального венозного давления( ЦВД). ЦВД зависимо от положения тела, поэтому стандартные условия измерения этого показателя предусматривают горизонтальное положение пациента на спине. При этом нулевая точка находится на уровне передней подмышечной линии. Это условие обязательно соблюдать при базовых измерениях ЦВД. Но фактически измерять ЦВД полезно много чаще, например, для текущего контроля эффективности инфузии. В этом случае нет необходимости каждый раз укладывать пациента на спину. Необходимо достаточно точно сделать исходный замер, сравнить его с результатом замера в данном положении и повторять контрольные замеры, не беспокоя пациента поворотами. В норме ЦВД=80-120мм. Измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Пульс - это ритмическое колебание стенок артерии. Частота пульса в разные периоды зависит от выполненной работы, стресса и т.д. Пульс в N- 6080 ударов в мин. У операционных женщин исследование подсчёта пульса должно быть более тщательным. Тахикардия – повышение ЧСС говорит в послеоперационном периоде о невосполненном ОЦК (анемии), об инфицировании. В первые сутки после родов возможно единичное повышение температуры до 37°-37,2° и учащение Ps. Повышение t° на 1 учащает Ps на 8-10 ударов в мин. Отставание Ps от повышения t° предусматривает дифференциальные диагностики с гриппом, менингитом, брюшным тифом. Контроль за диурезом. Объём выделяемой мочи колеблется в пределах 1000 –1500 мл. Подсчёт диуреза должен быть очень точным в течение 1-2 суток. Он служит ориентиром для проведения интенсивной терапии. Количество мочи должно быть не меньше 30 мл/час. Я ставлю постоянный катетер Фолея или через каждые 4 ч. вывожу мочу мягким катетером. Перед введением катетера, я произвожу обработку половых органов женщине стерильный раствором Фурацилина сверху вниз. Беру пинцетом катетер, смазываю стерильным вазелином и ввожу в мочеиспускательный канал. Появление мочи из катетера указывает, что он находится в мочевом пузыре. Извлекаю катетер несколько раньше того, как выйдет вся моча, чтобы её последняя порция омыла мочеиспускательный канал. Сестринский процесс при уходе за послеоперационными пациентками включает следующие мероприятия: Проблемы пациента Характер сестринских вмешательств Послеоперационная боль Обезболивание по назначению врача Проблемы, связанные с Провести мероприятия, побуждающие к мочеиспусканию мочеиспусканием При неэффективности повести катетеризацию мочевого пузыря Придать положение, позволяющее избежать аспирации рвотных масс Тошнота, рвота Применение противорвотных средств по назначению врача Опорожнить желудок зондом Проблемы, связанные с Введение газоотводной трубки кишечником Постановка клизм Медикаментозная стимуляция кишечника Контроль за отхождением газов, стулом Послеоперационное В первые сутки – голод и ограничение в питье питание Соблюдение диеты: постепенный переход от «0» стола к общему столу Проведение парентерального и зондового питания по назначению врача Состояние повязок, Наблюдение за состоянием повязки дренажей Контроль за функционированием дренажей, не допускать выпадения и перегибания дренажей Физическая активность Создавать режим физической активности Обучить пациента менять положение тела в постели, приподниматься, присаживаться Одной из проблем послеоперационного периода является боль. Адекватная терапия послеоперационной боли в настоящее время рассматривается в качестве неотъемлемой части хирургического лечения. Купирование послеоперационной боли не только уменьшает страдания пациентки, но и снижает частоту послеоперационных осложнений. Оценка боли является важным элементом эффективного послеоперационного обезболивания. Принципы адекватной оценки боли Исследование интенсивности боли осуществляется как в покое, так и при движениях пациентки, что позволяет оценить её функциональный статус. Эффективность обезболивания определяется оценкой интенсивности боли до, и после назначения каждого анальгетика или метода анальгезии. В ПИТ, где находятся пациентки с болью высокой интенсивности, ее оценка на начальном этапе после операции осуществляется каждые 15 минут, а затем, по мере снижения интенсивности, каждые 1–2 часа. Внезапное усиление интенсивности боли, особенно связанное с появлением таких признаков, как гипотензия, тахикардия, лихорадка, требует немедленной клинической оценки состояния пациентки, поскольку может быть связано с развитием инфекционных осложнений, тромбозов глубоких вен нижних конечностей т.д. Не позднее, чем через 18-24 часа после операции кесарево сечение (ОКС), необходимо начинать стимуляцию кишечника. Самым простым методом стимуляции является алиментарный. Я начинаю его с того, что предлагаю выпить женщине 50 мл кипячёной воды, через 60 мин даю ещё 100 мл воды. По истечении 48 часов женщине ставится клизма для стимуляции кишечника в послеоперационном периоде. Для предотвращения застойных явлений в лёгких и улучшения периферического кровообращения, а также для предотвращения тромбофлебита после операции, я обучаю женщину следующим упражнениям: Дыхательные упражнения: больная делает глубокий вдох через нос и выдох через рот. Это упражнение выполняется 5 раз в течение каждого часа под моим наблюдением. Главная цель дыхательного упражнения – восстановление диафрагмального дыхания, которое бывает временно нарушено после абдоминальных операций. Помощь больной при кашле: я мягко нажимаю руками на живот по обе стороны от раны. После этого больная может откашляться без неприятных ощущений. Активные движения – выполняются для улучшения периферического кровообращения в целях предупреждения тромбофлебита. Под моим руководством больная проделывает следующие упражнения: каждый час она 5 раз сгибает и выпрямляет ноги в коленях и 5 раз сгибает и разгибает стопы свободно и при создании препятствия. В случае послеоперационного кровотечения дыхательную гимнастику и активные движения выполняют с большой осторожностью. Нужны особые меры предосторожности, если у больной имеется кашель. Поворот на бок в целях предупреждения тромбофлебита и пролежней, а также для улучшения кровообращения. Я одной рукой поддерживаю больную за плечи, другой за спину и помогаю ей переворачиваться на бок, пока больная не почувствует себя удобно в новом положении в постели. Помощь больной при подъёме с постели: больная переворачивается на бок и приподнимается, опираясь на правый локоть и левую руку, если она перевернулась на правый бок; на левый локоть и правую руку - если она перевернулась на левый бок. После этого я кладу руки под голову и плечи больной и помогаю ей медленно сесть на постель и опустить ноги вниз. Больная сидит некоторое время на краю кровати, опустив ноги вниз, затем встаёт и делает несколько шагов, я осторожно помогаю ей. С помощью медперсонала я ежедневно провожу гигиену больной, смену нательного и постельного белья. В течении рабочей смены я слежу за наличием медикаментов для лечения и своевременно получаю их у старшей акушерки. Полученные медикаменты я складываю в специальный шкаф, соблюдая определённый порядок: отдельно внутренние, наружные, для инъекций и т.д. Отдельно хранятся легко-воспламеняющиеся вещества – эфир, спирт. Настои, эмульсии, антибиотики, сыворотки, вакцины, растворы, содержащие Глюкозу, хранятся только в холодильнике. Шкафы, где хранятся медикаменты, запираются на ключ, который хранится у дежурной медсестры. Ядовитые и сильнодействующие лекарства подлежат особому учёту и хранению – в запирающемся сейфе с обозначением: А- для ядовитых препаратов (Омнопон, Промедол и т.