8 - Туберкулез кожи и слизистых

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Красноярский государственный медицинский университет имени
профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава
России
Кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ
по дисциплине «Дерматовенерология»
для специальности 060105 – Стоматология (очная форма обучения)
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 8
ТЕМА: «Туберкулез кожи и слизистой оболочки полости рта. Клиника. Принципы
диагностики и лечения».
Утверждены на кафедральном заседании
протокол №
от « »
Заведующий кафедрой:
д.м.н., профессор ____________________________ Прохоренков В.И.
Составитель:
к.м.н., ассистент _____________________________ Мисенко Д.Н.
Красноярск
2014
1. Тема занятия: Туберкулез кожи и слизистой оболочки полости рта. Клиника.
Принципы диагностики и лечения.
2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие.
3. Значение темы: знания по теме занятия помогут научить диагностировать туберкулез
с поражением кожи и слизистых оболочек, что приведет к правильной постановке
диагноза и лечения пациентов, и в конечном итоге к снижению заболеваемости, что
соответствует решениям правительства в свете требований Национального проекта по
здравоохранению.
4. Цели обучения:
4.1. Общая цель: - способность и готовность анализировать социально значимые
проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных,
естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной и социальной деятельности (ОК 1);
- способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в
обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и
нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять
врачебную тайну (ОК 8);
- способность и готовность реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК 1);
- способность и готовность к формированию системного подхода к анализу медицинской
информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины,
основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических
умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК 3);
- способность и готовность анализировать результаты собственной деятельности для
предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную,
административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность (ПК 4);
- способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК
5);
- способность и готовность проводить патофизиологический анализ клинических
синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики,
лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом
их возрастно-половых групп (ПК 6);
- способность и готовность использовать методы оценки природных и медико-социальных
факторов среды в развитии болезней у взрослого населения и подростков, проводить их
коррекцию, осуществлять профилактические мероприятия по предупреждению
стоматологических, инфекционных, паразитарных и неинфекционных болезней,
проводить санитарно-просветительную работу по гигиеническим вопросам (ПК 12);
- способность и готовность к сбору и записи полного медицинского анамнеза пациента,
включая данные состояния полости рта (ПК 19);
- способность и готовность к постановке диагноза на основании результатов
биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения
патологии по органам, системам и организма в целом (ПК 20);
- способность и готовность анализировать закономерности функционирования отдельных
органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные
методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального
состояния организма человека различных возрастных групп для своевременной
диагностики заболеваний и патологических процессов (РК 21);
- способность и готовность анализировать и интерпретировать результаты современных
диагностических технологий по возрастно-половым группам пациентов с учетом их
физиологических особенностей организма человека для успешной лечебнопрофилактической деятельности, провести диагностику физиологической беременности,
участвовать в проведении судебно-медицинской экспертизы (ПК 25);
- способность и готовность изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и
зарубежный опыт по тематике исследования (ПК 50);
4.2. Учебная цель: подготовить специалистов, ориентирующихся в изучаемых вопросах,
научить, как собирается анамнез у больного туберкулезом, ознакомить с основными
признаками этих заболеваний и основными их диагностики, лечения и профилактики.
4.3. Психолого-педагогическая цель: обратить внимание на проблему роста
заболеваемости туберкулезом, роль врача в профилактике, современной диагностике и
лечении больных туберкулезом кожи и слизистых оболочек.
5. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в стационаре,
муляжный музей, научно-исследовательская лаборатория.
6. Оснащение занятия:
6.1. Таблицы (Туберкулез кожи и слизистых оболочек полости рта).
6.2. Атласы по кожным и венерическим болезням.
6.3. Слайды (ВИЧ-инфекция).
6.4. Муляжи (ВИЧ-инфекция).
7. Структура содержания темы:
Хронокарта
№
п/п
1.
2.
Этапы практического занятия
Проверка исходного уровня
знаний
Самостоятельная работа
студентов с больными или их
эквивалентами (при отсутствии
больных) под контролем
Прод
олж
ител
ьнос
ть
(мин
)
18
54
Содержание этапа и
оснащенность
Тестирование, индивидуальный
устный или письменный опрос,
фронтальный опрос, типовые
задачи
Работа в палатах с больными или
(при отсутствии больных) с
муляжами, таблицами, слайдами,
атласами
преподавателя
3.
