ЭКГ 26.04.10: Синусовая тахикардия (умеренная) с ЧСС 107 в

Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения
«Городская клиническая больница № 31»
Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга
197042,СПб, пр. Динамо, д.3.
Отделение химиотерапии для онкологических и гематологических больных.
89215921933 факс\тел. 230-19-33
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ №1865
Михееву Александру Игоревичу, 1979 г.р. в том, что он находился на III отд. ГКБ №31 с 25.02.10 по
24.05.10
Основной диагноз: Острый миелобластный лейкоз, М-5 вариант, первая костно-мозговая атака 26.02.10.
Нейролейкоз от 10.03.10. Первая полная клинико-гематологическая ремиссия от 02.04.10.
Осложнения основного заболевания: Инвазивный аспергиллез легких от 15.03.10. Сепсис Staphylococcus
hominis 06.03.10. Сепсис Enterococcus faecium 30.03.10. Сепсис Staphylococcus epidermidis 08.04.10.
Постцитостатическая панцитопения IV ст. ДВС-синдром IV ст. Субконъюнктивальные кровоизлияния обоих
глаз. Субдуральная гематома L3-S1 с компрессией спинного мозга, нижним парапарезом и нарушением
функции тазовых органов от 20.03.10. Регресс гематомы 13.05.10. Двусторонний острый орхит от 19.05.10.
Разрешение от 24.05.10.
Анамнез заболевания:
Считает себя больным с 20-х чисел февраля 2010 г, когда внезапно появилась множественная
геморрагическая петехиальная сыпь по всему телу, на следующий день появились экхимозы по всему телу, присоединилась
выраженная кровоточивость десен, выраженная внезапная слабость, одышка, появление мочи красного цвета. Вызвана бригада СМП,
с подозрением на ИТП госпитализирован в III онкогематологическое отделение ГУЗ ГКБ № 31.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
HBsAg - отрицательно от 03.03.10; HCV - отрицательно от 09.03.10; Ф-50- отрицательно от 03.03.10; RW -отрицательно от 03.03.10
Анализ крови на группу и резус-принадлежность:
АВ(IV), Rh(+); Изоантитела, аутоантитела к эритроцитам не обнаружены от 26.02.10
Гемограмма
Hb
Er
Ед
g/l
1012/
l
Дата
25.02
28.02
01.03
05.03
06.03
08.03
10.03
17.03
24.03
30.03
31.03
05.04
09.04
19.04
26.04
29.04
04.05
10.05
12.05
17.05
161
101
93
101
98
98
95
87
96
102
94
100
84
116
100
81
77
92
92
106
5,2
3,09
3,0
3,4
3,29
3,3
3,1
2,8
3,2
3,5
3,2
3,5
2,9
3,9
3,3
2,8
2,6
3,0
3,1
3,6
ЦП
0,92
0,98
0,93
0,89
0,89
0,89
0,92
0,93
0,90
0,87
0,88
0,86
0,86
0,89
0,91
0,87
0,89
0,90
0,89
0,88
Tr
L
109/l
(‰)
109/l
20,3
54,6
21,0
61,2
39,5
19,8
55,8
33,6
89,6
56
35,2
94,5
87,0
413,4
132,0
33,6
106,6
48,0
68,2
158,4
45,6
21,5
5,1
0,5
0,3
0,1
0,5
0,7
0,1
0,3
0,6
2,0
3,5
6,4
1,7
0,2
0,4
0,7
1,2
4,1
блас
ты
плаз миел мета Плаз п/я
мобл оцит миел м кл
ы
оцит
ы
%
%
76,5
10,5
с/я
э
Б
Лф
мн
СОЭ
%
%
%
%
%
мм/
час
0,5
7,0
0,5
3
2
30
18
18
9
8
20
63
61
8
12
1,0
0,5
3,0
1
3
14
13
1
46
61
55
4
2
4
3
20
21
1
1
Биохимический анализ крови:
ОБ
Альб Cr
умин
Ед
Дата
25.02
Г/л
Г/л
26.02
АЛТ
АСТ ЛДГ
ЩФ
МЕ МЕ
/л
/л
39,0
МЕ
/л
79
Ммоль Ммоль ммоль/л мкмоль/л Ед/л Ммол Ммоль ммоль/л Ммол/л Мкм МЕ
/л
/л
л
/л
/л
/л
0,104
6,2
11,8
32,0 6,2
140
4,07
38,0
70
0,116
28,0
29,7 4672
70,3
25,4
33,3
27.02
0,122
01.03
0,089
Моче
вина
мочевая
к-та
0,47
0,32
9,9
бил
общ
Ами
лаза
Глю
коза
5,8
Na
K
Сa
134
4,09
2,34
139
3,49
2,36
141
4,19
2,33
Fe
23,0
02.03
0,085
04.03
0,090
6,4
0,12
0,082
5,9
0,10
0,077
7,6
10.03
17.03
139
5,26
2,27
138
4,57
2,38
25,6
13,2
7,2
137
5,06
2,11
35,1
20,1
7,6
136
4,09
1,96
65,7
24,6
137
4,82
126
42
147
4,97
2,25
186,5 88,2
70
36,5
22.03
70
39,3
23.03
68
29.03
50
25,6
01.04
58
31,7
08.04
68
39,0
12.04
66
38,7
19.04
74
51,7
0,065
3,1
5,1
4,4
26.04
71
39,3
0,064
4,4
7,9
04.05
64
34,2
0,069
5,9
8,6
21.03
0,100
0,095
12,7
0,107
15,5
0,075
6,8
0,24
12,8
141
5,84
2,17
172,8 41,1
21,9
6,4
142
4,88
1,93
147,3 22,8
13,3
140
3,58
1,81
84,7
38,8
144
3,80
31,2
15,5
143
4,03
2,31
145
5,08
2,41
31,3
16,2 438,3 166,5
5,4
143
4,82
2,49
43,5
25,6
9,3
143
3,60
2,31
13,7
8,5
142
3,75
2,29
29,2
20,4
0,062
11.05
0,069
3,9
Протеинограмма:
Дата
Альб,
%
26.02 59,4
19.04 51,7
Глоб
(А1),
%
Глоб
(А2),
%
Глоб (В), Глоб
(Г), %
%
%
А/Г
индекс
5,2
4,2
9,0
14,2
12,6
15,6
1,46
1,07
13,8
14,3
Коагулограмма:
Дата
26.02
27.02
02.03
03.03
07.03
10.03
15.03
20.03
21.03
22.03
23.03
24.03
02.04
09.04
20.04
26.04
РФМК
Мг/дл
18,0
15,0
15,0
16,0
МНО
28,0
1,32
1,27
1,06
1,09
1,01
0,92
1,05
1,05
1,11
0,98
26,0
26,0
24,0
28,0
28,0
1,03
0,98
0,91
0,96
0,87
28,0
24,0
Фибриноген
гравиметрически
Г/л
1,6
1,3
1,6
1,3
5,5
4,7
Фибриноген
хронометрически
Г/л
1,9
1,50
1.4
1,6
7,10
14,2
9,40
4,0
4,7
5,1
3,8
4,2
6,4
4,9
9,63
13,0
13,2
8,4
7,10
8,00
8,7
8,9
Коагулограмма от 29.03.10.