д) и В – для сильнодействующих препаратов (Адреналин, Кофеин и т.д). В местах хранения препаратов строго соблюдается t о и световой режим. При обращении с лекарственными средствами я стараюсь пользоваться «Алгоритмом действий медицинской сестры», разработанным Министерством здравоохранения РФ: Прежде чем дать женщине лекарство: - Мою тщательно руки - Внимательно читаю надпись на флаконе, упаковке - Проверяю срок годности препарата -Проверяю назначенную дозу -Слежу за тем, чтобы лекарство было принято в моём присутствии. При выполнении инъекций: -Мою тщательно руки -Проверяю надпись на флаконе, ампуле; -Проверяю срок годности лекарственного средства; -Ставлю дату вскрытия на стерильном флаконе; - Соблюдая правила асептики, надеваю стерильные перчатки. Для того, чтобы сделать инъекцию нужны 5 шариков: 1 – для обработки флакона, 2 - для обработки рук, 3-4 шарика для обработки места инъекции. 5- для прижатия места укола после инъекции. Я слежу за работой санитарки в «Палате интенсивной терапии» и послеродовых палатах, контролирую правильность уборки. Провожу инструментов. дезинфекцию Слежу за и текущей предстерилизационную стерильностью пелёнок, биксов, и генеральной отчистку (ПСО) достаточностью количества дезинфицирующих средств, провожу закладку биксов и сдачу их в Централизованное стерилизационное отделение (ЦСО) Глава II Знания и умения по специальности В современных условиях для выполнения своих обязанностей медицинская сестра должна обладать определённым объёмом знаний и практических навыков, нести ответственность за процесс ухода и проявлять милосердие. Поэтому, я стараюсь постоянно совершенствовать свои профессиональные навыки для того, чтобы обеспечить оптимальный и качественный уход за пациентом. 1. Некоторые манипуляции, которыми я владею: 1.1 Постановка внутрисосудистого периферического катетера: уход, профилактика осложнений Катетеризация вен давно стала рутинной медицинской манипуляцией. Примерно половине больных, находящихся в стационаре, по тем или иным причинам устанавливают современная практика, внутрисосудистые внутривенная терапия катетеры. через Как показывает венозный катетер практически не вызывает осложнений при соблюдении правил асептики и антисептики и обеспечении безупречного ухода за катетером. В большинстве случаев внутрисосудистые катетеры устанавливают тяжелым больным, которые не могут принимать лекарства орально; при необходимости быстрого и точного введения препарата в эффективной концентрации, использование инфузоматов, а также, если требуется частое внутривенное введение препаратов. Помимо этого, с помощью катетера осуществляется инвазивный мониторинг кровяного давления, катетеры применяют также для забора крови, обеспечения доступа в кровяное русло при неотложных состояниях, переливания препаратов крови, при полном или частичном парентеральном питании, для восстановления водно-электролитного баланса. Чтобы предотвратить осложнения при катетеризации, важно знать правила выбора вен. Например, измерять гемодинамические показатели инвазивным способом можно только через центральный катетер, а введение лекарственных препаратов можно начать через периферический катетер. Критерии выбора периферических вен: сначала используют дистальные вены. Если при катетеризации периферических вен мы в основном используем крупные, поверхностно расположенные вены, которые легко обнаруживаются и пальпируются, то катетеризация центральных вен производится практически «вслепую». Катетеризация центральных вен должна выполняться опытным врачом или под его руководством. Конечно же, ни один врач или медсестра не станут намеренно нарушать правила асептики и антисептики при постановке внутрисосудистых катетеров. Однако осложнения встречаются. «Катетерная» инфекция может иметь несколько причин: использование некачественных или не соответствующих современным аутоинфицирование; передача требованиям растворов патогенной для микрофлоры дезинфекции; через руки медперсонала. Основным нарушением правил асептики является: Нестерильная постановка катетера. Необходимо помнить, что постановка центрального внутрисосудистого катетера – это хирургическая манипуляция, выполняемая проводиться врачом она должна анестезиологом-реаниматологом. в специально оборудованном Соответственно помещении с использованием максимального числа стерильных защитных приспособлений, включая маску, шапочку, стерильный халат, стерильные перчатки и широкую стерильную простынь. Катетеризация периферической вены допускается в палате, но тоже необходимо соблюдение всех правил стерильности. Наиболее частые причины осложнений при катетеризации периферических вен – отсутствие практических навыков у медицинского персонала и нарушение методики постановки венозного катетера и ухода за ним. С целью профилактики инфекций мы осуществляем постоянный уход за внутрисосудистыми катетерами согласно отраслевому стандарту «Уход за подключичным катетером», используются пленочные наклейки Tegaderm, которые выполняют барьерную функцию в проникновении инфекции. К инфицированию могут вести: неправильная обработка рук при использовании катетера; нельзя пренебрегать обработкой рук перед надеванием стерильных перчаток, необходимо менять перчатки после обработки операционного поля, недопустимо опрыскивание вместо мытья; использование канюли катетера для манипуляций; заглушки катетера и места соединения часто обсеменены патогенами, особенно при длительной катетеризации, поэтому риск инфицирования пациента существенно снижается, если каждый раз перед любой манипуляцией с катетером мы надеваем стерильные перчатки; использование мазей с антибиотиком для обработки места пункции; нанесение мази с антибиотиком на место установки катетера повышает частоту колонизации катетера грибами, способствует активизации антибиотико- резистентных бактерий, а не снижает частоту катетерных инфекций с попаданием патогенов в кровоток; неправильная техника фиксации катетера; эта, казалось бы, нехитрая манипуляция имеет огромное значение в профилактике инфицирования КАИК; наклейки могут иметь впитывающий слой и быть полностью адгезивными; использование прозрачных адгезивных наклеек имеет массу преимуществ; возможность осмотра места пункции без замены повязки, замена повязки 1 раз в неделю, отсутствие аллергических реакций на материал повязки. Таким образом, для профилактики инфицирования КАИК необходимы: адекватная подготовка пациента и манипулятора; использование адекватных материалов для фиксации; смена фиксирующей повязки; применение окклюзивных повязок; использование современных катетеров; применение салфеток, смоченных антисептиком, для закрытия всех мест контакта катетеров и удлинителей; минимизация частоты контакта с катетером путем грамотной координации назначений и заборов крови; использование многоходовых кранов, удлинителей; удаление катетера, как только в нем отпадает необходимость. 