4.
5.
6.
7
Разбор больных с преподавателем
Решение ситуационных
клинических задач
(индивидуально с каждым
студентом) или разбор реферата,
подготовленного 1-2 студентами
Контроль конечного уровня
знаний
Инструкция о содержании и
методике подготовки и
проведения следующего занятия
Итого
54
32
18
4
Работа в палатах с больными или
(при отсутствии больных) в
учебной комнате
Работа в учебной комнате с
атласами, муляжами, слайдами,
таблицами
Тесты по теме: «Туберкулез кожи
и слизистой оболочки полости рта.
Клиника. Принципы диагностики и
лечения».
Учебно-методические разработки
следующего занятия,
индивидуальные задания (составить
схемы, алгоритмы, таблицы,
задачи, презентации и т.д.)
180
8. Аннотация (краткое содержание темы):
Туберкулез кожи – это хроническое инфекционное заболевание, вызванное
микобактериями
туберкулеза,
характеризующееся
выраженной
клинической
гетерогенностью и образованием специфических гранулем в коже.
Возбудитель – туберкулезная палочка, относящаяся к роду микобактерий.
Факторы, способствующие развитию туберкулеза кожи –снижение иммунитета,
сопутствующие
хронические инфекции, сахарный диабет.
Длительный контакт
и
проживание с больным открытой формой туберкулеза .
Пути заражения туберкулезом кожи:
-лимфогенный
-гематогенныый
-экзогенный
-per contituitatem
-аутоиннокуляция
Для туберкулеза кожи характерно специфическое гранулематозное воспаление,
характеризующееся формированием туберкулезных гранулем из эпителиоидных клеток,
клеток Пирогова-Лангханса и воспалительного лимфоцитарного инфильтрата.
Первичные морфологические элементы сыпи при туберкулезе кожи –бугорки и
узлы.
Классификация туберкулеза кожи:
1. Туберкулез кожи, развившийся у ранее не инфицированных лиц;
2. Туберкулез кожи, развившийся у ранее инфицированных лиц.
Туберкулез кожи, развившийся у ранее не инфицированных лиц :
-первичный аффект (комплекс);
-милиарный туберкулез;
-колликвативный туберкулез (первичная, гематогенная скрофулодерма);
-первичный аффект на месте прививки БЦЖ.
Туберкулез кожи, развившийся у ранее инфицированных лиц:
а) локальные формы:
-туберкулезная волчанка;
-бородавчатый туберкулез;
-скрофулодерма (вторичная по отношению к туберкулезу лимфатических узлов и
реже других подлежащих тканей);
-язвенный (периорифициальный) туберкулез.
б) диссеминированные формы:
-папулонекротический туберкулез;
-лишай золотушных;
-эритема Базена;
волчанка милиарная диссеминированная лица.
Лечение туберкулеза кожи
стрептомицин,
тубазид,
фтивазид,
включает
ПАСК,
туберкулостатические препараты:
рифампицин.
Лечение
проводится
в
специализированном стационаре.
9. Вопросы для самоподготовки:
1.Туберкулез кожи: этиология, эпидемиология, патогенез
2. Роль макроорганизма и внешней среды в развитии туберкулеза.
3. Классификация, клинические формы, диагностика туберкулеза кожи и слизистой
оболочки полости рта.
4. Дифференциальная диагностика, лечение, профилактика, диспансерное наблюдение
больных с туберкулезом кожи и слизистой оболочки полости рта. Люпозории.