Показатели
Время свертывания венозной крови, мин
Индекс АПТВ
Фактор VIII, %
Активность фактора Виллебранда, %
Антиген фактора Виллебранда, %
Фактор IX, %
Фактор XI, %
Фактор XII, %
Протромбиновый тест по Квику, %
Протромбиновый тест, МНО
Фактор V, %
Фактор VII, %
Фактор X, %
Концентрация фибриногена, г/л
Фактор XIII, %
Тромбиновое время, сек
Антитромбин III, %
Хагеман-зависимый лизис эуглобиновой
Фракции плазмы, мин
Д-димер, нг/мл
Наличие ингибитора, Бетезеда ед.
АПТВ
сек
34,1
29,0
25,8
26,0
31,4
39,5
35,8
38,0
39,2
34,0
Тромбиновое
время
Сек
16,0
18,9
17,4
22,7
13,3
13,1
21,5
13,1
34,4
29,4
29,4
26,4
27,6
13,6
13,5
13,2
14,3
13,3
Норма
5-11
0,8-1.1
58-180
54-153
55-165
55-163
67-127
29.03.10
02.04.10
1,47
191
350
0,86
282 %
86-114
Близко к 1,0
58-190
73-133
109
1.8-4.0
75-125
10-20
80-120
4-10
7,28
111
5,31
16,3
95
3′55″
1000
Анализы мочи общ.
Дата
Цвет
Прозрть
Сл.мутн
Отн
плотн-ть
1009
27.02
розов
04.03
желт
1010
с/желт
прозрач
ная
прозрач
ная
прозрач
ная
Мутн
05.03
с/желт
10.03
с/желт
15.03
31.03
желт
09.04
с/желт
20.04
с/желт
04.05
желт
14.05
с/желт
Р-ция
Белок
L
0,623
глю
к
нет
щелочн
0,086
нет
0-1
1010
щелочн
0,039
нет
2-4-6
1009
кислая
следы
нет
5-8
1010
кислая
следы
нет
мутн
1015
щелочн
0.140
нет
Негусто
покр п/з
9-11
прозрач
ная
прозрач
ная
прозрач
ная
прозрач
ная
1008
кислая
нет
нет
2-4
1010
кислая
нет
нет
4-5
1010
щелочн
нет
нет
1-2
1010
кислая
нет
нет
1-2
Эпит
Эритр
В неб
кол-ве
Сплошь
покрыв
п/зрен
В неб
кол-ве
В неб
кол-ве
В неб
ко-ве
В неб
ко-ве
В небол
кол-ве
В небол
кол-ве
В небол
кол-ве
В небол
кол-ве
В небол
кол-ве
Бакт.
слизь
8-10-15
10-13
1
0-1
3
3
6-9
2
1
3-5
0-1
Цитохимическое исследование от 26.02.10: пероксидаза 20%, липиды 54%, PAS 2%.
Молекулярно-генетическое исследование костного мозга от 26.02.10: выявление мутации в гене JAK 2 не
обнаружено
Цитогенетическое исследование 23.03 09: Кариотип 46,ХХ,(20)
Молекулярно-генетическое исследование костного мозга от 26.02.10:
t(9;22) транскрипт BCR-ABL не обнаружено; t(12;21) транскрипт TEL\AML1 не обнаружено; t(4;11) транскрипт
MLL\AF4 не обнаружено; t(8;21) транскрипт AML1\ETO не обнаружено; t(15;17) транскрипт PML\RARa
не
обнаружено; inv16 транскрипт CBFB\MYH1 не обнаружено; выявление мутации в гене JAK 2 не обнаружено;
t (9;22) – BCR –ABL (типыb2a2,d2a2) не обнаружено.
Цитохимические реакции в бластах: пероксидаза – 17% положительна; α-нафтил эстераза – 79% положительна,
подавление NaF в 76%; липиды – 14% положительны; PAS – 88% положительна в мелко-гранулярной форме на
диффузном фоне.
Миелограмма от 26.02.10: бласты-88,2%, промиел.-0,2%, миел.-0,2%, метам.-8,0%, п/я-1,2%, с/я-1,0%, всего
нейтрофилов-3,4%, всего эоз.-0,2 лимф.-6,0%, мон.-0,4%, плазм.кл-1,2%, нормоциты базоф. 1,2%; нормоциты
полихромные 0,4%, всего эритр.росток-1,6%. Заключение: Пунктат костного мозга гиперклеточный, представлен
бластами. Бласты крупных размеров, ядерно-цитоплазматическое соотношение среднее. Ядра округлые, складчатые,
бобовидные. Структура хроматина нежная, нуклеол 0-1. Цитоплазма голубая с вакуолизацией, контуры неровные. В
клетках азурофильная зернистость различной интенсивности в цитоплазме и на ядре. В небольшом количестве бластов
явление эритрофагоцитоза. Гранулоцитарный и эритроцитарный ростки резко угнетены, представлены единичными
клетками. Мегакариоциты в препарате не обнаружены.