1.2 Техника снятия электрокардиографии. Огромная роль в практике работы медицинской сестры ПИТ принадлежит – электрокардиографии. Медицинские сестры должны знать правила использования электрокардиографа, в совершенстве владеть техникой съемки ЭКГ и быть знакомыми с нормальными и патологическими их вариантами. В электрокардиографе имеется шланг отведений, а на концах проводов – различного цвета разъемы. К электродам, накладываемым на различные участки тела, присоединяются штыри штепселей: к правой руке – красный, к левой руке – желтый, к левой ноге – зеленый, к правой ноге – коричневый или черный. Затем при соответствующем положении ручки переключателя отведений записываются отведения от конечностей: стандартный I, II, III, усиленные однополюсные отведения aVR, aVL, aVF. Для записи грудных однополюсных отведений V1; V2; V3; V4; V5; V6 электрод с грушей-присоской устанавливается последовательно на грудной клетке в следующих 6 позициях: V1 – у правого края грудины в четвертом межреберье; V2 – у левого края грудины в четвертом межреберье; V3 – на середине линии, соединяющей точки 2-й и 4-й позиций; V4 – на срединно-ключичной линии в пятом межреберье; V5 – на левой передней подмышечной линии на уровне 4-й позиции; V6 – на левой средней подмышечной линии на том же уровне. Схема расположения грудных электродов при снятии ЭКГ Нормальная ЭКГ представляет собой кривую, состоящую из 6 зубцов: P, Q, R, S, T, U. Нормальный комплекс ЭКГ Электрокардиографические характеристики в норме Помимо ЭКГ, в настоящее время разработаны и используются способы непрерывного мониторного характеризующие наблюдение с наблюдения деятельность использованием и за другими сердечно-сосудистой сигналов тревоги параметрами, системы. Мониторное позволяет немедленно обнаружить даже кратковременные нарушения ритма и другие отклонения функции сердечно-сосудистой системы, что дает возможность немедленно производить необходимые терапевтические мероприятия. 1.3 Определение группы крови по Цоликлонам Для определения групп крови я использую Цоликлоны. Определение групп крови я провожу в нативной крови, взятой в консервант, или в крови, взятой без консерванта, а также в крови, взятой из пальца. Обязательным условием для правильного чтения и определения группы крови является хорошее освещение и температура в помещении 15-25°С. Я наношу на планшет индивидуальными пипетками Цоликлоны Анти-А и Анти-В по одной большой капле (0,1 мл) под соответствующими надписями. Рядом с каплями антител наношу по одной маленькой капле исследуемой крови (0,01- 0,03 мл), смешиваю кровь с реагентом. Наблюдаю за ходом реакции визуально при лёгком покачивании планшета в течении 3 минут. Агглютинация эритроцитов с Цоликлонами обычно наступает в первые 3-5 сек., но наблюдение следует вести 3 мин в виду более позднего появления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А или В. Агглютинаты видны невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, быстро сливающихся в крупные хлопья. При отрицательной реакции капля остаётся равномерно окрашенной в красный цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются. 1.4. Гемотрансфузионная терапия В тяжёлых случаях, как послеоперационным женщинам, так и тем, кто перенёс послеродовое кровотечение, у нас в отделении проводится обычно гемотрансфузия. Я неоднократно ассистировала врачу при проведении этой процедуры. Гемотрансфузия – лечебный метод, заключающийся во введении в кровяное русло реципиента цельной крови или ее компонентов производится строго по показаниям и только с письменного согласия пациента. У всех пациентов, которым может потребоваться переливание крови и ее компонентов, должны быть заранее определены группа крови и резус фактор. Перед каждой гемотрансфузией врач записывает в истории болезни предтрансфузионный эпикриз: общее состояние, температуру, пульс, артериальное давление, показания к переливанию, что планируется перелить, в каком количестве, отсутствие противопоказаний. Процедура переливания крови и ее компонентов в отделении проводиться согласно приказу №363 «Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови». Для профилактики реакции на переливание крови необходимо: строго соблюдать все инструкции, условия и требования, предъявляемые к переливанию консервированной крови использовать для трансфузий системы однократного применения учитывать состояние пациента до трансфузии, характер его заболевания тщательно собирать трансфузиологический анамнез. По степени проявления реакции могут быть: и гинекологический Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1оС, головной болью, ознобом и недомоганием, болями в мышцах конечностей. Эти явления кратковременны и не требуют проведения специальных лечебных мероприятий. Средние реакции проявляются в повышении температуры тела на 1,5 – 2оС, нарастающим ознобом, незначительным учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей. Эти реакции также кратковременны и, как правило, не требуют медикаментозной терапии. Тяжелые реакции сопровождаются повышением температуры тела больше, чем на 2оС, наблюдается озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль в пояснице и костях, отдышка. Нередко возникает крапивница и реже отек. Больным требуется обязательное врачебное наблюдение и своевременное лечение: жаропонижающие, антигистаминные средства, гормоны, сердечнососудистые препараты. Переливание крови должно быть прекращено. Пирогенные реакции развиваются при внесении в сосудистое русло реципиента, пирогенных веществ, образовавшихся при использовании для консервирования крови растворов, содержащих их, а также при попадании микроорганизмов в кровь в момент ее заготовки или хранения. Клинически они проявляются общим недомоганием, лихорадкой, головной болью, ознобом. Антигенные реакции возникают из-за сенсибилизации к иммуноглобулинам класса А и G, антигенам системы HLA лейкоцитов, тромбоцитов, белков плазмы в результате предыдущих трансфузий крови или повторных беременностей. Они проявляются повышением температуры тела, головной болью, кожным зудом, болями в пояснице, крапивницей, отдышкой, беспокойством пациента во время переливании крови или в течение первого часа после него. Аллергические реакции проявляются через несколько минут от начала трансфузии. Они обусловлены сенсибилизацией к различным иммуноглобулинам и могут возникнуть при переливании крови, свежезамороженной плазмы и криопреципитата. У пациента отмечается зуд кожи, краснота и высыпания, отдышка, бронхоспазм и удушье, тошнота, рвота, повышение температуры тела. Анафилактические реакции возникают при переливании крови и плазмы довольно редко, они возникают у людей, имеющих антитела к человеческому JqA. Клинически они характеризуются острыми вазомоторными расстройствами: беспокойством пациента, покраснением лица, приступом удушья, учащением пульса, понижением артериального давления, сыпью. В редких случаях возможно развитие анафилактического шока, требующего неотложной интенсивной комплексной терапии и даже реанимации. Анафилактические реакции могут проявляться на второй или пятый день после трансфузии повышением температуры, крапивницей, болями в суставах и другими признаками сывороточной болезни. Гемотрансфузионный шок развивается или непосредственно в процессе переливания, или в ближайшие часы после него. Отличается беспокойство, боли в пояснице, озноб, тошнота и рвота. Возможны генерализованные кожные высыпания. У большинства пациентов развивается коллапс с низким артериальным давлением. Медицинская сестра при появлении этих признаков должна немедленно прекратить гемотрансфузию и сообщить врачу. Лечение направленно на устранение нарушений гемодинамики и циркуляторных расстройств – инфузионная терапия в достаточном объеме для повышения и стабилизации артериального давления, по показаниям адреналин или норадреналин, допамин, преднизолон, CaCl2 10% – 10,0. При бронхоспазме медленно внутривенно эуфиллин 2,4% – 10,0 для предотвращения синдрома дессиминированного внутрисосудистого свертывания крови – гепарин. 