10. Тестовые задания по теме:
001. ДЛЯ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ
ВОЛЧАНКОЙ ХАРАКТЕРНО
1) чаще поражается слизистая неба
2) костная ткань не поражается
3) чаще поражается слизистая альвеолярных отростков
4) первичным элементом является узелок
5) первичным элементом является папула
002. В ТЕЧЕНИИ ЛЮПОИДНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА СЛИЗИСТОЙ РТА НЕ
ВЫДЕЛЯЮТ СТАДИЮ
1) инфильтративную
2) острую
3) бугорковую
4) язвенную
5) рубцовую
003. ДЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВОЛЧАНКИ НА КРАСНОЙ КАЙМЕ ГУБ НЕ
ХАРАКТЕРНО
1) увеличение губы в размере
2) застойно-красный цвет поражения
3) симптом «яблочного желе»
4) иногда отечность губы по типу элефантиаза
5) быстрый распад инфильтрата
004. ДЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВОЛЧАНКИ НЕ ХАРАКТЕРНО
1) длительное течение
2) локализованность
3) осложняется рожистым воспалением
4) симптом «яблочного желе»
5) симптом Ядассона
005. СКРОФУЛОДЕРМА НЕ ЛОКАЛИЗУЕТСЯ
1) на щеках
2) около ушной раковины
3) в над- и подключичных ямках
4) на слизистой рта
5) в области шеи
006. ДЛЯ УЗЛОВ СКРОФУЛОДЕРМЫ НА КОЖЕ НЕ ХАРАКТЕРНО
1) плотноватые
2) безболезненные
3) разрешаются бесследно
4) изъязвляются
5) спаиваются между собой
007. ДЛЯ ЯЗВ, ОБРАЗУЮЩИХСЯ ПОСЛЕ ВСКРЫТИЯ СКРОФУЛОДЕРМЫ, НЕ
ХАРАКТЕРНО
1) имеют неправильную форму
2) поверхностные
3) глубокие
4) склонны к рубцеванию
5)
оставляют мостовидные рубцы
008. КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВОЛЧАНКИ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ
1) плоская
2) веррукозная
3) опухолевидная
4) трихофитоидная
5) мутилирующая
009. ИЗЛЮБЛЕННАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВОЛЧАНКИ
1) нижние конечности
2) лицо, слизистая рта, губ
3) туловище
4) волосистая часть головы
5) паховая область
010. ПРОЯВЛЕНИЕМ СКРОФУЛОДЕРМЫ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ
1) плотноватые узлы
2) язвы
3) папулы
4) бугорки
5) обезображивающие рубцы
011. К ЛОКАЛИЗОВАННЫМ ФОРМАМ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВОЛЧАНКИ НЕ
ОТНОСИТСЯ
1) туберкулезная волчанка
2) папулонекротический туберкулез
3) колликвативный туберкулез
4) бородавчатый туберкулез
5) милиарно-язвенный туберкулез
012. МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ
1) гистологический
2) культуральный
3) проба Ядассона
4) бактериоскопический
5) кожные пробы с туберкулином
013. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ
1) везикулы
2) бугорки
3) волдыри
4) экскориации
5) трещины
014. ХАРАКТЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ БУГОРКОВ НЕ
ЯВЛЯЕТСЯ
1) склонны к слиянию
2) ярко-красный цвет
3) «+» с-м Поспелова
4) «+» с-м «яблочного желе»5) величиной до горошины
015. К ЛОКАЛИЗОВАННЫМ ФОРМАМ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ НЕ ОТНОСИТСЯ
1) бородавчатый туберкулез
2) колликвативный туберкулез
3) туберкулезная волчанка
4) лихеноидный туберкулез
5) верно 1,2,3.
016. КЛИНИЧЕСКИМИ РАЗНОВИДНОСТЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВОЛЧАНКИ
НЕ ЯВЛЯЕТСЯ
1) плоская
2) опухолевидная
3) язвенная
4) папулонекротическая
5) верно 1,2,3
017. К ДИССЕМИНИРОВАННЫМ ФОРМАМ ТУБЕРКУЛЕЗА НЕ ОТНОСИТСЯ
1) острый диссеминированный милиарный
2) лихеноидный
3) папулонекротический
4) колликвативный
5) верно 1,2,3
018. ПРИ ИЗЪЯЗВЛЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВОЛЧАНКИ
1) края язвы мягкие
2) края язвы плотные
3) дно язвы гладкое, чистое
4) дно язвы зернистое
5) верно 1 и 4
019. ВОЛЧАНКА ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ОБРАЗОВАНИЕМ
1) бугорков (люпом)
2) папул
3) пятен (геморрагическая сыпь)
4) пустул
5) волдырей
020. НЕ БЫВАЕТ СЛЕДУЮЩЕЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
КОЖИ
1) туберкулезная волчанка
2) бородавчатый туберкулез
3) колликвативный туберкулез
4) язвенно-вегетирующий туберкулез
5) индуративная эритема Базена
11. Ситуационные задачи по теме:
Ситуационная задача №1.