Миелограмма от 19.03.10: бласты-нет, промиел.-нет, миел.-2,8%,миелобласты–нет, метам.-1,4%, с/я-1,2%, всего
нейтрофилов-5,4%, всего эоз.-0,2 лимф.-32,4%, мон.-0,8%, макрофаги-30,0%, плазм.кл-8,4%, ретикулярные клетки-20,6%,
нормоциты базоф. 0,4%; нормоциты полихромные 1,2%, нормоциты оксифильн.-0,8%, всего эритр.росток-2,4%.
Заключение: Пунктат костного мозга крайне беден клеточными элементами, представлен ретикулярными клетками,
макрофагами, плазматическими клетками, лимфоцитами, единичные клетки гранулоцитарного и эритроцитарного
ростков. Мегакариоциты не обнаружены.
Миелограмма от 02.04.10: бласты-0,6%, промиел.-2,0%, миел.-34,6%,миелобласты–нет, метам.-14,6%, п/я нейтроф.18,4%, с/я нейтроф.-18,4%, всего нейтрофилов-83,2%, с/я базофилы- 0,2%, мон.-2,0%, макрофаги-1,0%, плазм.кл-1,6%,
ретикулярные клетки-1,2%, эритробласты-0,2%, нормоциты базоф. 0,4%; нормоциты полихромные 0,8%, нормоциты
оксифильн.-0,6%, всего эритр.росток-2,0%.
Заключение: Пунктат костного мозга со сниженной клеточностью, гранулоцитарный росток с миелоцитарной реакцией,
в клетках признаки диссоциации созревания ядра и цитоплазмы. Эритроцитарный росток представлен единичными
клетками. Встречаются единичные мегакариоциты (3-4 клетки в препарате).
Миелограмма от 16.04.10: бласты-1,6%, промиел.-0,4%, миел.-20,0%,миелобласты–нет, метам.-10,4%, п/я нейтроф.14,8%, с/я нейтроф.-17,0%, всего нейтрофилов-62,6%, моноц.-2,2%, лимфоциты-1,2%, плазм.кл-1,2%, эритробласты-1,0%,
нормоциты базоф. 1,4%; нормоциты полихромные 17,0%, нормоциты оксифильн.-10,6%, всего эритр.росток-30,0%.
Заключение: Пунктат костного мозга клеточный, гранулоцитарный росток с миелоцитарной реакцией.
Расширен зритроцитарный росток, представлен клетками нормобластного типа кроветворения.
Мегакариоциты деятельные.
Миелограмма от 11.05.10: бласты-4,0%, промиел.-2,4%, миел.-32,0%,миелобласты–нет, метам.-9,0%, п/я нейтроф.-6,2%,
с/я нейтроф.-3,8%, всего нейтрофилов-53,4%, с/я эозин. 0,6%, всего эозинофилов-0,6%,лимфоциты-1,8%, мон.-1,6%,
плазм.кл-1,2%, ретикулярные клетки-0,4%, эритробласты-1,6%, нормоциты базоф. 2,6%; нормоциты полихромные 8,2%,
нормоциты оксифильн.-5,6%, всего эритр.росток-18,0%.
Заключение: Пунктат костного мозга клеточный, расширен гранулоцитарный росток, имеет место миелоцитарная
реакция. Эритроцитарный росток представлен клетками нормобластного типа кроветворения, часть клеток с признаками
мегалобластоидности. Мегакариоциты деятельные.
Миелограмма от 11.05.10: бласты-4,0%, промиел.-2,4%, миел.-32,0%,миелобласты–нет, метам.-9,0%, п/я нейтроф.-6,2%,
с/я нейтроф.-3,8%, всего нейтрофилов-53,4%, с/я эозин. 0,2%, всего эозинофилов-0,2%,лимфоциты-33,2%, мон.-2,4%,
плазм.кл-2,4%, ретикулярные клетки-1,4%, эритробласты-2,0%, нормоциты базофильные 1,6%; нормоциты полихромные
1,6%, всего эритр.росток-5,2%.Заключение: Пунктат костного мозга со сниженной клеточностью, полиморфный
Гранулоцитарный росток в достаточном количестве. Количество миелоцитов увеличено – 32%. В клетках признаки
диссоциации созревания ядра и цитоплазмы, имеет место задержка созревания нейтрофилов. Эритроцитарный1 росток
значительно сужен, представлен в основном незрелыми эритрокариоцитами. Мегакариоцитарный росток в достаточном
количестве, представлен тромбоцит содержащими мегариоцитами, в некоторых ядрах фрагментация ядра.
Миелограмма от 17.05.10: бласты-15,6%, промиел.-1,6%, миел.-17,4%,миелобласты–нет, метам.-7,8%, п/я нейтроф.9,2%, с/я нейтроф.-4,8%, всего нейтрофилов-40,8%, лимфоциты-4,2 %, мон.-3,8%, плазм.кл-0,2%, эритробласты-1,0%,
нормоциты базоф. 9,6%; нормоциты полихромные 21,6%, нормоциты оксифильн.-3,0%, всего эритр.росток-35,2%.
Заключение: Количество бластов увеличено – 15,6%. Клетки крупных и средних размеров. Ядерно-цитоплазматическое
соотношение среднее. Форма ядра неправильная, контуры неровные. Структура хроматина нежная. Цитоплазма голубая с
неровными краями, в некоторых клетках с вакуолизацией, содержит мелкую азурофильную зернистость.