2.Особенности сестринского процесса при неотложных состояниях Сестринский процесс представляет собой метод организации и оказания сестринской помощи, дающий медсестрам на научной основе рационально и квалифицированно подходить к пациентам с различными видами патологии. Сестринский процесс имеет пять этапов. На всех этапах проводится непрерывное наблюдение за состоянием здоровья пациента и осуществляется постоянная текущая оценка тяжести его состояния. 1 этап – сбор информации проводится быстро и умело, одновременно с незамедлительным оказанием экстренной помощи. Без промедления, после исследования основных жизненно-важных функций, дается оценка тяжести состояния пациента. На 2 этапе полученные данные интерпретируются, медицинская сестра быстро выявляет проблемы пациента, выделяет приоритеты, определяет потенциальные сестринский проблемы, диагноз. нарушение Приоритетных жизненных проблем, потребностей требующих и ставит одновременного решения, может быть несколько, и квалифицированная медицинская сестра может объединить их в неотложное состояние. Например, такие приоритетные проблемы, как удушье, цианоз, клокочущее дыхание, боль, резкая слабость, объединяются в отек легких. При этом, в случае неотложного состояния, любая потенциальная проблема может быстро перейти в приоритетную и наоборот. На 3 этапе планируются сестринские вмешательства, незамедлительно определяются цели, вмешательств. При составляется неотложных мотивированный состояниях на план первый план сестринских выступают краткосрочные цели. 4 этап – реализация сестринских вмешательств. Экстренная помощь осуществляется быстро, четко, грамотно, в определенной последовательности, согласно алгоритмам действий. С особой ответственностью квалифицированная медсестра должна отнестись к независимым сестринским вмешательствам, так как от их своевременной реализации во многом зависит дальнейшее течение неотложного состояния. Например, если при отеке легких медсестра своевременно самостоятельно оценит состояние пациента, обеспечит ему положение сидя, оксигенотерапию с пеногасителем, даст нитроглицерин под язык, то до прихода врача состояние пациента значительно облегчится. При оказании экстренной помощи проводится непрерывное наблюдение и текущая оценка тяжести состояния пациента. На 5 этапе осуществляется оценка и коррекция действий медсестры, зависящие от тяжести и течения состояния. Оценка и переоценка действий могут неоднократно меняться, в зависимости от течения неотложного состояния. В процессе работы в отделении могут возникнуть различные неотложные состояния, которые требуют немедленных действий по оказанию помощи. 2.1 Оказание помощи при Анафилактическом шоке. Например: врач назначил послеоперационной женщине М. в/в капельно инфузию раствора Реохеза 6%. Я проверила срок годности на этикетке. Т.к. ранее женщина не получала данный препарат, то я в присутствии врача стала переливать раствор, предварительно проведя биологическую пробу. Через несколько минут после биологической пробы у женщины появилось чувство жара, головная боль, шум в ушах, зуд и першение в горле. Больная стала беспокойной. Появилась сыпь, резко снизилось АД. DS: анафилактический шок – немедленная реакция организма на контакт с аллергеном. Я, следуя «Алгоритму оказания помощи при анафилактическом шоке», отправила санитарку за врачом и второй сестрой, а сама, тем временем, прекратила введение препарата, фиксировала с помощью иглодержателя язык, в/в подключила 1 мл 0,1% раствора Адреналина+200 мл раствора Хлорида натрия, в/в ввела 90 мг Преднизолона, измерила АД, т.к у женщины отмечалось низкое давление ( 80/40), то я ( по назначению врача) в другую вену подключила систему с раствором Полиглюкина. Дальнейшее лечение проводилось по назначению и при наблюдении врача. Больной стало лучше. В дальнейшем я вела наблюдение за больной в течении 24 часов, измеряя АД, PS,ЧСС, t, диурез. 2.2 Оказание помощи при эклампсии. Реальную опасность для жизни беременной женщины представляют преэклампсия и эклампсия, возникающие на фоне тяжёлых форм гестоза беременных, и требующие оказания неотложной помощи. При возникновении приступа эклампсии я обязана: 1. обеспечить вызов врача, 2. для профилактики травматизма – уложить женщину на ровную мягкую поверхность, убрать возможные повреждающие предметы, 3. для облегчения экскурсии лёгких – расстегнуть стесняющую одежду, 4. обеспечить доступ свежего воздуха, 5. для профилактики прикусывания языка – между коренными зубами заложить узел салфетки или шпателя, обёрнутый ватой и бинтом, 6. для предотвращения аспирации слюны и рвотных масс –голову повернуть набок, 7. обеспечить контакт с веной, 8. под наблюдением и по назначению врача, для снятия возбуждения центральной нервной системы (ЦНС), в/в медленно вводиться нейролептик Дроперидол в дозе 2-3 мл 0.25% раствора в 20 мл 40% раствора Глюкозы, с целью медикаментозного обеспечения лечебноохранительного режима и для получения седативного действия; также в/в вводим 2мл Реланиума или Сибазона, 1 мл 2% р-ра Промедола; 9. дальнейшие действия производятся под контролем и по назначению реанимационной бригады. После выведения из приступа женщина находится под наблюдением в «Палате интенсивной терапии». 2.3 Оказание помощи при обмороке. Обморок - кратковременная потеря сознания, обусловленная остро возникшей недостаточностью кровоснабжения головного мозга - обычно наступает при сильных нервно-психических воздействиях (испуг, сильная боль, вид крови), в душном помещении, при сильном переутомлении. Отмечают бледность кожи и видимых слизистых оболочек, похолодание конечностей, холодный липкий пот, резкое снижение АД, малый нитевидный пульс. В отличие от эпилептического припадка, при обмороке самопроизвольное мочеиспускание наблюдают редко, остановки дыхания и прикусывания языка не происходит. Обычно обморок возникает в вертикальном положении; как только женщина оказывается в положении лёжа, приток крови к головному мозгу возрастает, и сознание быстро восстанавливается. Обморок длится, как правило, 20-30 с, после этого пациентка приходит в себя. Помощь заключается в придании горизонтального положения с приподнятыми ногами, освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха. Можно растереть виски и грудь женщины, побрызгать на лицо холодной водой, поднести к носу вату, смоченную в нашатырном спирте. 