На прием к врачу обратилась женщина 40 лет с жалобами на появление высыпаний
на коже лица.
ИЗ АНАМНЕЗА. Высыпания на лице появились 2.5 года назад. Сначала они были
единичные, затем их число увеличилось. Высыпания сливались между собой. После
разрешения на месте высыпаний оставались рубчики. Мать и старшая сестра болеют
туберкулезом.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. Высыпания располагаются на коже левой щеки, крыльев
носа, ушных раковин. Основным элементом является бугорок размером с булавочную
головку, выступающий над уровнем кожи, мягкой консистенции, красно-розового цвета.
При диаскопии предметным стеклом бугорок приобретает буро-желтую окраску. При
надавливании зондом последний легко проникает в ткань, вызывая кровотечение. Бугорки
сливаются между собой. На левой щеке сплошной атрофический рубец по типу
«папиросной бумаги».
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие симптомы характерные для данного заболевания, наблюдаются у больной?
3. План обследования больной.
4. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания с другими
дерматозами.
ОТВЕТЫ:
1. Туберкулезная волчанка.
2. Симптом Поспелова («зонда»), феномен «яблочного желе».
3.
План обследования больной:
1)
Бактериоскопическое исследование биопсированного материала из
очага поражения (окраска мазков по Цилю-Нильсену).
2)
Бактериологическое исследование (посев биопсированного материала
на питательные среды).
3)
Биологическая проба (заражение морских свинок патологическим
материалом из очага поражения).
4)
Гистологическое исследование биопсированного материала.
5)
Кожные пробы с туберкулином (Пирке, Манту).
4.Туберкулезную волчанку дифференцируют с бугорками при сифилисе, лепре,
лейшманиозе, рубцующимся эритематозом.
Ситуационная задача №2
На прием к врачу обратился мужчина 49 лет с жалобами на появление кольцевидных
образований на коже правой щеки, выпадение волос на этом месте.
ИЗ АНАМНЕЗА: Считает себя больным в течение 2 месяцев. Вначале появились мелкие
красноватые папулы, которые постепенно слились, образовав фигуру в виде кольца. 2
назад начали выпадать волосы на этом месте.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: На коже правой щеки имеются мелкие красновато-синюшные
плоские, полигональные, шелушащиеся папулы, слившиеся в виде кольца. На месте
образования
заметно
выпадение
волос.
Болевая,
тактильная,
термическая
чувствительность на этом месте снижена.
1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование;
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного
больного?
3. Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий, выпишите рецепты.
ОТВЕТ:
1. Туберкулоидная форма лепры (обычно дебютирует кожными поражениями (главным
образом пятнами и бугорками) склонными к регрессу на ранних стадиях в процесс
вовлекаются
нервные
стволы
с
развитием
разнообразных
неврологических
растроиств, степень системных нарушений не значительная).
2. Бугорковый и гуммозный сифилис; лейшманиозные бугорки, узлы, язвы;
Туберкулезная волчанка, другие формы туберкулеза кожи.
3. Лечение (комплексное): антибактериальные, иммунотропные, общеукрепляющие
препараты;
физиотерапевтические
методы;
полноценное
питание;
лечение
сопутствующих заболеваний.
Профилактика:
1). Ранняя диагностика и регулярное лечение больных, ликвидация сопутсвующих
заболеваний.
2). Раннее отделение детей, родившихся от больных лепрой матери, перевод их на
искусственное вскармливание.
3). Учет всех членов семьи больных лепрой, их периодические осмотры.
4). Своевременное сообщение о каждом случае лепры в местные органы
здравоохранения.
5). Лечение больных лепрой в лепрозориях.
6). Профилактическое лечение лиц, длительно находящихся в контакте с больными
лепрой.
Ситуационная задача №3
На прием к врачу обратился мужчина 45 лет с жалобами на появление на лице
красноватых пятен, повышение температуры до 390 С.