Эритроцитарный росток расширен, представлен клетками нормобластного типа кроветворения, с признаками
мегалобластоидности. Грануллоцитарный росток сужен, имеет место задержка созревания нейтрофилов.
Мегакариоцитарный росток в достаточном количестве, тромбоцитообразование активное.
Анализ ликвора от 27.02.10: Цитоз ликвора 63/3.На фоне эритроцитов; Бласты – 32 %; Моноциты – 4%; Нейтрофилы –
30%;Макрофаги – 3%. Белок 0.33 г/л.
Анализ ликвора от 02.03.10: Цитоз ликвора 80/3.На фоне эритроцитов; Бласты – 28 %; Моноциты – 3%;Лимфоциты –
83%;Макрофаги – 3%. Цвет розоватый, мутный, белок 16,5 г/л, эритроциты 800,0 х 10 ‫ۥ‬/л
Анализ ликвора от 09.03.10: Цитоз ликвора 103/3.На фоне эритроцитов; Бласты – 11 %; Моноциты – 3%;Лимфоциты –
83%;Макрофаги – 3%. Цвет розоватый, мутный, белок 0,825 г/л, эритроциты 3,5х10’.
Анализ ликвора от 11.03.10: Цитоз ликвора 18/3, 17/3.На фоне эритроцитов; Бласты – 12 %; Нейтрофилы –
6%;Моноциты – 16%;Лимфоциты – 62%;Макрофаги – 4%, эритроциты 475,0 х 10'/л, белок 0.396 г/л.
Анализ ликвора от 13.03.10: Цитоз ликвора 90/3, 17/3.На фоне эритроцитов; Бласты – 8 %; Нейтрофилы – 6%;Моноциты
– 16%;Лимфоциты – 62%;Макрофаги – 4%. Эритроциты 475,0 х 10'/л, белок 0.33 г/л, эритроциты 220,0 х 10'/л.
Анализ ликвора от 15.03.10: На фоне эритроцитов: Бласты – 4 кл; Моноциты – 8 кл; Лимфоциты –25 кл; Макрофаги – 9
кл; Нейтрофилы – 4 кл. 0,495г/л, эритроциты 29,0 х 10 ‫ۥ‬/л, ликвор ксантохромный с кровянистым осадком.
Анализ ликвора от 17.03.10: Цитоз ликвора 5/3 на фоне эритроцитов; Моноциты – 2 кл; Лимфоциты –16 кл; Макрофаги
– 10 кл; Нейтрофилы – 2 кл. эритроциты 27,5 х 10 ‫ۥ‬/л, белок 0,396г/л.
Анализ ликвора от 19.03.10: Цитоз ликвора 2/3 на фоне эритроцитов; Моноциты – 2 кл; Лимфоциты –7 кл; Макрофаги –
5 кл, белок 49.5г/л, эритроциты 0.72 х 10, цвет темно-бурый.
Анализ ликвора от 29.03.10: Цитоз ликвора 10/3, 12/3.На фоне эритроцитов; Моноциты – 3 кл; Лимфоциты – 29
%;Макрофаги – 11%; Нейтрофилы – 7 кл, эритроциты1,22 х 10 ‫ۥ‬/л, белок 49.52г/л.
Анализ ликвора от 01.04.10:Цитоз ликвора 75/3 на фоне эритроцитов; Нейтрофилы – 85%;Моноциты – 4%;Лимфоциты
– 3%;Макрофаги – 8%. Цвет темно-бурый, эритроциты0,72 х 10 ‫ۥ‬/л, белок 49.5г/л.
Анализ ликвора от 09.04.10: Цитоз ликвора 22/3, 20/3 на фоне эритроцитов; Нейтрофилы – 10%;Моноциты –
4%;Лимфоциты – 32%;Макрофаги – 54%. Белок 13.2г/л, эритроциты 28,5 х 10 ‫ۥ‬/л, цвет ксантохромный.
Молекулярная диагностика костного мозга от 27.02.10:
По данным проточной цитометрии картина костного мозга резко трансформирована и представлена лимфоцитами с сохраненным
уровнем экспрессии панлейкоцитарного антигена CD45 – 16,3% и популяцией клеток исключительно промежуточного уровня
гранулярности с ярким уровнем экспрессии маркера CD45, занимающей полжение моноцитов, предположительно бласты, 16,3%. По
данным проточной цитометрии в костном мозге выявлена популяция клеток промежуточного уровня гранулярности с ярким уровнем
экспрессии
панлейкоцитарного
антигена
CD45dim
72,3%
с
суммарным
фенотипом
CD45brightSSinlCD4+CD13+CDdimCD33+CD36+CD38+. Принимая во внимание характеристики светорассеяния и гранулярности
трансформированных клеток, экспрессию миелоассоциированных антигенов и наличие экспрессии маркеров CD4 и CD36, отсутствие
внутриклеточной миелопероксидазы, полученные данные более всего соответствуют иммунофенотипическому диагнозу острого
монобластного лейкоза, вариант М5. Заключение: Острый монобластный лейкоз, вариант М5.
ПЦР крови
Аденовирус
Вирус Варицелла-Зостер
Вируса Эпштеин-Барра:
Герпес-вирусов 1и 2 типа:
Герпесвируса 6 типа:
Герпесвируса 7 типа
Герпесвируса 8 типа
Цитомегаловирус (5т)
Парвовирус В19
Грибковые инфекции:
Кандиды\Аспергиллы (ITS)
Гепатиты:
Вирус геп В (качеств)
Вирус геп С(качеств)
Генотипирование вир геп С
03.03.10
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
12.03.10
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
23.03.10
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
Бактериологические исследования:
Посев крови из катетера 07.03; 09.03; 10.03; 19.03.10; 19.04.10; 22.04.10; 25.03.10; 12.04.10; 26.04.10; 30.04.10; 04.05.10; 07.05.10;
12.05.10; 13.04.10; 14.05.10: Грибы р. Candida не выделены. Рост микрофлоры не выявлен
Посев крови из катетера 06.03: Staphylococcus hominis. Чувствительна к ванкомицину, линезолиду.