2.4 Оказание помощи при кровотечении. Одним из самых сложных и тяжёлых осложнений родов является кровотечение, возникающее в первые часы послеродового периода, наиболее часто обусловленное нарушением сократительной деятельности матки гипо- и атоническим состоянием её, и приводящее при несвоевременно оказанной помощи, к геморрагическому шоку. Особенностью акушерских кровотечений являются их внезапность и массивность, а также часто возникающие трудности их остановки. Для них характерен острый дефицит ОЦК, нарушение сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии. Исход борьбы с кровотечением во многом зависит от последовательности мероприятий и чёткой организации оказываемой помощи. При возникновении послеродового или послеоперационного кровотечения мои действия заключаются в следующем: 1. необходимо вызвать врача через сотрудников 2. выполнять назначения врача, - необходимо установить контакт с веной, - опорожнить мочевой пузырь катетером, - провести лечебный дозированный массаж матки через брюшную стенку, -положить холод на низ живота (не менее чем на 2 ч), - произвести прижатие аорты через переднюю брюшную стенку, 3. приготовить всё необходимое для в/в введения 5 ЕД Окситоцина или 1 мл 0.02% раствора Метилэргометрина в 20 мл 40% Глюкозы, в/в введения кристаллоидов (р-ра Глюкозы 5%, 0.9% раствора Хлорида натрия) После остановки кровотечения женщина находится под постоянным наблюдением медперсонала в «Палате интенсивной терапии» Глава III Противоэпидемический и санитарногигиенический режим в отделении. Госпитальные инфекции (внутрибольничные инфекции — ВБИ) представляют собой одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира. Наносимый ими социально-экономический ущерб огромен и трудноопределим. Парадоксально, но, несмотря на колоссальные достижения в области лечебно-диагностических технологий и, в частности, технологий стационарного лечения, проблема ВБИ остается одной из острых и приобретает все большую медицинскую и социальную значимость. Среди факторов, определяющих тенденцию роста ВБИ, следует назвать широкое применение инвазивных (повреждающих и проникающих) диагностических и лечебных манипуляций, иммунодепрессантов, широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков и, как следствие, - распространение в стационаре антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, а также определенный сдвиг в структуре госпитализируемых ослабленных детей, (увеличение пациентов с удельного длительными, веса ранее пожилых не лиц, излечимыми заболеваниями) и др. Среди медсестер наиболее подвержены заражению процедурные сестры, а также персонал, осуществляющий предстерилизационную очистку и стерилизацию загрязненного кровью и другими секретами инструментария и оборудования. Есть данные, что 63% медицинского персонала гнойных хирургических отделений в течение года заболевают различными формами гнойно-воспалительных инфекций, в родильных домах эта цифра составляет 15%. Источником инфекции в роддоме могут быть медперсонал, беременные, роженицы и родильницы, как здоровые (бактерионосители), так и больные, с проявлениями инфекции в виде гнойничковых заболеваний кожи, фолликулитов, маститов, эндометритов и т. д. В целях предупреждения инфекционных заболеваний в отделении, я перед началом работы одеваю спецодежду: белый халат, тапочки, колпак, обрабатываю руки гигиеническим способом: и обильно тщательно мою руки с одноразовым мылом 2-х кратно, а потом сушу индивидуальным полотенцем; если есть угроза попадания на руки микроорганизмов, то я их обрабатываю кожным антисептиком («Декосепт плюс») или 70% спиртом. При проведении процедур я работаю в маске и перчатках, после использования я погружаю их в 1% р-р Амиксана на 60 минут. Перед тем, как накрывать стерильный стол, я: - проверяю маркировку и стерильность бикса по внешнему виду, -после вскрытия бикса, извлекаю термоиндикаторы и оцениваю их состояние, сравнивая с эталоном, - пинцетом достаю из бикса стерильную шапочку и маску, надеваю их. Стерильный стол накрываю в следующей последовательности: - я накрываю стол стерильной пелёнкой в один слой так, чтобы она свисала на 15-20 см ниже поверхности стола, - складываю вдвое ещё одну стерильную пелёнку и укладываю её поверх первой, - выкладываю на стол инструменты, салфетки, тампоны, - накрываю всё содержимое сложенной в 2 слоя стерильной пелёнкой, которая полностью закрывает все предметы на столе, и плотно скрепляю зажимами с нижней пелёнкой, - прикрепляю бирку с датой и временем накрытия стола (стол накрывается на 1 рабочую смену) Если я выполняю назначения женщине с подозрением на носительство вирусного гепатита, в целях личной профилактики, согласно СаНиП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита», я перед проведением манипуляций заклеиваю все повреждения на руках лейкопластырем, руки мою дважды с мылом и обрабатываю их 70 % спиртом, после чего надеваю перчатки. В связи с высоким ростом ВИЧ-инфицированных больных и носителей, согласно Санитарно-эпидемиологических пациенткой я работаю как с правил потенциальным 2.1.3.2630-10 источником с каждой гемоконтактных инфекций: работаю в маске, перчатках и очках, и с дублёром (если есть подозрение на ВИЧ-инфицирование). При загрязнении кожи рук (без перчаток) выделениями, кровью и т.п. необходимо вымыть руки мылом и водой; тщательно высушить руки одноразовым полотенцем; дважды обработать антисептиком или 70 спиртом. Руки в перчатках обработать салфеткой, смоченной дезинфектантом, затем вымыть проточной водой, снять перчатки, руки вымыть и обрабатывать кожным антисептиком. При попадании биологической жидкости пациентки на слизистые ротоглотки медработника - немедленно рот и горло прополоскать 70% спиртом или большим количеством воды. При попадании биологических жидкостей в глаза промыть их большим количеством воды. При уколах и порезах вымыть руки, не снимая перчаток, проточной водой с мылом, снять перчатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и обработать ранку 5% спиртовой настойкой йода. При наличии на руках микротравм, царапин, ссадин заклеить поврежденные места лейкопластырем. Необходимо как можно раньше начать приём антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ. Делается запись в «Журнале травматизма», где указывается вид полученной травмы, ФИО больного, от которого попал зараженный материал, проведённые меры личной профилактики, сообщается заведующей отделением, главному врачу, хирургу, эпидемиологу, инфекционисту. Вопрос о необходимости назначения лечения решается комиссией в составе: хирурга, эпидемиолога, инфекциониста. Медработник ставиться на учёт: ему берут кровь для анализа на ВИЧ сразу, затем через 3;6;12месяцев. Медицинский персонал, оказывающий медицинскую помощь ВИЧ – инфицированным больным, имеет право на соответствующую надбавку за работу согласно приказу МЗ МП №35 от 20. 02. 1995, приказу МЗ МП РФ и ГК ГСЭН № 307 \221 от 30. 07. 1996. В 2010 г. в РФ вступили в силу СанПиН 2.1.7.2790–10 «Санитарноэпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», предназначенные для всех ЛПУ, организаций, занимающихся сбором, хранением, транспортированием отходов здравоохранения, а также проектированием и эксплуатацией установок переработки, обезвреживания и полигонов захоронения твердых отходов. На территории нашей ЦРБ организована система сбора, временного хранения и транспортирования отходов, а в каждом медицинском подразделении – назначено ответственное лицо, которое непосредственно на местах первичного сбора отходов должно осуществлять контроль за обращением с отходами и герметизацию одноразовых емкостей. К отходам, образующимся в отделении, в зависимости от их класса предъявляются различные требования по сбору, временному хранению и транспортированию. Смешение отходов различных классов на всех стадиях их сбора, хранения и транспортировки недопустимо. Класс А Неопасные отходы ЛПУ. Отходы, не имеющие контакта с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными, – нетоксичные отходы. Пищевые отходы, фтизиатрических, мебель, инвентарь, неисправное диагностическое оборудование, не содержащие токсичных элементов. Отходы класса А собираются в многоразовые емкости или одноразовые пакеты. Заполненные емкости или пакеты доставляются к местам установки межкорпусных контейнеров и перегружаются в контейнеры, предназначенные для сбора отходов данного класса. Многоразовая тара после сбора и опорожнения подлежит мытью и дезинфекции. Класс Б Опасные. Материалы и инструменты, загрязненные выделениями, в т.