ИЗ АНАМНЕЗА: считает себя больным в течение 1 недели, когда на коже лица появились
красноватые пятна, окруженные безболезненными бугорками, повысилась температура.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: на коже лица имеются округлые эритематозные пятна с
блестящей поверхностью. Вокруг пятен безболезненные, плотноэластические бугорки.
Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, безболезненны.
1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование;
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного
больного?
3. Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий, выпишите рецепты.
ОТВЕТЫ:
1. Лепроматозный тип лепры (полиморфное поражение кожи (пятна, липромы),
поражение слизистых оболочек полости рта, гортани (осиплость голоса, гнусавость,
афония), глаз (эписклериты, кератиты, ириты, инфильтраты на конъюктиве, глаукома,
катаракта-с частым исходом в слепоту), лимфоаденопатия, поражение нервных
волокон (прогрессирующие неврологические расстройства), присоединение
вторичной инфекции: хроническая рецидивирующее течение заболевания с
чередованием ремиссий и ухудшением соматического статуса (чаще весной и осенью,
а также под влиянием стрессовых и экстремальных воздействий); течение заболевания
от нескольких лет до 10 лет.
2. Бугорковый и гуммозный сифилис; лейшманиозные бугорки, узлы, язвы;
Туберкулезная волчанка, другие формы туберкулеза кожи.
3. Лечение (комплексное): антибактериальные, иммунотропные, общеукрепляющие
препараты; физиотерапевтические методы; полноценное питание; лечение
сопутствующих заболеваний.
Профилактика:
1). Ранняя диагностика и регулярное лечение больных, ликвидация сопутсвующих
заболеваний.
2). Раннее отделение детей, родившихся от больных лепрой матери, перевод их на
искусственное вскармливание.
3). Учет всех членов семьи больных лепрой, их периодические осмотры.
4). Своевременное сообщение о каждом случае лепры в местные органы
здравоохранения.
5). Лечение больных лепрой в лепрозориях.
6). Профилактическое лечение лиц, длительно находящихся в контакте с больными
лепрой.
12. Рекомендации по учебно-исследовательской работе (УИРС) студентов:
1.Лейшманиоз. Возбудитель.
Эпидемиология. Клинические формы. Диагностика.
Лечение. Профилактика.
13. Перечень практических умений:
- собрать анамнез больного туберкулезом кожи, лепрой и лейшманиозом.
- осмотреть кожу, волосы, ногти, видимые слизистые оболочки;
- определить первичные и вторичные морфологические элементы сыпи.
- взять из очага поражения патологический материал для гистологического
исследования.
- заполнить экстренное извещение на больного с инфекционным или паразитарным
заболеванием кожи;
- проводить дезинфекцию рук и инструментов при работе с больными.
14. Карта обеспечения учебно-методической литературой
№
п/п
Наименование
Издательство
Год
выпуска
Обязательная
1.
1.
2.
3.
Скрипкин, Ю.К., Кубанова А.А., Акимов
М.: ГЭОТАР-Медиа.
В.Г. Кожные и венерические болезни:
учебник для медицинских ВУЗов
Дополнительная
Прохоренков, В.И. Аллергодерматозы в
Красноярск: ЛИТЕРАсхемах, таблицах и рисунках: учебное
принт
пособие для студ. мед. вузов / В.И.
Прохоренков
Прохоренков, В.И. Наружная терапия в
Красноярск: ЛИТЕРАлечении дерматологических больных:
принт
учебное пособие / В.И. Прохоренков
Клиническая дерматовенерология: в 2-х
М: ГЭОТАР-Медиа
2012
2009
2009
2009
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
томах: руководство / ред. Ю.К.Скрипкин
Самцов, А.В. Дерматовенерология:
СПб.: Спецлит
учебник / А.В. Самцов
Уайт, Г. Атлас по дерматологии / Г. Уайт
М.: ГЭОТАР-Медиа
Электронные ресурсы
БД MedArt
ЭБС Консультант студента
ЭБС КрасГМУ
БД Ebsco
Дерматовенерология. Стандарты
Красноярск, КрасГМУ
практических умений: (для самостоятельной
работы студентов 4 курса, обучающихся по
специальности 060105 – Стоматология)/
сост. В.И.Прохоренков, Т.А.Яковлева, Р.Т.
Казанбаев и др.
2008
2009
2012