Посев крови из периферической вены 06.03: Staphylococcus hominis. Чувствительна к ванкомицину, линезолиду.
Посев крови из катетера от 30.03.10: Выделенные микроорганизмы Enterococcus faecium. Чувствительность к ванкомицину,
линезолиду, тетрациклину.
Посев крови из периферической вены от 30.03.10: Выделенные микроорганизмы Enterococcus faecium, Staphylococus. sp.смешанная культура.
Посев крови из катетера от 08.04; 09.04; 15.04: Выделенные микроорганизмы Staphylococcus epidermidis, чувствительность к
ванкомицину, линезолиду, рифампину.
Посев крови из периферической вены 27.02; 09.03; 19.03.10; 25.03.10; 13.04.10; 15.04.10; 19.04.10; 22.04.10; 30.04.10; 06.05.10:
Грибы р. Candida не выделены. Рост микрофлоры не выявлен.
Посев мочи от 18.03.10;05.04.10; 02.04.10; 09.04.10; 15.04.10; 19.04.10; 30.04.10; 14.05.10: Грибы р. Candida не выделены. Рост
микрофлоры не выявлен.
Посев мочи от 23.04.10: Выделенные микроорганизмы– Entebacter cloacae – чувствительность к амикацину, имипенему, меропенему,
нитрофуронтоину, цефепиму.
Посев слизстой языка от 01.04.10: Выделенные микроорганизмы – Enterococcus sp., Staphylococcus epidermidis. Грибы р. Candida не
выделены.
Посев слизстой языка от 27.04.10: Выделенные микроорганизмы – Enterococcus sp., Klebsiella pneumonia – единич. кол. Aerococcus
viridans. Грибы р. Candida не выделены.
Посев слизистой зева от 01.04.10: Выделенные микроорганизмы –Грибы р. Candida не выделены.
Посев слизистой зева от 27.04.10: Выделенные микроорганизмы – Klebsiella pneumonia – единич. кол. Aerococcus viridans. Грибы р.
Candida не выделены. Устойчивы к антибиотикам: амоксициллину, ампициллину имепенему, гентамицину, клиндамицину,
левофлоксацину, моксифлоксацину, ципрофлоксацину, эритромицину. Чувствительность к имепенему, меропенему, нитрофуронтоин,
цефепиму.
Посев слизистой носа от 01.04.10: Выделенные микроорганизмы – Staphylococcus epidermidis. Грибы р. Candida не выделены.
Посев слизистой носа от 27.04.10: Грибы р. Candida не выделены.
Посев ликвора/спинномозг.жидкости от 13.04.10: Грибы р. Candida не выделены. Рост микрофлоры не выявлен
Устойчивость St.hominis к антибиотикам от 11.03.10; 30.03.10: устойчивость Staphylococcus hominis к амоксициллину,
ампициллину имепенему, гентамицину, клиндамицину, левофлоксацину, моксифлоксацину, ципрофлоксацину, эритромицину,
нитрофуранам.
Устойчивость Enterococcus faecium
к антибиотикам от 31.03.10: устойчивость Enterococcus faecium к ампициллину,
амоксициллину, сульбактаму, имепенему, клиндамицину, оксацалину,цефазолину, цефотаксиму, ципрофлоксацину, эритромицину,
моксифлоксацину.
ЭКГ 25.02.10: Синусовая тахикардия с ЧСС 100 в мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса
ЭКГ 26.04.10: Синусовая тахикардия (умеренная) с ЧСС 107 в мин.. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
ЭХО-КГ от 26.02.10: Аорта: корень 2,53 см, синус В 3,06 см, восходящий отдел 2,88 см. Стенки не изменены, аортальные полулуния:
раскрытие 1,94 см, не изменены. Левое предсердие: 3,0 см, ИЛП 1,62см/м³ Левый желудочек М-режим: МЖП повышенной
эхоплотности 0,73см, экскурсия в норме, движение асинергизм базального сегмента.
ЗС: не изменена 0,67 см, экскурсия в норме. ММлж 89 г, ИММж 48,11 г/м. КДР 4.32 см, ИЛЖд 2,33 см/ м³ КСР 2,7 см Фракция
укорочения 37,5% КДО 83,98мл, КСО 27,02 мл, Фракция выброса по Тейхольцу 67,8%, УО 56,96 мл, ЧСС 100 в мин, ритм синусовый
МО 5,7 л/мин, СИ 3,07 л/мин/м. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан: створки: передняя створка
повышенной эхоплотности, удлинена, незначительный систолический прогиб, движение разнонаправленное, экскурсия створок 22,3
мм Площадь отверстия: в пределах нормы. Митральное кольцо умеренно повышенной эхоплотности. Правое предсердие: 3,6х4,2 см.
Правый желудочек: передняя стенка М-режим 2,36 см, В-режим 3,2 см. Трикуспидальный клапан: не изменен. Пульмональный
клапан: не изменен. Легочная артерия: 2,3см , систолическое давление в норме. Перикардиальная жидкость в норме. При
допплерографии: Пульмональный клапан – 0, митральный клапан - приклапанная регургитация, аортальный клапан – 0,
трикуспидальный клапан – приклапанная регургитация.
УЗИ брюшной полости, почек и мочевого пузыря от 25.02.10: Печень: размеры не увеличены. ЛД= 6,0х9,2 см, КВР
пр.д.=14.3 см. Структура однородная. Эхогенность обычная. Желчный пузырь: размеры 6,6х1,86, конкрементов в просвете нет.