ч. кровью. Выделения пациентов. Патологоанатомические отходы. Органические операционные отходы, все отходы из инфекционных отделений. Отходы из микробиологических лабораторий, работающих с микроорганизмами 3–4 групп патогенности. Биологические отходы вивариев. Отходы класса Б после дезинфекции собираются в одноразовую герметичную упаковку, которая закрепляется на специальных стойках. После заполнения пакета примерно на 1/3 из него удаляется воздух, и сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении, осуществляет его герметизацию, что делается в марлевой повязке и резиновых перчатках. Органические отходы, образующиеся в операционных, лабораториях, микробиологические культуры и штаммы, вакцины, вирусологически опасный материал после дезинфекции собираются в одноразовую твердую герметичную упаковку. Сбор острого инструментария, прошедшего дезинфекцию, осуществляется отдельно от других видов отходов в одноразовую твердую упаковку. Транспортирование всех видов отходов класса Б вне пределов медицинского подразделения осуществляется только в одноразовой упаковке после ее герметизации. В установленных местах загерметизированные одноразовые емкости помещаются в корпусные контейнеры, предназначенные для сбора отходов класса Б. Одноразовые емкости с отходами класса Б маркируются надписью «Опасные отходы. Класс Б» с нанесением кода подразделения ЛПУ, названия учреждения, даты и фамилии ответственного за забор отходов лица. Класс В Чрезвычайно опасные. Материалы, контактирующие с больными особо опасными инфекциями. Отходы из лабораторий, работающих с микроорганизмами 1–4 групп патогенности. Отходы фтизиатрических, микологических больниц. Отходы от пациентов с анаэробной инфекцией. Отходы класса В подлежат дезинфекции в соответствии с нормативными документами. Сбор отходов данного класса осуществляется в одноразовую упаковку. Мягкая упаковка должна быть закреплена на специальных стойках. После заполнения пакета примерно на 1/3 из него удаляется воздух, и сотрудник, ответственный за сбор отходов осуществляет его герметизацию безопасности при работе с в данном с медицинском соблюдением возбудителями 1–2 подразделении, требований групп техники патогенности. Микробиологические культуры и штаммы, вакцины должны собираться в одноразовую твердую герметичную упаковку. Транспортирование всех видов отходов класса В вне пределов медицинского подразделения осуществляется по тому же принципу, что и отходы класса Б, и они помещаются в контейнеры, предназначенные для сбора отходов класса В. Одноразовые емкости с отходами класса В маркируются надписью «Чрезвычайно опасные отходы. Класс В» с нанесением кода подразделения ЛПУ, названия учреждения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица. Класс Г Отходы, лекарственные по составу средства, близкие отходы к от промышленным. лекарственных и Просроченные диагностических препаратов, дезсредства, не подлежащие использованию, с истекшим сроком годности. Цитостатики и другие химпрепараты. Ртутьсодержащие предметы, приборы и оборудование. Степень классификатору токсичности токсичных отходов класса промышленных Г устанавливается отходов и согласно методическим рекомендациям по определению класса токсичности промышленных отходов. Использованные люминесцентные лампы, ртутьсодержащие приборы и оборудование собираются в закрытые герметичные емкости. После заполнения емкости герметизируются и хранятся в вспомогательных помещениях. Вывозятся специализированными предприятиями на договорных условиях. Сбор, хранение цитостатиков, относящихся к отходам 1–2 классов токсичности, осуществляют в соответствии с классификатором токсичных промышленных отходов и другими действующими нормативными документами. Отходы класса Г, относящиеся ко 2-му и 3-му классу токсичности в соответствии с классификатором токсичных промышленных отходов, собираются и упаковываются в твердую упаковку, четвертого класса – в мягкую. Класс Д Радиоактивные отходы. Все виды отходов, содержащие радиоактивные компоненты из диагностических и радиационных лабораторий, рентгеновских кабинетов. Отходы класса Д собираются, хранятся и удаляются в соответствии с требованиями правил работы с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений, нормами радиационной безопасности и других действующих нормативных документов, которые регламентируют обращение с радиоактивными веществами. В отделении в основном находятся отходы класса А и Б. Я слежу за работой санитарки в Палате интенсивной терапии, контролирую правильность текущей и генеральной уборки: Текущая уборка палат проводится в соответствии с требованиями СаНиП 2.1.3.2630-10: 3 раза в день: 1 раз – с использованием дезинфицирующего средства (1% Амиксан) и 2 раза– с использованием моющего раствора, после чего в палате включается бактерицидный облучатель на 30мин, и по истечении времени палата проветривается. Уборка по типу заключительной дезинфекции неделю проводится 1 раз в в соответствии с планом-графиком или при переводе или выписки пациентки, с обязательным кварцеванием палаты и проветриванием. С целью соблюдения санитарно-эпидемического режима, профилактики внутрибольничных инфекций (ВБИ) и пищевых отравлений, в отделении дежурная сестра осуществляет контроль за санитарным состоянием тумбочек, холодильников и их содержимым: фрукты и скоропортящиеся продукты хранятся в холодильнике не более 48 часов, включая кисломолочные продукты. Размораживание разморозки холодильника производится, согласно и обработки холодильника», с последующей «Графика дезинфекцией внутренней поверхности холодильника. Дезинфекцию и предстерилизационную очистку (ПСО) инструментов я провожу, применяя для этого раствор, который совмещает дезинфекцию и ПСО в один этап: - погружаю инструменты в разобранном виде в 1% р-р Амиксана на 1 час, - мою в этом растворе каждый инструмент в течении 30 секунд, - ополаскиваю под проточной водой каждый инструмент в течении 10 мин., - ополаскиваю их в дистиллированной воде 0,5 мин., - сушу в сухожаровом шкафу при t 85 С до полного исчезновения влаги; -провожу азопирамовую пробу для оценки качества ПСО. Если проба положительная, то произвожу повторную предстерилизационную обработку инструментария. Если проба отрицательная, то, промыв инструменты под проточной водой для удаления следов азопирамового реактива, складываю их в бикс, закладываю термоиндикаторы по 3 штуки на разных уровнях и сдаю в ЦСО. Термометры дезинфицируются в1% р-ре Амиксана в течении 60 мин Стетофонендоскоп – 2-х кратным протиранием 70° спиртом с интервалом 15 мин. Получив перевязочный материал у старшей акушерки, тщательно мою руки и начинаю готовить материал для стерилизации: заготавливаю небольшие ватные шарики, салфетки и тампоны, укладываю всё в биксы рыхло и параллельно движению пара, помещаю 3 термоиндикатора на 132 0 на разных уровнях и сдаю в ЦСО, предварительно прикрепив к верхней крышке бикса клеёнчатую этикетку с надписью: «Стерильный материал, МТПЦ, Палата интенсивной терапии», указав дату закладки, свою фамилию, дату стерилизации (ставит ЦСО), дату и время вскрытия бикса (после получения и вскрытия). В ЦСО биксы с перевязочным материалом стерилизуются при t=132о 20 мин при давлении 2 атм Весь персонал МТПЦ проходит предварительные, при поступлении на работу, и периодические медосмотры - ежегодные и, как лица , работающие с вредными химическими веществами(дез.средствами)- 1 раз в 2 года – углублённый медицинский осмотр, согласно приказа МЗ и СР от 12.04.2011г №302Н 2 раза в год сотрудники отделения проходят флюорографическое обследование органов грудной клетки, с целью раннего выявления носительства и заболевания туберкулёзом. Согласно плана проведения занятий со средним и младшим медперсоналом, разработанным врачом-эпидемиологом и зав.отделением: по вопросам профилактики особо опасных инфекций (ООИ) и ВИЧ-инфекции (4 раза в год), трансфузиологии и инфекционному контролю(2 раза в год) по обращению с медицинскими отходами в ЛПУ(4 раза в год) проводятся теоретические и практические занятия со сдачей зачета. Для правильного соблюдения санэпид режима в отделении на каждом рабочем месте имеется таблица-памятка, согласованная с врачом- эпидемиологом ЦРБ: № 1 Предмет Применяемое дезинфекции Средство Текущая уборка - Амиксан -Форекс-хлордисолид(ФХД) 2 Режим дезинфекции (концентрация-экспозиция) 1% -60' ( в присутствие новорожденных) 0,03% -30'(в отсутствие новорожденных) Генеральная уборка -Перекись водорода 6 % H2O2+ 0.5 % Кратность смены дез. раствора Однократно Однократно Однократно 3 с моющим с-м СМС- 60' -Амиксан 1%-60 однократно 1 % -60' 1 раз в неделю и по мере загрязнения Поверхности в - Амиксан помещениях ( столы, тумбочки, кушетки,смотровые - ФХД кресла, штативы) 0,03%- 30' 1 раз в3 дня и по мере загрязнения -ФХД 0,06%-60' Ежедневно 5 Уборочный инвентарь- ФХД 0,2% - 60' Однократно 6 Ведра для сбора -ФХД отходов, контейнеры для временного хранения отходов 0,2% -60' протирание 1 раз в 3 дня и по мере загрязнения 7 Загрязненное -ФХД выделениями белье 0,2 % - 90' замачивание Однократно 8 Лабораторная посуда - ФХД 0,1% - 120' 1 раз в 3 дня и по мере загрязнения 4 Сантехника ( биде, раковины,ванны, квачи, унитазы) -Амиксан 1%- 60' 1 раз в неделю и мере загрязнения Термометры, шпателя, -Амиксан кружка Эсмарха 1 % - 60' 1 раз в неделю 10 Столовая посуда -ФХД 0.015 % - 30' 1 раз в 3 дня и по мере загрязнения 11 Судно - ФХД 0,1% -60' Ежедневно 12 Ветошь для обработки-ФХД столовой посуды 0.015 % - 60' Ежедневно 13 Одноразовый мед. инструментарий 1% -60' 1 раз в неделю и по мере загрязнения 14 Перевязочный -ФХД материал( марлевые салфетки, ватные шарики, тампоны, 0,2 % - 90 ' Однократно 9 - Амиксан 15 прокладки,памперсы,- Амиксан одноразовое бельё 1% - 60' Однократно Подставки -ФХД 0,03 % - 30 ' -Амиксан 1% -60' 1 раз в 3 дня и по мере загрязнения 1 раз в неделю по мере загрязнения Многоразовый -Амиксан инструментарий; чаши, банки и трубки отсоса 1 % - 60 ' Дезинфекция +ПСО: 17 Раствор для промывания -Амиксан шприцев и инструментария от загрязнений 1% - 60' 1. Замачивание на 60' 2. Затем промывание в этом же р-ре с помощью ерша 1' 3. Промывание под проточной водой 5' 4. Ополаскивание в дистиллированной воде 30'' 5. Сушка 6. Стерилизация Однократно 18 Биологические отходы, - ФХД выделения 1 часть в гранулах на 4 Засыпание на 60' части биологических отходов( 250 г гранул на 1 кг отходов ) 19 Электроды Спирт спирт 70% 20 Мешок Амбу Спирт 70% 16 Двукратное протирание Перекись водорода3% Двукратное протирание 21 Тонометр , фонендоскоп - Амиксан 1% -60' Двукратное протирание 22 Биксы - Амиксан 1% - '60 1 раз в неделю, по мере загрязнения Чёткое и своевременное соблюдение правил асептики и антисептики в отделении, а также применение современных дезинфицирующих средств привело к тому, что по результатам ежемесячных проверок и смывов в отделении не зафиксировано ни одного случая внутрибольничной инфекции, лекарственных и постинъекционных осложнений, нарушений техники безопасности и производственного травматизма. Глава IV 1.1 Повышение профессионального мастерства Реализация Национального проекта «Здоровье» на территории нашего района позволила значительно улучшить материальную базу учреждений родовспоможения, качество медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, что привело к снижению показателя перинатальной смертности в 2011 году до 1.6‰ Всё это повышает необходимость постоянно совершенствовать знания и мастерство не только врачей, но и средних медработников. Одной из форм профессионального обучения средних медработников является ежегодное проведение конкурсов профессионального мастерства, научно-практических конференций и мастер-классов на экспериментальных площадках по внедрению элементов сестринского процесса. Положительным результатом этого является и возрастающий интерес медсестер к повышению своего профессионального уровня, обеспечение доступа к современной информации, улучшение качества своей деятельности. Базой постоянного повышения квалификации средних медработников является наша ЦРБ, причём эта работа проводится под руководством Главной медицинской сестры ЦРБ при непосредственном участии ведущих специалистов района. У нас в больнице широкое распространение получили следующие формы повышения квалификации: -выездные циклы тематического Краевого базового медицинского колледжа; усовершенствования специалистами - кратковременное повышение квалификации на рабочем месте; - освоение смежных профессий; - ежемесячное проведение научно-практических конференций и семинаров; - знакомство с работой школ передового опыта. В рамках повышения своего профессионального уровня я стараюсь постоянно посещать занятия, ежемесячно проводимые на базе отделения и ЦРБ. В 2008 году приняла участие и заняла III место в конкурсе «Лучшая медицинская сестра, лучший фельдшер, лучшая акушерка, лучший фельдшерлаборант 2008 года» в ХХХХХХХХХХХХХ крае. Не последнее место я стараюсь уделять и самообразованию. Для этого я постоянно читаю и изучаю медицинскую литературу: журнал «Сестринское дело», «Медицинскую газету», посещаю медицинские сайты в Интернете: Департамента здравоохранения, КТФОМСа (Краевого территориального фонда обязательного медицинского страхования). За годы своей работы в качестве медсестры я овладела другими специальностями. Изучив действующие приказы, инструкции и СаНиП и применяя на практике технику проведения различных процедур и манипуляций, я могу заменить и выполнять обязанности медицинской сестры процедурного кабинета и старшей медицинской сестры. 