Паравезикальные ткани не изменены. Холедох d=0,49см, не расширен; воротная вена d=0,97см, не расширена. Поджелудочная железа:
головка 3,1см; тело 0,9см; хвост 2,75см. Контур ровный, структура неоднородная диффузно, эхогенность обычная. Селезенка: размеры
11,8смх3,6 см, не увеличена, структура однородная, селезеночная вена (N). Брюшной отдел аорты без особенностей. Чревная артерия и
верхняя брыжеечная артерии без особенностей. Почки: форма обычная, размеры нормальные правая 10,3х4,8 см, левая 11,0х5,6 см..
ЧЛС не расширена, контур ровный. Лимфатические узлы в брюшной полости не лоцируются. Заключение: Диффузные изменения
поджелудочной железы.
Микологическое исследование крови от11.03.10: (методом Platelia) Антиген Aspergillus – отрицательно I=0,28
Микологическое исследование крови от12.03.10: (методом Platelia) Антиген Aspergillus – отрицательно I=0,35
Микологическое исследование крови от17.03.10: (методом Platelia) Антиген Aspergillus – положительно I=2,34
Микологическое исследование крови от12.04.10: (методом Platelia) Антиген Aspergillus – отрицательно I=0,25
Рентгенография органов грудной клетки от 25.02.10: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочная ткань без
инфильтративных изменений. Сердечная тень, аорта – норма. Корни структурны. Средостение не расширено. Диафрагма с четкими
ровными контурами. Плевральные синусы свободные.
Рентгенография органов грудной клетки от 06.03.10: На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки справа
подключичный катетер, внутренний конец его в правой яремной вене. Данные за гемо-пневмоторакс не выявлены. Легочная ткань без
инфильтративных изменений.
Рентгенография органов грудной клетки от 11.03.10: На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки легочная ткань без
инфильтративных изменений. Рентген-картина без существенной динамики от 25.02. и 06.03.10
Рентгенография органов грудной клетки от 17.03.10:. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочная ткань без
инфильтративных изменений. Рентген-картина без существенной динамики от 25.02.10
Рентгенография органов грудной клетки от 23.04.10: На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки в нижнем легочном
поле справа округлое образование с неровными нечеткими контурами диаметром 2,5 см Сердечная тень, аорта – норма. Корни
структурны. Средостение не расширено. Диафрагма с четкими ровными контурами. Плевральные синусы свободные. Справа
подключичный катетер, внутренний конец его над входом в ПП. Заключение: С учетом анамнеза рентген-картина более всего
соответствует грибковому поражению правого легкого.
КТ грудной клетки, головного мозга, придаточных пазух носа от 19.03.10: Грудная клетка: В нижней доле правого легкого на
границе S9,S10 определяется округлый очаг до 1 см с нечёткими контурами. Жидкости в плевральных полостях, увеличенных
лимфоузлов в средостении не выявлено. Просвет трахеи, видимых бронхов сохранен. Заключение: Единичный очаг в нижней доле
правого лёгкого с учётом анамнеза, вероятно начальные проявления грибкового поражения.
Головной мозг: Срединные структуры мозга не смещены. Участков патологической плотности, объемных образований не выявлено.
Желудочки мозга: боковые желудочки расширены, в области тела до 1.5 см, третий желудочек – 0,5см, четвертый желудочек не
изменен. Умеренно расширено субарахноидальное пространство полушарий головного мозга, борозды углублены за счет
атрофических изменений. Заключение: КТ-картина умеренной смешанной гидроцефалии.
Придаточные пазухи носа: в альвеолярных бухтах верхне-челюстных пазух определяется небольшое пристеночное утолщение
слизистой (до 0,2-0,3 см). Пневматизация пазух сохранена.
Рентгенография околоносовых пазух от 17.03.10: На обзорной рентгенограмме околоносовых пазух пневматизация их
удовлетворительная. Убедительные рентгенологические данные за синусит не выявлены.
МРТ головного мозга от 18.03.10: На серии полученных МР-томограмм визуализированы суб - и супратенториальные структуры.
Срединные структуры не смещены. Объемных образований патологического характера и очаговых изменений не выявлено. Желудочки
мозга обычных размеров и конфигурации. Базальные цистерны не деформированы. Хиазмальная область без особенностей, структура
гипофиза – однородная. Стволовые структуры без особенностей. Орбиты без патологии. Субарахноидальные конвекситальные
пространства умеренно расширены в области лобных долей. Миндалины мозжечка расположены на уровне БЗО.
Заключение: МР-картина начальных проявлений наружной заместительной гидроцефалии.
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 18.03/20.03.10: На серии полученных МР-томограмм пояснично-крестцового
отдела позвоночника лордоз выпрямлен. На уровне L4 позвонка сохраняется субдуральная гематома с высокоинтенсивным сигналом
по Т2 ВИ, шириной до 1.2 см, протяженностью до 1.8 см. Определяются явления компрессии элементов конского хвоста. Гематома не
накапливает контрастное вещество (Магневист 10 мл). При досмотре 20.03.10г произошло увеличение размеров гематомы до
0.9х12.4см (с уровня L3 позвонка по S1). Высота межпозвоночных дисков L1- S1 сохранена, сигналы от диска L4/5 до 0.2 см. Просвет
спинного канала не сужен, сигналы и структура спинного мозга в зоне исследования не изменены. Форма и размеры тел позвонков не
изменены, сигналы от костного мозга позвонков сохранены. Спондилоартроз. По сравнению с данными МРТ от 18.03.10 динамика
отрицательная в виде увеличения размеров субдуральной гематомы. Заключение: МР-картина субдуральной гематомы в поясничнокрестцовом отделе позвоночника. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника
L4-L5.
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 25.03.10: На серии контрольных МР-томограмм пояснично-крестцового
отдела позвоночника лордоз выпрямлен. На уровне L3-S2 позвонков сохраняется субдуральная гематома с низко-, высокоинтенсивным
сигналом по Т2 ВИ, шириной до 1.0 см, протяженностью до 18.0 см, изменилась интенсивность МР сигналов от ликвора в дистальных
отделах спинномозгового канала. Определяются явления компрессии элементов конского хвоста.