1.2 Наставничество В жизни каждого человека есть два самых главных момента: выбор спутника жизни и выбор пути жизни – профессии, специальности. Для осуществления первого нужно не только сердце, но и ум, а для осуществления второго – не только ум, но и сердце. Я выбрала свою профессию не только умом, но и сердцем. А первые, самые важные шаги в освоении выбранной профессии мне помогали сделать сотрудники, имеющие большой стаж и опыт работы в медицине – мои наставники ХХХХХХХ. и ХХХХХХ. Вместе с ними я разбирала действующие в отделении инструкции и приказы, алгоритмы оказания помощи при неотложных состояниях, разбирала технику ухода за больными, методы проведения различных процедур и возможные осложнения. Мои наставники помогали мне в работе. Научили с уважением относиться к традициям коллектива. В тоже время, я стараюсь отдавать дань заслуженного уважения своим учителям и коллегам, имеющим большой опыт в работе. Я стараюсь быть с коллегами честной, справедливой, признавать и уважать их знания и вклад в лечебный процесс и рассчитываю на помощь с их стороны. Проработав в отделении более 25 лет, я стараюсь передавать свои знания и полученный опыт своим коллегам. Вместе с ними я разбираю действующие в отделении инструкции и приказы, алгоритмы оказания помощи при неотложных состояниях, разбираю технику ухода за больными, методы проведения различных процедур и возможные осложнения. В своей работе я стараюсь не последнее место уделять вопросам воспитательной работы с младшим медицинским персоналом, объясняя им основы медицинской этики и деонтологии, разбирая принципы ухода за операционными женщинами. Я сама стараюсь быть примером опрятности, не нарушать норм работы и приказов, по которым работаю, и требую этого от младшего медицинского персонала. 1.3 Санитарно – просветительная работа. Санитарное просвещение является обязательным разделом производственной деятельности нашего отделения и каждого медицинского работника. Во время пребывания в стационаре женщины приобретают навыки, которые будут полезны им и их детям после выписки из роддома. Будущие и настоящие матери с интересом относятся к занятиям и беседам, проводимым в отделении, особенно к таким, на которых освещаются вопросы, непосредственно относящиеся к их здоровью и здоровью их детей, или практически полезные им в жизни. Повседневно, в течение длительного времени я общаюсь с родильницами, роженицами и беременными. Слежу за состоянием их здоровья, настроением, знакомлю с внутренним распорядком отделения, разъясняю важность выполнения назначений врача, значение личной гигиены. Я провожу беседы среди беременных и родильниц на следующие темы: «Преимущество грудного вскармливания новорождённого»., «Противозачаточные средства»., «Профилактика мастита»., «Питание кормящей матери»., «Гигиена послеродового периода»., «Болезни, передающиеся половым путём, их профилактика», «Здоровый образ жизни—залог здоровья вашего малыша»., «О вреде аборта». За отчётный период мною прочитано 296 бесед на вышеназванные темы. Заключение, выводы, предложения. Анализируя свою работу, я могу констатировать, что добилась определённых положительных результатов в своей работе: овладев смежными процедурной специальностями, медсестры, что я могу выполнять делает мою работу более работу полезной, интересной и разнообразной; я научилась работать с аппаратурой, находящейся в ПИТ, что сделало мою работу более профессиональной и качественной. чёткое и своевременное соблюдение дезрежима в отделении, а также применение современных дезинфицирующих средств, привело к тому, что по результатам ежемесячных проверок и смывов на моём рабочем месте все результаты смывов отрицательные. Я стараюсь придерживаться основных принципов медицинской этики и деонтологии, заложенных в Этическом кодексе медсестры России, для чего: - стараюсь оказывать неотложную помощь, в меру своей компетенции, любому человеку, нуждающемуся в ней; - стараюсь оказывать моральную и психологическую поддержку женщине, готовящейся стать, или уже ставшей матерью, соблюдая при этом такт, терпение, выдержанность и приветливость; - при общении с пациентами я стараюсь учитывать их эмоциональное состояние, интеллект, образование, профессию и особенности личности; - пытаюсь выработать в себе умение слушать пациента, снимать с него напряжение в процессе беседы, вселить уверенность в его силы; - всем своим отношением и поведением, а также чётким выполнением назначений врача, я стараюсь показать и дать почувствовать роженице не формальное отношение к ней и её малышу, а заинтересованность в её судьбе и здоровье её ребёнка. Для того, чтобы выполнять свои профессиональные обязанности на более высоком уровне, мне необходимо: - больше участвовать в семинарах и конференциях средних медработников; - пройти тематическое усовершенствование по своей специальности на выездном цикле; - детально изучить и применять на практике разработанные алгоритмы процедур и манипуляций; - пользоваться стандартами ухода за больными, стандартами поведения медсестры при состояниях угрожающих жизни. - широко внедрять и пропагандировать в работе всего среднего медицинского персонала родового отделения основные элементы сестринского процесса. Список, используемой литературы: 1. Приказ МЗ и соц.развития Российской Федерации № 808Н от 2.10.09 г. «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». 2. Приказ Минздрава Российской Федерации № 345 от 26.11.97 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах». 3.Приказ Минздрава Российской Федерации № 372 от 28.12.95г «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорождённому в родзале». 4.Приказ Минздрава Российской Федерации № 606 от 19.12.03г «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ». 5.Приказ Минздрава Российской Федерации № 170 от 16.08.94г « О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». 6.Приказ Минздрава Российской Федерации № 109 от совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий 21.03.03г «О в Российской Федерации». 7.СанПиН 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулёза». 8.СанПиН 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В». 9.СанПиН 3.1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемическому надзору за вирусными гепатитами.». 10.ФЗ №52-ФЗ от 30.03.1999г «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». 11.Приказ МЗ и СР РФ от16.08.04г №83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)». 12.СанПиН 2.1.7-2790-10 «Санитарно-эпидемические требования к требования к обращению с медицинскими отходами». 13.СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемические организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». 14.СаНиП 1079-01 «Санитарно-эпидемические требования к организациям общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья». 15. Санитарно-эпидемиологические правила 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» . 16. Инструктивно-методическое письмо МЗ и медицинской промышленности РФ "Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания младенцев в России, в развитии совместной Декларации ВОЗ" (ЮНИСЕФ 26 января 1996г) 17. Щербакова, Т.С. Сестринское дело: справочник. - Издание 3-е.- Ростов-наДону, Феникс 2005 г. 18.Сестринский уход. Пособие для медицинских сестер. Под редакцией Петрова В.Н. М.: Диля, 2006. – 416 19.Сестринское дело. Административно-управленческие дисциплины. Учеб. пособие под ред. Г.П. Котельникова. Ростов н/Д: Феникс, 2006. – 666с. 20.Славянова, И. К., Акушерство и гинекология/И. К. Славянова.- Ростов - на Дону: Феникс, 2009.- 574с. 21. Чернуха, Е. А., Родовой блок: Руководство для врачей/Е. А. Чернуха.- М.: Триада -X, 2009.- 712с