В остальном данные прежние. Заключение: МР-картина субдуральной гематомы в пояснично-крестцовом отделе позвоночника в
подострой стадии.
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 30.03.10: На серии контрольных МР-томограмм пояснично-крестцового
отдела позвоночника лордоз выпрямлен. На уровне L3-S2 позвонков сохраняется субдуральная гематома с низко-, высокоинтенсивным
сигналом по Т2 ВИ, шириной до 1.0 см, шириной до 1.0 см. Определяются явления компрессии элементов конского хвоста. В
остальном данные прежние. Заключение: МР-картина субдуральной гематомы в пояснично-крестцовом отделе позвоночника в
подострой стадии.
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 06.04.10: На серии контрольных МР-томограмм пояснично-крестцового
отдела позвоночника лордоз выпрямлен. На уровне L3-S2 позвонков охраняется субдуральная гематома с низко-, высокоинтенсивным
сигналом по Т2 (за счет гемосидерина) ВИ, высокоинтенсивным сигналом по Т1 ВИ (преимущественно на уровне L3- L4, поперечнике
до 1.3х1.7 см. Определяются явления компрессии элементов конского хвоста. Выраженная положительная динамика в виде кистозного
изменения гематомы ниже L4 позвонка. Заключение: МР-картина субдуральной гематомы в пояснично-крестцовом отделе
позвоночника в подострой - хронической стадии. Положительная динамика.
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 13.05.10:На серии контрольных МР-томограмм пояснично-крестцового
отдела позвоночника по сравнению с данными МРТ от 06.04.10г. определяется выраженная положительная динамика в виде
отсутствия субдуральной гематомы.
КТ грудной клетки от 16.04.10: В нижней части S6 правого легкого инфильтрат размерами 2,9х2,4 см. Другие отделы легких без
особенностей. Сердце и аорта в норме. Заключение: Правосторонняя пневмония в S6, вероятнее всего грибковая (аспергиллез?).
КТ грудной клетки от 06.05.10 В S6 на границе с S9 правого легкого округлый инфильтрат размерами 2х1.8см. Другие отделы легких
без особенностей. Сердце, аорта – норма. Увеличенных лимфатических узлов не выявлено. В сравнении с исследованием от 16.04.10г
размеры инфильтрата уменьшились.
Консультация офтальмолога от 27.02.10: Диагноз: Субконьюктивальное кровоизлияние слева.
Консультация нейрохирурга от 01.04.10: У больного после повторных люмбальных пункций на фоне нарушения
свертывающей системы по данным МРТ сформировалась субдуральная гематома на уровне L3-L4, давностью около 11
дней (подострая стадия), что появляется нижним парапарезом до 0-1б в стопах, нарушением чувствительности с уровня
L2 и нарушением функции тазовых органов по типу задержки. С целью дренирования гематомы проведено: - люмбальная
пункция на уровне L5- S1, получена гемолизированная вязкая кровь. Далее путем промывания NaCl 0,9% наложено
сообщение между уровнями и осуществлено отмывание гематомы до умеренно окрашенных вод кровью. Дальнейшие
манипуляции рекомендовано прекратить, в связи с возникшим головокружением, что вероятно обусловлено ликворной
гипотензией. После проведенной манипуляции пациент отмечает появление парастезий в ногах и чувствительности в
ягодицах и области копчика. Сила в ногах.
Консультация клинического миколога Хостелиди С.И. НИИ Медицинской микологии им. Кашкина от 22.04.10: К
пациента при обследовании выявлены положит. Ag к Asp. Fumigatus (15.03.10). На КТ очаговые изменения в нижней
доле правого легкого (19.03.10). На основании клинической картины, данных обследования и наличия факторов риска у
пациента имеет место инвазивный аспергиллез легких от 15.03.10. С учетом прогрессирования изменений на КТ,
продолжающейся ПХТ, рекомендовано увеличить дозу вориконазола до 600 мг/сут. КТ в динамике.
Консультация клинического миколога Хостелиди С.И. от 18.05.10: У пациента инвазивный аспергиллез легких от
15.03.10г. Отмечается положительная динамика (клиническая и КТ). Рекомендовано: продолжить антимикотическую
терапию (препарат выбора вориконазол 400мг/сут, альтернативный препарат каспофунгин D 1 – 70 мг/сут; D2 – 50 мг/сут,
или позаконазол Dl-800 мг/сут; D2 – 400мг/сут).
Консультация уролога от 19.05.10: Диагноз: Острый двусторонний орхит.
Консультация клинического фармаколога от 21.05.10 по поводу подбора адекватной антибиотикотерапии в связи
с клиникой острого орхита. Учитывая основное заболевание пациента, длительное пребывание мочевого катетера
в анамнезе (около 2 мес), высокий риск развития уросепсиса назначен Таваник по 0.5 г 1 раз/сут.
Терапия:
1. Специфическая терапия:
 ПХТ по программе «7+3»: цитозар 100 мг/м2 2 р/сутки (Σ=370 мг/сутки) с 1 по 7 день терапии
(26.02.10-05.03.10), рубомицин 45 мг/м2 (Σ=85 мг/сутки) с 1 по 3 день терапии (26.02.10-28.02.10).
Курс перенес удовлетворительно, постцитостатический период осложнился панцитопенией,
развитием сепсиса Staphylococcus hominis 06.03.10; сепсиса Enterococcus faecium 30.03.10; сепсиса
Staphylococcus epidermidis 08.04.10, геморрагическими осложнениями в виде выраженного кожногеморрагического
синдрома,
двустороннего
субъконъюнктивального
кравоизлияния,
субдуральной гематомы с нижним парапарезом и нарушением функции тазовых органов,
инвазивным аспергиллезом легких, двусторонним орхитом. Восстановление миелопоэза на 28 день
после окончания ПХТ.
 ПХТ по программе «MDAC+Ida»: цитозар 1000 мг/м2 2 р/сутки (Σ=1900 мг/сутки) с 1 по 3 день
терапии (20.04-22.04.10), Idarubicini 12 мг/м2/сутки (Σ=22 мг/сутки) с 3 по 5 день терапии (22.0424.04.10), курс перенес удовлетворительно, постцитостатический период осложнился
панцитопенией, двусторонним острым орхитом. Восстановление миелопоэза на 28 день после
окончания ПХТ.
2. Гемокомпонентная терапия: эритроцитарная масса АВ(IV)Rh+ 17 биодоз, тромбоконцентрат
пулированный АВ(IV)Rh+ 28 доз, СЗП АВ(IV)Rh+ 46 доз.
3. Профилактика и терапия инфекционных осложнений:
 антибактериальная – ципрофлоксацин 1 г/д перорально 26.02.10-02.04.10, бисептол 960 мгх3 р/нед
перорально 26.02 -02.04.10, цефотаксим 6,0 г/д в/в 06.03-07.09.10, амикацин 1 г/д в/в 06.03-07.09.10,
меронем 3,0 г/д в/в 07.03-02.04.10, ванкомицин 2,0 г/д в/в 08.03-16.03.10, 30.03-15.04.10,
зивокс09.04-19.04.10
 антимикотическая – дифлазон 300 мг/д перорально 26.02-10.03.10, фунгизон 50 мг/сут в/в 17.0325.03.10, вифенд 400 мг/сут в/в 25.03-22.04.10; вифенд 600 мг/сут 23.04-24.05.10.
 противовирусная – ацикловир перорально 26.02-11.03.10, 01.04-24.05, медовир 11.03-01.04.10.
4. сопутствующая терапия: антиэметики, инфузионная терапия, гастропротекторы, нейропротекторы,
аллопуринол, гемостатики, обработка полости рта, глазные капли с дексаметазоном.
Рекомендации:
1. Наблюдение гематолога ГКБ № 31, наблюдение невролога, реабилитолога
2. Продолжить прием: нейромидин 1 2р/день, 1 т 2 р/день, нейромультивит 1 т 3 р/день.
3. Повторная госпитализация в 3-е отделение ГКБ №31 для продолжение специфического лечения
ориентировочно на 01.06.09-02.06.10, согласовать госпитализацию с зав. отд. Анной Владимировной
Климович по тел. 8-921-592-19-33 (с 15.00 до 16.00) или 230-19-33. Для госпитализации Вам необходимо
иметь: направление из поликлиники по месту жительства, анализы крови клинический (годен 2 нед), кала на
я/гельм (годен 2 нед), ан. мочи общий (годен 2 нед), анализ крови биохимический: АЛТ, АСТ, билирубин,
глюкоза, мочевина, протромбин (годен 2 нед), анализ крови на RW, ф.50 (годен 3 мес), HCV, antiHCV,
HBsAg (годны 1 мес), ЭКГ (годен 1 мес), ФЛГ (годна 1 год).
Лечащий врач
Котова Н. А.
Зав. отделением
Климович А.В.
Основной диагноз: Острый миелобластный лейкоз, М-5 вариант, первая костно-мозговая атака 26.02.10. Нейролейкоз от
10.03.10. Первая полная клинико-гематологическая ремиссия от 02.04.10.
Осложнения основного заболевания: Инвазивный аспергиллез легких от 15.03.10. Сепсис Staphylococcus hominis
06.03.10. Сепсис Enterococcus faecium 30.03.10. Сепсис Staphylococcus epidermidis 08.04.10. Постцитостатическая
панцитопения IV ст. ДВС-синдром IV ст. Субконъюнктивальние кровоизлияния обоих глаз. Субдуральная гематома L3S1 с компрессией спинного мозга, нижним парапарезом и нарушением функции тазовых органов от 20.03.10. Регресс
гематомы 13.05.10. Двусторонний острый орхит от 19.05.10. Разрешение от 24.05.10.
Основной диагноз: Острый миелобластный лейкоз, М-5 вариант, первая костно-мозговая атака 26.02.10.
Нейролейкоз от 10.03.10. Первая полная клинико-гематологическая ремиссия от 02.04.10.
Осложнения основного заболевания: Инвазивный аспергиллез легких от 15.03.10.
Сепсис Staphylococcus hominis 06.03.10. Сепсис Enterococcus faecium 30.03.10.
Сепсис Staphylococcus epidermidis 08.04.10. Постцитостатическая панцитопения IV ст. ДВС-синдром IV ст.
Субконъюнктивальние кровоизлияния обоих глаз. Субдуральная гематома L3-S1 с компрессией спинного мозга,
нижним парапарезом и нарушением функции тазовых органов от 20.03.10. Регресс гематомы 13.05.10.
Двусторонний острый орхит от 19.05.10. Разрешение от 24.05.10.
Острый миелобластный лейкоз, М-5 вариант,
первая костно-мозговая атака 26.02.10.
Нейролейкоз от 10.03.10. Первая полная
клинико-гематологическая
ремиссия
от
02.04.10.
Инвазивный аспергиллез легких от 15.03.10.
Сепсис Staphylococcus hominis 06.03.10. Сепсис Enterococcus faecium 30.03.10.
Сепсис Staphylococcus epidermidis 08.04.10. Постцитостатическая панцитопения IV ст. ДВСсиндром IV ст. Субконъюнктивальние кровоизлияния обоих глаз. Субдуральная гематома
L3-S1 с компрессией спинного мозга, нижним парапарезом и нарушением функции тазовых
органов от 20.03.10. Регресс гематомы 13.05.10. Двусторонний острый орхит от 19.05.10.
Разрешение от 24.05.10.